Nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh
Duhring Brocq
Dermatitis herpetiformis (DH) là bệnh da bọng nước/mụn nước liên quan đến
bệnh lý ruột tăng nhạy cảm với chất gluten. Bệnh đặc trưng bởi tổn thương đa
dạng, gồm: mảng mày đay, ban đỏ, mụn nước, bọng nước, vết trợt tập trung thành
nhóm. Chẩn đoán xác định thường yêu cầu miễn dịch huỳnh quang trực tiếp da,
với biểu hiện lắng đọng kháng thể IgA thành hạt tại phần trên của trung bì nhú.
Mặc dù, bệnh lý ruột liên quan đến Gluten có thể không biểu hiện lâm sàng, nhưng
hơn 90% các trường hợp bệnh có thể phát hiện bằng nội soi tiêu hóa. Bệnh được
điều trị bằng Dapsone và duy trì bằng chế độ ăn kiêng Gluten.
ThS. Lê Hữu Doanh - Bộ môn Da liễu - Đại học Y Hà Nội
DH là bệnh lý da nguyên nhân khởi đầu là lắng đọng IgA tại nhú trung bì. Khởi
đầu cho các biến đổi miễn dịch sau đó, gồm tập trung bạch cầu đa nhân trung tính
và bổ thể. Bệnh có thể giải thích quá trình sinh bệnh học như sau
o Có mối liên quan rõ nét đối với gen qui định kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA: HLA-DQ2A1*05B1*02
o Trên tiêu bản sinh thiết tại đoạn ruột non, phát hiện mức độ khác nhau của
bệnh lý ruột liên quan đến gluten. Kích thích miễn dịch niêm mạc
o Lắng đọng IgA dạng hạt ở trung bì nhú
o Tập trung bạch cầu đa nhân trung tính ở trung bì nhú
o Triệu chứng lâm sàng đáp ứng tốt với Dapsone và nặng lên khi sử dụng chất
có Iod
- Yếu tố di truyền
+ Một số yếu tố di truyền có liên quan đến bệnh DH. Cả hai bệnh DH và viêm ruột
đều gặp nhiều ở người có yếu tố HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, và HLA-DQ2.
o HLA-B8, liên quan tới 58-87%
o HLA-DR3, liên quan tới 90-95
o HLA-DQ2, liên quan tới 95-100%
+ Một số tác giả ghi nhận trường hợp sinh đôi cùng trứng, trong đó một mắc DH,
người kia mắc bệnh viêm ruột. Vậy nên, yếu tố môi trường cũng đóng vai trò quan
trọng trong quá trình hình thành bệnh.
- Bệnh lý ruột liên quan đến gluten
Sinh thiết ruột non phát hiện hơn 90% trường hợp DH có bệnh lý ruột liên
quan đến gluten.
Triệu chứng lâm sàng DH giảm khi bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng
không gluten
Gluten có trong lúa mì (wheat), lúa mạch đen (rye), lúa mạch (barley),
nhưng không có trong yến mạch (oats)
Gliadin là đoạn gluten hòa tan trong rượu đuợc cho là căn nguyên chính
gây bệnh
Bệnh lý ruột: teo đốm nhỏ với tập trung lympho ở biểu mô vùng tá tràng;
teo toàn bộ hỗng, hồi tràng. Bệnh có thể rải rác, đôi khi cần phải sinh thiết
nhiều điểm để chẩn đoán. Giảm hấp thu có thể gặp trong 20% các trường
hợp DH
Tế bào biểu mô ruột có receptor (được quy định bởi kháng nguyên HLA
lớp II) phát hiện ra kháng nguyên gliadin. Khi gliadin gắn với receptor
HLA, sẽ xâm nhập phức hợp receptor – gliadin vào lamina propria. Phức
hợp này sẽ kích thích các tế bào lympho từ hạch lympho quanh ruột và khởi
động đáp ứng miễn dịch niêm mạc. Kháng nguyên HLA lớp II hoạt động
như cái cổng giúp cho gluten có thể tiếp cận với tế bào viêm và khởi động
quá trình tự miễn.
Do cả bệnh lý da và ruột đều đáp ứng khi bệnh nhân có chế độ ăn kiêng
không gluten và nặng lên khi người bệnh lại ăn chế độ bình thường có
gluten. Điều này chứng minh rằng gluten là trung tâm bệnh sinh của phản
ứng da
- Kháng thể trong máu
Nghiên cứu gần đây, tranglutamine thượng bì được cho là tự kháng nguyên
trong DH.
Sarby và cộng sự miêu tả sự khác biệt giữa DH và bệnh viêm ruột (CD).
Bệnh nhân DH, không phải bệnh viêm ruột có kháng thể ái lực cao chống
lại tranglutamine thượng bì. Tranglutamine thượng bì cũng được phát hiện
cùng nơi với IgA ở trung bì nhú ở bệnh nhân DH. Tranglutamine thượng bì
được phát hiện ở nhiều mô trong cơ thể và phức hợp miễn dịch IgA và phức
hợp miễn dịch IgA trong máu chứa tranglutamine. Không phát hiện thấy
IgA đơn độc lắng đọng ở trung bì nhú. Phát hiện này càng chứng minh giả
thiết phức hợp miễn dịch trong máu chứa IgA và Tranglutamine thượng bì
giải thích hiện tượng lắng đọng IgA ở da DH và trung tâm của quá trình
miễn dịch bệnh sinh của DH
- Lắng đọng IgA dạng hạt
Lắng đọng IgA dạng hạt ở trung bì nhú là tiêu chuẩn chẩn đoán DH.
Mặc dù lắng đọng IgA dạng hạt ở da được cho là hậu quả của quá trình
viêm ở ruột, nhưng không có kháng thể và phức hợp miễn dịch trong máu
giải thích cho hiện tượng lắng đọng IgA ở trung bì nhú được phát hiện.
Kháng thể IgA chống lại kháng nguyên cơ trơn (tranglutamine mô) được
phát hiện ở miễn dịch huỳnh quang gián tiếp trên mô thực quản khỉ. Kháng
thể phản ánh mức độ bệnh lý ruột liên quan gluten, nhưng không phát hiện
trên da và lắng đọng IgA dạng hạt đặc trưng trong DH.
- Tập trung bạch cầu đa nhân trung tính
Mặc dù cơ chế chính xác của quá trình hóa ứng động bạch cầu đa nhân
trung tính ở da vẫn chưa thật hiểu biết rõ.
Các men phân hủy giải phóng từ bạch cầu đa nhân trung tính tách phần yếu
nhất của màng đáy, lumina lucida và hình thành mụn nước dưới thượng bì
- Iod và Dapsone
Sử dụng các chất có chứa Iod dạng tại chỗ hoặc toàn thân sẽ làm nặng bệnh