Nhân một trường hợp lơ xê mi tế bào tóc biến thể

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LƠ XÊ MI TẾ BÀO TÓC BIẾN THỂ<br /> Bùi Thị Thu Thanh*, Trần Thị Phương Túy*, Nguyễn Thanh Sơn*, Tôn Nữ Trà Mai*, Huỳnh Phước Hạnh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhằm thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp lơ xê mi tế bào tóc biến thể.<br /> Kết quả: Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, vào viện vào tháng 3 năm 2019 với chấm xuất huyết ở cẳng tay, lách lớn<br /> (20 x7,8 cm). Gan, Hạch: không lớn. Tăng cao số lượng bạch cầu (138,8 x109/l trong đó 85% lympho bất thường<br /> có tua bào tương dạng tóc quanh tế bào, 1% monocyt, 5% neutrophil và 8% lymphocyt), thiếu máu vừa (HC: 3,3<br /> x1012/l, Hb 88g/l), kèm giảm tiểu cầu (103 x109/l). LDH, chức năng gan, thận, nhiễm sắc thể đồ: bình thường.<br /> Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: Tủy tăng sinh tế bào dòng lympho (80%) với tế bào tóc 70%, không xơ tủy. Kiểu<br /> hình miễn dịch: Dương tính: CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a, smIg Lamda;<br /> Âm tính: CD34, CD10, CD5, CD25, CD103, CD38, CD58, CD79b, TdT, smIg Kappa.<br /> Kết luận: Lơ xê mi tế bào tóc biến thể.<br /> Từ khóa: lách lớn, kiểu hình miễn dịch, tua bào tương dạng tóc, lơ xê mi tế bào tóc<br /> ABSTRACT<br /> A CASE OF HAIRY CELL LEUKEMIA VARIANT<br /> Bui Thi Thu Thanh, Tran Thi Phuong Tuy, Nguyen Thanh Son, Ton Nu Tra Mai, Huynh Phuoc Hanh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 176 – 182<br /> Objective: To have much more experience of diagnose of rare entity.<br /> Methods: A clinical case report of a hairy cell leukemia variant.<br /> Results: A 65-year-old female hospitalized in March 2019 with purpura on the arms, splenomegaly<br /> (20x7.8cm), no hepatomegaly, no lymphadenopathy. Elevated WBC (138.8x109/l in which 85% abnormal<br /> lymphocytes with hairy cytoplasmic projections, 1% monocytes, 5% neutrophils, 1% eosinophils and 8%<br /> lymphocytes), moderate anemia (RBC: 3.3x1012/l, Hb 88g/l), and thrombocytopenia (Platelet count:<br /> 103x109/l). LDH, hepatic and renal tests and karyotype were normal. Bone marrow biopsy and aspirate showed<br /> 80% cellularity with 70% hairy cell involvement, no fibrosis. Immunophenotype: CD45, CD19, CD20,<br /> CD22, CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a, smIg Lamda were positive; CD34, CD10, CD5, CD25, CD103,<br /> CD38, CD58, CD79b, TdT, smIg Kappa were negative.<br /> Conclusion: Diagnosis: A Hairy Cell Leukemia Variant Case.<br /> Keywords: splenomegaly, immunophenotype, hairy cytoplasmic projections, hairy cell leukemia<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ hơn đáng kể so với người da đen. Tỷ lệ nam/nữ<br /> khoảng 4/1. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 55,<br /> Lơ xê mi tế bào tóc (HCL) là dạng lơ xê mi<br /> chưa thấy báo cáo ở trẻ em, thanh thiếu niên.<br /> tương đối hiếm, chiếm khoảng 2% trong tất cả<br /> Năm 1966, Schrek và Donnelly lần đầu tiên sử<br /> tân sinh dòng lympho, xấp xỉ 1000 trường hợp<br /> dụng thuật ngữ lơ xê mi tế bào tóc để nhấn<br /> mới được báo cáo hàng năm ở Mỹ và tỷ lệ thấp<br /> mạnh những tế bào đơn nhân bất thường với<br /> hơn ở châu Á. Tỷ lệ gặp ở người da trắng nhiều<br /> bào tương phóng ra những tua không đều, hiện<br /> <br /> *Trung tâm Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Trung Ương Huế<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Thị Phương Túy ĐT: 0905 810 199 Email: phuongtuy07@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 176 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> diện trong máu và tủy xương(5,6,8,9,10,12,15,16). đoán phân biệt HCL C với HCL V và SMZL.<br /> Bệnh sinh của HCL chưa được rõ hoàn toàn. Chẩn đoán chính xác các thực thể này quan<br /> Tuy nhiên, một số yếu tố bệnh lý đóng vai trò trọng vì chúng có các đặc điểm lâm sàng và sinh<br /> trong phát triển bệnh. Đầu tiên, đột biến trong học khác nhau, đặc biệt là liên quan tới đáp ứng<br /> gen tiền ung thư BRAF được tìm thấy có liên điều trị với Interferon α và Cladribin(9).<br /> quan đến bệnh sinh của HCL. Sự hoạt hóa qúa ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> mức con đường BRAF dẫn đến tăng sinh tế bào Mô tả một trường hợp lơ xê mi tế bào tóc<br /> không kiểm soát. Thêm vào đó, các tế bào HCL biến thể được chẩn đoán tại Bệnh viện Trung<br /> sản xuất nhiều loại cytokine khác nhau như yếu ương Huế.<br /> tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng<br /> trưởng chuyển dạng, G-CSF hoặc GM-CSF, IL2, KẾT QUẢ<br /> IL4, IL13, yếu tố hoại tử mô alpha, đưa đến xơ Bệnh nhân nữ, 65 tuổi. Nhập viện Bệnh viện<br /> tủy và ức chế tủy xương gây ra giảm 3 dòng tế Trung ương Huế ngày 8/3/2019.<br /> bào máu qua sự thúc đẩy tăng sinh tế bào hoặc Lý do vào viện: Xuất huyết dưới da ở 2<br /> sự ức chế chết theo chương trình(1,16). cẳng tay.<br /> Lơ xê mi tế bào tóc cổ điển (HCL C) và Tiền sử bệnh lý: Không có tiền sử bệnh lý gì<br /> những bệnh giống về hình thái tế bào và kiểu đặc biệt.<br /> hình miễn dịch (KHMD) gồm Lơ xê mi tế bào Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh lý gì<br /> tóc biến thể (HCL V) và U lympho vùng rìa của liên quan.<br /> lách (SMZL)(7,12,15). Khám lúc vào viện: Mạch: 80 lần/phút. HA:<br /> HCL V, biến thể của HCL C, được mô tả bởi 100/60 mmHg. Nhiệt: 370C.<br /> Cawley vào năm 1980, là rối loạn tế bào B, chiếm Tổng trạng chung bình thường. Cảm giác<br /> khoảng 0,4% bệnh lý ác tính dòng lympho mạn chủ quan khỏe. Không sốt. Không phù. Chấm<br /> tính, khoảng 10% HCL, ước tính 60-75 trường xuất huyết dưới da 2 cẳng tay.<br /> hợp mới xảy ra mỗi năm ở Mỹ, Tổ chức Y tế Thế<br /> Lách lớn. Tuyến giáp không lớn. Gan, Hạch:<br /> giới (WHO) 2008 đã phân loại HCL V như một<br /> không sờ thấy.<br /> thực thể tạm thời, không liên quan về mặt sinh<br /> Xét nghiệm<br /> học với HCL C, xảy ra tuổi trung niên và già<br /> hơn, và nhiều hơn ở nam, có những đặc điểm Hồng cầu: 3,3x1012/l. Hb: 88g/l. Bạch cầu:<br /> hình thái, KHMD và mô học khác biệt, diễn tiến 138,8x109/l. Tiểu cầu: 103x109/l.<br /> rầm rộ hơn và đáp ứng điều trị chuẩn kém hơn Glucose máu: 5,5 mmol/l. Ure: 6,6 mmol/l,<br /> so với HCL C(2,11,15). Creatinin: 66 µmol/l, LDH: 257 U/l.<br /> SMZL là dưới nhóm thường gặp thứ 2 của u SGOT: 39 U/l, SGPT: 27 U/l. Điện giải đồ:<br /> lympho vùng rìa, chiếm khoảng 0,9% của tất cả bình thường.<br /> u lympho không Hodgkin, được xem như một Bilirubin toàn phần: 7,9µmol/l, Bilirubin trực<br /> thực thể bệnh lý vào năm 1991. Tuổi trung bình tiếp: 2,47µmol/l.<br /> lúc chẩn đoán là 69, xảy ra cả nam lẫn nữ, phần Sắt huyết thanh: 8,7µmol/l. Ferritin máu:<br /> lớn là người da trắng(13). 170,5 ng/ml. Acid Uric: 384µmol/l.<br /> Chúng tôi báo cáo một trường hợp: thiếu Siêu âm bụng: Lách lớn 20 x7,8 cm.<br /> máu, lách lớn, giảm tiểu cầu với số lượng bạch Huyết đồ: Thiếu máu bình sắc vừa (HC: 3,3<br /> cầu tăng cao (không giảm monocyt, không giảm x1012/l, Hb 88g/l), kèm giảm tiểu cầu (103x109/l).<br /> bạch cầu hạt trung tính), tăng số lượng Tăng cao số lượng bạch cầu 138,8 x109/l trong đó<br /> lymphocyt, với hình thái tế bào có tua bào tương số lượng monocyt 1,4x109/l (1%), số lượng<br /> dạng tóc, không có hạt nhân và KHMD cần chẩn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 177<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> neutrophil 6,9x109/l (5%), số lượng lymphocyt Sinh thiết tủy xương (STTX): Tủy thâm<br /> 11,1x109/l (8%) và số lượng tế bào lympho bất nhiễm tế bào lympho bất thường (70%).<br /> thường 117,9x109/l (85%), tế bào có các tua bào Karyotype tế bào tủy xương: 46 XX.<br /> tương dạng tóc quanh tế bào với kích thước lớn Kiểu hình miễn dịch (KHMD):<br /> hơn tế bào lympho, bào tương kiềm nhẹ, nhân<br /> Dương tính: CD45, CD19, CD20, CD22,<br /> tròn, chất nhân cô đặc, hạt nhân không thấy rõ.<br /> CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a, smIg Lamda.<br /> Tủy đồ: Tủy giàu tế bào (80%), tăng sinh tế<br /> Âm tính: CD34, CD25, CD103, CD10, CD5,<br /> bào dòng lympho với 70% tế bào lympho bất<br /> CD79b, smIg Kappa, smCD3, cyCD3, CD7,<br /> thường với hình thái tế bào như đã mô tả ở máu<br /> CD38, CD58, CD56, TdT, CD66c, CD117, CD33,<br /> ngoại vi. Không có biểu hiện xơ tủy, tủy chọc hút<br /> CD13, CD36, CD41a, CD71.<br /> dễ, trên tiêu bản máu không có hình ảnh hồng<br /> cầu hình quả lê, hình giọt nước.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh một số CD trên Flow Cytometry của bệnh nhân<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Tế bào tóc ở máu ngoại vi của bệnh nhân Hình 3. Sinh thiết tủy xương của bệnh nhân<br /> <br /> <br /> 178 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÀN LUẬN tóc ở bệnh nhân lớn tuổi với lách lớn cần chẩn<br /> đoán phân biệt giữa HCL C, HCL V và SMZL(12,3).<br /> Chúng tôi chủ yếu bàn luận về chẩn đoán.<br /> Chẩn đoán HCL C phù hợp với thiếu máu,<br /> Bệnh nhân của chúng tôi là nữ, 65 tuổi, đa<br /> xuất huyết dưới da, lách lớn, gan không lớn,<br /> số các nghiên cứu đều có bệnh nhân lớn tuổi<br /> hạch không lớn, số lượng tiểu cầu giảm. Trên<br /> và nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ theo y văn là<br /> tiêu bản máu, hình thái tế bào lympho trưởng<br /> nam/nữ là 4/1. Nghiên cứu của Galani K.S.<br /> thành, nhân tròn, bào tương kiềm nhẹ, hạt nhân<br /> trên 28 bệnh nhân HCL C tỷ lệ nam/nữ là 6/1(7).<br /> không rõ, tua bào tương dạng tóc quanh tế bào.<br /> Nghiên cứu của Shih SC một trường hợp HCL<br /> Chọc hút tủy và STTX thâm nhiễm tế bào<br /> V ở nữ 59 tuổi(4).<br /> lympho bất thường 70%. KHMD biểu hiện các<br /> Chẩn đoán ở trường hợp này phù hợp với<br /> kháng nguyên dòng lympho B trưởng thành<br /> một tăng sinh dòng lympho B trưởng thành đơn<br /> đơn dòng: CD19, CD20, CD22, CD11c, FMC7,<br /> dòng với số lượng bạch cầu tăng 138,8x109/l (số<br /> sm Ig Lamda; âm tính với CD5 và CD10(4).<br /> lượng lymphocyt 11,1x109/l (8%) và số lượng tế<br /> Điểm chưa phù hợp với HCL C là: nữ,<br /> bào lympho bất thường có các tua bào tương<br /> thường HCL C là nam (tỷ lệ nam/nữ là 4/1). Tuổi<br /> dạng tóc quanh tế bào 117,9x109/l (85%) có<br /> bệnh nhân 65 tuổi, tuổi phát hiện bệnh HCL C<br /> KHMD thuần B là dương tính với CD19, CD20,<br /> thường thấp hơn (khoảng 55 tuổi)(2), số lượng<br /> CD22, CD45, CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a<br /> bạch cầu tăng thay vì giảm 3 dòng, số lượng<br /> và smIg Lamda. Các dấu ấn non, dấu ấn dòng<br /> monocyt không giảm, số lượng bạch cầu hạt<br /> tủy và dòng lympho T, cũng như dòng NK,<br /> trung tính không giảm, chọc hút dịch tủy xương<br /> dòng tương bào đều âm tính: CD34, CD10,<br /> dễ, trên tiêu bản máu không có hình ảnh hồng<br /> smCD3, cyCD3, CD5, CD7, CD38, CD58, CD56,<br /> cầu hình quả lê, hình giọt nước, trái với HCL C<br /> TdT, CD66c, CD117, D33, CD13, CD36, CD41a,<br /> là xơ tủy, khó hút tủy, trên tiêu bản máu có hồng<br /> CD71. Tủy giàu tế bào (80%) và tăng sinh dòng<br /> cầu hình giọt nước, hình quả lê. Mặc dù có hình<br /> lympho. Chọc hút tủy và STTX thâm nhiễm tế<br /> thái tế bào điển hình của tế bào tóc, có KHMD<br /> bào lympho bất thường 70%.<br /> của tế bào B trưởng thành nhưng CD25 và<br /> Phân biệt giữa HCL và các rối loạn tăng sinh<br /> CD103, là 2 CD tiêu chuẩn tuyệt đối, luôn luôn<br /> dòng lympho B mạn tính khác quan trọng về<br /> dương tính trong chẩn đoán HCL C, ở bệnh<br /> mặt lâm sàng vì bệnh nhân HCL không đáp ứng<br /> nhân này cả CD25 và CD103 âm tính nên loại trừ<br /> tốt với hóa trị liệu u lympho cổ điển nhưng nhạy<br /> chẩn đoán HCL C(3,7).<br /> cảm cao với dẫn chất purin như Cladribin và<br /> Chẩn đoán HCL V ở trường hợp này phù<br /> Pentostatin. Các thuốc này tạo ra lui bệnh hoàn<br /> hợp: tuổi, thiếu máu, xuất huyết dưới da, lách<br /> toàn thậm chí có tỷ lệ đáng kể ở những bệnh<br /> lớn, gan không lớn, hạch không lớn, số lượng<br /> nhân tái phát. Vì vậy, chẩn đoán HCL chính xác<br /> bạch cầu tăng cao, không giảm số lượng<br /> là quan trọng để điều trị thích hợp(3).<br /> monocyt, không giảm bạch cầu hạt trung tính,<br /> Chẩn đoán phân biệt cần kết hợp phân tích<br /> chọc hút tủy xương dễ. KHMD thường là CD25<br /> các dữ liệu lâm sàng, hình thái tế bào, mô bệnh<br /> luôn luôn âm tính, CD 103 có thể âm tính hoặc<br /> học, hóa học tế bào, kiểu hình miễn dịch, di<br /> dương tính(4,12).<br /> truyền tế bào cũng như hóa mô miễn dịch(13).<br /> Điều chưa phù hợp với HCL V là: hình thái<br /> Đánh giá hình thái tế bào ở tiêu bản máu<br /> tế bào: hạt nhân tế bào của HCL V thường rõ, tế<br /> ngoại vi bước đầu tiên xác định tế bào tóc là<br /> bào thường có hạt nhân lớn giống<br /> công cụ rất có giá trị trong sàng lọc, chẩn đoán<br /> prolymphocyt(2,8).<br /> sớm HCL(9,15).<br /> Chẩn đoán SMZL phù hợp ở chỗ: tuổi lớn,<br /> Về hình thái tế bào có tua bào tương dạng<br /> lách lớn, KHMD có: CD19+, CD20+, CD22+,<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 179<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> CD5-, CD10-, CD103-, cyCD79a+ và CD25-, số biểu hiện ở HCL C chứ không biểu hiện ở HCL<br /> lượng bạch cầu tăng cao, số lượng monocyt V và SMZL với độ nhạy và độ đặc hiệu<br /> không giảm, chọc hút tủy dễ, không có biểu hiện 100%(4,6,9,16).<br /> xơ tủy. Về di truyền tế bào, trường hợp của chúng<br /> Điểm chưa phù hợp với SMZL ở đây là tôi nhiễm sắc thể đồ bình thường 46 XX, tương<br /> CD11c dương tính mạnh, tế bào có kích thước tự như trường hợp bệnh nhân của Yen C. H. và<br /> lớn hơn tế bào lympho bình thường, bào tương Sam O, tuy nhiên nghiên cứu của Enrico Tiacci<br /> kiềm nhẹ, chất nhiễm sắc ít cô đặc hơn, và tua đột biến BRAF V600E được phát hiện trong tất<br /> bào tương dạng tóc phân bố đều quanh tế bào, cả 47 bệnh nhân HCL C(8,14,16).<br /> trong khi SMZL có kích thước tế bào nhỏ hơn, Không có bất thường di truyền nào đặc hiệu<br /> bào tương kiềm hơn và đặc biệt tua bào tương đối với HCL, một số bất thường nhiễm sắc thể<br /> đặc trưng thường chỉ phân bố 2 đầu cực của tế đã được mô tả trong HCL C, nhưng không hằng<br /> bào có thể có hạt nhân nhỏ. Không có marker định bao gồm mất đơn gen; bất thường số lượng<br /> hóa mô miễn dịch hay phân tử nào đặc hiệu cho nhiễm sắc thể số 5 (tri 5), 7 và 12 (tri 12), mất<br /> SMZL, chẩn đoán dựa vào hình thái và sau khi đoạn hoặc đột biến của p53 và BCL 6. Bất<br /> đã loại trừ các u lympho tế bào B độ ác tính thường di truyền tế bào thường gặp ở bệnh nhân<br /> thấp(2,5). HCL V như del(17p), +12 và đơn gen p53. Bất<br /> Bệnh nhân của chúng tôi không có xét thường di truyền ở SMZL biểu hiện 7q32-q33,<br /> nghiệm TRAP (Tartrate-Resistant Acid t(2;7, 3+, 5+, 18+)(2,6,16).<br /> Phosphatase) và Annexin A1. Enrico Tiacci đã xác định đột biến BRAF<br /> Nhuộm hóa học tế bào trong HCL chỉ có xét V600E bằng giải trình tự toàn bộ exome đã kết<br /> nghiệm TRAP với phương pháp nhuộm này đòi luận đột biến BRAF V600E như là yếu tố di<br /> hỏi kỹ thuật phải thật tốt, khó làm lại và không truyền bao hàm xác định bệnh cũng như điều trị<br /> thể thực hiện trên tổ chức đã thấm parafin; nên trong HCL C vì nó hiện diện trong 100% bệnh<br /> hiện nay TRAP được thay thế nhiều bằng kỹ nhân HCL C. Phân tích đột biến BRAF như là<br /> thuật hóa mô miễn dịch hoặc kiểu hình miễn công cụ chẩn đoán mới tiềm năng để phân biệt<br /> dịch trong chẩn đoán(6,16). HCL C với các u lympho tế bào B khác có đặc<br /> Hóa mô miễn dịch Annexin A1, là một trong điểm lâm sàng và hình thái tế bào tương tự là<br /> những gen tăng điều hòa (upregulated) của HCL V và SMZL(5,14). Formatted Table<br /> HCL, là marker nhạy cảm và đặc hiệu nhất, chỉ Formatted: tab, Left<br /> Bảng 1. So sánh đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của HCL C, HCL V và SMZL(17,10,12) Formatted: tab, Left<br /> Đặc điểm HCL C HCL V SMZL Chúng tôi Formatted: tab, Left<br /> Tuổi trung bình lúc khởi phát 55 70 69 65<br /> Formatted: tab, Left<br /> Giới Nam >> Nữ Nam = Nữ Nam = Nữ Nữ<br /> Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> Chủng tộc Thường da trắng Thường da trắng Thường da trắng Người Việt<br /> Công thức máu Giảm 3 dòng Số lượng bạch cầu tăng Số lượngbạch cầu tăng Số lượngbạch cầu tăng Formatted: tab, Left<br /> <br /> Giảm BCHTT và giảm monocyt Có Không Không Không Formatted: tab, Left<br /> Chọc hút tủy xương Khó Dễ hút Dễ hút Dễ hút Formatted: tab, Left<br /> Tua bào tương Không đều, dễ thấy Không đều, dễ thấy Thường ở 2 đầu tế bào Không đều, dễ thấy Formatted: tab, Left<br /> Chất nhiễm sắc Lưới Tăng Tăng Tăng<br /> Formatted: tab, Left<br /> Nhân Oval/ Lõm/ 2 thùy Tròn/Lõm Tròn Tròn<br /> Formatted: tab, Left<br /> Tế bào 2 nhân Không Có Không<br /> Hạt nhân Không rõ Rõ (60%) Nhỏ (50% rõ) Không rõ Formatted: tab, Left<br /> Lách Thâm nhiễm tủy đỏ Thâm nhiễm tủy đỏ Thâm nhiễm tủy trắng Formatted: tab, Left<br /> Mô học tủy xương Giữa xoang Kẻ, giữa xoang Giữa xoang Kẻ Formatted: tab, Left<br /> Hoạt tính TRAP + mạnh - -<br /> Formatted: tab, Left<br /> <br /> <br /> 180 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br />  Formatted Table ... [1]<br /> Formatted ... [2]<br /> Formatted<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học ... [3]<br /> Formatted ... [4]<br /> Formatted ... [5]<br /> Đặc điểm HCL C HCL V SMZL Chúng tôi<br /> Annexin A1 + - - Formatted ... [6]<br /> CD11c+mạnh Formatted ... [7]<br /> CD11c-/+dim CD11c+<br /> CD19+ CD11c+ Formatted Table ... [8]<br /> CD19+ CD19+<br /> CD20+ CD19+<br /> CD20+ CD20+ Formatted ... [9]<br /> CD22+ CD20+<br /> CD22+ CD22+ Formatted<br /> CD25+ CD22+ ... [10]<br /> CD25+/- CD103- CD25-<br /> CD103+ CD25- Formatted<br /> KHMD của tế bào lơ xê mi CD10- CD103- ... [11]<br /> CD10-/+ CD103+/-<br /> CD5- CD10- Formatted ... [12]<br /> CD5- CD10-<br /> cyCD79a+ CD5-<br /> cyCD79a+ CD5- Formatted ... [13]<br /> CD79b+ cyCD79a+<br /> CD79b- IgG+ Formatted<br /> IgM+, IgD+ CD79b- ... [14]<br /> sIg+/- IgA+<br /> cyclinD1- sIg+ Lamda Formatted ... [15]<br /> trội Kappa<br /> Đáp ứng điều trị với IFN α Tốt Kém Kém Formatted ... [16]<br /> <br /> IFN α: Interferon alfa Formatted ... [17]<br /> Formatted ... [19]<br /> Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm một số trường hợp đã được báo cáo(2,14,9,4,8)<br /> Tác giả Sant Pra. Enrico Ti. Yen CH Amelia Shih SC Chúng tôi Formatted ... [18]<br /> Trường hợp 1/50/M 2/47/M 3/67/M 4/52/M 5/59/F 6/65/F Formatted ... [20]<br /> + + + + + Formatted ... [21]<br /> Lách lớn (cm) +<br /> (18x10x7) (11,8x9,4) (15x6) (30x20x14) (20x7,8)<br /> Formatted ... [22]<br /> Gan lớn - - - - -<br /> Formatted ... [23]<br /> Hạch lớn - - - - -<br /> + + + - + Formatted ... [24]<br /> Thiếu máu (Hb g/l)<br /> (90) (115) (141) (104) (130) (88) Formatted ... [27]<br /> 9<br /> Bạch cầu (x10 /l) 6,0 6,1 46,7 42,5 20,0 138,8 Formatted ... [25]<br /> Giảm BCHTT - + - - - -<br /> Formatted ... [26]<br /> Giảm monocyt + - - - -<br /> Formatted ... [28]<br /> 9 + + + + + +<br /> Tiểu cầu giảm (x10 /l)<br /> (50) (70) (143) (60) (74) (103) Formatted ... [29]<br /> + + + + + + Formatted ... [30]<br /> Tế bào bất thường /máu (%)<br /> (8) (49) (73) (87) (82) (85)<br /> Formatted ... [31]<br /> Nhân Oval/Lõm Tròn Tròn Tròn Tròn<br /> Formatted ... [32]<br /> Tua bào tương + + + + + +<br /> Hạt nhân - - + + - - Formatted ... [33]<br /> Xơ tủy + + - - - - Formatted ... [34]<br /> 11c + + + + + + Formatted ... [35]<br /> 19 + + + + +<br /> Formatted ... [36]<br /> 20 + + + + + +<br /> Formatted ... [40]<br /> 23 -<br /> 25 + - +yếu - - Formatted ... [37]<br /> 103 + + + + - - Formatted ... [38]<br /> 43 - + Formatted ... [39]<br /> 5 - - - Formatted ... [41]<br /> 10 - - -<br /> Formatted ... [42]<br /> 22 + + +<br /> Formatted ... [43]<br /> FMC7 + - +<br /> DBA44 + + - + Formatted ... [44]<br /> HLA-DR + + + + Formatted ... [45]<br /> Annexin A1 + - Formatted ... [46]<br /> TRAP + yếu -/+ -<br /> Formatted ... [47]<br /> Đơn dòng sIg+ Kappa IgD-, IgM- sIg+Lamda<br /> Formatted ... [48]<br /> Formatted ... [49]<br /> Formatted ... [50]<br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 181<br /> Formatted ... [51]<br /> Formatted ... [52]<br /> Formatted ... [53]<br /> Formatted ... [54]<br /> Formatted ... [55]<br /> Formatted ... [56]<br /> Formatted ... [57]<br /> Formatted ... [58]<br /> Formatted ... [59]<br /> Formatted ... [60]<br /> Formatted ... [61]<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Tác giả Sant Pra. Enrico Ti. Yen CH Amelia Shih SC Chúng tôi Formatted: Font: 9 pt, Bold, Condensed by<br /> 46 XX 0.2 pt<br /> BRAF cyclin D1-bcl6-,<br /> Khác cyCD79a+ Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> V600E + 46 X CD bcl2+<br /> CD79b -<br /> Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> Tốt với Tốt với Chlorambucil Không đáp ứng Đáp ứng từng<br /> Đáp ứng điều trị Formatted Table<br /> Cladribin Pentostatin Tái phát sau 11 tháng với CVP và IFN phần với cắt lách<br /> Chẩn đoán HCL C HCL C HCL V HCL V HCL V HCL V Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> <br /> CVP: Cyclophosphamid + Vincristin + Prednisone Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> <br /> Trường hợp của chúng tôi hầu như giống rõ ràng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> <br /> với trường hợp của Shin SC về lâm sàng, hình này nhằm xác định nồng độ trung bình albumin Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> <br /> thái tế bào, về KHMD và chẩn đoán của chúng máu ở bệnh nhi SNK tại khoa HSTCCĐ BVNĐ1. Formatted: tab, Left<br /> <br /> tôi là HCL V(4). Mục tiêu nghiên cứu Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> Formatted: tab, Left<br /> KẾT LUẬN Xác định tỉ lệ dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng,<br /> Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt<br /> Chúng tôi trình bày trường hợp tế bào B điều trị, dự hậu.<br /> Formatted: tab, Left<br /> trưởng thành có tua bào tương dạng tóc, hạt Xác định nồng độ trung bình albumin máu trên<br /> Formatted: BodyText, Left, Indent: First line:<br /> nhân không rõ, với KHMD CD11c+, CD25- và bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 0", Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line<br /> CD103- và xem xét lại các tiêu chuẩn giúp ích Mô tả mối liên quan giữa nồng độ albumin máu spacing: single<br /> <br /> trong việc chẩn đoán phân biệt các tân sinh tế ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong, Formatted: BodyText, Left, Indent: First line:<br /> 0", Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line<br /> bào B “có tóc”. Trường hợp này nhấn mạnh rối loạn chức năng cơ quan, thời gian nằm viện, spacing: single<br /> tính thay đổi của HCL và cần phải tổng hợp thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị tại Formatted: Number of columns: 2<br /> tất cả các dữ liệu về lâm sàng và bệnh lý để khoa HSTCCĐ và thời gian dùng vận mạch. Formatted: English (U.S.)<br /> thiết lập chẩn đoán. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN Formatted: Heading 2,Heading B, Left, Space<br /> Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single<br /> Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm CỨU<br /> Formatted: Indent: First line: 0"<br /> sàng thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu. Các Đối tượng nghiên cứu Formatted: BodyText<br /> nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỉ<br /> Tiêu chí chọn bệnh Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"<br /> lệ mắc và tử vong cao(1,7). Hồi sức trong SNK chủ<br /> yếu bằng dịch truyền và vận mạch, dung dịch Trẻ nhập khoa HSTCCĐ BVNĐ1 được chẩn Formatted: Indent: First line: 0"<br /> <br /> albumin đã và đang được nghiên cứu trong điều đoán SNK theo các tiêu chuẩn của hội nghị quốc<br /> trị SNK. Các nghiên cứu albumin trong SNK tế về NKH ở trẻ em năm 2005(7).<br /> Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"<br /> hiện nay cho thấy albumin là loại dịch an toàn, Tiêu chí loại trừ<br /> có hiệu quả(2,5). Chiến dịch cải thiện tử vong Trẻ được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn nhưng đã Formatted: Indent: First line: 0"<br /> <br /> nhiễm khuẩn huyết - SSC 2016(3) cũng đề nghị điều trị tuyến trước và lúc nhập viện Nhi Đồng 1<br /> chỉ sử dụng albumin ở SNK khi cần lượng lớn huyết động đã ổn định.<br /> dịch tinh thể. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu ở Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu<br /> người lớn cũng như trẻ SNK ghi nhận giảm<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> albumin máu có liên quan xấu đến tiên Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"<br /> lượng(5,11,16). Nồng độ albumin máu ở bệnh nhi Thiết kế nghiên cứu<br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Formatted: Indent: First line: 0"<br /> SNK nhập khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh<br /> viện Nhi đồng 1 (HSTCCĐ BVNĐ1) thường Phương pháp chọn mẫu Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"<br /> <br /> thấp nhưng chưa có số liệu thống kê cụ thể. Và Lấy trọn. Formatted: Indent: First line: 0"<br /> ngưỡng albumin trên bệnh nhi SNK như thế nào Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"<br /> Các bước tiến hành<br /> thì có vai trò tiên lượng, để từ đó có chiến lược Formatted: Indent: First line: 0"<br /> điều trị albumin hay không cũng là một vấn đề Tất cả trẻ thoả tiêu chuẩn nghiên cứu được<br /> quan trọng. Ngoài ra, chỉ định truyền albumin khám, chẩn đoán, điều trị theo hướng dẫn điều<br /> trong SNK của khoa vẫn chưa có sự thống nhất trị sốc nhiễm khuẩn của bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> <br /> <br /> 182 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trẻ được lấy 2 ml máu, đo albumin ở các thời Sốc mất bù 40 (88,9%)<br /> Thở máy 40 (88,9%)<br /> điềm To (thời điểm chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn)<br /> Rối loạn tri giác 38 (84,4%)<br /> và 6 giờ sau (T6) và 24 giờ sau (T24). Đường vào/ổ nhiễm trùng<br /> Tất cả các thông tin được thu thập vào phiếu thu Tiêu hóa 14 (31,1 %)<br /> Hô hấp 25 (55,6 %)<br /> thập thống nhất.<br /> Da 4 (8,9%)<br /> Dữ liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Khác 2 (4,4%)<br /> SPSS 18. Cận lâm sàng<br /> Hb < 10 g/dl 20 (44,4%)<br /> Những số thống kê cần tính<br /> Bạch cầu tăng 22 (44,4%)<br /> Tần số, tỉ số, tỉ lệ %. Formatted: Indent: First line: 0"<br /> Bạch cầu giảm 3 (6,7%)<br /> Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số Số tiểu cầu * 1000/µL 249 ± 166,7<br /> INR > 2 16 (35,8%)<br /> định lượng nếu tuân theo phân phối chuẩn hoặc<br /> Đường huyết > 180 mg/dl 14 (31,1%)<br /> trung vị và khoảng tứ phân vị nếu số liệu không Đường huyết < 40 mg/dl 2 (4,4%)<br /> tuân theo phân phối chuẩn. CRP > 10 mg/L 38 (84,4%)<br /> ALT (UI/L) 36,0 (5 – 5322) Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"<br /> Các phép kiểm<br /> Creatinine (µmol/L) 78 (20,6 – 640,0)<br /> Phép kiểm t-test hoặc anova để so sánh giá trị Formatted: Indent: First line: 0"<br /> PaO2/FiO2 240 ± 150,9<br /> trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối PaO2/FiO2< 300 31 (68,9%)<br /> chuẩn. Phép kiểm phi tham số (Mann-Whitney) Điều trị<br /> để so sánh hai trung vị của hai nhóm độc lập Lactate ringer (ml/kg) 50 (20 – 220)<br /> Normalsaline (ml/kg) 40 (5 -255)<br /> nếu số liệu không tuân theo phân phối chuẩn.<br /> Ringer fundine (ml/kg) 30<br /> Phép kiểm chi bình phương (Chi-Square) để so Albumin (g/kg) 1 (0,5 -3)<br /> sánh tỉ lệ giữa các nhóm nghiên cứu. Dopamin (n (%)/µg/kg/phút) 29 (64,4%)/10,0 (10–14)<br /> Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p 38,5 C 14 (31,3%)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 183<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Nồng độ albumin máu (ngày) (n=45)<br /> Nhóm sống (n=28) 6 4 0,2<br /> Bảng 2. Nồng độ trung bình albumin máu tại thời<br /> Nhóm tử vong<br /> điểm 0, 6, 24 giờ (n = 45) 6 8 0,9<br /> (n=17)<br /> Albumin máu g/dl Thời gian nằm ICU<br /> 9 8 0,6<br /> Thời điểm T0 2,4 (ngày) (n=45)<br /> Thời điểm T6 2,3 Nhóm sống (n=28) 9 8 0,4<br /> Thời điểm T24 2,3 Nhóm tử vong<br /> 9 9 0,6<br /> (n=17)<br /> Albumin máu và kết cục Thời gian dùng vận<br /> Bảng 3. Phân bố nồng độ trung bình albumin máu mạch (ngày) 5 4 0,2<br /> (n=45)<br /> tại thời điểm 0, 6, 24 giờ theo kết cục sống còn (n=45) Nhóm sống (n=28) 5 4 0,06<br /> Albumin máu (g/dl) Sống (n = 28) Tử vong ( n= 17) p Nhóm tử vong<br /> Thời điểm T0 2,5 ± 0,6 2,3 ± 0,5 0,2 4 3 0,8<br /> (n=17)<br /> Thời điểm T6 2,3 ± 0,6 2,3 ± 0,5 0,7<br /> BÀN LUẬN<br /> Thời điểm T24 2,4 ± 0,5 2,2 ± 0,4 0,1<br /> Trong thời gian 10 tháng từ 09/2017 - Formatted: Heading 2,Heading B, Space<br /> Bảng 4. Phân bố kết cục sống còn theo nồng độ Before: 2 pt, After: 1 pt<br /> albumin máu tại thời điểm giờ 0 (n = 45) 06/2014, có 45 trẻ sốc nhiễm trùng được<br /> Albumin 0,3 µg/kg/phút<br /> nồng độ lactate là 3,3 ± 2,6 mmol/l; với độ thì tất cả trường hợp đều được kết hợp với<br /> thanh thải lactate >10% đạt được trong 1 thuốc vận mạch khác và được điều trị<br /> 68,9% trường hợp. Creatinin trung bình là hydrocortison. Với liều vận mạch trung<br /> 78,0 µmol/L, trong đó cao nhất là 640 bình lần lượt là dopamine 10 µg/kg/phút,<br /> µmol/L. Trong 8 (17,8%) ca creatinin ≥2 lần dobutamine 10 µg/kg/phút, epinephrine 0,4<br /> giới hạn trên theo tuổi thì có 3 ca cần chạy µg/kg/phút, norepinephrine 0,2<br /> thận nhân tạo, với 2 ca dùng phương thức µg/kg/phút. Theo khuyến cáo mới nhất của<br /> CVVHDF và 1 ca dùng phương thức Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực Mỹ năm 2017<br /> CVVH. Số trường hợp có rối loạn chức thì vận mạch đầu tay nên dùng sau khi<br /> năng gan cao hơn (28,9 %). Có 31 (68,9 %) không đáp ứng với dịch là epinephrine(1).<br /> trường hợp rối loạn chức năng hô hấp lúc Chỉ trong trường hợp không có<br /> nhập Hồi sức với PaO2/FiO2