Nhân một trường hợp xoắn mạc nối lớn được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

Chia sẻ: ViJijen ViJijen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xoắn mạc nối lớn là một nguyên nhân đau bụng cấp tính hiếm gặp với biểu hiện lâm sàng khá giống các bệnh lý bụng khác và rất khó được chẩn đoán trước phẫu thuật. nghiên cứu tài liệu và thảo luận về nguyên nhân tiềm năng, các yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán và điều trị đối với xoắn mạc nối lớn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân một trường hợp xoắn mạc nối lớn được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN MẠC NỐI LỚN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Văn Mạnh1, Nguyễn Đình Thành1 TÓM TẮT Xoắn mạc nối lớn là một nguyên nhân đau bụng cấp tính hiếm gặp với biểu hiện lâm sàng khá giống các bệnh lý bụng khác và rất khó được chẩn đoán trước phẫu thuật. Ở đây, chúng tôi báo cáo trường hợp của một bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện với các triệu chứng viêm ruột thừa cấp tính. Xoắn mạc nối lớn được phát hiện khi mổ nội soi và phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện mà không có biến chứng sau phẫu thuật. Trong báo cáo này, chúng tôi nghiên cứu tài liệu và thảo luận về nguyên nhân tiềm năng, các yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán và điều trị đối với xoắn mạc nối lớn. Từ khóa: Xoắn mạc nối lớn, thiếu máu mạc nối, nhồi máu mạc nối. A CASE OF OMENTAL TORSION WAS DIAGNOSED AND TREATMENTED AT MILITARY HOSPITAL 175 ABSTRACT Greater omental torsion is a rare cause of acute abdominal pain with a clinical presentation quite resembling other abdominal pathologies and is difficult to be diagnosed preoperatively. Here, we report the case of a 31-year-old male patient presented with the symptoms of acute appendicitis. Omental torsion was discovered upon laparoscopy and the torsed omentum was excised without postoperative complications. In this report, we reviewed literatures and discussed about potential causes, contributing factors, diagnosis and treatment for omental torsion. Keywords: Omental torsion, Omental Ischemia, Omental infarction. 1 Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Mạnh (manhnguyen2388@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/5/2020, ngày phản biện: 6/6/2020 Ngày bài báo được đăng: 30/12/2020 95
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 1. ĐẶT VẤN ĐỀ trọng ngày thứ 3 kèm theo chán ăn và sốt. Xoắn mạc nối lớn (Omental Trước đó 3 ngày bệnh nhân biểu hiện đau torsion - OT) được định nghĩa đơn giản là âm ỉ thượng vị được chẩn đoán viêm dạ sự xoắn của mạc nối lớn trên chính nó và dày và điều trị bằng thuốc giảm tiết, giảm thường là xoắn trên trục dài theo chiều kim co thắt nhưng tình trạng đau không cải đồng hồ. Đây là tình trạng bệnh lý khá hiếm thiện, bệnh nhân vẫn trung tiện được, chưa gặp, được mô tả lần đầu bởi Eitel (1899), đại tiện 2 ngày. Khám thực thể, thể trạng ước tính tỷ lệ mắc 0,0016 - 0,037%, khi so bệnh nhân trung bình (BMI: 24,5kg/m2), sánh với tỷ lệ viêm ruột thừa cấp tính tỷ lệ nhịp tim là 90 lần/phút, huyết áp là 130/80 gặp OT dưới 4/1000 trường hợp viêm ruột mmHg, nhịp thở là 18 lần/phút, độ bão thừa cấp tính [8]. Biểu hiện của OT là tình hòa oxy ngoại biên là 99% và sốt 38°C. trạng đau bụng khu trú cấp tính giống với Khám bụng dấu hiệu đề kháng rõ tại phần triệu chứng của viêm ruột thừa cấp hoặc tư dưới phải kèm theo có cảm giác một viêm túi mật cấp tính và ở bệnh nhân nữ khối mass chắc tay không rõ ranh giới tại nó có thể bắt chước triệu chứng của xoắn khu vực HCP – hạ vị, dấu hiệu viêm phúc buồng trứng. Biểu hiện lâm sàng không mạc tại chỗ rõ, thăm trực tràng không thấy đặc hiệu này làm cho chẩn đoán OT trước u, không có máu, túi cùng Douglas ấn đau phẫu thuật khó khăn vì thế mà hầu hết các tức. Khám phổi và tim không cho thấy bất trường hợp OT chỉ được chẩn đoán trong kỳ sự bất thường nào. Phân tích máu, tình phẫu thuật [5, 7]. Trong một số trường hợp, trạng nhiễm trùng rõ với bạch cầu 14,4 chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm có G/l (N: 76,8%), không có rối loạn về đông thể giúp chẩn đoán được OT trước phẫu máu, chức năng gan, thận, điện giải máu thuật. Gần như toàn bộ các trường hợp OT trong giới hạn bình thường. Hình ảnh siêu được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ, một âm ổ bụng cho thấy khối thâm nhiễm mỡ vài trường hợp OT chẩn đoán được trước lớn vùng góc hồi manh tràng, có ít dịch mổ nếu tổn thương ở một bộ phận nhỏ của tự do vùng HCP, phúc mạc cục bộ có dấu mạc nối lớn thì có thể điều trị bảo tồn [6]. hiệu viêm và không thấy được hình ảnh ruột thừa. Tính chất đau bụng không giảm 2. CA LÂM SÀNG có xu hướng ngày càng tăng khi theo dõi. Bệnh nhân nam 29 tuổi được đưa Chúng tôi quyết định tiến hành phẫu thuật vào Khoa Cấp cứu trong tình trạng đau nội soi (PTNS) để chẩn đoán và xử trí, bụng hố chậu phải (HCP) và hạ vị nghiêm chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc cục bộ nghĩ nhiều do viêm ruột thừa cấp. 96
TRAO ĐỔI HỌC TẬP Hình 1A: Hình ảnh siêu âm trước mổ. Hình 1B: Hình ảnh xoắn mạc nối lớn kèm theo dính hỗng tràng và đại tràng. Hình 2: A: Vị trí xoắn sát gốc, các mạch B: Hình ảnh xoắn mạc nối lớn sau khi máu xoắn theo chiều kim đồng hồ 3 vòng. gỡ dính hỗng tràng và đại tràng. Khi mổ nội soi, xác định được tổn bỏ khối mạc nối hoại tử. thương là OT, vị trí xoắn gần sát gốc mạc Sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi nối lớn, xoắn theo chiều kim đồng hồ 3 phục tốt và được xuất viện vào ngày thứ vòng, đoạn mạc nối dưới chỗ xoắn hoại tử 8. Kết quả mô bệnh học đã xác nhận OT đen dính vào thành bụng HCP, nhiều quai (xuất tiết fibrin huyết thanh có chứa các tế hỗng tràng, hồi tràng và đại tràng sigma bào viêm cấp tính với phản ứng viêm xung dính bọc lấy khối mạc nối hoại tử, phúc huyết xuất huyết kèm theo mô hoại tử). mạc cục bộ viêm xung huyết rất mạnh. Vị trí mạc nối hoại tử có hiện tượng xuất 3. BÀN LUẬN huyết, dịch huyết thanh đỏ sẫm trong Xoắn mạc nối lớn (OT) là một khung chậu lượng vừa, ruột thừa hoàn toàn nguyên nhân đau bụng cấp tính hiếm gặp, không viêm. Chúng tôi tiến hành chuyển xảy ra ở mọi lứa tuổi chiếm ưu thế ở nam mổ mở đường dưới rốn để gỡ dính và cắt giới trưởng thành và khó để chẩn đoán lâm 97
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 sàng trước phẫu thuật. Chẩn đoán trước thoát vị bên trong hoặc bên ngoài, dính phẫu thuật chính xác đã được báo cáo vào ổ viêm trong ổ bụng, vết thương sau trong khoảng 0,6 - 4,8%; Basson và Jones phẫu thuật hoặc sẹo mổ… Trong đó phần đã phân tích 223 trường hợp xoắn và tiết lộ lớn các trường hợp xoắn xảy ra do nguyên rằng chỉ có một bệnh nhân được chẩn đoán nhân thoát vị bẹn [1, 6]. chính xác trước phẫu thuật [2],[4, 5, 7]. Sự xoắn của mạc nối lớn thường OT có thể là nguyên phát hoặc thứ là xoắn dọc trục theo chiều kim đồng hồ phát. OT nguyên phát (Primary Omental quanh một điểm then chốt và độ xoắn Torsion - POT) xảy ra trong trường hợp cũng được xác định dựa vào điểm then không có bất kỳ bệnh lý nào trong ổ bụng chốt đó. Khi quá trình xoắn xảy ra làm liên quan, đầu xa của mạc nối lớn là tự cho cung cấp máu bị suy yếu. Các tĩnh do (còn được hiểu là xảy ra khi không có mạch là thành phần dễ bị chèn ép hơn vì nguyên nhân bệnh lý). POT xảy ra nhiều vậy tổn thương ban đầu là tình trạng ứ trệ hơn ở nhóm tuổi từ 30 đến 50 tuổi (83 tuần hoàn tĩnh mạch ở dưới chỗ xoắn gây trường hợp, 52,5%) và tỷ lệ nam/nữ là phù nề và chảy máu. Quá trình này có thể 2:1 [1]. Sinh bệnh học của POT hiện chưa phục hồi nếu mạc nối lớn được tháo xoắn được xác định rõ ràng, một số yếu tố liên nếu không quá trình tổn thương có thể quan đã được báo cáo gồm các biến thể tiếp tục [6]. Kết quả xuất huyết tạo ra một giải phẫu, tác động cơ học và béo phì. Các chất lỏng huyết thanh đặc trưng bên trong biến thể giải phẫu có thể gặp như mạc khoang màng bụng. Khi xoắn tiến triển, nó nối lớn chẻ đôi, mạc nối lớn phụ, dị dạng gây ra tắc động mạch dẫn đến nhồi máu mạch máu mạc nối lớn…[4]. Các yếu tố xuất huyết cấp tính và cuối cùng là hoại tử. cơ học bao gồm yếu tố chấn thương (nâng Trên lâm sàng, xoắn nguyên phát tạ, ho, nôn mửa mạnh mẽ, lao động nặng và thứ phát biểu hiện tương tự nhau, nó nhọc, ăn nhiều thức ăn, chấn thương bụng) biểu hiện như một đau bụng cấp tính với , tình trạng tăng nhu động ruột và sự thay cơn đau khởi phát đột ngột khu trú, thường đổi đột ngột vị trí cơ thể… các yếu tố này xuyên nhất là đau ở hố chậu phải và đôi dẫn đến sự gia tăng áp lực trong ổ bụng khi có thể kèm theo buồn nôn, nôn và sốt gây ra sự di chuyển thụ động của mạc nối nhẹ [7]. Tiền sử bệnh nhân có thể từng có lớn dẫn tới xoắn [4]. Xoắn mạc nối lớn thứ biểu hiện đau tương tự nhưng ít nghiêm phát (Secondary Omental Torsion – SOT) trọng hơn. Biểu hiện lâm sàng OT không phổ biến hơn so với xoắn nguyên phát và đặc hiệu thường bắt chước các bệnh lý có sự liên quan rõ ràng hơn đến bệnh lý bụng khác: 66% viêm ruột thừa và 22% bụng cụ thể. Ở SOT, đầu xa được cố định viêm túi mật… Có tới 50% trường hợp OT do dính hoặc do một số tình trạng bệnh lý khi thăm khám sờ thấy có khối mass vùng như thoát vị bẹn (đa số), khối u, u nang, bụng và dấu hiệu viêm phúc mạc tại chỗ 98
TRAO ĐỔI HỌC TẬP [3, 5]. Mặc dù vậy, các dấu hiệu hoại tử 2 tuần [7]. Điều trị phẫu thuật được chọn mạc nối lớn cũng có thể xảy ra mà không khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc khi phải do nguyên nhân xoắn (có thể do huyết dấu hiệu lâm sàng trở nên tồi tệ hơn trong khối gây ra bởi bệnh lý tim mạch hoặc tình quá trình điều trị bảo tồn. Trong đó PTNS trạng tăng đông). Siêu âm có thể cho thấy là phương pháp tuyệt vời để chẩn đoán và một khối phức tạp và hỗn hợp đặc có vùng điều trị bởi những ưu điểm của nó như: giảm âm và dịch tự do trong khoang màng kiểm tra đầy đủ khoang bụng để xác nhận bụng. Chụp CLVT có độ nhạy cao khi cho chẩn đoán, thuận lợi để xử trí tổn thương thấy mức độ tổn thương của mạc nối lớn và rửa phúc mạc, và giảm thiểu xâm lấn nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán. Các phẫu thuật, giảm đau sau mổ và các biến dấu hiệu cổ điển của OT trên CLVT là tổn chứng liên quan đến vết mổ [1, 4, 6-8]. thương mờ, dấu hiệu xoáy của một khối Chiến thuật phẫu thuật là tiến hành xác mỡ với các dải tuyến tính đồng tâm trong định và loại bỏ phần nhồi máu của mạc mạc nối lớn (đây là hình ảnh các mạch nối lớn. máu xoắn quanh một trục trung tâm) [1, Trường hợp OT chúng tôi báo cáo, 3, 6]. Mặc dù, CLVT không thể chẩn đoán lựa chọn điều trị phẫu thuật vì không chắc xác định vì có những tổn thương trên chắn chẩn đoán. Và quan điểm của chúng CLVT cũng có đặc điểm tương tự chẳng tôi cho rằng phẫu thuật cắt bỏ của mạc nối hạn như viêm bờ mỡ đại tràng, đám quánh lớn là phương pháp điều trị an toàn, hiệu ruột thừa và u có chứa chất béo nhưng dựa quả và PTNS là lựa chọn tốt nhất; điều trị vào hình ảnh toàn vẹn của các cơ quan bảo tồn có thể được áp dụng trong một vài khác trong ổ bụng để chẩn đoán loại trừ. trường hợp được chẩn đoán một cách chắc Đôi khi, siêu âm và CLVT có thể thiết lập chắn với mức độ tổn thương mạc nối lớn chẩn đoán một cách an toàn và cho phép ít, không có biến chứng nghiêm trọng. điều trị bảo tồn tránh phải can thiệp phẫu thuật không cần thiết [6]. 4. KẾT LUẬN Điều trị OT hiện nay còn có những Xoắn mạc nối lớn là nguyên nhân quan điểm chưa đồng thuận. Một số báo đau bụng rất ít gặp, biểu hiện lâm sàng dễ cáo chứng minh rằng OT có thể hồi phục nhầm lẫn với các bệnh lý về bụng khác thành công với điều trị bảo tồn vì OT là nhất là viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật một tổn thương lành tính và tự khỏi. Điều cấp và rất khó chẩn đoán được trước phẫu trị bảo tồn bao gồm sử dụng thuốc giảm thuật. Vì vậy cần được nghĩ tới trong chẩn đau đường uống, thuốc chống viêm và đoán phân biệt của viêm ruột thừa cấp hoặc kháng sinh dự phòng. Diễn tiến tổn thương viêm túi mật cấp nếu có yếu tố nghi ngờ và OT sau đó rút lại, xơ hóa và hoàn thành sự chụp cắt lớp vi tính là một biện pháp hỗ ô nhiễm của quá trình viêm thường trong trợ chẩn đoán cần thiết. Phẫu thuật cắt bỏ của mạc nối lớn là phương pháp điều trị an 99
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 toàn, hiệu quả và phẫu thuật nội soi là lựa Abdomen in a 14-Year-Old Boy”. Case chọn tốt nhất; điều trị bảo tổn có thể được Rep Surg, 2018, 7257460. áp dụng trong một vài trường hợp được 5. S. Joshi, G. A. Cuthbert, R. chẩn đoán một cách chắc chắn với mức độ Kerwat (2016) “Omental torsion, a rare tổn thương mạc nối lớn ít, không có biến cause of acute abdomen”. BMJ Case Rep, chứng nghiêm trọng. 2016. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. M. Karanikas, K. Kofina, F. 1. J. Andreuccetti, C. Ceribelli, O. Boz Ali, V. Vamvakerou, E. Effraemidou, Manto, M. Chiaretti, P. Negro, D. Tuscano N. Lyratzopoulos, A. Polychronidis (2018) (2011) “Primary omental torsion (POT): “Primary greater omental torsion as a cause a review of literature and case report”. of acute abdomen-a rare case report”. J World J Emerg Surg, 6, 6. Surg Case Rep, 2018, (8), rjy207. 2. S. E. Basson, P. A. Jones (1981) 7. J. Kataoka, T. Nitta, M. “Primary torsion of the omentum”. Ann R Ota, Y. Takashima, Y. Yokota, K. Fujii, Coll Surg Engl, 63, (2), 132-4. T. Higashino, T. Ishibashi (2019) 3. Vijay Borgaonkar, Sushil “Laparoscopic omentectomy in primary Deshpande, Mukesh Rathod, Imran Khan torsion of the greater omentum: report of a (2013) “Primary Omental Torsion Is a case”. Surg Case Rep, 5, (1), 76. Diagnostic Challenge in Acute Abdomen-a 8. A. Kumar, J. Shah, P. Vaidya Case Report and Literature Review”. The (2016) “Primary omental gangrene Indian journal of surgery, 75, (4), 255-257. mimicking appendicular perforation 4. C. Chinaka, S. Mansoor, peritonitis-A case report”. Int J Surg Case M. Salaheidin (2018) “Torsion of the Rep, 21, 67-9. Omentum: A Rare Cause of Acute 100