Nhân một trường hợp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng sau phẫu thuật đa chấn thương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN  <br /> SUY DINH DƯỠNG NẶNG SAU PHẪU THUẬT ĐA CHẤN THƯƠNG <br /> Lưu Ngân Tâm* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Tăng chuyển hóa bao gồm tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi, tăng dị hóa các chất như đường glucose, <br /> acid béo và glutamine, tăng ly giải đạm ở các mô ngoại vi, tăng dự trữ muối nước… gặp sau phẫu thuật đa chấn <br /> thương(4, 6). Suy dinh dưỡng là kết quả của sự mất cân bằng dinh dưỡng giữa cung cấp dinh dưỡng không đáp <br /> ứng  với  tăng  chuyển  hóa  (3).  Tuy  nhiên,  chăm  sóc  dinh  dưỡng  là  quan  trọng  trong  điều  trị  bệnh  nhân  phẫu <br /> thuật(7, 8, 10). Đây là một bệnh nhân nam 54 tuổi với chẩn đoán rò mật, rò tụy sau phẫu thuật khâu vỡ gan trái, vỡ <br /> dạ dày, vỡ đầu tụy do tai nạn giao thông. Sau một tuần nằm viện bệnh nhân bị sụt 4kg thể trọng, albumin trong <br /> máu giảm xuống còn 2,8g/dL. Cùng với các biện pháp điều trị như kháng sinh, dẫn lưu, cân bằng nước điện <br /> giải… bệnh nhân sau đó được cung cấp 1800 đến 2200kcal, 65 đến 75g đạm và đầy đủ vi chất dinh dưỡng so với <br /> giá trị dinh dưỡng cung cấp khoảng 1300kcal; 55g đạm trong ngày trong một tuần đầu nằm viện. Kết quả sau <br /> gần một tháng phối hợp điều trị bệnh nhân đã được xuất viện về với tăng 3kg thể trọng; lượng dịch rò giảm từ <br /> 1000ml còn 300ml; nồng độ albumin trong huyết thanh tăng từ 2,8g/dL lên 3,2g/dL. <br /> Từ khóa: suy dinh dưỡng nặng, phẫu thuật đa chấn thương, chăm sóc dinh dưỡng. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> NUTRITION CARE IN SEVERE MALNOURISHED PATIENT AFTER MULTITRAUMA SURGERY: A <br /> CASE REPORT. <br /> Luu Ngan Tam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 642 ‐ 647 <br /> Hypermetabolism  is  characterized  by  increased  resting  energy  expenditure,  substrate  hypercatabolism  as <br /> glucose,  fatty  acid,  glutamine,  increased  protein  breakdown,  salt  and  water  retention  after  multitrauma <br /> operation(4,6).  Malnutrition  is  a  consequence  of  an  unbalance  between  insufficient  nutritional  intake  and <br /> hypermetabolism(3). Nutrition care, however, plays an important role in therapy of surgical patient(7,8,10). This was <br /> a male‐ 54 age patient with diagnosis as biliary, pancreatic fistula after suture of the ruptured left liver, ruptured <br /> stomach, pancreatic head due to traffic accident. Body weight loosed 4kg, serum albumin reduced 2,8g/dL after <br /> one  week  hospital  stay.  Besides  antibiotic  therapy,  drainage,  electrolyte  water  balance…  after  nutrition <br /> consultation  the  patient  achieved  1800  to  2200kcal,  65  to  75g  protein  and  micronutrients  by  RDA <br /> (recommendation Daily Allowance) versus 1300kcal; 55g protein during the first one week. As the result of one <br /> month therapy, body weight gained 3kg; fluid fistula reduced 1000ml to 300ml; serum albumin raised 2,8g/dL to <br /> 3,2g/dL. <br /> Key words: severe malnutrition, multitrauma surgery, nutrition care.  <br /> tuần  phẫu  thuật,  dinh  dưỡng  qua  đường  tĩnh <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> mạch phối hợp nhiều chất thay cho dinh dưỡng <br /> Trong gần một thập kỷ, vấn đề dinh dưỡng <br /> tĩnh mạch toàn phần với phần lớn là glucose và <br /> cho bệnh nhân sau phẫu thuật ngày càng được <br /> một  ít  acid  amin,  đã  cho  thấy  mang  lại  những <br /> quan tâm hơn. Từ việc phát hiện và điều trị suy <br /> kết  quả  tích  cực  hơn  trong  điều  trị  bệnh  nhân <br /> dinh dưỡng nặng bệnh nhân trước mổ, cho đến <br /> phẫu  thuật  đường  tiêu  hóa(7,8,10,16).  Song  dinh <br /> cho ăn sớm so với chỉ định nhịn ăn sau gần một <br /> * Khoa Dinh dưỡng, BV Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: TS. Bs. Lưu Ngân Tâm; ĐT: 0989590507. E‐mail: tamnganluu@yahoo.com <br /> <br /> 642<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> dưỡng  qua  đường  miệng  ở  nhóm  bệnh  nhân <br /> này thường bị hạn chế bởi tình trạng buồn nôn, <br /> chướng bụng hay cảm giác khó tiêu hóa sau ăn <br /> là  rất  thường  gặp  trong  vài  ngày  đầu  sau  mổ. <br /> Trong  khi  tăng  chuyển  hóa  như  tăng  chuyển <br /> hóa năng lượng, tăng dị hóa các chất là kết quả <br /> của  một  sự  thay  đổi  rất  lớn  về  thần  kinh  giao <br /> cảm, vùng hạ đồi, cũng như nội tiết như cortisol, <br /> catecholamin, glucagon, insulin… làm tăng nhu <br /> cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân (4,6). Thiếu cung cấp <br /> dinh  dưỡng  sẽ  gây  ra  tình  trạng  sụt  cân  nặng, <br /> dẫn  đến  suy  dinh  dưỡng  nặng  ở  bệnh  nhân  có <br /> tăng  chuyển  hóa  dù  trong  thời  gian  ngắn  sau <br /> mổ(3).  Nhiều  bằng  chứng  cho  thấy  suy  dinh <br /> dưỡng nặng là một yếu tố tiên lượng sau phẫu <br /> thuật(5,9,10,11,12,13,14,15). Suy dinh dưỡng nặng là một <br /> yếu  tố  thuận  lợi  cho  tình  trạng  nhiễm  khuẩn, <br /> hạn chế quá trình lành vết thương sau mổ, làm <br /> tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn và xì rò(9, <br /> 11, 12, 13, 14, 15). Vì vậy để đáp ứng với tăng nhu cầu <br /> dinh dưỡng, theo dõi  khả  năng  dung  nạp  dinh <br /> dưỡng  qua  đường  tiêu  hóa  và  qua  đường  tĩnh <br /> mạch  ở  bệnh  nhân  là  cần  thiết.  Trong  đó  quan <br /> tâm chăm sóc dinh dưỡng kịp thời và phù hợp <br /> sẽ  góp  phần  quan  trọng  trong  tiến  trình  lành <br /> bệnh ở bệnh nhân ngoại khoa. <br /> Nhân một trường hợp hội chẩn dinh dưỡng <br /> cho một bệnh nhân nam 54 tuổi, bị sụt 4kg thể <br /> trọng  trong  một  tuần  đầu  nằm  viện  với  chẩn <br /> đoán rò mật, rò tụy sau phẫu thuật khâu vỡ gan <br /> trái,  vỡ  dạ  dày,  vỡ  đầu  tụy  do  tai  nạn  giao <br /> thông, sẽ phần nào làm rõ hơn vấn đề này. <br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> Bệnh nhân <br /> Võ  Văn  G,  nam,  sinh  năm  1957.  Nghề <br /> nghiệp: Làm ruộng. <br /> <br /> Nhập viện ngày <br /> 10/10/2011. Xuất viện ngày 15/11/2011. <br /> <br /> Lý do nhập viện <br /> Bệnh  viện  đa  khoa  tỉnh  chuyển  với  chẩn <br /> đoán hậu phẫu ngày 1 khâu vỡ gan, vỡ dạ dày, <br /> vỡ tụy. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh sử <br /> Bệnh  nhân  được  mổ  cấp  cứu  vỡ  gan  trái, <br /> vỡ đứt đôi tiền môn vị, vỡ tụy, do tai nạn giao <br /> thông  ngày  09/10/2011  tại  bệnh  viện  tỉnh  và <br /> được  khâu  gan  trái,  khâu  đầu  tụy,  dẫn  lưu  ổ <br /> tụy,  khâu  nối  dạ  dày  2  lớp,  mở  dạ  dày  ra  da <br /> sau  đó  được  chuyển  đến  bệnh  viện  Chợ  Rẫy <br /> để được điều trị tiếp. <br /> <br /> Tiền căn <br /> Không có bệnh lý gì. <br /> <br /> Tình trạng lúc nhập viện <br /> ‐  Bệnh  nhân  lừ  đừ,  khó  tiếp  xúc.  Da  niêm <br /> hồng nhạt, vẻ mặt nhiễm khuẩn. <br /> ‐ Thở oxi qua cannule 2 lít/phút. <br /> ‐  Mạch:  110lần/phút;  nhiệt  độ:  37oC;  huyết <br /> áp: 120/70mmHg; nhịp thở: 20 lần/phút. <br /> ‐  Bụng  chướng  nhẹ;  vết  mổ  khô,  ấn  đau <br /> vùng  gần  vết  mổ,  không  dấu  đề  kháng  thành <br /> bụng. <br /> ‐  Dẫn  lưu  tụy  ra  300ml  dịch  nâu  đen;  dẫn <br /> lưu dưới gan ra 200ml dịch nâu. <br /> <br /> Cận lâm sàng <br /> ‐ Công thức máu (CTM): <br /> Hồng  cầu  (HC):  4,43T/L;  Hct:  39,8%;  Hb: <br /> 138g/L;  MCV  89,9fL;  MCH  31,2pg;  MCHC <br /> 348g/L. <br /> Bạch  cầu  (BC):  13,78G/L  (N  83,9%;  L  8,2%; <br /> Mono 5,9%; E 0,3%; Baso 0,3%). <br /> Tiều cầu (TC): 188 G/L <br /> ‐ Đông máu: <br /> PT: 16,6 giây; INR 1,46; APTT 30,5 giây; Lee <br /> white: 9 phút. <br /> ‐ Sinh hóa:  <br /> Đường huyết (ĐH): 156mg/dL; ALT 911U/L, <br /> AST  225U/L;  Amylase/  máu  447U/L;  BUN <br /> 27mg/dL; Creatinine: 1,36mg/dL; Na+ 138; K+ 6,1; <br /> Cl‐ 107; Ca2+ 1,7mmol/L. <br /> ‐  X‐quang  ngực:  tràn  khí  màng  phổi  phải, <br /> gãy cung trước xương sườn 3,4,5,6 bên phải. <br /> ‐  CT  scan:  dập  vỡ  gan  trái  độ  3,  tụ  dịch <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 643<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> quanh tụy, dịch ổ bụng nhiều. <br /> <br /> rõ, bờ đều. Tràn dịch màng phổi phải lượng ít. <br /> <br /> Chẩn đoán <br /> Theo dõi rò mật, gãy cung trước xương sườn <br /> 3,4,5,6, tràn khí màng phổi phải./ hậu phẫu ngày <br /> 1 khâu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy. <br /> <br /> Chẩn đoán <br /> Rò  mật,  rò  tụy,  tràn  khí  màng  phổi  phải <br /> lượng  nhiều,  gãy  xương  sườn  3,  4,  5,  6  /  hậu <br /> phẫu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy.  <br /> <br /> Diễn tiến lâm sàng và điều trị: từ  ngày  11 <br /> đến 17/10. <br /> <br /> Điều trị <br /> Dẫn lưu màng phổi phải (DLMP Phải) <br /> <br /> Lâm sàng <br /> Tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Thở oxi qua <br /> mũi <br /> <br /> Prepenem  1,5g;  Aminoleban  8,5%  500ml, <br /> Lipofundin 10% 500ml; Glucose 5% 1000ml. <br /> <br /> Ăn  uống  kém,  có  cảm  giác  buồn  nôn,  than <br /> đau bụng vùng hạ sườn và hố chậu phải và chỗ <br /> vết mổ.  <br /> Khám không có dấu đề kháng thành bụng. <br /> <br /> Cân  bằng  điện  giải;  Esomarksan  40mg; <br /> Vitamin C 1g. <br /> Cháo thịt. <br /> <br /> Hội chẩn dinh dưỡng: 18/10 <br /> Tỉnh, tiếp xúc tốt. <br /> <br /> Dẫn lưu dưới gan 250 giảm 100ml dịch nâu <br /> đen và còn ra ít dịch xanh rêu. <br /> <br /> Sụt  4kg  khoảng  8%/1  tuần  (cân  nặng  trước <br /> tai nạn: 50kg; 1,7m; BMI 17,3); hiện BMI: 15,9. <br /> <br /> Dẫn lưu ổ tụy 150‐ 250ml dịch nâu đen tăng <br /> dần đến 1000ml dịch vàng trong. <br /> <br /> Triệu  chứng  ở  đường  tiêu  hóa:  buồn  nôn, <br /> không nôn ói. <br /> <br /> Sonde dạ dày ra da ra dịch vàng lợn cợn, sau <br /> đó hết ra dịch. <br /> <br /> Thể trạng: gầy, mất lớp mỡ dưới da và teo cơ <br /> nặng, không phù chi. <br /> <br /> Cận lâm sàng <br /> CTM:  HC:  4,43‐  3,18T/L;  Hb:  138‐  86g/dL; <br /> Hct: 39,8‐ 26,5%; BC 13,78‐ 14,72G/L. <br /> Đông máu PT 16,6 giây; INR 1,46; APTT 30,5 <br /> giây  <br /> Na 133; K 2,7; Cl 97; Ca 1,9mmo/L; ĐH 156‐ <br /> 131 mg%; BUN 27‐16 mg%; <br /> Creatinin  1,36mg%  ‐  0,65mg%;  ALT  911‐ <br /> 81U/L; AST 225‐ 47 U/L.  <br /> Bilirubin  TP:  123,5mg/dL  (TT:  112;  GT <br /> 11,5mg/dL)  giảm  còn  1,07mg/dL  (TT  0,32;  GT <br /> 0,75mg/dL). <br /> <br /> Năng  lượng:  1300kcal  /ngày,  đạm  (P):  55g <br /> /ngày, béo (L): 63g, glucid (G): 110g, trong đó: <br /> ‐ Ăn đường miệng: Cháo thịt 300ml (240kcal; <br /> 7,5gP;  6,3gL)  +  Ensure  200ml  (200kcal;  7,5P; <br /> 6,7gL) <br /> ‐ Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi: <br /> Aminoleban  8%  500ml  (160kcal;  40gP); <br /> Lipofundin  10%  500ml  (500kcal;  50gL);  G5% <br /> 500ml*2 (200 kcal; 50gG); Vitamin và vi lượng. <br /> DLMP phải; DL dưới gan: ít dịch xanh  rêu; <br /> DL tụy: 1000ml dịch vàng trong. <br /> Tiêu tiểu: bình thường. <br /> <br /> Albumin/máu: 2,8g/dL <br /> Amylase  dịch:  146.250U/L;  Amylase/máu <br /> 62UI/L;. <br /> X‐quang ngực: Tràn khí dưới da thành ngực <br /> P, tràn khí màng phổi P, xẹp phổi P.  <br /> Siêu âm bụng: ít dịch dưới gan, quanh lách, <br /> ít dịch giữa các quai ruột, vùng đầu tụy có 1 khối <br /> tụ dịch lớn đường kính 77mm, lợn cợn, giới hạn <br /> <br /> 644<br /> <br /> Cung cấp dinh dưỡng trước đó:  <br /> <br /> Các vấn đề liên quan dinh dưỡng <br /> Suy dinh dưỡng nặng thể thiếu năng lượng <br /> và đạm: <br /> ‐ SGA‐C (sụt cân 8%/1 tuần, buồn nôn, teo cơ <br /> và mất lớp mỡ dưới da nặng). <br /> ‐ <br /> Năng <br /> lượng: <br /> 1300kcal/ngày <br /> (26kcal/kg/ngày  #  50kg);  Đạm:  55g/ngày <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (1,1g/kg/ngày). <br /> <br /> 400ml dịch vàng trong.  <br /> <br /> ‐  Albumin/máu:  2,8g/dL;  Lympho  bào