Nhân một trường hợp: Xuất huyết não tự phát do ung thư nguyên bào nuôi di căn ở một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT  <br /> DO UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN Ở MỘT PHỤ NỮ  <br /> TRONG ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ <br /> Lương Minh Quang*, Dương Trung Kiên*, Nguyễn Đình Hưng*, Nguyễn Công Tô* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Ung thư nguyên bào nuôi là một tổn thương ác tính xuất phát từ rau thai của phụ nữ trong độ tuổi sinh <br /> sản, ít gặp di căn não nhưng nếu có thì tỷ lệ tử vong là 50%. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nữ 29 tuổi vào <br /> viện với biểu hiện đột quỵ não do xuất huyết não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái. Chẩn đoán xác định chỉ <br /> được xác nhận sau mổ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý tổ chức máu cục lấy bỏ sau phẫu thuật có ung thư tế bào <br /> nuôi và nồng độ beta‐HCG trong máu bệnh nhân tăng quá cao. Ngoài ra các cơ quan khác không phát hiện tổn <br /> thương u di căn. Trường hợp này cho thấy cần phải nghĩ đến ung thư nguyên bào nuôi di căn và định lượng <br /> beta‐HCG với những trường hợp xuất huyết não tự phát ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ. <br /> Từ khóa: Ung thư nguyên bào nuôi <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CASE STUDY: ACUTE SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE  <br /> DUE TO METASTATIC CEREBRAL CHORIOCARCINOMA IN A CHILD BEARING AGE WOMEN <br /> Luong Minh Quang, Duong Trung Kien, Nguyen Dinh Hung, Nguyen Cong To  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 177 – 181 <br /> Choriocarcinoma  is  the  most  malignant  and  common  tumor  that  can  occurs  in  child  bearing  age  women. <br /> Cerebral  metastasis  is  rare  but  the  mortal  ratio  is  very  high  at  50%.  We  report  a  metastatic  cerebral <br /> choriocarcinoma  in  a  29  year  old  woman  who  was  admitted  to  the  hospital  with  the  appearance  of  a  acute <br /> spontaneous  intracerabral  hemorrhagic  stroke.  The  diagnosis  was  just  only  declared  by  histopathologic  result <br /> choriocarcinoma of the blood clot and high level of Beta‐HCG in the serum.There was no other metastatic points. <br /> This  case  emphasizes  that  is  necessary  to  have  suspection  of  an  underlying  choriocarcinoma  and  checking  for <br /> serum  Beta‐HCB  level  in  child  bearing  age  women  group  presenting  with  spontaneously  intracerebral <br /> hemorrhage. <br /> Key words: Choriocarcinoma <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Ung  thư  nguyên  bào  nuôi  là  tổn  thương  ác <br /> tính  xuất  phát  từ  rau thai  của  phụ nữ  trong  độ <br /> tuổi sinh sản, bệnh có xu hướng di căn rất sớm <br /> đến  các  tạng  như:  gan,  phổi,  ít  gặp  di  căn  não. <br /> Hơn  50%  các  trường  hợp  ung  thư  nguyên  bào <br /> nuôi di căn não đều dẫn đến tử vong. Khả năng <br /> gây  chảy  máu  nội  sọ  của  ung  thư  nguyên  bào <br /> nuôi  di  căn  não  làm  tỷ  lệ  tử  vong  và  di  chứng <br /> của  bệnh  nhân  tăng  cao  rõ  rệt(8).  Trong  y  văn <br /> <br /> chưa có nghiên cứu về vấn đề này mà chỉ có báo <br /> cáo  các  trường  hợp,  chưa  có  trường  hợp  nào <br /> được  báo  cáo  tại  Việt  Nam,  năm  2013  tác  giả <br /> Watcharasaksilp Wanarak và công sự công bố 1 <br /> trường hợp được điều trị thành công  (10). Chúng <br /> tôi báo cáo 1 trường hợp đã được chẩn đoán và <br /> điều  trị  có  kết  quả  tốt  tại  bênh  viện  đa  khoa <br /> Xanh Pôn. <br /> <br /> CA LÂM SÀNG <br /> <br /> * Bệnh viện Saint Paul<br /> Tác giả liên lạc: BS Lương Minh Quang, ĐT: 0948.005.288  <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br /> Bệnh  nhân  nữ  29t,  đã  có  1  con  3  tuổi,  tiền <br /> <br /> Email: luongminhquangpttk@gmail.com <br /> <br /> 177<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> sử nhiều lần nạo phá thai và mổ cắt vòi trứng <br /> bên phải do chửa ngoài tử cung vỡ cách đây 2 <br /> năm. Vào viện ngày 13/08/2014 vì đau đầu dữ <br /> đội  kèm  theo  nôn,  sau  đó  2  giờ  biểu  hiện  rối <br /> loạn  ý  thức và  giảm  vận  động  nửa  người  bên <br /> phải,  bệnh  nhân  trong  tình  trạng  Glasgow  12 <br /> (E4,  M5,  V3),  HA  120/70,  M  70,  Nt  22,  SPO2 <br /> 100%, đồng tử 2 bên kích thước 2 mm có phản <br /> xạ  ánh  sáng,  không  có  hội  chứng  màng  não, <br /> liệt  không  hoàn  toàn  ½  người  bên  (P),  la  hét <br /> kích  động,  không  có  dấu  hiệu  Babinsky  và <br /> <br /> Hoffmann.  Trên  phim  CT  scanner  sọ  não  có <br /> hình ảnh khối máu tụ trong nhu mô não vùng <br /> thái  dương  đỉnh  chẩm  bên  trái  kích  thước <br /> khoảng  5  x  4  cm,  có  chảy  máu  vào  não  thất <br /> bên,  gây  hiệu  ứng  khối,  đè  đẩy  đường  giữa <br /> sang bên đối diện. Nghĩ đến tổn thương chảy <br /> máu  não  do  vỡ  khối  dị  dạng  mạch  não  hoặc <br /> máu  tụ  tiên  phát.  Bệnh  nhân  đã  được  phẫu <br /> thuật  mở  sọ,  lấy  tổ  chức  máu  tụ  và  gửi  giải <br /> phẫu bệnh.  <br /> <br />  <br /> Hình 1: A – Phim chụp CT trước mổ với hình ảnh máu tụ trong nhu mô não vùng thái dương, chẩm bên trái <br /> kèm chảy máu não thất có hiệu ứng khối, đè đẩy đường giữa. B – Phim chụp CT sau mổ 3 ngày. <br /> <br />  <br /> Hình 2: Tiêu bản giải phẫu bệnh lý tổ chức tổn thương lấy từ vị trí chảy máu não của bệnh nhân. 2‐A: Ảnh tiêu <br /> bản. 2‐B: Tổ chức u dưới vật kính 04x. 2‐C: hình ảnh tổn thương dưới vật kính 10x – tổn thương có dạng hồ <br /> máu với các tế bào dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế bào ác tinh tập trung thành đám với các nhân <br /> chia, nhân quái trong tế bào khổng lồ. 2‐D: Hình ảnh tổn thương dưới vật kính 40x – các tế bào ung thư ác tính <br /> với nhiều nhân chia và nhân quái bắt thuốc nhuộm mạnh. <br /> quả  46692  UI/ml,  siêu  âm  ổ  bụng  tại  chỗ  cho <br /> Sau  phẫu  thuật  3  ngày,  G  15  điểm,  huyết <br /> thấy hình ảnh tử cung tăng kích thước, có cấu <br /> động  ổn  định,  vết  mổ  khô,  không  liệt,  không <br /> trúc <br /> tăng  giảm  âm  lẫn  lộn.  Ngoài  ra  không <br /> có  biểu  hiện  cứng  gáy,  ra  nhiều  máu  đen  âm <br /> phát hiện tổn thương gan và phổi. Kết quả giải <br /> đạo. Xét nghiệm định lượng Beta‐HCG cho kết <br /> <br /> 178<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> phẫu bệnh lý cho thấy hình ảnh các tế bào biểu <br /> mô  dạng  rau  thai,  có  nhân  lớn,  nhiều  nhân <br /> chia  tập  trung  thành  đám,  bè,  xen  lẫn  với  tổ <br /> chức  máu  cục.  Dựa  vào  những  kết  quả  trên, <br /> chúng tôi kết luận chẩn đoán xác định nguyên <br /> nhân  đột  quỵ  của  bệnh  nhân  là  khối  ung  thư <br /> nguyên bào nuôi di căn não chảy máu. <br /> Sau mổ ngày thứ 7, bệnh nhân tỉnh, không <br /> đau đầu, tự vận động được trong phòng, băng <br /> vết  mổ  khô,  không  sốt,  gáy  mềm,  không  có <br /> dấu hiệu Kernig và Brudzinsky, nhưng còn ra <br /> máu  đen  âm  đạo  nên  được  chuyển  đến  bệnh <br /> viện phụ sản để tiếp tục điều trị. Tại bệnh viện <br /> phụ  sản,  bệnh  được  siêu  âm  kiểm  tra  lại,  làm <br /> xét nghiệm sau khi nạo bỏ tổ chức bệnh lý tại <br /> tử cung. Kết quả giải phẫu bệnh tổ chức bệnh <br /> lý  lấy  từ  tử  cung  cho  thấy  hình  ảnh  của  ung <br /> thư  nguyên  bào  nuôi.  Phác  đồ  đa  hóa  trị  liệu <br /> được  áp  dụng  cho  bệnh  nhân  trong  thời  gian <br /> điều  trị  hậu  phẫu  là  EMA‐CO  (Etoposide, <br /> Metrhotrexate, <br /> Actinomycin <br /> D, <br /> cyclophosphamide, vincristine). <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính <br /> xuất  phát  từ  rau  thai  có  thể  gặp  ở  những <br /> trường hợp sau đẻ thường, nạo phá thai, chửa <br /> ngoài tử cung. Do có tính xâm lấn mạnh vào tổ <br /> chức  thành  mạch  máu,  nên  những  bệnh  nhân <br /> có di căn não thường biểu hiện các triệu chứng <br /> chảy  máu  não  đột  ngột.  Có  thể  gặp  các  thể <br /> chảy máu như: máu tụ dưới màng cứng, xuất <br /> huyết  dưới  nhện  hay  máu  tụ  trong  nhu  mô <br /> não. Các triệu chứng thường gặp nhất gồm có: <br /> đau đầu, nôn, liệt nửa người, giảm tri giác và <br /> động  kinh(4).  Với  trường  hợp  được  chúng  tôi <br /> điều trị, bệnh nhân nhập viện vì đột ngột đau <br /> đầu  dữ  dội  kèm  theo  nôn,  rồi  liệt  nửa  người <br /> bên  P  và  giảm  tri  giác.  Những  biểu  hiện  này <br /> tương  đồng  với  những  nhận  định  của  nhóm <br /> tác  giả  Giannapokoulos  và  cộng  sự(4).  Tuy <br /> nhiên,  những  dấu  hiệu  trên  cũng  nằm  chung <br /> trong  bệnh  cảnh  tai  biến  mạch  não,  khó  khăn <br /> trong gặp phải trong khâu chẩn đoán xác định <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br /> nguyên nhân chảy máu của chúng tôi là ở chỗ <br /> chỉ  có  thể  chụp  phim  cắt  lớp  vi  tính  trong <br /> trường  hợp  cấp  cứu,  sự  hiện  diện  của  khối <br /> máu tụ nằm sát vỏ não kích thước lớn và gây <br /> di  lệch  đường  giữa  trên  5  mm  đưa  đến  quyết <br /> định mổ cấp cứu  vì  vậy việc chẩn đoán trước <br /> mổ  với  sự  hỗ  trợ  của  phim  cộng  hưởng  từ  và <br /> chụp  mạch  não  là  không  thực  hiện  được.  Do <br /> sự  bất  tương  đồng  giữa  hình  ảnh  đại  thể  tổn <br /> thương trong mổ và những suy đoán dựa trên <br /> kinh nghiệm cho rằng nguyên nhân chảy máu <br /> là  do  vỡ  khối  dị  dạng  mạch  hoặc  máu  tụ  tiên <br /> phát, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý được thực <br /> hiện  với  tổ  chức  máu  cục  đã  lấy  bỏ  khỏi  nhu <br /> mô  não  của  bệnh  nhân.  Chẩn  đoán  xác  định <br /> nguyên nhân của tình trạng chảy máu não nơi <br /> bệnh nhân chỉ được thiết lập khi bệnh nhân có <br /> ra  máu  đen  từ  âm  đạo,  kết  quả  siêu  âm  cho <br /> biết  trong  lòng  tử  cung  có  tổ  chức  tăng  giảm <br /> âm  không  đồng  nhất  dạng  tổ  ong,  nồng  độ <br /> Beta HCG trong máu tăng quá cao 46692 UI/ml <br /> cùng  với  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  lý  lấy  từ  tổ <br /> chức  não  và  tử  cung  của  bệnh  nhân  cho  thấy <br /> tổn  thương  có  dạng  hồ  máu  với  các  tế  bào <br /> dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế <br /> bào ác tinh tập trung thành đám chứa các nhân <br /> chia, nhân quái trong tế bào khổng lồ bắt thuốc <br /> nhuộm  mạnh.  Nhóm  nghiên  cứu  của  M <br /> Singhal còn sử dụng chỉ số nồng độ Beta‐HCG <br /> trong  dịch  não  tủy  để  chẩn  đoán  và  theo  dõi <br /> trong  điều  trị(8).  Tuy  nhiên,  ở  điều  kiện  bệnh <br /> viện chúng tôi không đủ thiết bị để định lượng <br /> được  nồng  độ  Beta‐HCG  trong  dịch  não  tủy, <br /> nên  không  thể  thực  được  được  xét  nghiệm <br /> này.  Với  chẩn  đoán  xác  định  nguyên  nhân <br /> chảy máu não là do khối ung thư nguyên bào <br /> nuôi  di  căn  não,  việc  cần  làm  là  xác  định  sự <br /> tồn tại của các điểm di căn khác ở bệnh nhân. <br /> Theo  Wier  B  và  Tai  NS,  80%  các  trường <br /> hợp ung thư nguyên bào nuôi có di căn xa. Tế <br /> bào  ung  thư  có  xu  hướng  lan  nhanh  theo <br /> đường  máu  vào  các  cơ  quan  như:  gan  (28%), <br /> phổi  (94%),  thận,  buồng  trứng,  não  (28%),  âm <br /> đạo (44%)(9,11). Còn tác giả Athanassiou A và Cs <br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> công bố, vị trí hay gặp di căn não do ung thư <br /> nguyên bào nuôi đứng đầu là vùng đỉnh, tiếp <br /> đến  là  thái  dương  và  cuối  cùng  là  thùy  trán. <br /> Tất  cả  bệnh  nhân  có  di  căn  nào  đều  có  tổn <br /> thương  di  căn  phổi  hoặc  âm  đạo  hoặc  cả  2(1). <br /> Nhóm  tác  giả  này  cho  rằng,  khối  u  di  căn  tại <br /> não  bắt  nguồn  từ  các  tế  bào  ung  thư  từ  phổi, <br /> do vậy rất khó có thể gặp di căn não mà không <br /> có  di  căn  phổi(1).  Nhưng  khác  với  kết  quả  do <br /> Athanassiou  đã  báo  cáo,  chúng  tôi  không  tìm <br /> thấy  tổn  thương  di  căn  tại  phổi  cũng  như  các <br /> tạng  khác  trong  ổ  bụng  bệnh  nhân.  Ngoài  ra, <br /> theo  nghiên  cứu  của  Iszhizuka,  tổn thương  di <br /> căn phổi tồn tại ở 27 trong số 28 trường hợp có <br /> di căn não(5), không những thế Fisher cũng đã <br /> có  báo  cáo  về  những  trường  hợp  ung  thư <br /> nguyên  bào  nuôi  di  căn  não  mà không  có  tổn <br /> thương di căn tại phổi và khung chậu(3). Từ đó <br /> có  thể  thấy,  chẩn  đoán  ung  thư  nguyên  bào <br /> nuôi di căn não là hoàn toàn có thể xác định kể <br /> cả khi không có tổn thương di căn ở phổi hoặc <br /> các  cơ  quan  khác  như  chúng  tôi  đã  gặp  phải. <br /> Như vậy, với các bệnh nhân nữ trong độ tuổi <br /> sinh đẻ vào viện vì tai biến mạch não thể chảy <br /> máu có hình ảnh máu tụ trong nhu mô não sát <br /> vỏ cần được loại trừ nguyên nhân chảy máu từ <br /> khối  ung  thư  nguyên  bào  nuôi  di  căn  bằng <br /> cách hỏi kỹ về tiền sử thai sản, làm xét nghiệm <br /> Beta HCG để sàng lọc(10). <br /> Ung  thư  nguyên  bào  nuôi  di  căn  cần  phải <br /> được  điều  trị  càng  sớm  càng  tốt  do  khối  u  có <br /> thể  di  căn  rất  nhanh  theo  đường  máu.  Phẫu <br /> thuật được chỉ định khi biến chứng chảy máu <br /> đe  dọa  tính  mạng  bệnh  nhân.  Phẫu  thuật  mở <br /> sọ là hoàn toàn cần thiết để lấy máu tụ, giải tỏa <br /> chèn ép và cầm máu tổ chức não tổn thương(7). <br /> Theo Kobayashi T, phẫu thuật phối hợp với xạ <br /> và  hóa  trị  liệu  cho  kết  quả  tốt  hơn(Error!  Reference <br /> source not found.). Cho đến nay, hóa trị liệu được chỉ <br /> định điều trị thường quy với ung thư nguyên <br /> bào nuôi, liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào <br /> các yếu tố tiên lượng như: số lượng di căn, tuổi <br /> của bệnh nhân, thời gian dùng hóa chất, nồng <br /> độ HCG, kích thước khối u và tiền sử thai sản <br /> <br /> 180<br /> <br /> trước  đó.  Hóa  chất  cường  độ  mạnh  được  chỉ <br /> định cho những trường hợp có di căn xa hoặc <br /> nguy  cơ  cao(2,6).  Đối  với  bệnh  nhân  của  chúng <br /> tôi  7  ngày  sau  phẫu  thuật  mở  sọ  lấy  máu  tụ <br /> cầm  máu,  chỉ  định  điều  trị  hóa  chất  là  liệu <br /> pháp phối hợp giữa: Etoposide, Metrhotrexate, <br /> Actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine <br /> (EMA‐CO).  Thời  gian  sống  thêm  sau  mổ  của <br /> bệnh nhân theo các báo cáo kéo dài từ 6 tháng <br /> đến  2  năm  hoặc  lâu  hơn  tùy  theo  thương  tổn <br /> di  căn  vào  các  cơ  quan  khác(5,7,10).  Bệnh  nhân <br /> của chúng tôi hiện tại vẫn trong tình trạng ổn <br /> định, đang điều trị hóa chất theo phác đồ trên <br /> ở tháng thứ 3, chưa phát hiện có tổn thương di <br /> căn  tại  phổi  hoặc  các  cơ  quan  khác  trong  ổ <br /> bụng. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Tổn  thương  chảy  máu  khu  trú  trong  nhu <br /> mô  não  với  viền  phù  não  xung  quanh  ở  phụ <br /> nữ  trẻ  trong  độ  tuổi  sinh  sản  có  thể  nghi  ngờ <br /> đặt chẩn đoán do ung thư nguyên bào nuôi di <br /> căn. Do đó, việc khai thác tiền sử thai sản tất cả <br /> các trường hợp này là rất cần thiết. Chẩn đoán <br /> xác  định  chính  xác  phải  dựa  vào  kết  quả  mô <br /> bệnh học sau khi lấy bỏ tổ chức máu tụ, ngoài <br /> ra  định  lượng  nồng  độ  Beta‐HCG  trong  máu <br /> và dịch não tủy có thể giúp chẩn đoán sớm và <br /> điều trị hiệu quả hơn. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Athanassiou A, Begent RH, Newlands ES, Parker D, Rustin GJ, <br /> Bagshwe  KD  (1983).  Central  nervous  systemmetastases  of <br /> choriocarcinoma  23  years  experience  at  Charing  Cross <br /> Hospital. Cancer. ;52:1728–35. (PubMed) <br /> <br /> 2.<br /> <br /> Bower  M,  Newlands  ES,  Holden  L  (1997).  EMA/CO  for  high <br /> risk  gestational  trophoblastic  tumors:  Results  from  a  cohort  of <br /> 272 patients. J Clin Oncol. ;15:2636–43. (PubMed) <br /> <br /> 3.<br /> <br /> Fisher RG, Bennion S, Frimeer D et al (1979): Metastatic cerebral <br /> choriocarcinoma without pelvic or pulmonary metastasis. Surg <br /> Neurol;11:57‐59. <br /> <br /> 4.<br /> <br /> Giannakopoulos  G,  Nair  S,  Snider  C,  Amenta  PS  (1992). <br /> Implication  for  the  pathogenesis  of  aneurysm  formation: <br /> Metastatic  choriocarcinoma  with  spontaneous  splenic  rupture. <br /> Case report and a review. Surg Neurol. ;38:236–40. (PubMed) <br /> <br /> 5.<br /> <br /> Iszhizuka  T,  Tomoda  Y,  Hesaki  S  et  al  (1982):  Intracranial <br /> metastasis  of  choriocarcinoma  –  A  clinico  pathological  study. <br /> Cancer 1983;52:1896‐1903. <br /> <br /> 6.<br /> <br /> Newlands  ES,  Bower  M,  Holden  L  (1998).  Management  of <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> resistant  gestational  trophoblastic <br /> Med. ;43:111–8. (PubMed) <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> tumors. J <br /> <br /> Reprod <br /> <br /> Seigle  JM,  Caputy  AJ,  Manz  HJ,  Wheeler  C,  Fox  JL  (1987) <br /> Multiple oncotic intracranial aneurysms and cardiac metastasis <br /> from  choriocarcinoma:  Case  report  and  review  of  the <br /> literature. Neurosurgery. ;20:39–42. (PubMed) <br /> Singhal  M,  Kudesia  S,  Bhat  K,  Arora  P,  Sharma  A <br /> (2009).Spontaneous  intracerebral  haemorrhage  as  initial <br /> presentation of gestational choriocarcinoma in a young woman: <br /> A  case  report  and  review  of  literature.  The  internet  Journal  of <br /> Pathology. Volumn 10, Number 2 <br /> Tai  KS,  Chan  FL,  Ngan  HY  (1998).  Renal  metastasis  from <br /> choriocarcinoma:  MRI  appearance.Abdom  Imaging. ;23:536–<br /> 8. (PubMed) <br /> <br /> 10. Wanarak  W  and  Songkiet  S  (2013).  Intracerebral  hemorrhage <br /> cause  by  a  ruptured  oncotic  aneurysm  from  choriocarcinoma <br /> metastasis.Asian J Neurosurgery. Jan‐Mar 8(1), 48‐50. <br /> 11. Weir  B,  McDonald  N,  Mielke  B  (1987).  Intracranial <br /> complications <br /> of <br /> choriocarcinoma.Neurosurgery. ;2:138–<br /> 42. (PubMed). <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo: <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 20/10/2014 <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:  <br /> <br /> 2/11/2014 <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:  <br /> <br /> 05/12/2014 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br />  <br /> <br /> 181<br /> <br />