TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
<br />
NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ VỠ LÁCH<br />
DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br />
Đỗ Sơn Hà*; Đỗ Sơn Hải*; Đặng Việt Dũng*<br />
Nguyễn Văn Lĩnh**; Nguyễn Quang Nam**<br />
TÓM TẮT<br />
Tại Khoa Ngọai bụng (BM2) Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 đã điều trị<br />
bảo tồn không mổ cho 74 bệnh nhân (BN) tổn thƣơng lách do chấn thƣơng bụng kín (CTBK),<br />
trong quá trình nghiên cứu có 12 BN (16,2%) phải chuyển phẫu thuật. Tỷ lệ điều tị bảo tồn<br />
không mổ vỡ lách chấn thƣơng thành công 83,8%, trong đó tổn thƣơng lách độ I có tỷ lệ thành<br />
công 100%; độ II: 94,1%; độ III: 83,3% và độ IV: 14,3%. Nhóm 43 BN điều trị bảo tồn đơn thuần<br />
có tỷ lệ thành công 74,4%, tỷ lệ này ở nhóm 31 BN điều trị bảo tồn có dẫn lƣu dịch máu ổ bụng<br />
là 96,8%. Đây là kỹ thuật an toàn, thành công cao và ít biến chứng.<br />
* Từ khóa: Chấn thƣơng bụng kín; Điều trị bảo tồn; Vỡ lách.<br />
<br />
ASSESSMENT OF RESULTs OF NON-OPERATIVE<br />
MANAGEMENT FOR BLUNT SPLENIC TRAUMA<br />
AT 103 HOSPITAL<br />
SUMMARY<br />
From 01 - 2010 to 07 - 2013 in Department of Abdominal Sugery (BM2) at 103 Hospital, 74<br />
cases of blunt splenic trauma were treated by non-operative. In the course of research, 12<br />
patients (16.2%) had not to be transferred to surgery. The successful rate of non-operative<br />
management for blunt splenic trauma was 83.8%, stage I: 100%, stage II: 94.1%, stage III: 83%<br />
and stage IV: 14.3%. The successful rate of 43 cases who were only treated by non-operative<br />
was 74.4%. The successful rate of 31 cases were treated by non-operative and abdominal<br />
blood fluid drain was 96.8%. This technique is safe, high success and low complication.<br />
* Key words: Blunt splenic trauma; Non-operative management; Splenic trauma.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Chấn thƣơng lách (CTL) là một cấp<br />
cứu ngoại khoa thƣờng gặp do CTBK.<br />
chiếm 20 - 30% các trƣờng hợp CTBK. Ở<br />
Việt Nam, tỷ lệ tổn thƣơng lách do tai nạn<br />
giao thông từ 61,5 - 68,6% [1, 2, 3].<br />
<br />
Trong nhiều thập niên trƣớc đây ngƣời<br />
ta cho rằng phẫu thuật cắt lách là phẫu<br />
thuật lựa chọn điều trị tổn thƣơng lách do<br />
chấn thƣơng. Trong những năm gần đây,<br />
quan niệm này đã thay đổi nhiều, chỉ định<br />
điều trị bảo tồn lách do chấn thƣơng<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
** Quân khu 5<br />
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Sơn Hà (dosonhai.pr@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 22/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/01/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 18/02/2014<br />
<br />
128<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi, do hiểu<br />
biết tƣờng tận về giải phẫu và chức năng<br />
của lách, đặc biệt là chức năng chống<br />
nhiễm khuẩn và miễn dịch. Hiện nay, nhờ<br />
các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ<br />
siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, kết hợp<br />
với thăm khám lâm sàng ngƣời ta đã<br />
chẩn đoán đƣợc tính chất, mức độ, hình<br />
thái tổn thƣơng cũng nhƣ mức độ mất<br />
máu do vỡ lách chấn thƣơng. Nhờ đó<br />
góp phần định hƣớng và lựa chọn<br />
phƣơng pháp điều trị phù hợp.<br />
Hiện nay ở Việt Nam, điều trị bảo tồn<br />
lách (ĐTBTL) không mổ đã đƣợc một số<br />
bệnh viện lớn áp dụng [2, 3]. Tại Bệnh<br />
viện Quân y 103, trong vài năm gần đây,<br />
chúng tôi đã thực hiện phƣơng pháp này<br />
cùng với sự hỗ trợ của kỹ thuật chọc dẫn<br />
lƣu ổ bụng dƣới hƣớng dẫn của siêu âm.<br />
Nghiên cứu này thực hiện nhằm: Nhận<br />
xét về chỉ định, kỹ thuật hỗ trợ và đánh<br />
giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ<br />
lách trong CTBK tại Bệnh viện Quân y 103.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
74 BN vỡ lách do CTBK, có chảy máu<br />
trong ổ bụng, đƣợc điều trị bảo tồn không<br />
mổ và các trƣờng hợp điều trị bảo tồn<br />
thất bại phải chuyển phẫu thuật tại Khoa<br />
Ngoại bụng (BM2), Bệnh viện Quân y 103<br />
từ tháng 01 - 2010 đến 07 - 2013.<br />
* Tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ lách:<br />
Có cơ chế chấn thƣơng, các triệu<br />
chứng lâm sàng và cận lâm sàng vỡ lách,<br />
có hội chứng chảu máu trong và chọc rò<br />
dẫn lƣu ổ bụng ra máu không đông, có<br />
huyết động ổn định hoặc có sốc mất máu<br />
chỉ ở mức độ nhẹ.<br />
<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không<br />
đối chứng, hồi cứu kết hợp với tiến cứu.<br />
* Chỉ định điều trị bảo tồn: 24 giờ đầu<br />
từ khi vào viện: khám lâm sàng tổng thể,<br />
ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, nếu huyết<br />
động ổn định, chỉ định điều trị bảo tồn +<br />
hồi sức tích cực.<br />
* Chỉ định chuyển mổ mở khi:<br />
Nếu BN có huyết động không ổn định<br />
hoặc có biểu hiện sốc mất máu (mạch<br />
> 110 lần/phút; huyết áp [HA] tối đa:<br />
< 90 mmHg) hoặc khi giảm tốc độ truyền<br />
dịch, HA tụt và mạch nhanh trở lại hoặc<br />
khi đã truyền đến 2.000 ml dịch mà huyết<br />
động không ổn định thì truyền máu,<br />
truyền đến 2 đơn vị (500 ml) mà huyết<br />
động vẫn không ổn định chuyển mổ, vừa<br />
hồi sức vừa mổ để cầm máu.<br />
Đánh giá mức độ vỡ lách: phân thành<br />
5 độ: từ độ I đến độ V, tƣơng ứng với độ<br />
nặng tăng dần của Hiệp hội Chấn thƣơng<br />
Hoa Kỳ (1994).<br />
* Chỉ định chọc dò, dẫn lưu máu trong<br />
ổ bụng:<br />
- Theo dõi lƣợng máu mất, tính chất<br />
dịch máu và tốc độ máu chảy qua dẫn<br />
lƣu.<br />
- Theo dõi lâm sàng, kết quả xét<br />
nghiệm máu có huyết động ổn định và<br />
chẩn đoán xác định trên phim chụp cắt<br />
lớp vi tính là vỡ lách độ I, II, III, có máu<br />
trong ổ bụng.<br />
- Nhận xét số lƣợng dịch máu qua dẫn<br />
lƣu: trong 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ,<br />
tổng 6 giờ đầu; trong 12 giờ, tổng trong<br />
24 giờ, các ngày tiếp theo (ngày thứ 2,<br />
thứ 3, thứ tƣ…) và ngày cuối cùng khi rút<br />
dẫn lƣu.<br />
129<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
- Nhận xét chỉ định và kết quả điều trị<br />
bảo tồn vỡ lách không mổ: diễn biến lâm<br />
sàng, huyết động với thái độ điều trị mức<br />
độ tổn thƣơng và chỉ định điều trị.<br />
* Phương pháp xử lý số liệu: theo thuật<br />
toán thống kê với phần mềm SPSS 18.0.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
VÀ BÀN LUẬN<br />
1. Tình trạng chung của BN.<br />
* Phân loại theo giới, tuổi và nguyên<br />
nhân vỡ lách chấn thương:<br />
Theo kết quả thống kê cho thấy: vỡ<br />
lách gặp ở nam nhiều hơn nữ: 55/19<br />
(74,3% so với 25,7%). Chủ yếu gặp ở lứa<br />
tuối 19 - 30 (44,6%), tuổi trung bình 31,46<br />
± 15,26, đây là độ tuổi lao động, hoạt<br />
động thể chất nhiều nên hay găp chấn<br />
thƣơng.<br />
Bảng 1: Liên quan giữa nguyên nhân<br />
và kết quả điều trị.<br />
<br />
NGUYÊN<br />
NHÂN<br />
<br />
BẢO TỒN<br />
CHUYỂN<br />
THÀNH CÔNG PHẪU THUẬT<br />
<br />
CỘNG<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Tai nạn giao<br />
thông<br />
<br />
32<br />
<br />
86,5<br />
<br />
5<br />
<br />
13,5<br />
<br />
Tai nạn sinh<br />
hoạt<br />
<br />
21<br />
<br />
75<br />
<br />
7<br />
<br />
25<br />
<br />
28 37,8<br />
<br />
Tai nạn lao<br />
động<br />
<br />
6<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
6<br />
<br />
Tai nạn thể<br />
thao<br />
<br />
3<br />
<br />
0<br />
62<br />
<br />
0<br />
12<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
37 50,0<br />
<br />
8,1<br />
<br />
3<br />
<br />
4,1<br />
<br />
74<br />
<br />
100<br />
<br />
Vỡ lách do tai nạn giao thông cao<br />
nhất (50%), phù hợp với tình trạng tai<br />
nạn giao thông hiện nay. Đa số do<br />
ngƣời trẻ điều khiển phƣơng tiện giao<br />
thông, không làm chủ tốc độ, dùng chất<br />
kích thích khi tham gia giao thông. Tất<br />
<br />
cả BN vỡ lách do tai nạn lao động và tai<br />
nạn thể thao đều điều trị bảo tồn thành<br />
công, nhƣng vỡ lách do tai nạn sinh<br />
hoạt và tai nạn giao thông phải chuyển<br />
phẫu thuật có tỷ lệ tƣơng ứng là 25% và<br />
13,5%, do bị chấn thƣơng nặng, cơ chế<br />
chấn thƣơng mạnh, phức tạp gây nên.<br />
* Tổn thương phối hợp:<br />
Không có tổn thƣơng kết hợp, chỉ tổn<br />
thƣơng lách đơn thuần: 64 BN (86,5%);<br />
chấn thƣơng ngực: 5 BN (6,8%); chấn<br />
thƣơng hàm mặt: 2 BN (2,7%); chấn<br />
thƣơng gan: 1 BN (1,4%); chấn thƣơng<br />
thận: 2 BN (2,7%). 64 BN (86,5%) chỉ tổn<br />
thƣơng lách đơn thuần, các tổn thƣơng<br />
phối hợp nhƣ chấn thƣơng ngực, gan,<br />
thận, hàm mặt đều không có chỉ định<br />
phẫu thuật.<br />
2. Liên quan tình trạng huyết động<br />
và chỉ định điều trị.<br />
Bảng 2: Diễn biến huyết động và quá<br />
trình điều trị.<br />
DIỄN BIẾN<br />
HUYẾT ĐỘNG<br />
<br />
Huyết<br />
động<br />
không ổn<br />
định<br />
Mạch<br />
nhanh,<br />
huyết áp<br />
tụt<br />
Huyết<br />
động<br />
ổn định<br />
<br />
CHUYỂN<br />
PHẪU<br />
THUẬT<br />
<br />
BẢO TỒN TỔNG<br />
THÀNH<br />
CÔNG<br />
<br />
n<br />
<br />
02<br />
<br />
01<br />
<br />
03<br />
<br />
%<br />
<br />
66,7<br />
<br />
33,3<br />
<br />
4,1<br />
<br />
n<br />
<br />
08<br />
<br />
0<br />
<br />
08<br />
<br />
%<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
10.8<br />
<br />
p<br />
<br />
OR<br />
<br />
0,001 305<br />
n<br />
<br />
02<br />
<br />
61<br />
<br />
63<br />
<br />
%<br />
<br />
3,2<br />
<br />
96,8<br />
<br />
85,1<br />
<br />
n<br />
<br />
12<br />
<br />
62<br />
<br />
74<br />
<br />
%<br />
<br />
16,2<br />
<br />
83,8<br />
<br />
100<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
63 BN (85,1%) có huyết động ổn định,<br />
những BN này có kết quả ĐTBTL thành<br />
công 96,8%. Tuy nhiên, 3 BN (4,1%) có<br />
huyết động không ổn định, trong đó<br />
130<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
trọng nhất, quyết độ thái độ điều trị phẫu<br />
thuật hay bảo tồn lách chấn thƣơng cũng<br />
nhƣ chấn thƣơng tạng đặc nói chung.<br />
<br />
66,7% BN phải chuyển phẫu thuật trong<br />
quá trình điều trị; 8 BN (10,8%) có biểu<br />
hiện sốc mặc dù đã đƣợc truyền 2.000 ml<br />
dịch và truyền hơn 2 đơn vị máu, nhƣng<br />
tình trạng sốc mất máu không cải thiện,<br />
đều phải chuyển phẫu thuật, phù hợp với<br />
nhận định của nhiều tác giả [1, 2, 4]: tình<br />
trạng huyết động đƣợc coi là yếu tố quan<br />
<br />
3. Đánh giá kết quả điều trị.<br />
* Liên quan giữa kết quả điều trị và<br />
diễn biến vỡ lách:<br />
<br />
Bảng 3:<br />
BIẾN CHỨNG VỠ LÁCH<br />
DO CTBK<br />
<br />
BẢO TỒN ĐƠN<br />
THUẦN<br />
<br />
BẢO TỒN CÓ DẪN LƢU Ổ<br />
BỤNG<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
Sốc<br />
<br />
3<br />
<br />
7.0<br />
<br />
0<br />
<br />
Bụng ngoại khoa<br />
<br />
4<br />
<br />
9,3<br />
<br />
1<br />
<br />
Sốc + bụng ngoại khoa<br />
<br />
2<br />
<br />
4,7<br />
<br />
Vỡ lách thì 2 + sốc<br />
<br />
2<br />
<br />
Không có<br />
Tổng<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
3<br />
<br />
4,1<br />
<br />
5<br />
<br />
6,7<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
2,7<br />
<br />
4,7<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
2,7<br />
<br />
32<br />
<br />
74,7<br />
<br />
30<br />
<br />
96,8<br />
<br />
62<br />
<br />
83,8<br />
<br />
43<br />
<br />
100<br />
<br />
31<br />
<br />
100<br />
<br />
74<br />
<br />
100<br />
<br />
Trong quá trình điều trị, 83,8% BN<br />
không có biến chứng, 16,2% BN có biến<br />
chứng. Trong nhóm ĐTBTL đơn thuần:<br />
11/43 BN (25,6%) có biến chứng và đều<br />
phải phẫu thuật. Ngƣợc lại, trong số<br />
những BN đƣợc chọc dẫn lƣu ổ bụng, 1<br />
BN (3,2%) phải chuyển phẫu thuật chủ<br />
động do quá trình theo dõi dịch dẫn lƣu,<br />
<br />
%<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
3,2<br />
<br />
xác định máu vẫn tiếp tục chảy, đã mổ<br />
khâu cầm máu cực lách. Theo nghiên<br />
cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc:<br />
tỷ lệ tai biến, biến chứng trong điều trị bảo<br />
tồn từ 11,4 - 30,1% [3, 4, 5]. Từ kết quả<br />
trên cho thấy chọc dẫn lƣu ổ bụng dƣới<br />
hƣớng dẫn của siêu âm là kỹ thuật an<br />
toàn, ít biến chứng.<br />
<br />
* Liên quan mức độ tổn thương lách với diễn biến vỡ lách:<br />
Bảng 4:<br />
BIẾN CHỨNG VỠ<br />
LÁCH DO CTBK<br />
<br />
VỠ LÁCH ĐỘ I<br />
<br />
VỠ LÁCH ĐỘ II<br />
<br />
VỠ LÁCH ĐỘ III<br />
<br />
VỠ LÁCH ĐỘ<br />
IV<br />
<br />
TỔNG<br />
SỐ BN<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Không có<br />
<br />
9<br />
<br />
100<br />
<br />
33<br />
<br />
97,1<br />
<br />
20<br />
<br />
83,3<br />
<br />
1<br />
<br />
14,3<br />
<br />
63<br />
<br />
Sốc<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
4,2<br />
<br />
2<br />
<br />
28,6<br />
<br />
3<br />
<br />
131<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
<br />
Bụng ngoại khoa<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
2,9<br />
<br />
1<br />
<br />
4,2<br />
<br />
2<br />
<br />
28,6<br />
<br />
4<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
4,2<br />
<br />
1<br />
<br />
14,3<br />
<br />
2<br />
<br />
Vỡ thì 2 + sốc<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
4,2<br />
<br />
1<br />
<br />
14,3<br />
<br />
2<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
9<br />
<br />
100<br />
<br />
34<br />
<br />
100<br />
<br />
24<br />
<br />
100<br />
<br />
7<br />
<br />
100<br />
<br />
74<br />
<br />
Sốc+ bụng ngoại khoa<br />
<br />
Mức độ tổn thƣơng lách càng nặng, tai<br />
biến biến chứng càng nhiều trong 2 nhóm<br />
điều trị (bảo tồn đơn thuần và bảo tồn<br />
có dẫn lƣu ổ bụng). Với tổn thƣơng lách<br />
độ I: 100% BN đƣợc điều trị bảo tồn đơn<br />
thuần thành công, đối với tổn thƣơng lách<br />
độ II, tỷ lệ thất bại của 2 nhóm tƣơng<br />
đƣơng (6,3% và 5,3%) và tỷ lệ thành<br />
công là 94,1%. Tổn thƣơng lách độ III có<br />
tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công chung<br />
83,3%, thất bại của nhóm bảo tồn đơn<br />
thuần là 30,8%, trong khi nhóm có dẫn<br />
lƣu ổ bụng, tỷ lệ thành công 100%. Với<br />
tổn thƣơng độ IV, tỷ lệ thành công chung<br />
của điều trị bảo tồn chỉ 14,3%, điều trị bảo<br />
tồn đơn thuần thất bại 100%. Tuy nhiên,<br />
1 BN tổn thƣơng lách độ IV đƣợc điều trị<br />
<br />
bảo tồn với dẫn lƣu máu ổ bụng thành<br />
công. Kết quả điều trị tổn thƣơng lách từ<br />
độ I đến độ III của chúng tôi có tỷ lệ thành<br />
công cao hơn một số tác giả nƣớc ngoài,<br />
tuy nhiên với tổn thƣơng lách độ IV, tỷ lệ<br />
thất bại là 85,7% [4, 5]. Mặc dù số lƣợng<br />
BN còn khiêm tốn, chƣa thể khẳng định<br />
chắc chắn tính ƣu việt trong hỗ trợ điều tri<br />
bảo tồn vỡ lách chấn thƣơng bằng kỹ<br />
thuật chọc rò và dẫn lƣu ổ bụng, nhƣng<br />
với kết quả đạt đƣợc đã mở ra một<br />
hƣớng mới mở rộng chỉ định điều trị bảo<br />
tồn lách chấn thƣơng bằng kỹ thuật dẫn<br />
lƣu máu ổ bụng, giúp cải thiện đáng kể<br />
các triệu chứng lâm sàng.<br />
* Liên quan giữa kỹ thuật và kết quả<br />
điều trị:<br />
<br />
Bảng 5:<br />
<br />
PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU<br />
TRỊ<br />
<br />
THÀNH CÔNG<br />
<br />
THẤT BẠI<br />
<br />
TỔNG SỐ<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Bảo tồn đơn thuần<br />
<br />
32<br />
<br />
74.4<br />
<br />
11<br />
<br />
25,6<br />
<br />
43<br />
<br />
58,1<br />
<br />
Bảo tồn có dẫn lƣu ổ bụng<br />
<br />
30<br />
<br />
96,8<br />
<br />
31<br />
<br />
3,2<br />
<br />
32<br />
<br />
41,9<br />
<br />
Nhóm BN điều trị đơn thuần có tỷ lệ<br />
thất bại cao hơn nhóm BN điều trị bảo tồn<br />
có dẫn lƣu ổ bụng với OR = 11,7.<br />
<br />
OR<br />
<br />
11,7<br />
<br />
Thời gian đỡ đau trung bình của nhóm<br />
không chọc hút dịch 34,5 ± 16,63 giờ,<br />
tƣơng ứng nhóm đƣợc chọc hút dịch (8,1<br />
± 12,76 giờ). Thời gian hết đau bụng<br />
tƣơng ứng ở 2 nhóm là: 101,25 ± 24,16<br />
69<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
