NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG ĐÒN

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'nguyên nhân và điều trị khớp giả thân xương đòn', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG ĐÒN

NGUYEÂN NHAÂN VAØ ÑIEÀU TRÒ KHÔÙP GIAÛ THAÂN XÖÔNG CAÙNH TAY DO CHAÁN THÖÔNG ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN Traàn Thanh Myõ* TOÙM TAÉT Trong 2 naêm (thaùng 06/2002 ñeán thaùng 06/2004) taïi khoa Chi Treân Beänh vieän Chaán thöông Chænh hình TPHCM chuùng toâi ñieàu trò cho 69 beänh nhaân bò khôùp giaû thaân xöông caùnh tay do chaán thöông ôû ngöôøi lôùn. Chuùng toâi theo doõi ñöôïc 57 beänh nhaân, nguyeân nhaân chuû yeáu laø sai laàm trong phaãu thuaät vaø coù xu höôùng ngaøy caøng taêng. Do ñoù, chuùng toâi xaây döïng quy trình toái öu ñieàu trò gaõy thaân xöông caùnh tay, khôùp giaû thaân xöông caùnh tay vaø caûnh baùo nhöõng thieáu soùt trong ñieàu trò gaõy thaân xöông caùnh tay baèng phaãu thuaät. SUMMARY Causes and treatment of pseudoarthrosis of shaft of humerus due to trauma in adults Tran Thanh My 69 cases of pseudoarthrosis of shaft of humerus due to trauma in adults had been treated at the Upper Limb Department of Hospital for Traumatology and Orthopaedics during 2 years from June 2002 to June 2004. 57 patients had been followed-up, the main cause was mistake in surgery and this trend had increased. Thus, we established an optimal process to treat the fractures and pseudoarthrosis of humeral shaft and warning the shortcomings in surgical treatment of humeral shaft fractures. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Gaõy xöông caùnh tay laø loaïi gaõy khaù thöôøng gaëp trong chaán thöông, chieám 3% taát caû caùc loaïi gaõy xöông. Vieäc ñieàu trò gaõy thaân xöông caùnh tay caøng ngaøy caøng tieán boä caû veà phöông phaùp baûo toàn vaø phaãu thuaät vôùi tyû leä thaønh coâng lieàn xöông cao ñeán 90- 95%. Maëc duø keát quaû ñieàu trò haàu heát laø toát nhöng cuõng coù moät soá thaát baïi do ñieàu trò khoâng ñuùng hoaëc söï thieáu hieåu bieát vaø thieáu tuaân thuû theo nguyeân taéc ñieàu trò cuûa beänh nhaân daãn ñeán khôùp giaû. Nhaát laø sai laàm trong ñieàu trò baèng phaãu thuaät gaõy thaân xöông caùnh tay gaàn ñaây laø nguyeân nhaân chính ngaøy caøng nhieàu hôn daãn ñeán khôùp giaû. Khi coù bieán chöùng khôùp giaû phöông phaùp ñieàu trò choïn löïa laø phaãu thuaät, tuøy töøng loaïi khôùp giaû maø ñeà xuaát thöïc hieän töïu chung laø giaûi phaùp laøm saïch, laøm môùi hai ñaàu * Baùc só Chuyeân khoa 2, Giaùm Ñoác BV. CTCH, TP. HCM.
xöông khôùp giaû, keát hôïp xöông beân trong hoaëc keát hôïp xöông beân ngoaøi, gheùp xöông hoaëc khoâng gheùp xöông. Chuùng toâi choïn phöông phaùp keát hôïp xöông baèng neïp vít neùn eùp: - Gheùp xöông töï thaân baèng xöông xoáp maøo chaäu cho loaïi khôùp giaû teo quaét (khôùp giaû hoaïi töû). - Khoâng gheùp xöông ñoái vôùi khôùp giaû taêng tröôûng (khôùp giaû phì ñaïi). - Neïp boät oâm vai caùnh tay hoaëc neïp tre sau moå. TÖ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Taát caû beänh nhaân khôùp giaû thaân xöông caùnh tay do chaán thöông ôû ngöôøi lôùn töø 18 tuoåi trôû leân ñöôïc phaãu thuaät trong thôøi gian 2 naêm (töø thaùng 06/2002 ñeán 06/2004) taïi khoa Chi Treân Beänh vieän Chaán thöông Chænh hình TP.HCM. Caùc beänh nhaân naøy coù ñaày ñuû caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn thôøi gian gaõy xöông treân 8 thaùng, tính töø luùc gaõy maø khoâng laønh xöông, phaãu thuaät, saên soùc haäu phaãu theo phaùc ñoà ñieàu trò saün. NGUYEÂN NHAÂN KHÔÙP GIAÛ Trong 48 tröôøng hôïp (chieám 69,6%) ñaõ phaãu thuaät thaân xöông caùnh tay daãn ñeán khôùp giaû, chuùng toâi phaân tích nhö sau: − Nhöõng sai laàm keát hôïp xöông caùnh tay baèng neïp vít: T. T. T. D., nöõ, 21 tuoåi L. Q. T., nam, 25t Keát hôïp xöông coøn gaäp goùc Keát hôïp xöông coøn hôû, khoâng neùn eùp L. H. M., nöõ, 54t Ñ. C. P., nam, 34t Keát hôïp xöông baèng neïp vít sai quy taéc Keát hôïp xöông baèng neïp vít bò bung
N. Ñ. T., nam, 36t M. T. H., nöõ, 37t Keát hôïp xöông baèng neïp vít Keát hôïp xöông baèng neïp vít bò khoâng thaúng truïc coøn leäch gaõy vít vaø gaõy neïp T. V. H., nam, 30t N. N. H., nam, 32t Keát hôïp xöông baèng neïp vít Keát hôïp xöông baèng neïp vít khoâng vöõng coøn khe hôû khoâng vöõng coøn khe hôû N. T. C., nöõ, 45t D. T. T. H., nöõ, 29t Keát hôïp xöông baèng neïp vít Keát hôïp xöông baèng neïp vít quaù ngaén khoâng vöõng coøn khe hôû
− Nhöõng sai laàm keát hôïp xöông baèng ñinh: H. T. H. T., nöõ, 22t P. H. D., nam, 48t Keát hôïp xöông baèng ñinh, chæ Keát hôïp xöông baèng ñinh coøn khoâng vöõng chaéc khoaûng hôû − Nhöõng sai laàm keát hôïp xöông baèng chæ theùp: N. T. N., nam, 26t H. T. N., nam, 67t Keát hôïp xöông baèng chæ theùp Keát hôïp xöông baèng chæ theùp khoâng ñuû vöõng khoâng ñuû vöõng Nhöõng sai soùt trong ñieàu trò treân daãn ñeán khôùp giaû coù tröôøng hôïp raát naëng vì coäng theâm nhieãm truøng, cöùng khôùp, loaõng xöông nghieâm troïng gaây taøn pheá. ÑIEÀU TRÒ KHÔÙP GIAÛ THAÂN XÖÔNG CAÙNH TAY Ñieàu quan troïng trong ñieàu trò khôùp giaû xöông caùnh tay laø ñaït ñöôïc laønh xöông, cuøng luùc phuïc hoài chöùc naêng vaän ñoäng cuûa khuyûu, vai. Boán ñieàu cô baûn:
+ ,dGiöõ gìn heä thoáng maïch maùu nuoâi xöông caùnh tay. + Gheùp xöông ñaày ñuû (hoaëc khoâng). + Keát hôïp xöông vöõng chaéc oå gaõy. + Phuïc hoài cöû ñoäng khôùp khuyûu vaø vai. Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh phaãu thuaät: − Chæ ñònh chính ñeå phaãu thuaät laø tình traïng maát chöùc naêng, xaùc ñònh baèng möùc ñoä maát vöõng vaø di ñoäng ôû vò trí gaõy xöông cuõ, aûnh höôûng tôùi sinh hoaït vaø lao ñoäng cuûa beänh nhaân. − Choáng chæ ñònh phaãu thuaät coù theå laø tình traïng vieâm taáy (nhieãm khuaån toaøn thaân hoaëc taïi choã), caùc beänh nhaân coù aûnh höôûng xaáu ñeán quaù trình lieàn xöông (lao, giang mai, sida, …). Beänh nhaân bò maát xöông treân 3cm vaø maát da cô nhieàu ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp gheùp chuyeån xöông maùc coù tuaàn hoaøn nuoâi (vaït da vi phaãu duøng trong phaãu thuaät taùi taïo chi). Phöông phaùp phaãu thuaät: − Chuaån bò beänh nhaân: + Beänh nhaân naèm ngöûa, tay moå daïng vai 900 ñeå leân baøn moå. + Gaây teâ vuøng ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay treân ñoøn hay ñaùm roái lieân cô thang. + Moät soá tröôøng hôïp gaõy thaáp coù theå ñaët ga roâ hôi saùt naùch coù doàn eùp maùu. − Tö theá phaãu thuaät: + Naèm nghieâng veà beân laønh hoaëc naèm ngöûa neáu vaøo ñöôøng tröôùc ngoaøi, naèm saáp neáu vaøo ñöôøng sau . − Ñöôøng vaøo phöông phaùp keát hôïp xöông: + Choïn ñöôøng moå maët tröôùc ngoaøi tuøy thuoäc vaøo vò trí ñöôøng gaõy thaân xöông caùnh tay leäch vaøo trong hay ra ngoaøi phía beân cuûa cô nhò ñaàu caùnh tay daøi trung bình 10cm. + Taùch vaø keùo khoái cô caùnh tay tröôùc sang hai beân oâm saùt xöông caùnh tay ñi vaøo oå khôùp giaû, baûo veä toát thaàn kinh quay phía sau. Hình 2.8: Ñöôøng vaøo tröôùc ngoaøi caùnh tay.
Caét loïc saïch oå khôùp giaû, laáy boû bao khôùp xöông vuïn chai, moâ xô, moâ vieàn, boäc loä ñaàu gaõy treân vaø döôùi, boùc taùch maøng xöông ít nhaát 3 – 4cm cho moãi ñaàu. Yeâu caàu laø xöông caùnh tay ñaõ boäc loä phaûi ñöôïc laøm môùi, rôùm maùu, moät soá tröôøng hôïp ñöôïc ñuïc voû xöông theo phöông phaùp Judet. Ñaët hai maët gaõy cuûa xöông caùnh tay aùp saùt nhau, coá ñònh baèng neïp vít kim loaïi. Choïn vò trí ñaët neïp vít tuyø theo vò trí cuûa oå khôùp giaû 1/3 treân caùnh tay, neïp ñöôïc ñaët ôû phiaù tröôùc beân cuûa raõnh cô nhò ñaàu. 1/3 giöõa caùnh tay ñöôïc ñaët ôû vò trí tröôùc beân. 1/3 döôùi caùnh tay ñaët neïp ñi töø ñaàu gaàn ñeán ñaàu bao khôùp tröôùc khôùp khuyûu, moät soá tröôøng hôïp ñaët neïp phiaù sau beân. Neïp ñöôïc uoán beû theo beà maët cuûa xöông, coá ñònh vaøo xöông baèng 3 vít trôû leân coù ñöôøng kính 4,5mm ôû moãi beân ñöôøng gaõy (6 voû xöông) söû duïng kyõ thuaät vít neùn eùp (lag screw) hoaëc duïng cuï neùn eùp. Xöông xoáp laáy töø gai chaäu caét thaønh mieáng nhoû laép ñaày ôû maët gaõy theo kieåu “onlay” (gheùp treân beà maët xöông) cho tröôøng hôïp khôùp giaû hoaïi töû (khôùp giaû thieáu maùu). Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp khôùp giaû taêng tröôûng (khôùp giaû chaân voi) chuùng toâi khoâng gheùp xöông. Môû ga roâ caàm maùu khaâu laïi da. Chuùng toâi ñaët phuï trôï baèng neïp boät oâm vai caùnh caúng baøn tay hoaëc neïp tre sau phaãu thuaät cho taát caû caùc tröôøng hôïp trong 4-6 tuaàn. Neïp tre phuï trôï caùnh tay sau phaãu thuaät Neïp boät phuï trôï caùnh tay sau phaãu thuaät − Ñaùnh giaù keát quaû: Chuùng toâi phaân loaïi ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò theo baûng ñieåm Gayet L. E. vaø Müller M.E.: Ñoä Ñieåm Ñoä Ñieåm Ñoä Ñieåm Khoâng coøn Can leäch Can leäch > X quang 2 1 0 < 200 200 di leäch > 1200 90-1200 < 900 1,5 1 0 Vai ñöa ra tröôùc 0 90-1200 < 900 >120 1,5 1 0 Vai daïng Bình thöôøng 1,5 Giaûm haïn cheá 0 Vai xoay ngoaøi Bình thöôøng 1,5 Giaûm 0 Vai xoay trong
> 1300 1100-1300 < 1100 1,5 1 0 Gaäp khuyûu < 200 200-400 > 400 1,5 1 0 Haïn cheá duoãi Khoâng 3 Coù 0 Ñau vai Khoâng 3 Coù 0 Ñau khuyûu Coù 3 Khoâng 0 Beänh nhaân Raát toát: 16-20 ñieåm. Toát: 11-15 ñieåm. Trung bình: 06-10 ñieåm. Xaáu: 00-05 ñieåm. Keát quaû theo doõi ñöôïc 57 tröôøng hôïp: Raát toát: 21 (36,8%). Toát: 23 (40,4%). Trung bình: 11 (19,3%). Xaáu: 02 (03,5%). BAØN LUAÄN Taïi beänh vieän Chaán thöông Chænh hình thaønh phoá Hoà Chí Minh tieáp nhaän khôùp giaû thaân xöông caùnh tay do chaán thöông ôû ngöôøi lôùn coù xu höôùng ngaøy caøng nhieàu: 20 tröôøng hôïp naêm 2002, 22 tröôøng hôïp naêm 2003, 27 tröôøng hôïp naêm 2004. Nguyeân nhaân chuû yeáu do phaãu thuaät keát hôïp xöông ôû nhieàu cô sôû khaùc nhau 48/69 tröôøng hôïp (chieám 69,6%). Löïa choïn kyõ thuaät ñieàu trò hieäu quaû khoâng phaûi luùc naøo cuõng deã daøng vì coù raát nhieàu yeáu toá aûnh höôûng tôùi keát quaû ñieàu trò nhöng qua phaân tích nguyeân nhaân cho thaáy sai soùt kyõ thuaät keát hôïp xöông raát lôùn khieán chuùng toâi löu taâm vaø caûnh baùo vieäc khoâng quen thuoäc vôùi caùc kyõ thuaät, ñieàu trò chæ ñònh khoâng chuaån xaùc, trang thieát bò (neïp vít, ñinh baát ñoäng ngoaøi chaép vaù, nhoû ngaén…) phoøng moå khoâng ñaûm baûo voâ truøng, nhoùm phaãu thuaät vieân khoâng naém vöõng kyõ thuaät keát hôïp xöông, chuû quan, baát ñoäng khoâng vöõng chaéc, nhieãm truøng hình thaønh khôùp giaû. Khi bieán chöùng khôùp giaû muïc ñích cuoái cuøng ñeà ñaït ñöôïc laønh xöông giuùp phuïc hoài vaän ñoäng caùnh tay, khôùp khuyûu, khôùp vai. Nhöõng chuù yù trong phaãu thuaät khôùp giaû laø: + Ñieàu trò chuaån möïc quen thuoäc vôùi kyõ thuaät, coù trang thieát bò chuaån (neïp vít…) phaûi ñuùng tieâu chuaån. + Phoøng moå vaø duïng cuï phaûi voâ truøng tuyeät ñoái vaø ñaëc bieät coù phoøng moå rieâng. + Nhoùm laøm vieäc quen thuoäc. + Hai yeáu toá cô baûn giuùp lieàn xöông: § Phuïc hoài ñaày ñuû löu thoâng maùu taïi oå gaõy xöông (yeáu toát sinh hoïc). § Taïo moâi tröôøng cô hoïc oån ñònh taïi oå khôùp giaû vaø quan troïng laø baát ñoäng vöõng chaéc (yeáu toá cô hoïc).
KEÁT LUAÄN 1) Khôùp giaû thaân xöông caùnh tay, sai soùt trong ñieàu trò phaãu thuaät raát lôùn trong 2 naêm (thaùng 06/2002 ñeán thaùng 06/2004) coù 48/69 tröôøng hôïp (chieám 69,6%) do khoâng naém vöõng kyõ thuaät, chæ ñònh khoâng chuaån xaùc, trang thieát bò (neïp, vít, ñinh, baát ñoäng ngoaøi ), chaép vaù nhoû ngaén , nhieãm truøng. 2) Phöông phaùp ñieàu trò khôùp giaû thaân xöông caùnh tay do chaán thöông ôû ngöôøi lôùn laø moå ñaët neïp vít neùn eùp (toái thieåu 6 voû xöông moãi beân), sau moå söû duïng neïp boät hoaëc neïp tre phuï trôï töø 4-6 tuaàn, gheùp xöông nhöõng tröôøng hôïp khôùp giaû teo nhoû laïi (khôùp giaû theå teo) cho keát quaû toát, ñaït tæ leä lieàn xöông cao. Ñaây laø phöông phaùp thích hôïp nhaát trong caùc phöông phaùp ñieàu trò trong nöôùc hieän nay vì: - Deã daøng thöïc hieän, khoâng ñoøi hoûi kyõ thuaät phöùc taïp. - Neïp vít neùn eùp laø duïng cuï keát hôïp xöông raát deã kieám trong baát kyø hoäp duïng cuï keát hôïp xöông chaán thöông chænh hình vaø khoâng ñaét tieàn. - Ñaït ñöôïc keát quaû mong muoán vaø hieäu quaû beänh nhaân haøi loøng. 3) Khôùp giaû taêng tröôûng (khôùp giaû phì ñaïi) ñieàu trò deã daøng hôn khôùp giaû teo nhoû (khôùp giaû hoaïi töû). - Khôùp giaû taêng tröôûng khoâng caàn gheùp xöông xoáp phoái hôïp. - Khôùp giaû theå teo gheùp xöông xoáp töï thaân cho keát quaû toát. 4) Vaät lyù trò lieäu raát quan troïng, cô naêng phuïc hoài toát hay xaáu tuøy thuoäc vaøo vieäc taäp luyeän. Vaän ñoäng lieäu phaùp baét ñaàu ngay sau khi keát hôïp xöông, phuïc hoài chöùc naêng cuûa chi ngaøy caøng toát sau khi lieàn xöông. 5) Phöông phaùp naøy coù theå thöïc hieän ñöôïc trong caùc beänh vieän coù phoøng moå voâ truøng, phaãu thuaät vieân naém vöõng veà giaûi phaãu, chæ ñònh moå, phöông phaùp moå, theo doõi, taäp vaät lyù trò lieäu sau moå ñaày ñuû. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO A. S. A. M. I. Group (1991): “Nonunion of the humerus” , Operative Principles of 1. Ilizarov, pp. 263-272. Boyd H.B. (1996): “Changing concepts in the treatment of nonunion”, Clin. 2. Orthop, Lippincott company, USA, pp.37-45. Campbell M., Seligson D. (1992): “The history of bone grafting”, Techniques 3. Orthop, Aspen Publishers, USA, pp.1-5. Campbell W.C. (1937): “Ununited fractures of the shaft of the humerus”, Ann. 4. Surg., USA, pp.105-135. Chacha P.B. (1982): “Compression plating without bone grafts for delayed and 5. nonunion of humeral shaft fractures”, Injury 14,USA, pp.2093-2094. Chapman M.W. (2001): “Nonunion and Malunion of the upper e 6. xtremity”, Chapman’s rd Orthopaedic Surgery, 3 ed., Lippincott Williams & Wilkins, USA Vol 1, pp.887- 917.
7. Crenshaw A.H. (1998): “Nontraumatic disorders”, Campbell’s Operative Orthopaedics, Mosby, USA, pp.769-786. 8. Buøi Vaên Ñöùc (1999): “Ñieàu trò khôùp giaû xöông caùnh tay baèng keát hôïp xöông coù gheùp xoáp”, Taïp chí Y hoïc, TP HCM, tr.109–120. 9. Foster R.J. et al (1985): “Internal fixation of fractures and nonunions of the humeral shaft”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 67A, No 5, pp.857-864. 10. Healy W.L. (1987): “Nonunion of the humeral shaft”, Clin Orthop, Lippincott Williams & Wilkins, USA 431, pp.50-56. 11. Henry G., Mayo G. C. (1966): “Anatomy of the human body”, Lea and Febiger, Philadelphia USA, pp.215-219. 12. Hernigou Ph. (1997): “Pseudarthroses traiteùes par greffe percutaneùe de moelle osseuse autologue”, Revue de Chirurgie Orthopeùdique, Elsevier, Paris – France Vol 83, pp.495-504. 13. Nguyeãn Vaên Hueä (2001): “Tình hình khôùp giaû thaân xöông daøi cô quan vaän ñoäng ôû ngöôøi lôùn vaø keát quaû ñieàu trò”, Luaän vaên Thaïc só Y khoa, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP HCM. 14. Judet R. (1960): “Muscle pedicle bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortication”, Clin Orthop, Lippincott company, USA 87, pp. 74-80. 15. Judet R. (1965): “La deùcortication”, G enou deùcortication osteùo- masculaire Poignet, Paris – France, pp.93-100. 16. Jupiter J.B. (1990): “Complex nonunion of the humeral diaphysis”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 72A, pp.701-707. 17. LaVelle D.G. (1998): “Delayed Union dand Nonunion of Fractures”, Campbell’s Operative Orthopaedics, 9th Edition, Mosby, USA, pp.2614-2617. 18. Letournel E. (1965): “Le traitement des pseudarthroses suppureùes par deùcortication”, Genou Deùcortication Osteùo-Musculaire Poignet, France, pp.144-149. 19. Nguyeãn Quang Long (1985): “Khôùp giaû xöông caùnh tay”, saùch dòch Boehler: Nguyeân taéc ñieàu trò gaõy xöông - TP HCM, tr.233–234. 20. Nguyeãn Quang Long (1986): “Roái loaïn lieàn xöông, chaäm lieàn xöông, khôùp giaû”, Toång quan vaø chuyeân khoa Y döôïc veà kieán thöùc môùi , tr.9–11. 21. Muller M.E. (1965): “Treatment of nonunions by compression”, Clin Orthop, Lippincott company, USA 43, pp.83-92. 22. Muller M.E. (1991): “Pseudarthroses”, Manual of internal fixation, Springer – Verlag – Berlin Heidenberg, Germany, pp.713-716. 23. P aul R.G. (2001): “Fracture of the shaft of the humerus”, Fractures in Adults, Lippincott Williams – Wilkins, USA, pp.973-994. 24. Ramadier J.O. (1972): “Diaphyse humeùrale: techniques opeùratoires”, Encyclopeùdie Meùdico Chirurgicale, Elsevier, Paris – France 44310.
25. Rosen H. (1990): “The treatment of nonunion and pseudarthroses of the humeral shaft”, Orthopaedics Clinics of North America, USA Vol 21 (4), pp.725-742. 26. Rosen H. (1998): “Nonunion and Malunion”, Skeletal trauma, 2nd ed., W.B. Saunders Company, USA Vol 1, pp.619-659. 27. Rubel I.F. et al (2002): “Open reduction and internal fixation of humeral nonunions”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 84, pp.1315- 1322. 28. Sarmiento A. (2001): “Diaphyseal humeral fractures: Treatment options”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 83A, (10), pp.1566-1579. 29. Trotter D. H. (1984): “Nonunion of the humerus: rigid fixation, bone grafting , and adjunctive bone cement”, Clin Orthop, Lippincott company, USA 204, pp.162- 168.