NGUYÊN NHÂN ÁP XE GAN DO AMIP

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

101
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Áp xe gan là sự tích tụ mủ trong gan thành một hoặc nhiều ổ mủ rải rác. - Nguyên nhân: vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng. - Trong đó, áp xe gan do amip chiếm 80% áp xe gan. - Áp xe gan do amip thường xảy ra ở những bệnh nhân có viêm đại tràng mạn tính do am

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGUYÊN NHÂN ÁP XE GAN DO AMIP

ÁP XE GAN DO AMIP 1.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG .......................................................................... 4 1.1. Thể điển hình........................................................................................ 4 1.1.1. Tam chứng Fontan............................................................................ 4 1.1.2. Một triệu chứng âm tính cần lưu ý....................................................5 1.1.3. Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn...........................................5 1.2. Thể lâm sàng không điển hình........................................................... 5 1.2.1. Thể không sốt.................................................................................... 5 1.2.2. Thể sốt kéo dài.................................................................................. 6 1.2.3. Thể không đau................................................................................... 6 1.2.4. Thể có vàng da.................................................................................. 6 1.2.5. Thể có suy gan ................................................................................. 6 1.2.6. Thể theo kích thước gan...................................................................6 1.2.7. Thể áp xe gan trái..............................................................................6 1.2.8. Thể giả ung thư gan.......................................................................... 6 1.2.9. Thể phổi màng phổi.......................................................................... 6 1.2.10. Thể tràn dịch màng ngoài tim.........................................................7 2.BIẾN CHỨNG................................................................................................. 7 2.1. Biến chứng do vỡ ổ áp xe...................................................................7 2.1.1. Vỡ vào phổi........................................................................................ 7 2.1.2. Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi....................................7 2.1.3. Vỡ vào màng ngoài tim .....................................................................7 2.1.4. Áp xe dưới cơ hoành ........................................................................8 2.1.5. Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể....................................8 2.1.6. Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú .....................................8 2.1.7. Vỡ vào ống tiêu hoá ......................................................................... 8 2.1.8. Vỡ vào thành bụng gây áp xe thành bụng ......................................8 2.1.9. Rò ra ngoài......................................................................................... 8 2.2. Biến chứng do nung mủ lâu kéo dài ..................................................9 2.3. Biến chứng bội nhiễm áp xe...............................................................9 3.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG................................................................. 9 1
3.1. Huyết học: biểu hiện tình trạng viêm. ...............................................9 3.2. Các phản ứng huyết thanh ................................................................. 9 3.3. X quang phổi.......................................................................................... 9 3.4. Soi ổ bụng.............................................................................................. 9 3.5. Chọc dò ổ apxe................................................................................... 10 3.6. Siêu âm gan.......................................................................................... 10 3.7. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) ...10 3.8. Đồng vị phóng xạ ghi hình gan........................................................ 11 3.9. Chụp mạch máu: ít dùng................................................................... 11 4.CHẨN ĐOÁN................................................................................................ 11 4.1. Chẩn đoán xác định áp xe gan..........................................................11 4.2. Chẩn đoán nguyên nhân amip..........................................................12 4.2.1. Tìm amip trong mủ.......................................................................... 12 4.2.2. Phản ứng huyết thanh đặc hiệu với amip tổ chức.........................12 4.2.3. Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý do amip.............................................12 4.3. Chẩn đoán giải phẫu ổ áp xe............................................................13 5.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT........................................................................... 13 5.1. Với ung thư gan................................................................................... 13 5.2. Với áp xe đường mật do sỏi hoặc giun đũa...................................14 5.3. Với viêm túi mật.................................................................................. 15 5.4. Apxe gan amip bội nhiễm..................................................................16 5.5. U nang gan........................................................................................... 16 5.6. Với tràn dịch màng phổi do bệnh phổi............................................16 5.7. Với tràn mủ màng ngoài tim.............................................................. 17 5.8. Ápxe do VK theo đường máu............................................................17 6.ĐIỀU TRỊ....................................................................................................... 17 6.1. Nguyên tắc điều trị.............................................................................17 6.2. Dùng thuốc chống amip đơn thuần.................................................18 6.2.1. Chỉ định............................................................................................ 18 6.2.2. Chống chỉ định................................................................................ 18 6.2.3. Nguyên tắc ...................................................................................... 18 2
6.2.4. Các thuốc diệt amip thể hoạt động................................................18 a) Nhóm 5-Metronidazole..................................................................... 18 b) Emetin và dehydroemetin ................................................................. 18 c) Chloroquin (DELAGYL) ..................................................................... 19 d) Cách sử dụng................................................................................... 19 6.3. Chọc hút mủ phối hợp với thuốc chống amip ...............................19 6.4. Mổ phối hợp dùng thuốc................................................................... 20 6.4.1. Chỉ định........................................................................................... 20 6.4.2. Biện pháp......................................................................................... 20 6.5. Điều trị khác........................................................................................ 21 6.6. Điều trị biến chứng............................................................................ 21 ÁP XE GAN DO AMIP 1.Mô tả các triệu chứng điển hình của áp xe gan do amip 2.Nêu các xét nghiệm thăm dò cần thiết ở bệnh nhân áp xe gan amip 3.Chẩn đoán các trường hợp áp xe gan amip điển hình 3
4.Mô tả các biến chứng của áp xe gan amip 5.Nêu nguyên tắc điều trị áp xe gan amip ĐỊNH NGHĨA Áp xe gan là sự tích tụ mủ trong gan thành một hoặc nhiều ổ mủ rải rác. - Nguyên nhân: vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng. - Trong đó, áp xe gan do amip chiếm 80% áp xe gan. - Áp xe gan do amip thường xảy ra ở những bệnh nhân có viêm đại tràng - mạn tính do amip. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. 1.1. Thể điển hình Là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có 3 triệu ch ứng ch ủ yếu họp thành tam chứng Fontan: Sốt, đau hạ sườn phải, gan to. 1.1.1. Tam chứng Fontan Sốt: - + Không có đặc trưng riêng cho áp xe gan amip. + Nhiệt độ: Có thể sốt cao 39-400C, có khi sốt âm ỉ kéo dài 37-380C. + Thời điểm: Sốt thường là triệu chứng đầu tiên, sốt trước 3-4 ngày sau mới đau hạ sườn phải và gan to, nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời. + Thời gian kéo dài: Có khi sốt ít nhất 5-7 ngày có khi s ốt kéo dài vài tháng hoặc sốt ngắt quãng. Đau hạ sườn phải và vùng gan: - + Mức độ đau khác nhau tuỳ từng trường hợp mức độ: . Nhẹ là cảm giác nặng nề, căn cắn từng lúc một. . Nặng là đau dữ dội làm người bệnh khó chịu không dám cử động, đau xuyên lên vai, tăng lên khi cử động hoặc ho. + Đặc điểm đau: không đau thành cơn, đau quặn như trong sỏi mật, mà đau có tính chất triền miên kéo dài suốt ngày đêm. - Gan to và đau: 4
+ Trong thể điển hình, gan không to nhiều, 3-4cm dưới bờ sườn, m ềm, nhẵn, bờ tù. + Ấn đau, điểm đau tương ứng với ổ áp xe. Ấn kẽ liên sườn thấy một điểm đau chói hay đau trội ở kẽ sườn hoặc rung gan (+). Đây là m ột d ấu hi ệu có giá trị để chẩn đoán áp xe gan. + Trong trường hợp điển hình hơn da vùng gan nóng hơn bình thường, có khi da đỏ lên, phù nề, có khi có tuần hoàn bàng h ệ. Tất nhiên nh ững tri ệu chứng này hiếm gặp nhưng là triệu chứng rất điển hình của áp xe gan. 1.1.2. Một triệu chứng âm tính cần lưu ý Không có hoàng đảm. - Nếu có thì cần thận trọng chẩn đoán phân biệt với áp xe đường mật. - 1.1.3. Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn Rối loạn tiêu hoá: - + Ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu mũi giống lị, xảy ra đồng th ời với sốt, trước hoặc sau sốt vài ngày. + Xét nghiệm phân có thể tìm thấy amip. Ăn kém: vì mệt mỏi, không ngon miệng chứ không phải vì khó tiêu, - chướng bụng. Gầy: có khi gầy nhiều và nhanh làm cho dễ chẩn đoán nhầm là K. - Phù: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protid máu - Cổ chướng: đi đôi với phù, hậu quả của suy dinh dưỡng, không có - THBH. Tràn dịch màng phổi: thường là áp xe ở trên cao gần sát cơ hoành gây - phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều, thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm với các bệnh ở phổi. Tràn dịch màng tim. - Lách to: rất hiếm có khi lách to ít 1- 2cm dưới bờ sườn. - 1.2. Thể lâm sàng không điển hình 1.2.1. Thể không sốt Chiếm khoảng 9,3% trường hợp. - 5
Có thể sốt nhẹ mà người bệnh không chú ý, chỉ thấy đau hạ sườn phải, - gầy sút… 1.2.2. Thể sốt kéo dài Sốt kéo dài hàng tháng trở lên. - Sốt liên tục hoặc ngắt quãng. - Gan không to, thậm chí cũng không đau. - 1.2.3. Thể không đau Chiếm khoảng 1,9%. - Gan to nhưng không đau, do ổ áp xe ở trong sâu hoặc ổ áp xe nhỏ. - 1.2.4. Thể có vàng da Chiếm khoảng 3% trường hợp. - Thể này bao giờ cũng nặng và dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung - thư gan, ung thư đường mật. 1.2.5. Thể có suy gan Do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan. - Ngoài phù, cổ chướng, thăm dò chức năng gan thấy bị rối loạn. - Người bệnh có thể chết vì hôn mê gan. - 1.2.6. Thể theo kích thước gan Gan không to do ổ áp xe nhỏ. - Hoặc ngược lại gan quá to (quá rốn) có khi tới hố chậu. - 1.2.7. Thể áp xe gan trái Rất ít gặp, chiếm khoảng 3-5% trường hợp. - Chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim. - 1.2.8. Thể giả ung thư gan Gan cũng to và cứng như ung thư gan, hoặc cũng gày nhanh nhiều. - 1.2.9. Thể phổi màng phổi Do viêm nhiễm ở gan lan lên, gây phản ứng màng ph ổi hay vỡ ổ áp xe ở - gan lên, rất dễ nhầm với một số bệnh ở màng phổi. Thể này rất ít gặp, phần lớn các triệu chứng ở ph ổi và màng ph ổi là ch ủ - yếu, triệu chứng về áp xe gan không có hoặc lu mờ, chẩn đoán rất khó. 6
1.2.10.Thể tràn dịch màng ngoài tim Ngay từ đầu khi hình thành ổ áp xe ở gan đã có biến ch ứng vào màng - ngoài tim, triệu chứng về tim nổi bật, còn triệu ch ứng v ề áp xe gan b ị che l ấp, dễ bị lạc hướng chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim. Đứng trước một trường hợp tràn mủ màng ngoài tim bao giờ cũng phải - tìm căn nguyên ở gan. BIẾN CHỨNG 2. Áp xe gan do amip có thể dẫn đến nhiều biến chứng, có nh ững trường - hợp người bệnh đến khám vì các biến chứng đó. Phần lớn do chẩn đoán nhầm kô được điều trị kịp thời ngay từ đầu để - bệnh kéo dài. Một phần nhỏ là do áp xe quá to, hoặc ổ áp xe nông, dù đ ược đi ều tr ị k ịp - thời cũng có biến chứng, biến chứng xảy ra ngay khi đang điều trị. 2.1. Biến chứng do vỡ ổ áp xe Là loại biến chứng hay gặp nhất và nguy hiểm nhất. - Có thể vỡ tự nhiên hoặc nhân tạo do thăm khám thô bạo, ch ấn thương, - do chọc dò. Đại đa số là vỡ tự nhiên. - 2.1.1. Vỡ vào phổi Do ổ áp xe thủng trực tiếp vào nhu mô phổi và thông với một ph ế quản - làm cho bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ. Nói chung biến chứng này là một biến chứng may mắn cho BN, b ởi vì đó - cũng là một hình thức dẫn lưu ổ mủ giúp cho ổ mủ chóng lành, có nhiều trường hợp nhờ có biến chứng này mà BN không cần chọc hút mủ hoặc d ẫn lưu ổ áp xe gan. Trường hợp này cần phải chú ý chẩn đoán phân biệt với ổ áp xe phổi. - 2.1.2. Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi. 2.1.3. Vỡ vào màng ngoài tim Hay xảy ra với áp xe phân thuỳ 7, 8 hoặc áp xe gan trái. - 7
Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim s ẽ thấy các d ấu - hiệu của tràn dịch màng ngoài tim về lâm sàng cũng như điện tim. Phải chọc hút màng tim cấp cứu, nếu không bệnh nhân s ẽ ch ết vì ép tim - cấp, trong trường hợp cấp cứu như vậy không nên ch ờ đợi có đ ầy đ ủ tri ệu chứng mới chọc dò ngoài màng tim. 2.1.4. Áp xe dưới cơ hoành Do ổ áp xe ở đỉnh vỡ ra và các màng dính và dây ch ằng chéo dần dần khu - trú lại. Cơ hoành thường bị đẩy lên cao, kém di động. - 2.1.5. Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Biến chứng này rất hay gặp. - Biểu hiện: - + Đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên. + Khám: bụng cứng, đau toàn bụng, khám bụng thấy có dịch ở vùng thấp, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc + Siêu âm: có dịch trong ổ bụng + Chọc dò hút được mủ. Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng, nếu không BN sẽ chết vì s ốc nhi ễm - khuẩn. 2.1.6. Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng nhưng ngay lập tức bị các mạc nối và các tạng - bao vây tạo nên ổ mủ khu trú trong ổ bụng. Rất khó chẩn đoán, dễ nhầm với ứ mủ bể thận. - 2.1.7. Vỡ vào ống tiêu hoá Như vỡ vào dạ dày, đại tràng làm cho bệnh nhân nôn ra mủ, ỉa ra máu. - 2.1.8. Vỡ vào thành bụng gây áp xe thành bụng Thường xảy ra do áp xe gan trái. - Dễ chẩn đoán nhầm với viêm cơ thành bụng. Đứng trước viêm cơ thành - bụng và thượng vị và hạ sườn phải, phải nghĩ đến nguyên nhân áp xe gan vỡ. 2.1.9. Rò ra ngoài 8
Ổ áp xe dính với thành bụng hoặc thành ngực rồi ăn th ủng ra ngoài tạo - thành một lỗ rò chảy mủ. Dễ chẩn đoán nhầm là viêm xương sườn hoặc viêm cơ ... - 2.2. Biến chứng do nung mủ lâu kéo dài Thường gặp là sẽ dẫn đến cơ thể ngày càng suy kiệt. - Biến chứng Amylose rất hiếm gặp ở nước ta. - 2.3. Biến chứng bội nhiễm áp xe Biến chứng này cũng hiếm gặp, chỉ vào khoảng 1%. - Ổ áp xe amip thường vô khuẩn, nhưng nếu để lâu s ẽ bị nhi ễm khu ẩn - thêm vào, thường là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram (-). TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 3. 3.1. Huyết học: biểu hiện tình trạng viêm. Bạch cầu tăng. - Tốc độ máu lắng tăng. - 3.2. Các phản ứng huyết thanh Miễn dịch huỳnh quang với amip: phản ứng (+) khi hiệu giá kháng th ể > - 1/160. Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200. - Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp - bổ thể. 3.3. X quang phổi Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, di động kém. - Tràn dịch màng phổi. - Các thay đổi này rất thường gặp, trong 80% các trường hợp. - 3.4. Soi ổ bụng Ngày nay ít làm do siêu âm đã được áp dụng phổ biến. - Qua soi ổ bụng có thể nhìn thấy trực tiếp ổ áp xe: một khối lồi lên mặt - trên hoặc mặt dưới gan với những biểu hiện của viêm nhiễm nh ư sung huyết, phù, dày dính, hạt fibrin. 9
Hoặc chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp của áp xe nh ư gan to và nh ững - biểu hiện của viêm nhiễm trên đây. Cần lưu ý những triệu chứng đó chỉ chiếm từng ph ần của gan mà không - chiếm toàn bộ gan vì áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan. Những trường hợp còn lại không biểu lộ ra bên ngoài hoặc ở vùng mà soi - ổ bụng không thấy được. 3.5. Chọc dò ổ apxe Chọc mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm. - Chỉ cần chọc dò những trường hợp: - + Khi không đủ biện pháp thăm dò để chẩn đoán khẳng định như siêu âm, đồng vị phóng xạ, soi ổ bụng ... + Có đầy đủ biện pháp ch/đoán nhưng không kh ẳng định được còn nghi ngờ. Hút ra mủ có màu chocolate, sánh, không mùi. Nếu mủ có mùi: apxe gan - vi khuẩn hoặc apxe gan amip có bội nhiễm. Cấy VK (-), xét nghiệm tế bào: viêm không đặc hiệu. - Trường hợp không hút ra mủ cũng không loại trừ được chẩn đoán apxe - do: + Chọc không trúng ổ apxe. + Mủ quá đặc không hút ra được. 3.6. Siêu âm gan Là một XN hiện đại rất tốt để chẩn đoán các tổn thương có giới hạn của - gan. Hình ảnh điển hình có một vùng khuyết, loãng âm dạng dịch lỏng. - Siêu âm còn cho biết số lượng và kích thước của ổ áp xe. - Thực ra nó chỉ cho biết một vùng loãng âm, còn vùng đó có ph ải là áp xe - hay không thì siêu âm khó khẳng định được vì vùng loãng âm đó có thể là một nang nước v.v… Siêu âm Doppler: không có tăng sinh mạch  phân biệt với K gan. - 3.7. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) 10
Có độ nhạy và độ chính xác cao hơn siêu âm, chỉ sử dụng trong trường - hợp siêu âm nghi ngờ. Cũng như siêu âm, CT Scanner và MRI chỉ thấy có ổ giảm t ỷ trọng trong - nhu mô gan, không khẳng định được apxe gan. 3.8. Đồng vị phóng xạ ghi hình gan Cũng là một xét nghiệm hiện đại có thể giúp phát hiện những tổn thương - có giới hạn ở gan, hình ảnh cũng tương tự như siêu âm. Chất đồng vị phóng xạ thường dùng là Rose bengan I131, BSB- - I131,Au198,TC99m. Hiện nay ít làm vì chỉ cho thấy một vùng khuyết mao mạch. - 3.9. Chụp mạch máu: ít dùng. CHẨN ĐOÁN 4. 4.1. Chẩn đoán xác định áp xe gan - Lâm sàng: + Nam giới nhiều hơn nữ giới tới 3 - 4 lần. + Tuổi mắc nhiều nhất là 30 - 50 tuổi. Tiền sử lị amip không quan trọng, không có tính ch ất quyết định đ ể ch ẩn - đoán áp xe gan do amip: + Đa số bệnh nhân có tiền sử lị amip, hầu hết không thấy có kén amip trong phân. + Nếu có tiền sử lị amip, thì càng tốt, nhất là hiện tại đang có rối loạn phân của lị amip thì càng tốt nữa, nhưng nếu không có nh ững tiền s ử lị nh ư vậy, cũng không thể loại trừ chẩn đoán. Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to và đau. - Công thức máu: biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: BC tăng, máu lắng - tăng. Phản ứng huyết thanh với amip (+) hoặc tìm thấy amip trong mủ. - XQ: di động cơ hoành kém, tràn dịch màng phổi. - Siêu âm bụng phát hiện ổ loãng âm. - Chọc dò ra mủ màu sôcola, không mùi, nuôi cấy vi khuẩn (-). - 11
Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng KS th ấy có k ết - quả tốt. 4.2. Chẩn đoán nguyên nhân amip 4.2.1. Tìm amip trong mủ Tốt nhất là tìm amip trong mủ chọc hút ra, nhưng rất khó tìm th ấy vì - amip thường nằm cạnh ổ áp xe, mủ hút ra được thường là mủ ch ết ứ đọng lâu ngày. Với phòng XN có kinh nghiệm cũng chỉ tìm thấy amip trong 1- 5% trường - hợp. 4.2.2. Phản ứng huyết thanh đặc hiệu với amip tổ chức Miễn dịch huỳnh quang với amip: phản ứng (+) khi hiệu giá kháng th ể > - 1/160. Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200. - Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp - bổ thể. + Đối với amip ruột thì phản ứng này cũng (+) nhưng hiệu giá th ấp h ơn và tồn tại thời gian ngắn hơn. + Nhưng nếu bị amip ở phổi thì các phản ứng đó cũng (+) với hi ệu giá cao, kéo dài. 4.2.3. Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý do amip Nếu không có điều kiện thực hiện các phản ứng đặc hiệu trên ta có thể dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như: Lâm sàng: không có vàng ra, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật. - Mủ không có mùi thối, nuôi cấy không có vi khuẩn. - XQ ổ áp xe khi bơm thuốc cản quang thấy ổ áp xe đơn đ ộc, thành không - nhẵn. Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng kháng sinh - thấy có kết quả tốt. Cần nhớ rằng thuốc chống amip không có kết qu ả thì cũng không thể loại trừ nguyên nhân amip được, vì ổ mủ to quá ch ẳng h ạn, dùng thuốc đơn độc không đủ làm mất áp xe. 12
4.3. Chẩn đoán giải phẫu ổ áp xe Muốn biết khối lượng, số lượng, vị trí áp xe cần căn cứ vào lâm sàng và - các biện pháp chẩn đoán thăm dò hình thái. Cần chú ý áp xe ở gan trái thì siêu âm và đồng vị phóng xạ cũng d ễ b ỏ - sót, nếu ổ áp xe nhỏ. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 5. Bệnh cảnh lâm sàng của áp xe gan amip rất phong phú d ễ nh ầm với m ột s ố bệnh khác, nhất là nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. 5.1. Với ung thư gan Giống: Dễ nhầm nhất, vì hai bệnh này có cùng một triệu ch ứng rất giống nhau trong một số trường hợp: áp xe gan có th ể giả ung thư và ung th ư gan có th ể giả áp xe. Khác: Ung thư gan Áp xe gan do amip Chán ăn vì mệt, ăn không ngon Chán ăn vì chướng bụng, khó miệng tiêu, âm ạch Thay đổi da và niêm mạc: da sạm, giãn mạch, sao mạch, lòng Không có Lâm sàng bàn tay son, môi tím,... • Gan to không nhiều, mềm nhẵn, bờ tù. Gan to chắc, bờ gồ ghề • Ấn kẽ sườn, rung gan (+) Hiếm khi gặp lách to Lách to Thường có rối loạn: Tăng GOT, Chức năng Không có rối loạn, trừ khi ổ GPT, GGT, LDH. Prothrombin gan apxe quá to giảm... α FP < 500 ng/ml > 500 ng/ml Huyết thanh chẩn đoán Dương tính Âm tính amip XQ phổi • Cơ hoành đẩy cao, di động • Cơ hoành phải có thể bị đẩy lên cao nhưng di động vẫn kém. bình thường. 13
• Có tràn dịch màng phổi • Rất ít có tràn dịch màng phổi. • Một vùng khuyết, loãng âm • Hình ảnh khuyết âm có thể dạng dịch lỏng. đặc hay lỏng Siêu âm • Doppler: ko tăng sinh mạch. • Doppler: tăng sinh mạch • Ngấm thuốc mạnh, thoát CT có thuốc • Không ngấm thuốc. cản quang thuốc nhanh. • Gan lành, không có viêm • Gan xơ hay viêm mạn tính. hoặc xơ. • Một vùng lồi lên ở mặt trên • Có thể thấy khối ung thư Soi ổ bụng hoặc dưới của gan với biểu màu trắng ngà, đỏ sẫm ranh hiện của viêm nhiễm, xung giới rõ có một khối hoặc huyết, phù dày dính, hạt nhiều khối. fibrin Mủ có màu chocolate, sánh, Chọc dò Không có mủ không mùi Giải phẫu Tế bào viêm không đặc hiệu Có tế bào ung thư bệnh Điều trị thử bằng thuốc Có kết quả Không có kết quả chống amip Mổ thăm dò Tổn thương ung thư gan Apxe gan 5.2. Với áp xe đường mật do sỏi hoặc giun đũa Áp xe đường mật do sỏi hoặc Áp xe gan do amip giun đũa Tiền sử đau hạ sườn phải (do Tiền sử Không có sỏi mật hoặc giun) • Thường có hoàng đảm • Rất hiếm khi có hoàng đảm Lâm sàng • Hoàng đảm có thể nhẹ hoặc • Nếu có thì hoàng đảm nhẹ, 14
đậm không bao giờ vàng đậm • Mủ màu sữa, cà phê sữa, có • Mủ có màu chocolate, sánh. ánh vàng lẫn mật. • Đặc biệt bao giờ cũng có mùi • Không mùi thối, rất thối. Chọc dò • Nuôi cấy có vi khuẩn mọc, • Nuôi cấy vi khuẩn (-). thường là vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn yếm khí. • Có thể tìm thấy trứng giun đũa • Ổ áp xe có thành tròn nhẵn, • Ổ áp xe thành không nhẵn. mỏng. • Nhiều ổ thông nhau hoặc rời • Ổ áp xe đơn độc. Giải phẫu bệnh nhau. • Khối lượng cũng không quá to. Điều trị thử Bằng kháng sinh: có kết quả Bằng thuốc chống amip: có KQ Mổ thăm dò Giúp ra quyết định chẩn đoán 5.3. Với viêm túi mật Viêm túi mật Áp xe gan do amip Tiền sử Tiền sử sốt và đau hạ sườn phải Không có • Đột ngột sốt cao và đau dữ đội hạ sườn phải. Cơ năng • Đau thành cơn, có tính chất • Đau có tính chất triền miên kéo dài suốt ngày đêm đau quặn • Túi mật to. • Thành bụng cứng. Thực thể Không có • Vùng hạ sườn phải có phản ứng rõ rệt, Murphy (+) • Túi mật thành dầy, dịch mật • Một vùng khuyết, loãng âm không đồng nhất. dạng dịch lỏng. Siêu âm • Có thể có sỏi. • Túi mật viêm • Áp xe gan. Soi ổ bụng 15
Điều trị thử Bằng kháng sinh: có kết quả Bằng thuốc chống amip: có KQ 5.4. Apxe gan amip bội nhiễm Lâm sàng tương tự apxe gan amip. - Có hội chứng nhiễm trùng máu. - Phản ứng huyết thanh tìm amip (+), thấy amip trong mủ. - Nuôi cấy có vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn y ếm - khí. 5.5. U nang gan Nếu nang gan không bội nhiễm: - + Toàn trạng hoàn toàn bình thường. + Siêu âm: nang gan thành mỏng, dịch đồng nhất, tồn t ại theo th ời gian. Có thể kèm nang thận do nằm trong bệnh cảnh gan thận đa nang. Nếu nang gan bội nhiễm: - + Lâm sàng có hội chứng nhiễm khuẩn, có thể đau tức vùng gan. + Siêu âm: dịch không đồng nhất. + Điều trị khỏi nang gan vẫn tồn tại. 5.6. Với tràn dịch màng phổi do bệnh phổi Chẩn đoán phân biệt khi apxe gan có TDMP. - Trong trường hợp áp xe gan vỡ lên màng phổi, khám gan thường thấy gan - không đau vì ổ áp xe ở trên cao, mặt khác rất khó phân bi ệt đó là gan xa do tràn dịch màng phổi đẩy xuống hay gan to do áp xe. Do đó rất khó phân bi ệt gi ữa áp xe gan vỡ lên màng phổi hay tràn dịch màng phổi do bệnh tại phổi. Tràn dịch màng phổi Áp xe gan amip do bệnh phổi vỡ lên màng phổi • Ho, đau tức ngực. • Các triệu chứng bệnh nguyên • Không có các triệu chứng Cơ năng bệnh nguyên ở phổi. ở phổi. Bơm hơi ổ bụng rồi chụp XQ Tràn dịch màng phổi đẩy gan thấy gan bị đẩy lên cao và có XQ xuống thấp dính với cơ hoành Tại gan: một vùng khuyết, loãng Không có tổn thương tại gan Siêu âm âm dạng dịch lỏng. 16
Không thấy tổn thương tại gan CT, MRI Áp xe gan Soi ổ bụng Bình thường Áp xe gan Chọc dò XN tìm thấy các nguyên nhân dịch màng XN do amip khác không phải do amip phổi Huyết thanh chẩn đoán Dương tính Âm tính amip Điều trị thử bằng thuốc Không có kết quả Có kết quả chống amip 5.7. Với tràn mủ màng ngoài tim Với chẩn đoán phân biệt này cũng rất khó phân biệt gan to là h ậu qu ả - của tràn dịch màng ngoài tim hay gan to thực sự do áp xe. - Khác: + Siêu âm gan: không có ổ apxe. + Siêu âm tim giúp xác định nguyên nhân tràn dịch màng tim. + Chọc dịch màng tim: làm xét nghiệm tìm nguyên nhân. 5.8. Ápxe do VK theo đường máu Các TCLS, CLS và chẩn đoán hình ảnh giống hệt apxe gan amip. - Đặc điểm khác: - + Các phản ứng huyết thanh tìm amip (-). + Nuôi cấy có VK mọc. ĐIỀU TRỊ 6. 6.1. Nguyên tắc điều trị Phát hiện sớm, điều trị sớm. - Điều trị nội khoa trước, nếu không kết quả mới phẫu thuật. Nếu ph ải - mổ, vẫn phải dùng thuốc triệt để. Điều trị triệt để, tiêu diệt amip và kén ở gan và cả ở ruột để dự phòng tái - phát. Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip. - Điều trị biến chứng nếu có. - 17
6.2. Dùng thuốc chống amip đơn thuần 6.2.1. Chỉ định Các thể nhẹ, vừa phải hoặc nặng. - Bệnh nhân đến sớm (trước 1 tháng). - Ổ áp xe không quá lớn (
+ Dehydroemetin: . Liều dùng 1-2mg/kg/ngày hoặc 0,08g/ngày trong 8-10 ngày. . Tác dụng phụ giống Emetin nhưng ít độc hơn: phản ứng tại chỗ: đau tại vùng tiêm; Tim: hạ HA, rối loạn nhịp tim; Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy; Thần kinh cơ: mệt mỏi, đau cơ. . Thời gian bán thải kéo dài nên các đợt điều trị cách nhau ít nhất 6 tuần. c) Chloroquin (DELAGYL) Liều 0,4g/ngày x 8-10ngày. - Có hiệu quả tốt với amip gan. - d) Cách sử dụng Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và sự đáp ứng tốt của thu ốc mà có - thể dùng lần lượt ba loại thuốc trên hoặc một trong hai loại Dehydroemetin và 5 Metronidazol rồi kết thúc bằng một đợt chloroquin cuối cùng. Sau khi đã tiêu diệt hết amip ở gan, phải tiêu diệt hết amip ở ruột nhất là - kén. Ta dùng các dẫn xuất của iode: Intetrix viên 300mg x 4 viên/ngày x 10 ngày, nhưng không bắt buộc. Điều trị bằng thuốc là điều trị cơ bản. Dù có chọc hút mủ hay mỗ dẫn - lưu, cắt gan, cũng phải dùng thuốc đầy đủ và đúng cách nh ư trên m ới tránh được tái phát. 6.3. Chọc hút mủ phối hợp với thuốc chống amip Chỉ định: - + Điều trị bằng thuốc không khỏi. + Đến muộn > 3 tháng. + Có thể có biến chứng. + Ổ áp xe to > 10cm (đo dưới siêu âm). Có thể chọc sớm nếu áp xe quá to, hoặc chọc muộn hơn - ít nh ất cũng - nên dùng thuốc 2 đến 5 ngày để làm nguội ổ áp xe. Kỹ thuật: - + Chọc mù: xác định ổ áp xe trên LS (vùng gan nổi gồ lên cao nh ất, đau và phù nề). Tuy nhiên hiện nay ít làm. 19
+ Chọc qua soi ổ bụng: ít dùng + Chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Số lần chọc: đa số chỉ cần hút một lần là đủ, có một số ít trường h ợp - phải chọc 2 lần, thậm trí tới 3 lần. Các lần cách nhau 5-7 ngày. Chú ý vẫn phải điều trị thuốc diệt amíp như trên trước và sau khi chọc - theo đúng phác đồ. 6.4. Mổ phối hợp dùng thuốc 6.4.1. Chỉ định Chỉ định ngoại khoa ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một s ố trường hợp sau đây: Khi có biến chứng vỡ nguy hiểm (trừ vỡ vào phổi, không nh ất thi ết ph ải - mổ). Doạ biến chứng: - + Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, có thể ch ọc hút mủ ngay bằng: ch ọc mò, chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc soi ổ bụng. + Nếu vì lý do nào đó, không thể tiến hành được các thủ thuật đó m ới ti ến hành phẫu thuật. Bệnh nhân đến quá muộn: Theo kinh nghiệm th ực tế, khi b ệnh kéo dài > - 4 tháng, điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc không có tác dụng. Ổ áp xe: - + Quá to, gan to quá rốn, tới hố chậu. + Phồng lên sờ vào thấy căng như một bọc nước, thành mỏng. + Ở vị trí nguy hiểm (gan trái, ở vị trí mặt dưới gan)  Chọc hút mủ sẽ gây vỡ. Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phối hợp với chọc dò như trên mà không - có KQ. 6.4.2. Biện pháp Dẫn lưu ổ apxe. - Cắt chỏm ổ apxe. - Cắt bỏ phần gan bị apxe. - 20