Nhân một trường hợp nhiễm leptospira khó chẩn đoán

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM LEPTOSPIRA<br /> KHÓ CHẨN ĐOÁN<br /> Trần Quang Bính*, Võ Ngọc Anh Thơ*<br /> TÓM TẮT<br /> Nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp tại<br /> Việt Nam. Bệnh cảnh lâm sàng ña dạng ñôi khi nhầm với bệnh lý bụng ngoại khoa. Chúng<br /> tôi báo cáo trường hợp một bệnh nhân, nam, 46 tuổi, nhập viện với bệnh sử sốt 10 ngày,<br /> vàng da, ñau bụng, tiểu ít. Vàng da do tắc mật thể hiện qua bilirubin máu toàn phần tăng<br /> cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp. Siêu âm bụng cho thấy tình trạng dãn ống mật chủ chưa<br /> rõ nguyên nhân. Bệnh nhân ñược theo dõi ở khoa ngoại tổng quát 29 giờ sau nhập viện và<br /> ñược làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cấp cứu. Kết quả của nội soi mật tụy<br /> ngược dòng bình thường. Bệnh nhân ñược hội chẩn với chuyên khoa nhiễm và tiêu hóa, sau<br /> ñó ñược xác ñịnh là bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt sau<br /> 10 ngày ñiều trị với Penicillin và Doxycyclin. Nhận biết những dấu hiệu lâm sàng ñặc biệt<br /> của bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira là hết sức quan trọng ñể chẩn ñoán sớm, ñiều trị kịp<br /> thời nhằm cải thiện tình trạng bệnh nhân và giảm nguy cơ tử vong.<br /> Từ khóa: Leptospira, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira, vàng da tắc mật, nội soi mật<br /> tụy ngược dòng.<br /> ABSTRACT<br /> A CASE OF LEPTOSPIRA INFECTION WITH DIFFICULT DIAGNOSIS<br /> Tran Quang Binh, Vo Ngoc Anh Tho<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 603 - 607<br /> Leptospirosis is a common infectious disease in Viet Nam. The various clinical<br /> manifestations sometimes are confused and misdiagnosed with acute surgical abdominal<br /> pain. We report a case as a 46 year-old man presented with 10 days history of fever,<br /> jaundice, abdominal pain and oliguria. Jaundice due to bile obstruction with raising of total<br /> bilirubin, markedly with direct bilirubin. The result of abdominal ultrasound showed that is a<br /> dilatation of common bile duct. Patient was followed in general surgery department for 29<br /> hours and then, was performed urgently ERCP procedure. The result of ERCP was normal.<br /> After the consultation with specialists in tropical diseases and gastro-enterology, patient was<br /> diagnosed leptospirosis. The clinical status of patient was improved after 10 days treatment<br /> course with penicillin and then with doxycyclin. Recognition of special clinical symptoms of<br /> Leptospirosis is important not only to have rapid diagnosis and treating in time but also to<br /> reduce risks of fatality.<br /> Key words: Leptospira, Leptospirosis, bile obstructive jaundice, Endoscopic retrograde<br /> cholangio-pancreatography.<br /> GIỚI THIỆU<br /> Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) là bệnh của ñộng vật hoang dại và<br /> gia súc lây truyền sang người. Bệnh này khá phổ biến trên thế giới, tác ñộng ñến hàng chục<br /> triệu người mỗi năm, ñặc biệt ở các vùng nhiệt ñới và cận nhiệt ñới. Triệu chứng lâm sàng ña<br /> dạng, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira ñôi khi khó chẩn ñoán, nên tỉ lệ tử vong ở một số<br /> * Khoa Bệnh Nhiệt ñới, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên hệ: TS BS. Trần Quang Bính, ĐT: (8) 38554137 - 441. Email: binhtq@hcm.vnn.vn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 603<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vùng có thể lên ñến 20%-25% (11).<br /> Năm 1886, Adolf Weil ñã phát hiện ra bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira ở người ñầu<br /> tiên, nhưng ñến năm 1915, các nhà khoa học Nhật Bản và Pháp mới cùng tìm thấy xoắn<br /> khuẩn Leptospira interrogans. Từ năm 1931 ñến nay, các ñợt bùng nổ bệnh nhiễm xoắn<br /> khuẩn Leptospira hằng năm(12,6,10) xảy ra khắp nơi trên thế giới, ñáng ghi nhận như:<br /> Năm<br /> Số ca<br /> Tử vong<br /> Địa ñiểm<br /> 1996<br /> 1425<br /> 22<br /> Brazil<br /> 1997<br /> 562<br /> 68<br /> India<br /> 1998<br /> 2000<br /> 7<br /> Kazakhstan<br /> 2006<br /> 1400<br /> 31<br /> Thailand<br /> 2008<br /> 4500<br /> 1150<br /> Sri Lanka<br /> Theo thông tin từ Bộ Y Tế Philippines cho biết ba tuần sau bão Ketsana, nhiều khu vực<br /> xung quanh thủ ñô Manila chìm trong nước khiến số ca mắc bệnh nhiễm xoắn khuẩn<br /> Leptospira tăng nhanh, ñến ngày 15-10-2009 ñã có gần 2000 người mắc bệnh, trong ñó<br /> khoảng 140 ca tử vong(7,2).<br /> Tại Việt Nam, nguy cơ bùng phát dịch bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira rất cao do tình<br /> trạng vệ sinh môi trường thấp kém, úng ngập thường xuyên và kéo dài, do sự gia tăng số<br /> lượng chuột và hệ thống kiểm soát bệnh gia súc còn yếu kém. Bệnh nhiễm xoắn khuẩn<br /> Leptospira trước kia vốn ñược xem là bệnh ở các vùng ñầm lầy, nông thôn, nhưng hiện nay<br /> ñã tràn xuống vùng ñịa hình dân cư ñông ñúc, nghèo nàn tại những thành phố lớn(7). Điều ñó<br /> chứng tỏ bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira là một vấn ñề sức khỏe cấp thiết cần quan tâm<br /> tại Việt Nam.<br /> Leptospira lây truyền chủ yếu qua ñường da, niêm mạc không lành lặn. Xoắn khẩn<br /> Leptospira có sức ñề kháng yếu với nóng, chết sau 15 phút trong nhiệt ñộ 50oC nhưng<br /> giỏi chịu lạnh, sống dai dẳng trong bùn lầy, nước cống, nước ñọng tới 3 tuần.Nó lây sang<br /> người khi họ tiếp xúc trực tiếp với máu, mô hoặc với nước bùn, ñất ô nhiễm nước tiểu<br /> của ñộng súc vật ñã bị nhiễm bệnh.<br /> Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira rất ña dạng, ña số trường<br /> hợp không có triệu chứng ñiển hình nên dễ bị bỏ sót. Thể bệnh nhẹ có triệu chứng giống như<br /> cảm cúm như sốt, nhức ñầu, ñau cơ. Thể bệnh nặng có biểu hiện vàng da, suy thận, xuất<br /> huyết thường phải nhập viện. Các triệu chứng lâm sàng có thể có: sốt, ñau cơ, ho khan, vàng<br /> da, nặng tức vùng bụng bên phải, tiểu ít hoặc không có nước tiểu, dấu thần kinh (cứng gáy,<br /> cứng cổ), xuất hiện các ñiểm chảy máu như chảy máu mũi, chân răng, ban hoặc chấm xuất<br /> huyết. Những dạng lâm sàng ñặc biệt: vàng da, suy thân cấp, viêm phổi xuất huyết(8),viêm cơ<br /> tim(1), viêm tụy cấp(4) xuất huyết(5) rất dễ nhầm lẫn với các bệnh lý nội ngoại khoa khác, ñôi<br /> khi dẫn ñến sai lầm trong chẩn ñoán và ñiều trị trễ.<br /> Chẩn ñoán xác ñịnh bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira hiện nay dựa vào hai xét nghiệm<br /> phát hiện gián tiếp qua kháng thể: MAT (microscopic agglutination test) và ELISA tìm<br /> kháng thể IgM. MAT ñược xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn ñoán xác ñịnh bệnh nhiễm<br /> xoắn khuẩn Leptospira(11,9,13). Định nghĩa một ca bệnh ñược xác ñịnh về mặt huyết thanh học<br /> bằng sự gia tăng hiệu giá kháng thể gấp 4 lần ñối với một hay nhiều nhóm huyết thanh giữa<br /> hai mẫu huyết thanh ñược lấy vào giai ñoạn cấp và giai ñoạn hồi phục. Bằng chứng vững<br /> chắc cho nhiễm trùng mới mắc bao gồm 1 lần hiệu giá kháng thể ít nhất là 1:800 kèm triệu<br /> chứng lâm sàng tương ứng. Bằng chứng ñề nghị cho một nhiễm trùng mới mắc bao gồm hiệu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 604<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> giá kháng thể ít nhất 1:200 ñược thực hiện sau khi khởi phát triệu chứng lâm sàng.<br /> ELISA tìm kháng thể IgM có thể ñược phát hiện sau ngày thứ 5 của bệnh, dùng ñể tầm<br /> soát bệnh, ñặc biệt ở các nước gia ñang phát triển, nơi xuất hiện nhiều ca bệnh nhiễm<br /> Leptospira(9).<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân Nguyễn Văn N., nam,41 tuổi, ở Thiện Hưng, Lộc Ninh, Bình Phước, làm<br /> nghề thợ may và làm vườn, nhập viện khoa cấp cứu Bệnh Viện Chợ Rẫy với bệnh sử sốt10<br /> ngày, vàng da và tiểu ít. Triệu chứng kèm theo là ho khan, ñau cơ toàn thân, ñau bụng từng<br /> cơn vùng trên rốn. Tiền căn bệnh nhân khỏe mạnh, không bệnh gì trước ñó. Khám lúc nhập<br /> viện; tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 80/50mmHg, nhiệt ñộ: 370C, vàng<br /> da, vàng mắt sậm, bụng mềm, không sẹo, ấn ñau nhiều trên rốn. Công thức máu: bạch cầu<br /> máu tăng 19370/mm3, tỉ lệ bạch cầu ña nhân trung tính 80%, tiểu cầu giảm 51000/mm3,<br /> hemoglobin và hematocrit bình thường. Suy thận cấp, thiểu niệu với BUN 92mg%, creatinin<br /> 6,8mg%, ñiện giải ñồ Na+ 124; K+ 3,1; Ca++1,9mEq/L, rối loạn chức năng gan và vàng da<br /> với tăng bilirubin: bilirubin toàn phần 23,5mg%, trực tiếp 18,5mg%, gián tiếp 5mg%); men<br /> gan SGOT 29U/L, SGPT 30U/L. Xét nghiệm ñông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường<br /> (PT 11,6; INR 0,9; APTT 27,5; Lee White 13phút ). X quang phổi: có hình ảnh thâm nhiễm<br /> mô kẽ lan tỏa ở hai phế trường. Chưa thực hiện xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét và siêu<br /> âm bụng. Bệnh nhân ñược chẩn ñoán là nhiễm trùng ñường mật do tắc mật, ñiều trị<br /> Cefoperazone/sulbactam) và ñược nhập vào khoa Ngoại gan mật tụy 4 giờ sau nhập viện.<br /> Bệnh nhân ñược theo dõi tiếp tại khoa ngoại gan mật trong 29 giờ tiếp theo, ñược hội<br /> chẩn với các chuyên khoa nội thận, nội soi, huyết học, ñược ñặt catheter theo dõi áp lực tĩnh<br /> mạch trung tâm (CVP), theo dõi màu sắc và lượng nước tiểu. Kết quả siêu âm tại khoa ngoại<br /> gan mật: dãn ống mật chủ chưa rõ nguyên nhân, thận vỏ tủy giới hạn rõ, theo dõi tình trạng<br /> tắc mật ngoài gan. Có chỉ ñịnh làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), kết quả<br /> ERCP ñường mật trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân ñược hội chẩn với các bác sĩ<br /> chuyên khoa nội tiêu hóa và khoa bệnh nhiệt ñới, sau ñó ñược chẩn ñoán theo dõi bệnh<br /> nhiễm xoắn khuẩn Leptospira và chuyển ñến khoa bệnh nhiệt ñới ñiều trị tiếp. Kết quả xét<br /> nghiệm tại Khoa bệnh nhiệt ñới: huyết thanh chẩn ñoán leptospira dương tính (IgM 120), ký<br /> sinh trùng sốt rét âm tính. Bệnh nhân ñược khởi ñầu ñiều trị với Penicillin. Điều trị bảo tồn<br /> suy thận cấp và ñiều chỉnh rối loạn ñiện giải kiềm toan. Sau ba ngày ñiều trị kháng sinh, bệnh<br /> nhân hết sốt, ăn uống ñược, triệu chứng vàng da giảm dần, bạch cầu máu giảm, tiểu cầu tăng,<br /> chức năng thận, ñiện giải cải thiện dần về bình thường. Bệnh nhân có dị ứng với Penicillin<br /> vào ngày thứ năm, sau ñó ñược chuyển sang ñiều trị với Doxycycline uống trong 5 ngày tiếp<br /> theo. Bệnh nhân khỏe và xuất viện với chẩn ñoán xác ñịnh bệnh nhiễm xoắn khuẩn<br /> Leptospira.<br /> BÀN LUẬN<br /> Đây là một bệnh cảnh lâm sàng thường, có thể chẩn ñoán nhầm lẫn giữa một bệnh nội<br /> khoa ñơn thuần và bệnh cảnh bụng ngoại khoa cấp và dẫn ñến hệ quả sau ñó như mở bụng<br /> trắng, chậm trễ ñiều trị và tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Vì vậy khi tiếp cận một<br /> trường hợp lâm sàng có biểu hiện vàng da, suy thận, và nhiễm trùng như trên cần hỏi kỹ bệnh<br /> sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, ñể chẩn ñoán phân biệt những nguyên nhân có thể có<br /> như nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng ñường mật do tắc mật có biến chứng suy thận cấp,<br /> viêm gan virus, sốt rét thể gan thận, sốt rét tổn thương ña tạng, bệnh nhiễm xoắn khuẩn<br /> Leptospira.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 605<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong trường hợp này, bệnh nhân có các ñặc ñiểm lâm sàng gợi ý nhiều ñến bệnh nhiễm<br /> xoắn khuẩn Leptospira. Sốt có dạng sốt hai pha, sốt cao, lạnh run 4 ngày ñầu, hết sốt 2 ngày,<br /> sau ñó sốt trở lại. Giai ñoạn ñầu bệnh nhân sốt cao dao ñộng, 38-40 C, lạnh run, kéo dài 5-7<br /> ngày. Đây là giai ñoạn có sự hiện diện của xoắn khuẩn Leptospira trong máu và trong các<br /> mô. Sau ñó vi khuẩn biến mất trong máu và dịch não tủy. Bệnh nhân giảm sốt vài ngày và<br /> chuyển sang giai ñoạn miễn dịch. Pha hai thường sốt nhẹ, và bắt ñầu xuất hiện các triệu<br /> chứng vàng da, suy thận, triệu chứng ở phổi.<br /> Đau cơ toàn thân là dấu hiệu khá ñặc hiệu, khác với ñau cơ do một số bệnh khác như<br /> nhiễm siêu vi, sốt xuất huyết, tính chất ñau cơ thường dữ dội, tập trung ở nhóm cơ lưng<br /> và hai chân, ñau ñến mức ñi lại khó. Đau cơ xuất hiện ở một số ít trường hợp nhưng là<br /> dấu hiệu ñặc trưng nhất.<br /> Vàng da có biểu hiện vàng rực, vàng ñỏ (vàng như trái lựu chín), không như vàng xanh<br /> trong sốt rét, hay vàng nghệ trong vàng da tắc mật do nguyên nhân khác. Vàng da trong bệnh<br /> nhiễm xoắn khuẩn Leptospira do rối loạn chức năng tế bào gan, thoái biến tế bào gan, phì ñại<br /> tế bào Kuffer, tắc mật trong gan rõ rệt, không có hiện tượng hoại tử tế bào gan. Trường hợp<br /> này có thể thấy rõ bilirubin tăng rất cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp, trong khi ñó men gan<br /> hoàn toàn trong giới hạn bình thường. Điều này trái ngược hẳn với viêm gan siêu vi thường<br /> có hoại tử tế bào gan với men gan tăng cao.<br /> Suy thận cấp trong bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira khởi phát vào tuần thứ hai, tức là<br /> pha thứ hai của bệnh, thường kèm với biểu hiện vàng da. Vô niệu là dấu hiệu tiên lượng xấu.<br /> Tồn thương mô học gồm thâm nhiễm lan tỏa tế bào viêm ở ống thận mô kẽ kèm với nhiều<br /> vùng hoại tử ống thận khu trú. Tiên lượng xa của tổn thương thận cấp tính thường tốt. Trường<br /> hợp này của chúng tôi, bệnh nhân có thiểu niệu, sau ñó nước tiểu tang dần lên, ñược ñiều trị<br /> bảo tồn tình trạng suy thận mà không cần các biện pháp lọc máu ngoài thận. Hệ số lọc cầu<br /> thận thường trở về bình thường trong hai tháng. Tuy nhiên, sau khi bệnh nhân xuất viện vẫn<br /> cần thiết theo dõi chức năng thận cho ñến khi về bình thường.<br /> Ngoài ra khi hỏi bệnh sử, cũng khai thác ñược bệnh nhân thường ñi chân ñất, nuôi chó,<br /> lợn, ở Lộc Ninh-Bình Phước phù hợp với vùng ñịa lý có sự hiện diện của xoắn khuẩn<br /> Leptospira. Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira trước kia ñược xem là một bệnh nghề<br /> nghiệp: nông dân, người làm nghề mổ súc vật, nghề thường tiếp xúc với nước bẩn như bơi<br /> trong nước bẩn, khơi cống rãnh. Hiên nay do tình trạng vệ sinh, tập trung dân cư ñông ñúc,<br /> úng ngập thường xuyên nên bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira có khuynh hướng lan rông<br /> hơn. Thêm vào ñó, bệnh nhân nằm trong vùng dịch tễ sốt rét, nhập viện với tình trạng sốt,<br /> vàng da, suy thận cần chẩn ñoán phân biệt với sốt rét ác tính, là một bệnh cũng thường gặp ở<br /> nước ta. Nếu bệnh cảnh lâm sàng không ñiển hình, cần phải xét nghiệm lam máu nhiều lần<br /> kết hợp với test nhanh chẩn ñoán ñể loại trừ hoàn toàn sốt rét thể gan mật. Trường hợp này<br /> của chúng tôi xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính.<br /> Siêu âm bụng là xét nghiệm không xâm lấn ñầu tiên nên chỉ ñịnh ñể loại trừ tổn<br /> thương tắc mật ngoài gan tại cấp cứu. Nếu kết quả vẫn chưa rõ ràng có thể cần thêm một<br /> số kỹ thuật cao hơn như chụp CT Scan bụng và ERCP. ERCP rất cần thiết hỗ trợ chẩn<br /> ñoán và cũng là một biện pháp ñiều trị giải quyết tắc mật do tắc nghẽn.<br /> Kháng sinh ñược sử dụng ñầu tiên trên bệnh nhân này là Cefoperazone/Sulbactam, là<br /> kháng sinh phổ rộng, rất tốt cho nhiễm trùng ñường mật. Nhưng hiện nay không có<br /> khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng ñể ñiều trị Leptospira. Bệnh xoắn khuẩn vẫn<br /> ñáp ứng rất tốt với ñiều trị cổ ñiển bằng Peniciclin, Doxycyclin, hay Erythromycin. Trong<br /> trường hợp sử dụng Penicillin tiêm mạch hay tiêm bắp chú ý tránh dùng Penicillin<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 606<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Potassium cho bệnh nhân suy thận.<br /> KẾT LUẬN<br /> Đây là một trường hợp lâm sàng hay, giúp chúng ta rút ñược nhiều kinh nghiệm trong<br /> quá trình tiếp cận chẩn ñoán và ñiều trị một bệnh nhân sốt, vàng da, suy thận ở một vùng<br /> nhiệt ñới. Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira cần ñược các nhà lâm sàng, cận lâm sàng, dịch<br /> tễ quan tâm chú ý tại vùng nhiệt ñới nói chung và Việt Nam nói riêng vì mức ñộ phổ biến của<br /> bệnh. Hơn nữa biểu hiện lâm sàng ña dạng của bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira thường bị<br /> chẩn ñoán nhầm với các bệnh khác như sốt xuất huyết, sốt rét, cúm, viêm gan siêu vi, bụng<br /> ngoại khoa cấp hoặc hiếm hơn như viêm màng não siêu vi, viêm tụy cấp.<br /> .TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Boignard A, Bonadona A, Hamidfar R, Paverse P et al (2006). Cardiogenic shock due to<br /> acute<br /> myocarditis<br /> complicating<br /> leptospirosis.<br /> Pubmed<br /> http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16618030<br /> 2. Braunwald E, Fauci AS., Kasper DL. and et. (2001) Leptospirosis Harrison’s Principles<br /> Of Internal Medicine 15th pp:1500-1503.<br /> 3. Dutta TK, Christopher M. (2005).Leptospirosis - An overview. JAssoc Physicians India,<br /> 53:545-51, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16121811.<br /> 4. Ekrem Kaya, Adem Dervisoglu, Cafer Eroglu et al (2005). Acute pancreatitis caused by<br /> leptospirosis : Report of two cases .World J Gastroenterol,11(28):4447-4449,<br /> http://www.wjgnet.com/1007-9327/11/4447.asp<br /> 5. Ellis T, Imrie A, Katz AR, Effler PV (2002).Underrecognition of Leptospirosis During a<br /> Dengue Fever Outbreak in Hawaii, 2001–2002.Vector-Borne and Zoonotic Diseases, pp<br /> 541-548.<br /> 6. Gideon<br /> Informatics<br /> (2009),<br /> Major<br /> Outbreaks<br /> of<br /> Leptospirosis,<br /> http://www.gideononline.com/blog/category/promed<br /> 7. Huỳnh Hồng Quang (2009). Bệnh Leptospirose và những ñặc ñiểm lâm sàng cần phân<br /> biệt với sốt rét ác tính thể gan mật. Website của Viện Sốt Rét Ký Sinh Trùng Côn Trùng<br /> Quy Nhơn, http://www.impe-qn.org.vn:80/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?ID=3320<br /> 8. Karande S, Satam N, Kulkarni M, Bharadwaj R, Pol S (2005). Leptospiral pneumonia.<br /> Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15684465.<br /> 9. Levett PN (2005). Leptospirosis. Principles and practice of infectous disease, 6 th ed,<br /> Mandell-Douglas-Bennett, Elsevier Churchill Livingstone, Volume 2, pp 2789-2795.<br /> 10. McKenzie<br /> JG<br /> (2010).<br /> Leptospirosis<br /> in<br /> Human<br /> http://emedicine.medscape.com/article/788751-overview<br /> 11. Nguyễn Văn Hảo (2008). Bệnh nhiễm Leptospira. Bênh học truyền nhiễm, pp 101-109.<br /> 12. Watt G., Tuazon ML., Santiago E. et al (1998). Placebo-controlled trial of intravenous<br /> penicillin for severe and late Leptospirosis, Lancet, 1:433-435.<br /> 13. World Health Organization (2003). Human leptospirosis : guidance for diagnosis,<br /> surveillance and control.<br /> 14. Yang HY, Hsu PY, Pan MJ, Wu MS, Lee CH, Yu CC, et al (2005). Clinical distinction<br /> and evaluation of leptospirosis in Taiwan—a case-control study. J Nephrol,18:45–53.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 607<br /> <br />