Nhân một trường hợp vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương ngực kín

NHAÂN MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP VÔÕ ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ NGÖÏC<br /> DO CHAÁN THÖÔNG NGÖÏC KÍN<br /> Chung Giang Ñoâng*, Ñoã Kim Queá*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc do chaán thöông laø moät toån thöông raát naëng vaø hieám gaëp. Chaån ñoaùn vôû<br /> ñoäng maïch chuû ngöïc do chaán thöông ñoøi hoûi thaày thuoác caáp cöùu phaûi nghó tôùi vaø söû duïng caùc phöông<br /> phaùp chaån ñoaùn hình aûnh hoïc kyõ thuaät cao. Chuùng toâi trình baøy moät tröôøng hôïp vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc<br /> ñoaïn xuoáng ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn vaø xöû trí phaãu thuaät kòp thôøi. Beänh nhaân nam 44 tuoåi vaøo vieän trong tình<br /> traïng choaùng sau teù cao, beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân laâm saøng x quang, CT scan. Beänh nhaân<br /> ñöôïc phaãu thuaät khaâu ñoäng maïch chuû sau khi keïp ñoäng maïch chuû treân vaø döôùi vò trí toån thöông 11 phuùt<br /> qua ñöôøng môû ngöïc traùi sau beân. Haäu phaãu dieãn bieán oån ñònh vaø beänh nhaân xuaát vieän sau moå 10 ngaøy<br /> trong tình traïng söùc khoûe hoài phuïc toát.<br /> <br /> SUMMARY<br /> TRAUMATIC THORACIC AORTIC RUPTURE: A CASE REPORT<br /> Chung Giang Dong, Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 82 – 86<br /> <br /> Rupture of the the thoracic aorta due to blunt trauma is severe and uncommon situation. Diagnosis is<br /> based on clinical findings and imaging study. We presented here a case of traumatic descending thoracic<br /> aortic rupture were operated successful in Thongnhat hospital. A male 44 years old admited in shock after<br /> falling from 6 meters high. Diagnosis was based on chest X ray and CT scan. He underwent the clamp<br /> and sew operation to suture the descending thoracic aorta through left thoracotomy. Patient discharged<br /> after operaion 10 day in good condition.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc do chaán thöông laø moät<br /> toån thöông raát naëng coù tæ leä töû vong cao. Tröôøng hôïp<br /> vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc ñaàu tieân ñöôïc moâ taû töø naêm<br /> 1557 bôûi Vesalius(4).<br /> Keå töø sau tröôøng hôïp phuïc hoài thaønh coâng ñoäng<br /> maïch chuû bò vôõ do chaán thöông cuûa Klassen naêm<br /> 1959 tôùi nay, vôõ ñoäng maïch chuû do chaán thöông vaãn<br /> coøn laø thaùch thöùc lôùn ñoái vôùi caùc phaãu thuaät vieân tim<br /> maïch. Vì tæ leä töû vong cao vaø caùc bieán chöùng cuûa phaãu<br /> thuaät(3,5).<br /> Toån thöông ñoäng maïch chuû ngöïc do chaán<br /> thöông ngöïc kín maëc duø coù tæ leä khoâng cao nhöng<br /> ñaây laø thöông toån raát traàm troïng, chaån ñoaùn vaø xöû trí<br /> coøn gaëp nhieàu khoù khaên, ñaëc bieät trong hoaøn caûnh<br /> thöïc teá taïi Vieät Nam(2,3).<br /> * Khoa Ngoaïi beänh vieän Thoáng nhaát TP. Hoà Chí Minh.<br /> <br /> 82<br /> <br /> Trong naêm 2004, Beänh Vieän Thoáng Nhaát ñaõ caáp<br /> cöùu thaønh coâng 1 beänh nhaân bò vôõ ñoäng maïch chuû<br /> ngöïc, beänh nhaân ñöôïc cöùu soáng nhôø ñöôïc chaån ñoaùn<br /> vaø xöû trí kòp thôøi.<br /> Baøi vieát naøy ñöôïc thöïc hieän nhaèm neâu caùc daáu<br /> hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng giuùp chaån ñoaùn sôùm<br /> vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc, cuõng nhö phöông phaùp ñieàu<br /> trò cho loaïi thöông toån ñaëc bieät naøy.<br /> <br /> TRÖÔØNG HÔÏP LAÂM SAØNG<br /> Beänh nhaân<br /> Traàn Vaên H – 44 tuoåi<br /> Ñòa chæ: Phöôøng Bình Höng Hoaø – Quaän Bình<br /> Taân<br /> Nhaäp vieän: luùc 18giôø ngaøy 08/09/2004 do teù giaøn<br /> giaùo<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Beänh söû<br /> <br /> Chaån ñoaùn sô boä<br /> <br /> Caùch nhaäp vieän 20 phuùt, beänh nhaân teù töø ñoä cao<br /> taàng 2 khoaûng 7m, ñaäp ngöïc xuoáng ñaát meàm. Sau ñoù<br /> vaãn tænh taùo, ñau nhieàu vuøng giöõa ngöïc, khoù thôû nheï.<br /> <br /> Shock chaán thöông - Theo doõi toån thöông maïch<br /> maùu lôùn trong loàng ngöïc/ chaán thöông ngöïc kín.<br /> Dieãn bieán xöû trí taïi khoa hoài söùc ngoaïi<br /> <br /> Tình traïng laâm saøng luùc nhaäp vieän<br /> <br /> - Beänh tænh, than ñau ngöïc, khoù thôû.<br /> <br /> Toång traïng: tænh, veû meät hoát hoaûng, khoù thôû,<br /> tieáp xuùc chaäm, ngöôøi ñaày buøn ñaát. Da nieâm xanh<br /> nhaït, tay chaân laïnh, maïch 90 l/ph, huyeát aùp<br /> 80/60mmHg, nhòp thôû 24l/ph<br /> <br /> Maïch dao ñoäng 90 – 110l/ph, HA: 80/60mmHg.<br /> <br /> Cô quan<br /> + Khoâng daáu xaây xaùt ngöïc buïng, aán ñau choùi<br /> xöông söôøn 4 – 5 (P) ñöôøng naùch giöõa.<br /> + Tim ñeàu roõ, tænh maïch coå khoâng noåi, maïch töù<br /> chi ñeàu, huyeát aùp 2 tay baèng nhau.<br /> + Phoåi trong khoâng ran, aâm pheá baøo roõ.<br /> + Buï n g meà m , khoâ n g ñieå m ñau, caà u baø n g<br /> quang (-).<br /> + Nöôùc tieåu trong<br /> Caän laâm saøng<br /> Taïi khoa caáp cöùu<br /> - CTM: HC: 4.130.000; HCT: 39%; BC: 20.700.<br /> -XQ: Boùng trung thaát treân daõn roäng, tim phoåi<br /> bình thöôøng. Gaãy cung giöõa xöông söôøn 4,5(P),<br /> khoâng daáu traøn dòch maøng phoåi.<br /> - SA: Dòch maøng phoåi (P) (+), caùc cô quan trong<br /> oå buïng chöa ghi nhaän toån thöông, dòch oå buïng (-).<br /> <br /> 19h25: SA taïi göôøng: dòch maøng phoåi (P) (++),<br /> dòch maøng phoåi (T) (+++) l.<br /> + Chaån ñoaùn: Traøn maùu maøng phoåi 2 beân/ Theo<br /> doõi toån thöông maïch maùu lôùn trong loàng ngöïc.<br /> + Xöû trí: - Gelafundin.<br /> Chæ ñònh daãn maøng phoåi 2 beân<br /> Beänh nhaân naèm ngöûa, teâ taïi choå, daãn löu maøng<br /> phoåi 2 beân ôû lieân söôøn VI ñöôøng naùch giöõa.<br /> * ODL maøng phoåi (P) ra 800ml maùu – ngöng.<br /> * ODL maøng phoåi (T) ra 1000ml maùu – laáy ñöôïc<br /> 500ml truyeàn hoaøn hoài, maùu vaãn tieáp tuïc ra chaäm.<br /> Nghó nhieàu ñeán toån thöông maïch maùu lôùn trong<br /> loàng ngöïc ⇒ Chæ ñònh SA doppler tim maïch caáp cöùu<br /> vaø CT Scanner ngöïc coù caûn quang.<br /> + 22h30 KQ CTSanner ngöïc coù caûn quang: tuï<br /> maùu trung thaát quanh ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng töø<br /> eo ñoäng maïch chuû ñeán voøm hoaønh.<br /> * ODL maøng phoåi (T) khoâng ra theâm maùu.<br /> *ODL maøng phoåi (P) ra theâm 200ml maùu.<br /> + Chaån ñoaùn: Vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc/chaán<br /> thöông ngöïc kín.<br /> <br /> 83<br /> <br /> Tieán haønh boùc taùch ñaët placet ñoäng maïch chuû<br /> döôùi eo ñoäng maïch chuû vaø döôùi ñoäng maïch lieân söôøn<br /> VII.<br /> <br /> Keát quaû trong moå<br /> <br /> Beänh nhaân naèm nghieâng (P) meâ noäi khí quaûn coù<br /> choïn loïc<br /> Raïch da ñöôøng lieân söôøn IV sau beân vaøo ngöïc qua<br /> 2 khoang lieân söôøn IV, VII.<br /> <br /> Boùc taùch oå maùu tuï thaáy ñoäng maïch chuû vôõ ngang choã<br /> xuaát phaùt ñoäng maïch lieân söôøn VI (T), ñöôøng kính<br /> choã vôõ laø 4mm.<br /> Cho xeïp phoåi (T), thaáy trong khoang maøng phoåi<br /> coù ít maùu cuïc. Tuï maùu doïc ñoäng maïch chuû xuoáng töø<br /> eo ñoäng maïch chuû ñeán voøm hoaønh.<br /> <br /> Tieán haønh khaâu coät ñaàu xa ñoäng maïch lieân söôøn<br /> VI (T). kep Satinski ñaàu treân vaø döôùi choå vôõ, khaâu<br /> ñoäng maïch chuû ngöïc baèng Prolen 4.0.<br /> Thôøi gian keïp maïch chuû ngöïc laø 11 phuùt, coù söû<br /> duïng thuoác haï aùp.<br /> <br /> 84<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Daãn löu maøng phoåi (T) qua ñöôøng daãn löu cuõ.<br /> Ñoùng ngöïc 4 lôùp.<br /> Trong vaø sau moã truyeàn 4 ñôn vò maùu.<br /> Chaån ñoaùn sau moã: Vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc<br /> xuoáng/ chaán thöông ngöïc kín.<br /> Haäu phaãu<br /> <br /> Beänh oån ñònh, oáng daãn löu maøng phoåi hai beân<br /> ruùt sau 24h.Ñi laïi bình thöôøng sau 72h.<br /> Beänh xuaát vieän sau 10 ngaøy, coøn ñau nheï veát moå.<br /> HC: 3.980.000; Hct: 34,8%; BC: 7.810.<br /> <br /> soùt vaø ñöôïc ñöa ñeán beänh vieân sau khi bò chaán thöông<br /> vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc. Hôn theá, 50% nhöõng ngöôøi<br /> soáng soùt seõ töû vong trong 24h vaø 75% trong voøng 1<br /> tuaàn neáu khoâng ñöôïc can thieäp phaãu thuaät(1,2,4).<br /> Chaån ñoaùn xaùc ñònh<br /> +CT scanner ngöïc coù caûn quang vaãn laø phöông<br /> tieän caän laâm saøng ñaùng tin caäy, khoâng chæ giuùp chaån<br /> ñoaùn chính xaùc vò trí maø coøn cho bieát möùc ñoä toån<br /> thöông vaø caùc toån thöông phoái hôïp.<br /> +Tuy nhieân vaán ñeà quan troïng laø phaûi nghó ñeán<br /> vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc ôû nhöõng beänh nhaân bò chaán<br /> thöông ngöïc nhaäp vieän trong tình traïng choaùng, coù<br /> keøm gaõy caùc xöông söôøn cao hoaëc xöông öùc, coù boùng<br /> trung thaát treân daõn roäng.<br /> Choïn löïa ñöôøng moå<br /> + Ñöôøng moå cheû doïc xöông öùc laø ñöôøng moå lyù<br /> töôûng ñeå xöù lyù caùc thöông toån ôû ñoaïn leân vaø phaàn ñaàu<br /> ñoaïn ngang ñoäng maïch chuû.<br /> + Ñöôøng moå qua ngöïc traùi ôû lieân söôøn 4 tröôùc –<br /> sau cho pheùp xöû trí toát caùc thöông toån cuûa ñoaïn eo vaø<br /> ñoaïn xuoáng ñoäng maïch chuû.<br /> Phöông phaùp kieåm soaùt chaûy maùu vaø<br /> bieán chöùng<br /> + Ña soá caùc tröôøng hôïp ñoäng maïch chuû ngöïc do<br /> chaán thöông coù theå keïp ñoäng maïch chuû sau ñoäng<br /> maïch caûnh traùi. Caàn kieåm soaùt toát huyeát aùp baèng<br /> caùch chaïy maùy tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå phaàn döôùi cô<br /> theå hoaëc laáy bôùt maùu vaø duøng thuoác haï aùp.<br /> + Bieán chöùng ñaùng sôï nhaát cuûa phaãu thuaät laø<br /> thieáu maùu tuyû soáng vaø lieät hai chaân do keïp ñoäng<br /> maïch chuû ngöïc<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Vôõ ñoäng maïch chuû do chaán thöông laø moät toån<br /> thöông naëng tieân löôïng xaáu do chaån ñoaùn khoù vaø ñoøi<br /> hoûi xöû trí vôùi phöông tieän hieän ñaïi cuøng phaãu thuaät<br /> vieân coù nhieàu kinh nghieäm.<br /> Theo y vaên, chæ coù töø 14% - 23% naïn nhaân soáng<br /> <br /> + Mattox vaø CS (5) nghieân cöùu 387 tröôøng hôïp vôõ<br /> ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng do chaán thöông taïi 18<br /> trung taâm chaán thöông ôû Myõ vôùi keát quaû<br /> Phöông phaùp<br /> Tæ leä lieät 2 chaân (%) Tæ leä töû vong (%)<br /> Tuaàn hoaøn ngoaøi cô<br /> 4,5<br /> 32,6<br /> theå<br /> Caàu noái taïm<br /> 10,3<br /> 15,1<br /> Keïp vaø khaâu<br /> 8,3<br /> 13,3<br /> <br /> + Sweeney MS. vaø CS (7) duøng phöông phaùp keïp<br /> vaø khaâu ñoäng maïch chuû raùch cho 71 tröôøng hôïp,<br /> <br /> 85<br /> <br /> trong ñoù chæ coù moät tröôøng hôïp lieät hai chaân sau moå.<br /> Tæ leä töû vong chung laø 12%, ña soá coù lieân quan tôùi<br /> chaán thöông.<br /> + Thôøi gian keïp ñoäng maïch chuû ngöïc cuûa chuùng<br /> toâi ôû ñaây laø 11 phuùt so vôùi thôøi gian trung bình cuûa<br /> Sweeney laø 24 phuùt (thay ñoåi töø 14 – 36 phuùt). Beänh<br /> nhaân sau moå ñi laïi bình thöôøng khoâng bò lieät chaân.<br /> Ekip moå vaø trang thieát bò:<br /> <br /> cuøng vôùi eâkip coù kinh nghieäm laø nhöõng yeáu toá quan<br /> troïng ñeå cöùu soáng ngöôøi beänh.<br /> Môû ngöïc (T) beân sau roäng raõi, keïp ñoäng maïch<br /> chuû sau ñoäng maïch döôùi ñoøn (T) vôùi haï huyeát aùp chæ<br /> huy laø phöông phaùp toát nhaát ñeå xöû trí toån thöông<br /> ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1<br /> <br /> + Ekip moå laø caùc phaãu thuaät vieân trong toå ngoaïi<br /> loàng ngöïc maïch maùu.<br /> <br /> 2<br /> <br /> + Baùc Só gaây meâ vaø ñieàu döôõng phoøng moå coù<br /> kinh nghieäm trong moå tim phoåi, saün saøng trong<br /> tröôøng hôïp caàn chaïy tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå.<br /> <br /> 3<br /> 4<br /> <br /> + Coù saün maùy tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Caàn nghi ngôø toån thöông ñoäng maïch chuû ngöïc ôû<br /> nhöõng beänh nhaân coù chaán thöông ngöïc maïnh, ñaëc<br /> bieät ôû nhöõng beänh nhaân coù choaùng, gaõy xöông söôøn<br /> cao, boùng trung thaát daõn roäng.<br /> CT scanner ngöïc coù caûn quang laø phöông tieän<br /> caän laâm saøng chaån ñoaùn xaùc ñònh.<br /> Quyeát ñònh phaãu thuaät sôùm, hoài söùc tích cöïc<br /> <br /> 86<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> Bongard F: Thoracic anhd abodminal vascular trauma.<br /> In Vascular Surgery, Rutherford. 1995, p. 686-704<br /> Ñoã Kim Queá: Toån thöông tim vaø caùc maïch maùy lôùn<br /> trong loàng ngöïc do chaán thöông: chaån ñoaùn vaø xöû trí.<br /> Y hoïc TP.HCM. 2002; Taäp 6, phuï baûn 3: 277- 282.<br /> Ñoã Kim Queá: Vôõ ñoäng maïch chuû ngöïc do chaán thöông<br /> kín. Y hoïc TP.HCM. 2003; Taäp 7, phuï baûn 1: 277- 282.<br /> Gammmie JS., Shah AS, Hattler BG, Kormos RL.,<br /> Peitzman AB., Griffith BP., Pham SiM., Traumatic<br /> aortic rupture: Diagnosis anh management. Ann<br /> Thorac Surg, 1998; 66: 1295 – 1331.<br /> Mattox KL., Holzman M., Pickard LR., Beall AC Jr,<br /> DeBakey ME. Clamp/Repair: a safe technique for a<br /> treatment of blunt injury to the descending thoracic<br /> aorta. Ann Thorac Surg 1985; 40; 456 – 463.<br /> Preâtre R., LaHarpeR., Cheretakis K., et al: Blunt<br /> injury to the ascending aorta: three pattern of<br /> pressentation. Surgery 1996; 119:603-610<br /> Sweeney MS., Young DJ., Fraizer Oh., Adams PR.,<br /> Kapusta MO., Macris MP: Traumatic aortic<br /> transections: Eight year experience with the “clamp –<br /> sew” technique. Ann Thorac Surg 1997; 64: 384-387.<br /> <br />