Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Từ những năm cuối Thế kỷ XX, nhiều loại nẹp khóa phù hợp hình thể giải phẫu xương gót ra đời đã thúc đẩy xu thế phẫu thuật điều trị gãy xương gót. Nẹp khóa xương gót được ứng dụng ở trong nước khoảng 2 năm trở lại đây. Mục tiêu của đề tài này là nhận xét kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật kết xương gót bằng nẹp khóa xương gót.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót

NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG NẸP KHÓA ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG GÓT Nguyễn Lâm Bình Nguyễn Năng Giỏi TÓM TẮT Nguyễn Thế Bình Đặt vấn đề Nguyễn Văn Lượng Từ những năm cuối Thế kỷ XX, nhiều loại nẹp khóa phù hợp hình thể giải phẫu Nguyễn Vũ Tuấn Anh xương gót ra đời đã thúc đẩy xu thế phẫu thuật điều trị gãy xương gót. Nẹp khóa Phạm Thanh Tùng xương gót được ứng dụng ở trong nước khoảng 2 năm trở lại đây. Mục tiêu của đề Lê Hoài Nam tài này là nhận xét kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật kết xương gót bằng nẹp khóa Đào Đăng Linh xương gót. Nguyễn Đình Phong Đối tượng và phương pháp Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu 16 BN với 17 xương gót gãy, loại Sanders Viện Chấn thương Chỉnh II, III, IV, được phẫu thuật kết xương bằng nẹp khóa xương gót, trong thời gian hình, Bệnh viện TƯQĐ 108. từ 11/2014 đến 4/2016, tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108. Email: bslambinh90@gmail.com Tất cả BN đều đươc mổ theo đường mổ hình chữ L mặt ngoài vùng gót chân, kết xương bằng nẹp khóa xương gót. Kết quả Kết quả chỉnh góc Böhler sau mổ đạt 300 ± 60 (trước mổ là 50 ± 50), góc Gissane đạt từ 1150 đến 1400. Thời điểm phẫu thuật trung bình là 12,4 ± 3,1 ngày sau chấn thương. Vết mổ liền sẹo kỳ đầu 13 vết mổ, có 2 vết mổ thiểu dưỡng mép vạt da hình L, liền sẹo muộn và 2 vết mổ không liền phải tháo bỏ nẹp. Theo dõi được 14 ổ gãy sau mổ trên 6 tháng, đánh giá theo AOFAS Ankle-Hindfoot scale đạt 76,5 điểm (± 15,5 điểm). Kết luận Phẫu thuật kết xương gót bằng nẹp khóa xương gót là một phương pháp điều trị gãy xương gót loại Sanders II, III, IV cho kết quả phục hồi chức năng tốt. Đường mổ mở rộng ở mặt ngoài hình chữ L bộc lộ rõ khớp sên gót sau và thành ngoài xương gót được bộ lộ rõ, thuận lợi cho chỉnh các mảnh gãy và kết xương. Cần thận trọng bóc tách vạt chữ L đủ độ dầy và dẫn lưu vết mổ để tránh nguy cơ thiểu dưỡng, hoạt tử da, không liền vết mổ. Từ khóa gãy xương gót, nẹp khóa, nửa sau bàn chân THE PRELIMINARY RESULT OF THE OSTEOSYNTHESIS WITH LOCKING PLATE FOR TREATMENT OF THE CALCANEAL FRACTURE Nguyen Lam Binh et al ABSTRACT Introduction Since the last of the 20th century, various anatomically locking calcaneal plates have been available, promote the surgical treatment trend for calcaneal fracture. In last 2 years, it has been used in Viet Nam. The objective of this project is to assess the early outcome of surgical treatment using calcaneal locking plate. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 257
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Material and Method Prospetive observational study of 16 patients with 17 displaced calcaneal fractures type II, III, IV (Sanders’ classification) had osteosynthesis using the calcaneal locking plate, between Nov 2014 and April 2016 at The Institute of Trauma and Orthopaedics, 108 General Military Hospital. All patients were operated with L shape incision at lateral aspect of the heel and used the calcaneal locking plate. Results The mean post-operative Bӧhler’s angle was 300 ± 60 (pre-op 50 ± 50). The post- operative Gissane’s angle range from 1150 to 1400. Surgery was performed on an average of 12.4 days (± 3.1) after trauma. The incision was primary healing in 13 cases, delayed healing in 2 cases and not healing in 2 cases. In 14 cases follow up more than 6 months, the average AOFAS Ankle - Hindfoot scale was 76.5 points ( ± 15.5 ). Conclusion surgical treatment using The Locking Calcaneal Plate for calcaneus fracture grade II, III, IV provided good results. Using L shape incision gave good injuries exposition. Be careful to dissect L shape flap for preserve vessels. Key words calcaneus fracture, locking plate, hindfoot. ĐẶT VẤN ĐỀ đời đã thúc đẩy xu thế điều trị phẫu thuật kết xương gót. Gãy xương gót chiếm tỉ lệ 1% đến 2% trong tổng số Tuy nhiên, kết quả và tỉ lệ biến chứng còn là vấn đề có gãy xương trên cơ thể, là gãy xương thường gặp nhất trong nhiều bàn luận. số gãy các xương tụ cốt vùng cổ chân, bàn chân, và có tới Trong nước, cũng có nhiều phẫu thuật viên thực 75% là gãy phạm khớp [4]. Trước đây, đối với những gãy hiện phẫu thuật điều trị gãy xương gót nhưng chưa có báo xương gót phạm khớp có di lệch, chủ yếu là được điều trị cáo nào về kết quả phẫu thuật kết xương gót. Nẹp khóa bảo tồn và được phẫu thuật đóng cứng khớp sên gót khi xương gót mới được nhập và ứng dụng vào điều trị phẫu có di chứng đau, hư khớp sên gót. Một số phẫu thuật viên thuật kết xương gót trong khoảng 2 năm trở lại đây. Chúng chủ trương sớm đóng cứng khớp sên gót ở những trường tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả bước hợp gãy xương gót phạm khớp, di lệch nhiều để BN nhanh đầu phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương chóng trở lại công việc [5]. Điều trị phẫu thuật kết xương gót”. Với mục tiêu: nhận xét kết quả sớm ứng dụng phẫu gót mới được đề cập đến nhiều trong khoảng 30 năm thuật kết xương gót bằng nẹp khóa xương gót. trở lại đây, từ khi có chụp cắt lớp vi tính (chụp CT) cho xương gót. Dựa trên hình ảnh chụp CT xương gót, phân loại gãy xương gót của Sander R. năm 1993, được nhiều ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật viên ưa dùng. Tuy nhiên, kỹ thuật kết xương 1. Đối tượng nghiên cứu khá phức tạp, kết quả phục hồi chức năng không đạt tương xứng với kết quả phẫu thuật. Nhiều tác giả như Potter M.Q. 16 bệnh nhân (BN) gãy xương gót đã được phẫu [4], Thordarson D.B. [6], Buckley R. [2], Agren Per-H. [1] thuật kết xương nẹp khóa (loại nẹp khóa cho xương gót), theo dõi và so sánh kết quả xa sau nhiều năm giữa nhóm tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ gãy xương gót có di lệch mặt khớp sên gót sau, được phẫu 108 từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2016. Lứa tuổi từ 21 thuật kết xương với nhóm điều trị không phẫu thuật, kết đến 50 tuổi, gồm 15 nam và 1 nữ. Tất cả BN đều đươc quả cho thấy các chỉ số đánh giá chức năng ở nhóm được mổ theo đường mổ hình chữ L mặt ngoài vùng gót chân, mổ kết xương có tốt hơn so với nhóm được điều trị bảo tồn. kết xương bằng nẹp khóa xương gót (chất liệu thép, của hãng Mikromed, Ba Lan). Từ những năm cuối Thế kỷ XX, nẹp khóa phù hợp với hình thể giải phẫu của xương gót (nẹp khóa xương gót) ra 2. Phương pháp nghiên cứu 258
Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu, không nhóm chứng. chấn thương, trung bình là 12,4 ± 3,1 ngày. * Lựa chọn BN: gãy kín xương gót, có hình ảnh gãy Kết quả chỉnh ổ gãy, kết xương: phạm khớp sên gót sau (posterior subtalar joint), di lệch - Góc Bӧhler trước mổ từ 200 đến -100, trung bình là trên phim Xquang thường quy và phim chụp cắt lớp vi 50 ± 50; sau mổ từ 200 đến 400, trung bình là 300 ± 60. tính (CT, Computer Tomography); di lệch mặt khớp ≥ 2 - Góc Gissane: từ 1150 đến 1400, trung bình là 1310 ± 5,50. mm, loại II, III, IV theo phân loại của Sanders R. Tình trạng tại chỗ sau mổ: * Kỹ thuật mổ: BN nằm nghiêng về bên chân lành, - Liền sẹo kỳ đầu: 13 vết mổ kết xương gót. bàn mổ có thể dùng được máy chụp Xquang tăng sáng (C-arm). Phẫu thuật theo đường mổ mở rộng của Seattle - Thiểu dưỡng mép vạt da hình L, liền sẹo muộn: 2 vết mổ. (Seattle approach), hình chữ L mặt ngoài vùng gót chân - Không liền vết mổ, lộ nẹp: 2 vết mổ. (hình 1A) [7]. Chỉnh mở ổ gãy, chú ý mặt khớp sên gót Theo dõi sau mổ trên 6 tháng được 13 BN với 14 ổ sau, đặt nẹp khóa mặt ngoài xương gót, kết xương nẹp gãy xương gót, kết quả theo thang điểm AOFAS Ankle- khóa (hình 1B), kiểm tra dưới C-arm. Hindfoot scale: 76,5 điểm (± 15,5 điểm). BÀN LUẬN Xương gót chịu lực “đội lên đầu mình” gần toàn bộ trọng lượng cơ thể và gãy xương gót thường là do lực chấn thương trực tiếp. Tổng hợp của nhiều nghiên cứu Hình 1: Đường mổ của Seattle và kết xương bằng cho thấy nguyên nhân do ngã cao, chân tiếp đất luôn nẹp khóa xương gót chiếm tỉ lệ cao nhất 55% đến 85%. Trong 16 BN gãy * Tập luyện sau mổ: đi lại chống 1 nạng từ sau mổ 6 xương gót có tới 15 trường hợp bị ngã cao từ trên 2 m và tuần; đi không nạng từ sau mổ 8 đến 10 tuần. 1 trường hợp do tai nạn giao thông. Chấn thương khác * Chỉ tiêu đánh giá: kèm theo gồm có 1 BN bị gãy 1/3T xương chày, 3 BN bị Đánh giá kết quả phẫu thuật: mức độ chỉnh trục kết chấn thương cột sống không liệt tủy. Những trường hợp xương dựa vào hình ảnh Xquang thường quy sau mổ; tổn thương liệt tủy, chúng tôi không tiến hành kết xương tình trạng tại chỗ sau mổ và khả năng liền vết mổ; các tai gót. Phần lớn BN ngã cao do tai nạn lao động, lứa tuổi từ biến, biến chứng sớm. 21 đến 50 tuổi và tỉ lệ nam/nữ là 15/1. Đánh giá kết quả sớm (từ sau mổ 6 tháng đến 1 năm) Chấn thương gãy xương gót thường kèm theo phù nề dựa theo thang điểm đánh giá cho cổ chân và nửa sau nhiều ở vùng bàn chân. Nhiều trường hợp máu tụ, phù bàn chân của Hội chỉnh hình cổ chân – bàn chân Mỹ nề, phỏng nước hoặc mảnh xương di lệch đội dưới da (AOFAS Ankle-Hindfoot scale). gây thiểu dưỡng da. Buckley R. [2] khuyến cáo nên đợi cho phần mềm vùng nửa sau bàn chân giảm nề nhiều rồi hãy tiến hành phẫu thuật, thông thường phải chờ khoảng KẾT QUẢ 8 đến 14 ngày. Có những trường hợp phẫu thuật phải Có 16 BN với 19 ổ gãy xương gót (3 BN gãy cả 2 chậm lại sau chấn thương 3 tuần, nhưng tác giả cũng xương gót) kết xương nẹp khóa cho 17 xương gót (n = khuyên không nên để quá 3 tuần, sẽ khó chỉnh ổ gãy do 17), 2 BN chỉ kết xương nẹp khóa xương gót 1 bên còn can xương hình thành. Các tác giả Zwipp H. và CS [7] bên kia điều trị bảo tồn. đã tiến hành phẫu thuật cho 496 BN gãy xương gót vào Nguyên nhân chấn thương: 15 BN do ngã cao, 1 BN thời điểm trung bình là 8,8 ngày sau chấn thương (từ do tai nạn giao thông. ngày đầu đến ngày thứ 23) bằng nhiều đường mổ khác nhau. Thời điểm phẫu thuật 16 BN của chúng tôi trong Chấn thương khác kết hợp: 3 BN chấn thương cột khoảng từ 5 ngày đến 19 ngày sau chấn thương, trung sống không liệt tủy. bình là 12,4 ± 3,1 ngày. Theo Sanders R. [5], những 1 BN gãy 1/3T xương chày (gãy 2 xương gót) trường hợp mảnh xương đội dưới da, nhất là trong loại Tổn thương xương gót theo phân loại của Sanders gãy mảnh nửa trên sau xương gót di lêch chếch lên trên (n = 17): 8 ổ gãy loại II, 7 ổ gãy loại III, 2 ổ gãy loại IV. (Tongue type), nên được phẫu thuật sớm trong những Thời điểm phẫu thuật: từ 5 ngày đến 19 ngày sau giờ đầu khi mới chấn thương. Chúng tôi có gặp 2 trường Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 259
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 hợp như vậy, nhưng BN đến muộn, bàn chân phù nề từ 110 trước mổ thành 260 sau mổ. Các tác giả Cronier nhiều, đã phải lùi phẫu thuật sau 2 tuần. P. và CS [3] cho rằng trong chỉnh gãy xương gót, góc Có nhiều đường mổ vào xương gót được Zwipp H. Gissane là quan trọng cần phải đạt được về bình thường và CS [7], Sanders R. và CS [5], Cronier P. và CS [3] mô trong khoảng từ 1250 đến 1400 khi chỉnh di lệch sập lún tả chi tiết cho từng loại gãy và từng kỹ thuật kết xương ở khớp sên chày sau. gót. Có 2 đường mổ được phẫu thuật viên ưa dùng mổ Phân loại 17 ổ gãy xương gót theo Sanders R., có 8 mở vào mặt ngoài xương gót: một đường có hình chữ ổ gãy loại II, 7 ổ gãy loại III, 2 ổ gãy loại IV. Chúng tôi L (mô tả của Seattle) và một đường mổ song song với nhận thấy trong phẫu thuật, kỹ thuật chỉnh mặt khớp mức gân 2 cơ mác dài, mác ngắn đi từ sau dưới mắt cá ngoài, độ khó tăng dần từ loại II đến loại IV. Qua đường mổ vén 2 gân này xuống dưới (mô tả của Palmer) [7]. Theo mặt ngoài, rất khó kiểm soát mảnh gãy di lệch phía bên Sanders R. [5], Cronier P. [3], đường mổ của Palmer chỉ trong, ở những trường hợp gãy loại IIC, IIIAC, IIIBC đi vào được khớp sên chày sau và rất khó bộc lộ được và IV. Đây chỉ là nhận xét chủ quan khi phẫu thuật và mặt ngoài nửa sau xương gót để có thể chỉnh trục và dựa vào Xquang thường quy sau mổ, kết quả đánh giá bị đặt nẹp xương gót. Đường mổ mở rộng hình chữ L có hạn chế do không chụp CT sau mổ. Theo Zwipp H. [7], thể bộ lộ rõ khớp sên gót sau và mặt ngoài xương gót, những trường hợp gãy loại II, III, IV có đường gãy C thuận lợi cho nắn chỉnh mặt khớp, trục xương gót và nên mổ thêm 1 đường mổ mặt trong, theo trục bàn chân kết xương. Tuy nhiên, các tác giả cũng cảnh báo đường đi qua mỏm chân đế của xương gót (sustentaculum) để mổ của Seattle rất có nguy cơ thiểu dưỡng vạt da chữ chỉnh mảnh gãy và cố định từ phía trong. Một nhận xét L nếu bóc tách không đủ độ dầy hoặc để máu tụ dưới khác mà chúng tôi thấy ở những trường hợp nửa thân vạt. Trong 453 BN, Zwipp H. và CS [7] gặp biến chứng trước xương gót hoặc vùng củ gót bị gãy dập vụn, nhiều máu tụ dưới vạt da chiếm 4,7%, hoại tử một phần vạt mảnh di lệch thì việc chỉnh về giải phẫu những vùng này da 6,7%, nhiễm khuẩn phần mềm là 4,3%, nhiễm khuẩn khá khó khăn, khi khoan bắt vít có cảm giác như vào xương 2,2%. Chúng tôi gặp 4 trường hợp biến chứng một khoang trống. tại vết mổ, trong đó có 2 vết mổ đã liền sẹo muộn, còn Vấn đề ghép xương cho những trường hợp gãy sập 2 trường hợp không liền vết mổ, lộ nẹp. Vạt da của 3/4 lún xương gót còn có quan điểm khác nhau. Các tác giả trường hợp này bị thiểu dưỡng dẫn đến 1 trường hợp như Sanders R. [5], Zwipp H. [7], Cronier P. [3] đều cho hoại tử da, lộ nẹp và 2 trường hợp liền vết mổ muộn. rằng không nhất thiết phải ghép xương cho những trường Trường hợp hoại tử da đã được cắt lọc hoại tử, điều trị hợp sập lún xương gót. Điều quan trọng là chỉnh về giải liệp pháp hút áp lực âm. BN đã được tháo bỏ nẹp ở thời phẫu mặt khớp và thành ngoài, thành trong của xương điểm sau mổ kết xương 7 tuần, ghép da là liền vết mổ. gót. Chúng tôi cũng đồng ý quan điểm không nhất thiết Có 1 trường hợp không liền vết mổ do máu tụ dưới vạt phải ghép xương sau khi nâng các mảnh xương lún. 17 ổ da được phát hiện muộn. BN đã được tách vết mổ, lấy gãy đều chỉ chỉnh trục kết xương và không ghép xương. máu tụ, khâu da kỳ hai nhưng vết mổ không liền hoàn Chúng tôi không đủ tư liệu khảo sát phim CT xương gót toàn và phải tháo bỏ nẹp sau 2 tháng. Cả 2 trường hợp theo dõi sau mổ, nhưng Xquang thường quy của 14 ổ tháo bỏ nẹp sớm, xương gót không bị di lệch thứ phát và gãy được theo dõi trên 6 tháng đều không có sự thay đổi không có trường hợp nào bị viêm xương. Chúng tôi cho về hình thể so với ngay sau mổ. rằng, độ dày của vạt da chữ L, động tác nhẹ nhàng khi Thang điểm AOFAS Ankle-Hindfoot score luôn nâng vạt trong quá trình mổ và dẫn lưu dưới vạt là yếu tố được các tác giả sử dụng đánh giá kết quả xa điều trị quan trọng để tránh biến chứng tại vết mổ. gãy xương gót. Nhiều nghiên cứu, gãy xương gót được Bằng đường mổ rộng hình chữ L, chỉnh các di lệch điều trị phẫu thuật kết xương bằng nhiều phương tiện mặt khớp sên chày sau và thân xương gót thường rất kết xương khác nhau, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot thuận lợi. Trong quá trình mổ có thể kiểm soát bằng scale đạt được từ 60 điểm đến 100 điểm. Trong nghiên mắt mặt khớp sên chày sau, góc Bӧhler và góc Gissane. cứu này, theo dõi sau mổ từ 6 tháng đến 1 năm được 14 Trong nghiên cứu này, góc Bӧhler cải thiện từ 50 ± ổ gãy xương gót, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot score 50 trước mổ thành 300 ± 60 sau mổ, góc Gissane sau trung bình là 76,5 điểm (± 15,5 điểm). Đây là kết quả mổ đạt được từ 1150 đến 1400, trung bình là 1310 ± bước đầu, có thể được đánh giá là tương đối tốt so với 5,50. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các nghiên cứu khác, tuy nhiên còn cần nghiên cứu tiếp Thordarson D.B. và CS [6], góc Bӧhler đạt trung bình với mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn. 260
KẾT LUẬN đỡ phù nề. Bằng đường mổ mở rộng mặt ngoài hình chữ Phẫu thuật kết xương bằng nẹp khóa xương gót là L, khớp sên gót sau và thành ngoài xương gót được bộ một phương pháp điều trị gãy xương gót loại II, III, IV lộ rõ, thuận lợi cho chỉnh các mảnh gãy, kết xương. Tuy (theo phân loại của Sanders) cho kết quả phục hồi chức nhiên, vết mổ hình chữ L có nguy cơ thiểu dưỡng vạt da. năng tốt, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot scale trung bình Cần thận trọng bóc tách vạt chữ L đủ độ dầy và dẫn lưu là 76,5 ± 15,5 điểm. Thời điểm phẫu thuật nên để chậm vết mổ để tránh nguy cơ hoạt tử da, không liền vết mổ. lại ở tuần thứ 2 sau chấn thương, chờ phần mềm tại chỗ Tài liệu tham khảo 1. Agren P. H., Wretenberg P., Sayed-Noor A. S. (2013) 4. Potter M. Q., Nunley J. A. (2009) "Long-term functional "Operative versus nonoperative treatment of displaced intra- outcomes after operative treatment for intra-articular fractures articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled of the calcaneus". J Bone Joint Surg Am, 91 (8), 1854-60. multicenter trial". J Bone Joint Surg Am, 95 (15), 1351-7. 5. Sanders R. (2000) "Displaced intra-articular fractures of the 2. Buckley R., Sands A. (2016) Calcaneus - Displaced calcaneus". J Bone Joint Surg Am, 82 (2), 225-50. fractures, ORIF - plate and screw fixation, AO Foundation, 11/7. 6. Thordarson D. B., Krieger L. E. (1996) "Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: 3. Cronier P., Steiger V., Viel T., Talha A. (2012) Open a prospective randomized trial". Foot Ankle Int, 17 (1), 2-9. reduction and internal fixation of calcaneal ‘thalamic’ fractures. Orthopaedics and Trauma. 155-170. 7. Zwipp H., Rammelt S., Barthel S. (2004) "Calcaneal fractures--open reduction and internal fixation (ORIF)". Injury, 35 Suppl 2, Sb46-54. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 261