Nhân hai case lâm sàng nhồi máu hành não bên: Nguy hiểm và dễ bỏ sót

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Nhân hai case lâm sàng nhồi máu hành não bên: Nguy hiểm và dễ bỏ sót đưa ra hai ca lâm sàng nhồi máu hành não bên với các triệu chứng không điển hình của hội chứng Wallenberg, để góp phần chứng minh các triệu chứng của nhồi máu hành não bên là rất đa dạng, nguy hiểm và dễ bị bỏ sót chẩn đoán

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân hai case lâm sàng nhồi máu hành não bên: Nguy hiểm và dễ bỏ sót

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 NHÂN HAI CASE LÂM SÀNG NHỒI MÁU HÀNH NÃO BÊN: NGUY HIỂM VÀ DỄ BỎ SÓT? Nguyễn Tuấn Anh1, Nguyễn Duy Mạnh1, Nguyễn Thị Thu Huyền1 TÓM TẮT 11 inferior cerebellar artery (PICA). The cause of Nhồi máu hành não bên (hội chứng occlusion of the lateral small fossa artery may be Wallenberg) là một tình trạng nhồi máu não hiếm microvascular disease, or occlusion of the gặp gây ra bởi thiếu máu cục bộ vùng chi phối posterior inferior cerebellar artery or vertebral của động mạch hố nhỏ bên hành - một nhánh của artery due to atherosclerosis, thrombosis from the động mạch tiểu não sau dưới (PICA). Nguyên heart, or aneurysm separation. We present two nhân dẫn tới tắc động mạch hố nhỏ bên hành có clinical cases of lateral medullary infarction with thể do bệnh lý mạch máu nhỏ, hoặc tắc động atypical symptoms of Wallenberg's syndrome, to mạch tiểu não sau dưới hoặc động mạch đốt sống contribute to demonstrate that the symptoms of do xơ vữa, huyết khối từ tim hoặc do phình tách. lateral medullary infarction are diverse, Chúng tôi đưa ra hai ca lâm sàng nhồi máu hành dangerous, and easily missed. diagnostic error. não bên với các triệu chứng không điển hình của Keywords: Lateral medullary infarction, hội chứng Wallenberg, để góp phần chứng minh Wallenberg syndrome, atypical symptoms, các triệu chứng của nhồi máu hành não bên là rất danger, missed diagnosis. đa dạng, nguy hiểm và dễ bị bỏ sót chẩn đoán. Từ khoá: Nhồi máu hành não bên, hội chứng I. THÔNG TIN HAI CA LÂM SÀNG Wallenberg, triệu chứng không điển hình, nguy 1.1. Trường hợp thứ nhất: hiểm, bỏ sót chẩn đoán. Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện giờ thứ 6 của bệnh vì đau đầu đột ngột sau khi uống SUMMARY một chút rượu tại một bữa tiệc, với tiền sử DUAL CASE CLINICAL INFARCTION chưa phát hiện bất cứ bệnh lý mạn tính nào, OF THE LATERAL BRAIN: DANGEROUS AND EASE OF có sử dụng rượu nhưng không lạm dụng, và MISSING? hút thuốc lào nhiều năm nay. Lateral medullary infarction (Wallenberg Theo lời bệnh nhân mô tả bệnh nhân đau syndrome) is a rare cerebral infarction caused by đầu đột ngột vùng chẩm, kèm theo có chóng ischemia in the innervation of the lateral mặt nhẹ sau khi uống một vài ly rượu trắng. medullary fossa artery - a branch of the posterior Sau bữa tiệc bệnh nhân về nhà nhưng không đỡ đau đầu, quyết định đến bệnh viện khám. 1 Khoa Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Tại khoa cấp cứu ghi nhận tình trạng bệnh Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Duy Mạnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn định, huyết áp Email: nguyenduymanh 110/70 mmHg, mức độ đau đầu 8/10 theo Ngày nhận bài: 4.7.2022 thang điểm VAS, đồng tử 2 bên đều 2,5mm Ngày phản biện khoa học: 10.7.2022 và phản xạ ánh sáng bình thường, không có Ngày duyệt bài: 14.8.2022 91
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 dấu hiệu thần kinh khu trú, không rối loạn cơ bất cứ tổn thương mạch máu nào trên phim tròn. Vì nghi ngại bệnh nhân đau đầu do dựng mạch. Bệnh nhân được chuyển lên phình động mạch não, các bác sĩ trực cấp cứu Khoa Thần kinh để tiếp tục theo dõi và điều đã cho bệnh nhân chụp phim cắt lớp vi tính trị. Tại Khoa Thần kinh, bệnh nhân được sử mạch máu não (hình 1) và không phát hiện dụng giảm đau bằng paracetamol. Hình 1. Phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu não của bệnh nhân: Trên phim chụp không thuốc cản quang không phát hiện thấy tổn thương. Phim dựng mạch não hoàn toàn bình thường, không hẹp, tắc các mạch lớn, không có phình mạch não. Sáng sớm hôm sau bệnh nhân hết đau đầu ở lại. Một tổn thương nhồi máu dạng ổ hoàn toàn, nhưng xuất hiện chóng mặt quay khuyết hành não trái (hình 3), thuộc vùng chi tròn nhẹ, không có rung giật nhãn cầu và đặc phối của động mạch hố nhỏ bên hành (một biệt có khe mi bên trái hẹp hơn so với bên nhánh của động mạch tiểu não sau dưới - phải (hình 2) với đồng tử trái kích thước nhỏ PICA). Qua tầm soát, bệnh nhân không có hơn (hội chứng Horner), màn hầu và lưỡi gà yếu tố nguy cơ huyết khối từ tim và động cân đối hai bên, không có rối loạn nuốt. Bệnh mạch cảnh. Bệnh nhân đã được điều trị dự nhân nhất quyết xin về vì triệu chứng đã đỡ, phòng nhồi máu não tái phát bằng aspirin nhưng vì nghi ngại bệnh nhân có đột quỵ 100mg/ngày + clopidogrel 75mg/ngày trong vùng hố sau, với hội chứng Wallenberg 21 ngày, kết hợp với atorvastatin 40mg/ngày, không điển hình, chúng tôi đã thuyết phục sau đó chuyển sang đơn trị liệu aspirin bệnh nhân ở lại và chụp thêm một phim cộng 100mg/ngày và statin. Sau ra viện bệnh nhân hưởng từ sọ não. Và kết quả thật sự đã khiến hồi phục hoàn toàn, không để lại di chứng. cho bệnh nhân cảm thấy đúng khi quyết định 92
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Hình 2. Hình ảnh khuôn mặt bệnh nhân: Hình ảnh hẹp khe mi mắt trái (mũi tên) với đồng tử kích thước nhỏ hơn bên còn lại: biểu hiện của hội chứng Horner bên trái Hình 3. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh nhồi máu hành não: tăng tín hiệu trên xung T2 (mũi tên ngắn), Diffusion (mũi tên dài) ở hành não bên, vùng cấp máu của động mạch hố nhỏ bên hành. 1.2. Trường hợp lâm sàng thứ hai: không có ranh giới cảm giác cũng không có Bệnh nhân nam, 54 tuổi, vào viện khám vì rối loạn cơ tròn. Nhưng khi quan sát khuôn tê bì chân phải đột ngột trong khi đang làm mặt bệnh nhân thấy khe mi trái hẹp hơn xuất việc với mức độ thể lực trung bình tại thời hiện mới, và đồng tử bên trái có nhỏ hơn một điểm ngày thứ hai của bệnh, với tiền sử hút chút so với bên phải, không có dấu hiệu giảm thuốc lào nhiều năm và không có bất cứ bệnh tiết mồ hôi nửa mặt trái (hình 4). Ngoài ra lý mạn tính nào khác. Qua thăm khám thấy bệnh nhân không có bất cứ dấu hiệu bất bệnh nhân này không có hội chứng cột sống thường nào khác. Chúng tôi đã quyết định thắt lưng, cũng không có dấu hiệu chèn ép rễ cho bệnh nhân chụp phim cộng hưởng từ não thắt lưng-cùng, cảm giác đau giảm ở chân - mạch não vì nghi ngờ một tổn thương ở phải, trong khi các cảm giác sâu bảo tồn, vùng hành não. 93
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Hình 4. Hội chứng Horner trái ở bệnh nhân: Hình ảnh hẹp khe mi mắt trái (hình bên trái), co đồng tử (hình bên phải). Kết quả chụp cộng hưởng từ cho thấy bằng aspirin 100mg/ngày + clopidogrel bệnh nhân có nhồi máu ổ khuyết hành não 75mg/ngày trong 21 ngày, kết hợp với trái (hình 5). Giống như trường hợp thứ nhất atorvastatin 40mg/ngày, sau đó chuyển sang bệnh nhân cũng đã được tầm soát các nguy đơn trị liệu aspirin 100mg/ngày và statin. Tại cơ huyết khối từ tim cũng như động mạch thời điểm ra viện bệnh nhân hồi phục hoàn cảnh nhưng không có. Sau đó bệnh nhân đã toàn, không để lại di chứng. được điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát Hình 5. Hình ảnh nhồi máu hành não bên, bên trái: Hình ảnh tăng tín hiệu vùng bên của hành não trái trên các xung FLAIR (mũi tên dài), T2 (mũi tên ngắn) và Diffusion (đầu mũi tên). 94
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 II. BÀN LUẬN A B Hình 6. Động mạch cấp máu cho hành não[1]. 1A: Động mạch cấp máu cho 1/3 giữa hành não. 1B: Động mạch cấp máu cho 1/3 dưới hành não. Nhồi máu hành não bên (hội chứng bên, hội chứng Horner cùng bên, thất điều Wallenberg) là một tình trạng nhồi máu não nửa người cùng bên, liệt lưỡi gà, màn hầu và hiếm gặp gây ra bởi thiếu máu cục bộ vùng thanh quản cùng bên tổn thương[5]. Tuy chi phối của động mạch hố nhỏ bên hành – nhiên trên lâm sàng có nhiều kiểu rối loạn một nhánh của động mạch tiểu não sau dưới cảm giác khác nhau, hay thất điều chi không (PICA)[2] (Hình 6). Nguyên nhân dẫn tới tắc kèm theo các triệu chứng của hệ thống tiền động mạch hố nhỏ bên hành có thể do bệnh đình (chóng mặt, rung giật nhãn cầu một lý mạch máu nhỏ, hoặc tắc động mạch tiểu chiều ngang, hoặc ngang và xoay)[11]. Trong não sau dưới hoặc động mạch đốt sống do xơ một nghiên cứu quan sát 46 bệnh nhân nhồi vữa, huyết khối từ tim hoặc do phình tách[3- máu hành não bên tại Nhật Bản của tác giả 5] . Ở cả hai ca lâm sàng mà chúng tôi đưa ra Katsuhiko Ogawa, biểu hiện lâm sàng của 46 bệnh nhân đều gặp tình trạng nhồi máu não ổ bệnh nhân này là hoàn toàn khác nhau và đôi khuyết và đều có yếu tố nguy cơ liên quan khi rất kín đáo, dễ bỏ sót, phụ thuộc vào vị trí đến hút thuốc lào nhiều năm mà không có bất tổn thương (vùng 1/3 trên, giữa hay dưới của cứ yếu tố nguy cơ nào khác như béo phì, tăng hành não), hình dạng và kích thước của tổn huyết áp, đái tháo đường hay các bệnh lý tim thương nhồi máu[8]. Ở ca lâm sàng thứ nhất mạch có thể dẫn tới các huyết khối từ tim. của chúng tôi, bệnh nhân có chóng mặt, đau Nhồi máu hành não bên đã được báo cáo đầu mà không có triệu chứng thất điều chi, ở nhiều nghiên cứu với biểu hiện lâm sàng đa kèm theo hội chứng Horner cùng bên. Trong dạng[6-10]. Biểu hiện điển hình của nhồi máu khi bệnh nhân thứ hai có giảm cảm giác nông hành não bên là chóng mặt, rối loạn cảm giác ở một chi đối bên, kèm theo có hội chứng nông ở mặt cùng bên và chi- thân mình đối Horner cùng bên. Tổn thương trên phim chụp 95
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 cộng hưởng từ của hai bệnh nhân này so sánh như đã được tầm soát đầy đủ các yếu tố nguy với lâm sàng khá tương đồng với biểu hiện cơ tim mạch trước khi xuất viện. của các bệnh nhân quan sát được trong nghiên cứu của Katsuhiko Ogawa, và đều là III. KẾT LUẬN những trường hợp triệu chứng kín đáo, có thể Nhồi máu hành não bên có triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và dễ bỏ sót chẩn đoán. nhầm lẫn với các chẩn đoán khác khi các yếu Đã có những báo cáo về các trường hợp diễn tố nguy cơ mạch máu não đều không rõ ràng, biến nặng và tử vong ở những bệnh nhân và đương nhiên việc dự phòng nhồi máu não nhồi máu hành não bên. Chúng tôi đã đưa ra tái phát sẽ không được khởi động ở những hai trường hợp khó chẩn đoán về nhồi máu bệnh nhân này, thâm chí có thể dẫn tới kết hành não với các triệu chứng không điển cục xấu hơn sau này[12-15]. hình, đóng góp dữ liệu cho các nghiên cứu Cũng trong báo cáo của tác giả Ogawa, có sâu hơn trong tương lai. tới 2/46 bệnh nhân nhồi máu hành não bên có biểu hiện suy hô hấp, và một trong hai TÀI LIỆU THAM KHẢO chết vì viêm phổi, 17/46 bệnh nhân có biểu 1. Noboru GoTo và Chen ZHANG (1994), Brainstem Blood Supply and Clinical hiện nuốt khó[8]. Về mặt giải phẫu hành não Manifestations in Brainstem Vascular là nơi có hệ thống lưới hoạt hoá hướng Lesions, The Showa University Journal of xuống, giúp điều khiển trung tâm hô hấp, tim Medical Sciences, số 6(1), tr. 1-16. mạch, thân nhiệt và một số chức năng thuộc 2. P. Vuilleumier, J. Bogousslavsky, và F. hệ thần kinh tự động của cơ thể. Tổn thương Regli (1995), Infarction of the lower ở vùng hành não nếu không được phát hiện brainstem: Clinical, aetiological and MRI- sớm và điều trị có thể sẽ dẫn tới những rối topographical correlations, Brain, số 118(4), loạn về hô hấp, tim mạch thậm chí tử vong[5, tr. 1013-1025. 11] . Mặc dù tỉ lệ hồi phục về mặt chức năng 3. H P Adams, B H Bendixen, L J Kappelle, J thần kinh là khá tốt ở những bệnh nhân nhồi Biller, B B Love, D L Gordon, và E E Marsh (1993), Classification of subtype of máu hành não bên, nhưng đã có báo cáo về acute ischemic stroke. Definitions for use in a trường hợp ngừng xoang sau nhồi máu ở multicenter clinical trial. TOAST. Trial of vùng này cũng như khuyến nghị nên kiểm tra Org 10172 in Acute Stroke Treatment, Stroke, Holter ECG trong thời gian nằm viện ngay số 24(1), tr. 35-41. sau nhồi máu hành não[16]. Có trường hợp đã 4. D. Alfaraj, M. A. Alhamoud, và F. M. được báo cáo để lại di chứng lâu dài về các Alotaibi (2022), Late Diagnosis of a Patient rối loạn nuốt – nguy cơ dẫn tới viêm With Gradual Onset of Lateral Medullary phổi/suy hô hấp[17, 18]. Ở cả hai trường hợp Syndrome Secondary to Spontaneous của chúng tôi báo cáo, thật may mắn bệnh Vertebral Artery Dissection: A Case Report, nhân được phát hiện sớm, hồi phục hoàn toàn Cureus, số 14(5), tr. e24934. 5. F. Lui, P. Tadi, và A. C. Anilkumar (2022), và không để lại bất cứ di chứng nào, cũng Wallenberg Syndrome, in StatPearlsStatPearls 96
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Publishing - Copyright © 2022, StatPearls stroke after transient ischaemic attack or Publishing LLC.: Treasure Island (FL). minor stroke: implications for public 6. K. Hanada, K. Yokoi, N. Kashida, R. education and organisation of services, Bmj, Shimomura, D. Murata, và K. Hirayama số 328(7435), tr. 326. (2022), Midlateral medullary infarction 13. S Claiborne Johnston, Daryl R Gress, presenting with isolated thermoanaesthesia: a Warren S Browner, và Stephen Sidney case report, BMC Neurol, số 22(1), tr. 268. (2000), Short-term prognosis after emergency 7. A. Mesquita, P. Ferreira, M. Carvalho, và department diagnosis of TIA, Jama, số M. Martins (2022), Acute stroke presenting 284(22), tr. 2901-2906. as syncope: Wallenberg syndrome, BMJ Case 14. Dawn Kleindorfer, Peter Panagos, Arthur Rep, số 15(7). Pancioli, Jane Khoury, Brett Kissela, Daniel 8. Katsuhiko Ogawa, Yutaka Suzuki, Minoru Woo, Alexander Schneider, Kathleen Alwell, Oishi, và Satoshi Kamei (2015), Clinical Edward Jauch, và Rosie Miller (2005), Study of 46 Patients with Lateral Medullary Incidence and short-term prognosis of Infarction, Journal of Stroke and transient ischemic attack in a population- Cerebrovascular Diseases, số 24(5), tr. 1065- based study, Stroke, số 36(4), tr. 720-723. 1074. 15. JK Lovett, AJ Coull, và PM Rothwell 9. M. M. Prokopiv, S. V. Rohoza, và O. Y. (2004), Early risk of recurrence by subtype of Fartushna (2022), Lateral medullary ischemic stroke in population-based incidence infarction: a prospective hospital-based cohort studies, Neurology, số 62(4), tr. 569-573. study of clinical and imaging features and a 16. T. K. Alloush, A. T. Alloush, M. Sami, và H. case report in a white adult, Wiad Lek, số M. Shokri (2022), Sinus arrest following 75(4 pt 2), tr. 938-943. acute lateral medullary infarction, Neurol Sci. 10. P. N. Renjen, R. Krishnan, D. Chaudhari, 17. D. Jakobsen, R. Seidl, I. Poulsen, và D. J. và K. Ahmad (2021), An Atypical Curtis (2021), Treatment of Dysphagia with Presentation of Left Lateral Medullary Biofeedback and Functional Electrical Syndrome - A Case Report, Neurol India, số Stimulation in a Patient with Wallenberg 69(6), tr. 1831-1834. Syndrome: A Prospective Case Report, Case 11. D. A. Nowak và H. R. Topka (2006), The Rep Neurol, số 13(3), tr. 789-796. clinical variability of Wallenberg's syndrome, 18. S. Na, D. E. Jung, E. Hwang, và T. Kim Journal of Neurology, số 253(4), tr. 507-511. (2022), Area Postrema Syndrome Caused by 12. AJi Coull, JK Lovett, và PM Rothwell Medullary Infarction, J Stroke Cerebrovasc (2004), Population based study of early risk of Dis, số 31(9), tr. 106633. 97