zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Nhân 2 trường hợp tiêu cơ vân cấp sau chấn thương sọ não nặng đang hồi sức tích cực tại Bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả 2 trường họp có bằng chứng tiêu cơ vân cấp trên bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng là sốt cao kéo dài sau chấn thương sọ não (CTSN) nặng đơn thuần đang điều trị hồi sức tích cực và thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân 2 trường hợp tiêu cơ vân cấp sau chấn thương sọ não nặng đang hồi sức tích cực tại Bệnh viện Việt Đức

N.T. Tra et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 235-242 NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP TIÊU CƠ VÂN CẤP SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐANG HỒI SỨC TÍCH CỰC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nông Thanh Trà1*, Đào Thị Kim Dung1, Trịnh Văn Đồng1,2, Trương Thị Hoa3 1 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức - 40 Phố Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội, Việt Nam 2 Trường Đại học Y Hà Nội - 1 P. Tôn Thất Tùng, Kim Liên, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 3 Bệnh viện Nhi Trung ương - 18/879 đường La Thành, phường Láng Thượng, quận Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Ngày nhận bài: 14/09/2023 Chỉnh sửa ngày: 06/10/2023; Ngày duyệt đăng: 30/10/2023 TÓM TẮT Hội chứng tiêu cơ vân cấp thường được nhắc đến trong bệnh cảnh đa chấn thương và có tổn thương cơ nghiêm trọng, liên quan đến sự giải phóng một lượng lớn các chất nội bào có khả năng gây độc vào huyết tương [1]. Tuy nhiên, trong báo cáo này, chúng tôi mô tả 2 trường họp có bằng chứng tiêu cơ vân cấp trên bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng là sốt cao kéo dài sau chấn thương sọ não (CTSN) nặng đơn thuần đang điều trị hồi sức tích cực và thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. MÔ TẢ CA LÂM SÀNG Khái niệm tiêu cơ vân cấp lần đầu tiên được mô tả năm Chúng tôi xin mô tả 2 trường hợp chấn thương sọ não 1941 ở những nạn nhân bị chấn thương do vùi lấp trong nặng đơn thuần có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm Thế chiến thứ hai, đó là hậu quả cuối cùng của các quá sàng biểu hiện tiêu cơ vân cấp sau sốt cao liên tục sau: trình và tổn thương đa dạng. Cơ chế phổ biến cuối cùng của tiêu cơ vân có thể là sự rối loạn cân bằng nội môi Trường hợp 1. canxi của tế bào cơ [2] [3] [4]. Bệnh nhân nam 18 tuổi, vào viện ngày 01/04/2023 với Vào năm 1941, hội chứng tiêu cơ vân được biết đến chẩn đoán CTSN dập não trán hai bên có điểm Glasgow với tên gọi “Hội chứng vùi lấp”, do Bywaters và Beal 9, ít vết thương phần mềm, bệnh nhân được nhận về hồi sau khi theo dõi đã phát hiện một hội chứng lâm sàng sức tích cực và thở máy ngày 03/04/2023. Diễn biến từ đặc biệt có ở các nạn nhân bị bom vùi. Ban đầu những 03/04 đến 09/04 như sau: Sốt ≥ 39 độ C, tiểu nhiều tiểu người này được sơ cứu và không có dấu hiệu nào cho 4400ml đến 9150 ml/24 giờ, Kali thấp 2,5mmol/l đến thấy bất thường, tuy nhiên sau đó bắt đầu xuất hiện các 3,2 mmol/l; cấy dịch phế quản có trực khuẩn mủ xanh dấu hiệu: Giảm huyết áp, mạch nhanh, trong nước tiểu nhạy colistin. Sáng 09/04 xuất hiện tình trạng nước tiểu thấy có myoglobin, nước tiểu ít có thể vô niệu. Số bệnh màu có màu nước chè, xét nghiệm máu chỉ số CK 41231 nhân mắc hội chứng này tử vong trong vòng 10 ngày UI/l. Bệnh nhân được xử trí bù dịch theo nước tiểu, duy trong tình trạng bệnh cảnh sốc và bị suy thận cấp [2]. trì số lượng nước tiểu 200- 300ml/h, lợi tiểu ngắt quãng bằng furosemid 6h/ lần. Sau 7 ngày chỉ số CK 880 UI/l, Bên cạnh đó xuất hiện những trường hợp có biểu hiện Chức năng thận của bệnh nhân bình thường trong quá giống như bị vùi lấp nhưng không do chấn thương gây trình hồi sức. ra - những trường hợp này được gọi là mắc hội chứng nguyên nhân từ nội khoa. Kể từ đó, “Hội chứng vùi Trường hợp 2. lấp” được gọi chung với cái tên mới là Hội chứng tiêu Bệnh nhân nam 22 tuổi vào viện ngày 30/04/2023 với cơ vân cấp. chẩn đoán Đa chấn thương (CTSN lún sọ, dập não bán cầu trái, chảy máu màng mềm, điểm Glasgow 8, *Tác giả liên hệ Email: Drnongthanhtra1610@gmail.com Điện thoại: (+84) 965951084 https://doi.org/10.52163/yhc.v64i11 236
N.T. Tra et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 235-242 kèm chấn thương hàm mặt gãy xương hàm trên 2 bên). máu và điều trị theo hướng suy thận/ tiêu cơ vân, bệnh Bênh nhân được phẫu thuật lấy máu tụ, não dập, giải ép nhân tiểu được 2400ml/22 giờ, chỉ số ure/creatinine là não. Bệnh nhân được chuyển về Hồi sức tích cực ngày 27/310 mmol/l. Sau 20 ngày chức năng thận về bình 02/05/2023. Trong 3 ngày tại đây, bệnh nhân có tình thường, bệnh nhân đã tự thở qua mở khí quản và chuyển trạng sốt cao 39-41 độ C, bệnh nhân có co giật, duỗi về bệnh phòng điều trị tiếp tình trạng sọ não. cứng, tiểu nhiều 5300 - 8000ml/24h, Kali máu thấp 1,95 - 2,4 mmol/l. Sáng 05/05: XN kali sáng 1,95 bù 3gram/3 giờ, nước tiểu 5300ml/24 giờ, chỉ số nhịp tim 110 lần/ 3. BÀN LUẬN phút, huyết áp 140/80 mmHg với liều Noradrenaline 0,1 mcg/kg/phút. Trong ngày, xuất hiện tình trạng nước Hội chứng tiêu cơ vân là một hội chứng lâm sàng, sinh tiểu màu nước chè, được xét nghiệm chỉ số CK 20560 học làm huỷ hoại các tế bào cơ vân, làm giải phóng vào UI/l, Kali máu 3,2 mmol/l lúc. Bệnh nhân được xử trí máu các thành phần của tế bào như: Myoglobin, kali, bù dịch, lợi tiểu furocemid duy trì số lượng nước tiểu photpho,... làm cho người bệnh bị rối loạn điện giải, khoảng 200ml/ giờ. Sau khoảng 5 giờ, bênh nhân xuất toan chuyển hoá, sốc giảm thể tích và suy thận cấp. hiện ngừng tuần hoàn cấp cứu hồi sinh tim phổi sau 15 phút tim đập lại, xét nghiệm máu kali 8,57 mmol/l, Trong lịch sử, tỷ lệ mắc các biến cố bệnh cơ và tiêu cơ CK 70546 UI/l. Xử trí lọc máu liên tục. Sau 24 giờ, chỉ vân là thách thức để đánh giá trong nghiên cứu lâm sàng số CK máu 220453 UI ngày 06/05, và tăng lên không do thiếu định nghĩa lâm sàng chính thức. Năm 2002, ngừng vào các ngày tiếp theo 07/05 CK 334074, 08/05 Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội CK 500270, 09/05 CK 509020 UI/l, 10/05 CK 420245. Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Viện Tim, Phổi và Máu Sau 8 ngày lọc máu liên tục, chỉ số CK xuống 863 UI/l, Quốc gia (NHLBI) đã cùng nhau đưa ra Tư vấn lâm Ure 18 mmol/l, cretinine 186 mmol/l, bệnh nhân vô sàng về Sử dụng và An toàn của Statin nhằm giải quyết niệu từ sau ngừng tuần hoàn đến thời điểm này. Sau đó, vấn đề này [5]. Định nghĩa khuyến nghị của chúng được bệnh nhân được lọc máu ngắt quãng trong 12 ngày, vẫn trình bày trong bảng sau: còn tình trạng vô niệu, suy thận cấp. Sau 25 ngày lọc Bảng 1. Định nghĩa Hội chứng tiêu cơ vân cấp. 3.1. Sinh lý bệnh học kéo dài của nồng độ Ca2+ cao trong nội bào dẫn đến sự co cơ kéo dài làm cạn kiệt ATP [6]. Ngoài ra, sự gia Bất kể sự tổn thương ban đầu là gì, các bước cuối cùng tăng Ca2+ kích hoạt các protease và phospholipase phụ dẫn đến tiêu cơ vân liên quan đến tổn thương tế bào thuộc Ca2+, thúc đẩy quá trình ly giải màng tế bào và cơ trực tiếp hoặc sự thất bại trong việc cung cấp năng làm tổn thương thêm các kênh ion [7]. Kết quả cuối lượng trong các tế bào cơ [6]. cùng của những thay đổi này trong môi trường tế bào Khi chấn thương cơ hoặc suy giảm ATP xảy ra, kết quả cơ là một dòng thác ly giải cơ gây viêm, tự duy trì, gây là lượng Na+ và Ca2+ tràn vào nội bào quá mức. Sự hoại tử các sợi cơ và giải phóng các chất trong cơ vào gia tăng Na+ nội bào sẽ hút nước vào tế bào và phá khoang ngoại bào và vào máu [8]. Hình 1 minh họa quá vỡ tính toàn vẹn của không gian nội bào. Sự hiện diện trình này. 237
N.T. Tra et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 235-242 Hình 1: Sinh lý bệnh của tiêu cơ vân cấp 3.2. Nguyên nhân trạng tiêu cơ vân ở những bệnh nhân này, riêng bệnh viêm cơ do virus có thể chiếm tới 1/3 số trường hợp Ở người lớn, số liệu hiện có cho thấy nguyên nhân phổ tiêu cơ vân ở trẻ em [10] [11] [12]. Mặc dù không phải biến nhất của tiêu cơ vân là lạm dụng ma túy hoặc rượu, là danh sách đầy đủ nhưng nhiều nguyên nhân gây tiêu sử dụng thuốc, chấn thương, tổn thương thần kinh cấp cơ vân, cả vật lý và phi vật lý, được liệt kê trong Bảng tính và bất động [9]. Số liệu ở trẻ em nghiêng về các 2. Bảng 3 liệt kê các loại thuốc và các tác nhân khác có nguyên nhân hàng đầu khác nhau, cho thấy viêm cơ do thể gây tiêu cơ vân. virus, chấn thương rối loạn mô liên kết, tập thể dục và dùng thuốc quá liều là nguyên nhân gây ra phần lớn tình 238
N.T. Tra et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 235-242 Bảng 2. Nguyên nhân. Bảng 3. Các tác nhân khác gây tiêu cơ vân cấp. Hai trường hợp chấn thương sọ não nặng trên đều có tố nguy cơ dẫn đến tiêu cơ vân. tình trạng: Tình trạng hạ kali máu và giảm phosphat máu xuất hiện - Sốt cao liên tục ở những bệnh nhân bị tiêu cơ vân. Ở bệnh nhân của chúng tôi, tăng natri máu và hạ kali máu đều xuất hiện - Rối loạn điện giải kali thấp và CK huyết thanh đạt mức cực cao. Người ta biết rằng - Có co giật, duỗi cứng (trường hợp 2) sự kết hợp giữa khả năng thiếu hụt kali và photphat kết hợp với nhiễm toan, tăng natri máu và trạng thái tăng Ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, tình thẩm thấu có thể làm giảm sự giải phóng natri từ tế bào trạng hôn mê kéo dài, co giật và trạng thái tăng thẩm cơ và do đó làm giảm điện thế xuyên màng mà các thí thấu, điều quan trọng là dẫn đến tiêu cơ vân đáng kể nghiệm trên động vật đã cho thấy là tiền thân quan trọng [13]. Hai bệnh nhân báo cáo có tình trạng hôn mê kéo của tiêu cơ vân [14]. dài nằm ở một tư thế cố định kéo dài có thể là một yếu 239
N.T. Tra et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 235-242 Ngoài ra, bệnh nhân của chúng tôi còn bị co giật và duỗi nhân. cứng cơ, và theo chúng tôi, những yếu tố này cũng có khả năng dẫn đến tiêu cơ vân. Động kinh cục bộ và toàn Bất kỳ bệnh nhân nào có các yếu tố nguy cơ đã biết bao thể ảnh hưởng đến chức năng tự chủ trong cơn động gồm chấn thương, nhiễm trùng huyết, bệnh cơ và bất kinh. Nguyên nhân gây tổn thương cơ trong tiêu cơ vân động nên nghi ngờ bị tiêu cơ vân. do gắng sức được cho là do thiếu năng lượng. CK tăng cao. Mặc dù ngưỡng ngưỡng chưa được thiết Sốc nhiệt xảy ra khi nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân vượt lập, nhưng mức CK > 5 lần giới hạn trên của mức bình quá 40,5°C. sốt cao kéo dài với nhiệt độ cực cao có thường đc dùng chẩn đoán xác định [16]. thể dẫn đến không chỉ tiêu cơ vân mà còn kèm theo hạ Myoglobin niệu > 250 mcg/mL. huyết áp, nhiễm axit lactic, hạ đường huyết, đông máu nội mạch lan tỏa và suy đa cơ quan [15] 3.4. Biến chứng 3.3. Chẩn đoán Các biến chứng tiềm ẩn của tiêu cơ vân bao gồm hội chứng khoang và tổn thương thận cấp tính. Cần nhận biết sớm BN có khả năng bị tiêu cơ vân cấp để có quyết định điều trị sớm nhất tránh biến chứng Hình 2 liệt kê những biến chứng này và các biến chứng nặng nề xảy ra. khác thường thấy khi tiêu cơ vân, cũng như các phương pháp điều trị ban đầu liên quan đến từng biến chứng Triệu chứng: Với bộ ba cổ điển (đau cơ, yếu cơ và nước [17]. tiểu có màu trà) chỉ được quan sát thấy ở
N.T. Tra et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 235-242 giờ. mạng của bệnh nhân như tổn thương thận cấp và tăng kali máu. Phòng tổn thương thận cấp (AKI): BN tiêu cơ vân có tỷ lệ 30% đến 40% có biến chứng suy thận cấp do các cơ chế sau: TÀI LIỆU THAM KHẢO • Kết tủa các tinh thể myoglobin và axit uric trong ống [1] Beetham R, Biochemical investigation of thận suspected rhabdomyolysis. Ann Clin Biochem, 2000 Sep. 37 (Pt 5):581-7. [QxMD MEDLINE • Giảm tưới máu cầu thận Link]. • Tác dụng gây độc thận của ferrihemate [2] Better OS, The crush syndrome revisited (1940- 1990). Nephron, 1990. 55(2):97-103. [QxMD Các yếu tố nguy cơ dẫn đến AKI [18]: MEDLINE Link]. [3] Mannix R, Tan ML, Wright R et al., Acute pedi- • Mức CK đỉnh cao hơn 6000 IU/L atric rhabdomyolysis: Causes and rates of renal failure. Pediatrics, 2006 Nov. 118(5):2119-25. • Mất nước (hematocrit >50, nồng độ natri huyết thanh [QxMD MEDLINE Link]. >150 mEq/L, áp lực phổi bít < 5 mm Hg [4] Bosch X, Poch E, Grau JM, Rhabdomyolysis • Nhiễm trùng huyết and acute kidney injury. N Engl J Med, 2009 Jul 2. 361(1):62-72. [QxMD MEDLINE Link]. • Tăng kali máu hoặc tăng phosphat máu khi nhập viện [5] Pasternak RC, Smith SC, Jr, Bairey-Merz CN, et al., ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory • Hạ albumin máu on the Use and Safety of Statins. Stroke, 2002 Kiềm hóa nước tiểu có thể giảm sự hình thành của trụ Sep;33(9):2337–2341. [PubMed] [Google (ferrihemate và myoglobin) Scholar] [Ref list] [6] Al-Ismaili Z, Piccioni M, Zappitelli M, Rhab- Phác đồ được đề xuất cho bệnh nhân người lớn là: 1L domyolysis: Pathogenesis of renal injury and NaCl 0,9% với 1 ống natri bicarbonate tiêm với tốc độ management. Pediatr Nephrol, 2011 Oct; 100 mL/giờ. Nồng độ bicarbonate IV thường được điều 26(10):1781–1788. [PubMed] [Google Scholar] chỉnh để đạt được độ pH trong nước tiểu cao hơn 6,5- [Ref list] 7,0. Nếu độ pH của nước tiểu dưới 6,5, thay thế mỗi lít [7] Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE, nước muối sinh lý bình thường bằng 1 L dextrose 5% Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis–– cộng với 100 mmol bicarbonate. an overview for clinicians. Crit Care, 2005 Apr;9(2):158–169. [PMC free article] [PubMed] Nếu lượng nước tiểu không đủ, hãy cân nhắc sử dụng [Google Scholar] [Ref list] thuốc lợi tiểu như mannitol (ở người lớn) và furose- [8] Vanholder R, Sever MS, Erek E et al., Rhabdomy- mide. olysis. J Am Soc Nephrol, 2000 Aug;11(8):1553– 1561. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list] Điều chỉnh các bất thường về điện giải, axit-bazơ và [9] Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR, Rhab- chuyển hóa domyolysis: An evaluation of 475 hospital- Có thể cần phải lọc máu ở bệnh nhân suy thận thiểu ized patients. Medicine (Baltimore), 2005 niệu, tăng kali máu kéo dài, các bất thường về điện Nov;84(6):377–385. [PubMed] [Google Schol- giải khác, phù phổi, suy tim sung huyết và nhiễm toan ar] [Ref list] chuyển hóa kéo dài. [10] Watanabe T, Rhabdomyolysis and acute re- nal failure in children. Pediatr Nephrol, 2001 Hội chẩn ngoại khoa: Cắt cụt chi hoặc mở cân khi có Dec;16(12):1072–1075. [PubMed] [Google hội chứng khoang. Scholar] [Ref list] [11] Watemberg N, Leshner RL, Armstrong BA et al., Acute pediatric rhabdomyolysis. J Child Neurol, 4. KẾT LUẬN 2000 Apr;15(4):222–227. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list] Hội chứng tiêu cơ vân cấp không những xuất hiện khi [12] Mannix R, Tan ML, Wright R et al., Acute pedi- đụng dập cơ nhiều mà có thể xuất hiện ở những bệnh atric rhabdomyolysis: Causes and rates of renal cảnh khác như sốt cao,... và dễ bị che lấp và phát hiện failure. Pediatrics, 2006 Nov;118(5):2119–2125. muộn trên những bệnh cảnh như chấn thương sọ não [PubMed] [Google Scholar] [Ref list] đơn thuần, các triệu chứng cần được phát hiện, chẩn [13] Singhal PC, Abramovici M, Venkatesan J, Rhab- đoán sớm và điều trị tích cực ngay sau khi có chẩn domyolysis in the hyperosmolal state. Am J đoán tránh những biến chứng nặng nguy hiểm đến tính Med. 1990;88:9–12. [PubMed] [Google Schol- 241
N.T. Tra et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 235-242 ar] [Ref list] Scholar] [Ref list] [14] Knochel JP, Carter NW, The role of muscle cell [17] Elsayed EF, Reilly RF, Rhabdomyolysis: A re- injury in the pathogenesis of acute renal failure view, with emphasis on the pediatric popula- after exercise. Kidney Int Suppl, 1976;6:S58– tion. Pediatr Nephrol, 2010 Jan;25(1):7–18. S64. [PubMed] [Google Scholar] [PubMed] [Google Scholar] [15] Alpers JP, Jones LK, Jr Natural history of exer- [18] Ward MM, Factors predictive of acute renal fail- tional rhabdomyolysis: A population-based anal- ure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med, 1988 ysis. Muscle Nerve, 2010 Oct;42(4):487–491. Jul. 148(7):1553-7. [QxMD MEDLINE Link] [PubMed] [Google Scholar] [Ref list] [16] Cervellin G, Comelli I, Lippi G, Rhabdomyoly- sis: Historical background, clinical, diagnostic and therapeutic features. Clin Chem Lab Med, 2010 Jun;48(6):749–756. [PubMed] [Google 242

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.