Nguyên nhân của hội chứng thực bào máu ở trẻ em và kết quả ứng dụng phác đồ hemophagocytic lymphohistiocytosis 2004

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGUYÊN NHÂN CỦA HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở TRẺ EM  <br /> VÀ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHÁC ĐỒ HEMOPHAGOCYTIC <br /> LYMPHOHISTIOCYTOSIS 2004 <br /> Trần Thị Mộng Hiệp* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát các nguyên nhân của hội chứng thực bào máu (HCTBM) ở trẻ em và <br /> đánh  giá  tình  hình  chẩn  đoán,  điều  trị  và  tử  vong  sau  khi  ứng  dụng  phác  đồ  Hemophagocytic <br /> lymphohistiocytosis (HLH) 2004 tại bệnh viện Nhi Đồng 2. <br /> Phương  pháp:  Để khảo sát nguyên nhân, nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 38 bệnh nhi <br /> được chẩn đoán HCTBM tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010. Tất cả các <br /> bệnh nhi được tầm soát nguyên nhân.  <br /> Việc đánh giá tình hình chẩn đoán, điều trị và tử vong tại bệnh viện sau khi ứng dụng phác đồ HLH 2004 <br /> được khảo sát qua hai giai đoạn 2002‐2006 và 2007‐2010. <br /> Kết quả: Trong tổng số 38 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,8. Tuổi trung bình là 5 tuổi. Nguyên <br /> nhân thứ phát chiếm đa số (37/38 trường hợp). Một trường hợp nghi ngờ do nguyên nhân nguyên phát (thể gia <br /> đình) được ghi nhận. Nguyên nhân thứ phát được chẩn đoán khi có  bệnh  lý  nhiễm  trùng  (32/37  các  trường <br /> hợp), rối loạn miễn dịch (3/37), ác tính (1/37) và rối loạn chuyển hóa (1/37) đi kèm. Trong số các nguyên nhân do <br /> nhiễm trùng, nguyên nhân do siêu vi chiếm đa số (28 ca), có 3 trường hợp nhiễm trùng huyết do vi trùng và 1 <br /> trường hợp nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Ebstein Barr virus (EBV) là tác nhân được tìm thấy nhiều nhất (13/28) <br /> trong các nguyên nhân do siêu vi, kế đến là virus Dengue (10/28), Cytomegalovirus (4/28) và virus thủy đậu <br /> (1/28). Bệnh lý miễn dịch bao gồm 1 trường hợp Lupus đỏ hệ thống, 1 trường hợp viêm khớp mạn thiếu niên và <br /> 1  trường  hợp  bệnh  Kawasaki.  Ngoài  ra,  có  1  trường  hợp  lymphoma  và  1  trường  hợp  rối  loạn  chuyển  hóa <br /> carnitine được ghi nhận. Trước khi ứng dụng phác đồ HLH 2004, số ca được chẩn đoán là 5 ca/năm, tỉ lệ tử <br /> vong là 48%. Sau khi ứng dụng phác đồ HLH 2004 số ca được chẩn đoán là 11 ca/năm và tỉ lệ tử vong là 29%.  <br /> Kết luận: Siêu vi EBV là tác nhân được tìm thấy nhiều nhất trong HCTBM ở trẻ em. Việc ứng dụng phác <br /> đồ HLH 2004 giúp chẩn đoán được nhiều ca hơn và làm giảm tỉ lệ tử vong trong HCTBM ở trẻ em một cách <br /> đáng kể. <br /> Từ khóa: Histiocyte, EBV, HLH 2004  <br /> <br /> ABSTRACT <br /> ETIOLOGY AND TREATMENT PROTOCOL FOR HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS <br /> 2004 IN CHILDREN  <br /> Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2012: 131 ‐ 136 <br /> Objective:  To  determine  the  etiology  of  hemophagocytic  lymphohistiocytosis  (HLH)  in  children  and  to <br /> evaluate preliminary results on diagnosis, treatment and mortality, using treatment protocol for HLH 2004. <br /> Methods:  This  cross‐sectional  study  was  conducted  to  determine  the  etiology  of  HLH  in  38  patients <br /> hospitalized  at  Childrenʹs  hospital  Nhi  Dong  2  from  January,  2009  to  December  2010.  The  etiology  was <br /> * Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ‐ Khoa Thận ‐ Nội Tiết BV Nhi Đồng 2 <br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp  ĐT: 0908.198.104   Email: tranmonghiep@yahoo.fr <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 131<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> investigated  in  all  children.  Results  on  diagnosis,  treatment  and  mortality  using  treatment  protocol  for  HLH <br /> 2004 were evaluated during the two periods 2002‐2006 and 2007‐2010. <br /> Results: Among the 38 HLH patients, boys/girls ratio was 1,8. The mean age was 5 years. Secondary HLH <br /> was  the  most  found  in  37/38  of  the  cases.  Only  one  patient  with  familial  (primary)  HLH  was  suspected.  The <br /> diagnosis  of  secondary  causes  was  made  in  association  with  infections  (32/37),  autoimmune  disease  (3/37), <br /> underlying malignancie (1/37) and metabolic disease (1/37). Among infections, viral causes were the most found <br /> in 28/32 of the cases, septicemia in three cases,  and  malaria  in  one  patient.  Among  viral  causes,  Ebstein  Barr <br /> virus (EBV) was the main cause in 13/28 of the cases. Dengue virus was found in 10 patients, Cytomegalovirus <br /> in  4  children  and  varicella  in  1  case.  The  three  autoimmune  diseases  included  erythematosus  lupus,  juvenile <br /> idiopathic  arthritis  and  Kawasaki  disease.  One  lymphoma  patient  and  one  carnitine  carrier  defect  case  were <br /> reported.  Before  using  treatment  protocol  for  HLH  2004,  the  annual  number  of  HLH  diagnosed  cases  was  5 <br /> cases/year and the mortality rate was 48%. After treatment protocol for HLH 2004, the annual number of HLH <br /> diagnosed cases was 11 cases/year and the mortality rate was 29%.  <br /> Conclusions:  EBV  was  the  most  frequent  infection  associated  with  HLH  in  children.  Increased  HLH <br /> diagnosed cases and decreased mortality were reported using treatment protocol for HLH 2004. <br /> Keywords: Histiocyte, EBV, HLH 2004  <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Hội  chứng  thực  bào  máu  (HCTBM)  là  kết <br /> quả của sự kích hoạt bất thường các đại thực bào <br /> do rối loạn miễn dịch trên một cơ địa di truyền. <br /> Thể  nguyên  phát  được  tìm  thấy  trong  gia  đình <br /> và  được  chẩn  đoán  xác  định  gen,  thể  thứ  phát <br /> thường xảy ra sau một yếu tố khởi phát thường <br /> là  sau  nhiễm  siêu  vi.  Thể  thứ  phát  có  thể  tìm <br /> thấy  trong  bệnh  tự  miễn,  bệnh  ác  tính  (bạch <br /> huyết  cấp,  lymphoma)  và  bệnh  do  rối  loạn <br /> chuyển hóa(3,7). Từ năm 1994, Hiệp hội Histiocyte <br /> đã  đưa  ra  phác  đồ  điều  trị  HCTBM  lần  đầu <br /> tiên(1)  và  đến  năm  2004,  phác  đồ  này  đã  được <br /> hoàn thiện hơn với sự chia sẻ kinh nghiệm của <br /> nhiều nước trên thế giới(2,3). Hội chứng thực bào <br /> máu  ít  được  biết  đến  ở  Việt  Nam,  việc  chẩn <br /> đoán và điều trị còn nhiều thách thức và tỉ lệ tử <br /> vong của bệnh còn rất cao (40‐60%)(5,6).  <br /> Mục  tiêu  nghiên  cứu  của  đề  tài  nhằm  khảo <br /> sát  các  nguyên  nhân  của  HCTBM  và  đánh  giá <br /> tình hình chẩn đoán, điều trị và tử vong sau khi <br /> ứng  dụng  phác  đồ  Hemophagocytic <br /> lymphohistiocytosis  (HLH)  2004  tại  bệnh  viện <br /> Nhi Đồng 2. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Để  khảo  sát  nguyên  nhân,  nghiên  cứu  mô <br /> tả  cắt  ngang  được  thực  hiện  trên  tất  cả  bệnh <br /> <br /> 132<br /> <br /> nhân  dưới  15  tuổi  được  chẩn  đoán  HCTBM <br /> nhập  viện  Bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  tháng  1 <br /> năm 2009 đến tháng 12 năm 2010. Về cỡ mẫu, <br /> chúng tôi lấy trọn và có 38 bệnh nhi được chọn <br /> vào lô nghiên cứu. <br /> HCTBM được chẩn đoán xác định khi có 5/6 <br /> tiêu  chuẩn  dựa  theo  Hemophagocytic <br /> Lymphohistiocytosis  Study  Group  2004(2):  vào <br /> năm <br /> 2004, <br /> Hemophagocytic <br /> Lymphohistiocytosis  Study  Group(2)  đã  đưa <br /> thêm  3  tiêu  chuẩn  mới  là  Ferritin  ≥  500  μg/l, <br /> giảm hoạt lực hay mất hoạt lực của tế bào NK‐<br /> cell  và  định  lượng  CD25  hòa  tan  ≥  2400  U/ml, <br /> nhưng  trong  điều  kiện  hiện  nay  tại  Việt  Nam, <br /> chúng  tôi  không  thể  áp  dụng  được  hai  tiêu <br /> chuẩn chẩn đoán sau cùng.  <br /> 1. Sốt ≥ 38,5 0C <br /> 2. Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn  <br /> 3. Giảm ≥ 2 dòng trong 3 dòng tế bào máu <br /> ngoại biên:  <br /> Hb