Nhận xét kết quả điều trị tổn thương động mạch chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br /> <br /> NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH<br /> CHÍNH KẾT HỢP GÃY XƢƠNG, SAI KHỚP CHI DƢỚI<br /> Lê Minh Hoàng*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và kỹ thuật điều trị tổn thƣơng động mạch (TTĐM)<br /> chính kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới của 53 ệnh nh n ( N) với 67 động mạch (ĐM) ị<br /> tổn thƣơng ết quả: phục hồi lƣu thông mạch 94,0%; kết hợp xƣơng: cố định ên ngoài:<br /> 39,6%, cố định ên trong: 60,4%; rửa mạch của chi bị thƣơng: 37,7%; cầu nối ĐM tạm thời:<br /> 26,4%; mở c n: 56,6%. Kết quả gần: bảo tồn chi: 88,7%; cắt cụt chi thì hai: 11,3% Tổn thƣơng<br /> ĐM chi dƣới kết hợp gãy xƣơng, sai khớp thƣờng khó xử trí do tổn thƣơng phức tạp và có thể<br /> phải cắt cụt chi.<br /> * T kho : Tổn thƣơng động mạch chính; Gãy xƣơng; ai khớp chi dƣới<br /> <br /> TREATMENT OF ARTERIAL INJURY WITH ASSOCIATED<br /> LOWER FRACTURE, DISLOCATION<br /> SUMMARY<br /> Study anapathology and therapeutic options of major arterial injuries with associated lower<br /> limb fracture or dislocation of 53 patients, included 67 injuried artery. Results: revascularization<br /> 94.0%, ligation 6.0%; ostheosynthesis: external fixation 39.6%; internal fixation 60.4%; temporary<br /> arterial shunt 26.4%; fasciotomy 56.6%. Immediate results: limb salvage 88.7%, amputation 11.3%.<br /> Arterial injuries with associated lower limb fracture or dislocation were difficult to manage due to<br /> their complexity injury that may result in limb loss.<br /> * Key words: Major artery injury; Fracture; Disclocation.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tổn thƣơng động mạch kèm theo gãy<br /> xƣơng, sai khớp ở chi dƣới là một tổn<br /> thƣơng nặng nề, có thể nguy hiểm đến<br /> tính mạng BN, sự sống của chi, cũng nhƣ<br /> ảnh hƣởng tới chức năng chi về sau.<br /> Theo Perry MO (1989), t lệ cắt cụt chi<br /> trong tổn thƣơng mạch m u kèm gãy<br /> xƣơng cao hơn nhiều so với tổn thƣơng<br /> mạch m u đơn thuần (28% so với 0,6%).<br /> Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong<br /> <br /> xử trí loại tổn thƣơng kết hợp này, nhƣng<br /> kết quả chƣa cao Tại Việt Nam, thống kê<br /> của một số t c giả cho thấy, cùng với sự<br /> gia tăng của c c loại tai nạn, t lệ N ị<br /> TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi<br /> dƣới gặp ngày càng nhiều. Xuất ph t t<br /> thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này<br /> nhằm: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương<br /> giải phẫu và kỹ thuật điều trị TTĐM chính<br /> kết hợp gãy xương hoặc sai khớp chi dưới<br /> tại nh vi n i t Ti p Hải Phòng.<br /> <br /> * Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Minh Hoàng (leminhhoang86hoangquy@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/02/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/02/2014<br /> <br /> 112<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> - Tìm hiểu c c yếu tố nguy cơ cắt cụt<br /> thì hai<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN bị TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai<br /> khớp chi dƣới, điều trị tại Bệnh viện Việt<br /> Tiệp Hải Phòng t th ng 6 - 2008 đến<br /> 6 - 2013.<br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn: TTĐM chính<br /> kết hợp gãy xƣơng đùi, gãy xƣơng cẳng<br /> ch n hoặc sai khớp gối.<br /> - Tiêu chuẩn loại tr : TTĐM kết hợp<br /> gãy xƣơng, sai khớp có chỉ định cắt cụt<br /> chi thì đầu.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu và kỹ<br /> thuật điều trị.<br /> - Kết quả gần (3 tuần đầu sau mổ):<br /> + Kết quả phục hồi lƣu thông mạch [2]:<br /> có 4 mức độ:<br /> . Rất tốt: mạch mu ch n và ống gót<br /> đập rõ, àn ngón ch n hồng, ấm.<br /> . Tốt: mạch mu ch n và ống gót đập<br /> rõ, àn ngón ch n nề, cảm gi c giảm.<br /> . Trung ình: mạch mu ch n và ống<br /> gót đập yếu hoặc không sờ thấy, àn,<br /> ngón ch n sƣng nề, nhợt, cảm gi c giảm,<br /> hoại tử một phần da và cơ<br /> . ém: àn ch n lạnh, tím và có mảng<br /> tím hoại tử phải cắt cụt thì hai.<br /> + Biến chứng: tắc mạch, hoại tử chi phải<br /> cắt cụt chi thì hai, suy thận cấp [1].<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> - Nguyên nh n: tai nạn giao thông:<br /> 88,7%; tai nạn lao động: 9,4%; do hỏa khí:<br /> 1,9%.<br /> - Tuổi và giới: tuổi trung ình: 33,15<br /> 13,95 (t 15 - 59 tuổi); nam: 75,5%<br /> 2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu<br /> bệnh và kỹ thuật điều trị.<br /> Bảng 1: Liên quan giữa vị trí gãy xƣơng,<br /> sai khớp với TTĐM (n = 53).<br /> VỊ T<br /> <br /> TTĐM<br /> <br /> ỊT<br /> <br /> G Y XƢƠNG,<br /> SAI KHỚP<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> ĐM đùi chung<br /> <br /> Gãy 1/3 trên xƣơng đùi<br /> <br /> 1 (1,9%)<br /> <br /> ĐM khoeo<br /> <br /> Gãy xƣơng quanh gối*<br /> <br /> 20 (37,7%)<br /> <br /> ĐM khoeo<br /> <br /> Sai khớp gối<br /> <br /> ĐM chày trƣớc<br /> <br /> Gãy 2 xƣơng cẳng ch n<br /> <br /> 10 (18,9%)<br /> <br /> ĐM chày sau<br /> <br /> Gãy 2 xƣơng cẳng ch n<br /> <br /> 3 (5,6%)<br /> <br /> 5 (9,4%)<br /> <br /> ĐM chày trƣớc, Gãy 2 xƣơng cẳng ch n<br /> chày sau<br /> <br /> 14 (26,4%)<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 53 (100%)<br /> <br /> (Gãy xương quanh gối: gãy 1/3 dưới<br /> xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy<br /> mâm chày và gãy 1/3 trên xương cẳng<br /> chân).<br /> Hầu hết TTĐM đều tƣơng ứng vị trí<br /> gãy xƣơng, sai khớp, phù hợp với cơ chế<br /> tổn thƣơng ĐM là đụng giập trực tiếp<br /> hoặc tổn thƣơng thứ ph t do gãy xƣơng,<br /> 114<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br /> sai khớp làm co kéo, giằng xé, cắt đứt<br /> hoặc chọc thủng mạch. Tổn thƣơng ĐM<br /> <br /> khoeo kết hợp với gãy xƣơng quanh gối<br /> chiếm t lệ cao nhất (37,7%).<br /> <br /> Bảng 2: Hình th i tổn thƣơng ĐM và xử trí (n = 67).<br /> H NH TH I<br /> <br /> ĐỨT<br /> H<br /> <br /> T<br /> <br /> h u<br /> <br /> Đ NG GI P<br /> <br /> M T ĐO N<br /> <br /> O TH T<br /> <br /> NG<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10 (14,9%)<br /> <br /> Nối<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 9<br /> <br /> 0<br /> <br /> 17 (25,4%)<br /> <br /> Ghép mạch<br /> <br /> 0<br /> <br /> 9<br /> <br /> 14<br /> <br /> 0<br /> <br /> 25 (37,3%)<br /> <br /> óc ao ngoài<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5 (7,5%)<br /> <br /> Nong lòng mạch<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 6 (8,9%)<br /> <br /> Thắt mạch<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4 (6,0%)<br /> <br /> 14 (20,9%)<br /> <br /> 17 (25,4%)<br /> <br /> 25 (37,3%)<br /> <br /> 11 (16,4%)<br /> <br /> 67 (100%)<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> Hình th i tổn thƣơng mạch phức tạp gồm đứt mất đoạn mạch, đụng giập ĐM, chiếm<br /> 62,7% T lệ phục hồi lƣu thông mạch 94,0%, trong đó, 37,3% đƣợc ghép ằng tĩnh<br /> mạch hiển tự th n có đảo chiều, thắt mạch 6,0% (4 BN bị tổn thƣơng 2 ĐM chày trƣớc<br /> và chày sau đƣợc phục hồi lƣu thông 1 ĐM và thắt 1 ĐM)<br /> Bảng 2: Tổn thƣơng xƣơng khớp và phƣơng ph p cố định (n = 53).<br /> PHƢƠNG PH P<br /> CỐ ĐỊNH<br /> NGOÀI<br /> <br /> ĐINH<br /> N I TỦY<br /> <br /> ĐINH IRSCHNER,<br /> T XỐP<br /> <br /> ĐINH<br /> STEINMANN<br /> <br /> C NG<br /> <br /> Gãy th n xƣơng đùi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2 (3,8%)<br /> <br /> Gãy đầu dƣới xƣơng đùi<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4 (7,5%)<br /> <br /> Gãy m m chày<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 13<br /> <br /> 0<br /> <br /> 14 (26,4%)<br /> <br /> Gãy xƣơng cẳng ch n<br /> <br /> 15<br /> <br /> 13<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 28 (52,8%)<br /> <br /> Sai khớp gối<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5 (9,4%)<br /> <br /> 22 (41,5%)<br /> <br /> 14 (26,4%)<br /> <br /> 13 (24,5%)<br /> <br /> 4 (7,5%)<br /> <br /> 53 (100%)<br /> <br /> G Y XƢƠNG, SAI KHỚP<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> Phƣơng ph p cố định ngoài đƣợc sử dụng nhiều nhất (41,5%).<br /> * Một số can thi p tích cực khi xử trí<br /> TTĐM chi dưới kết hợp gãy xương, sai khớp:<br /> <br /> - Mở c n: 30 N (56,6%), rửa mạch<br /> của chi ị thƣơng: 20 N (37,7%) và đặt<br /> cầu nối ĐM tạm thời: 14 N (26,4%)<br /> 115<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br /> - Hồi sức và phòng chống đông: tất cả<br /> N đƣợc truyền dịch, cao ph n tử, N ị<br /> thiếu m u nặng đƣợc truyền m u trƣớc,<br /> trong hoặc sau mổ 44 N đƣợc dùng<br /> thuốc chống đông trong mổ và 39 N<br /> đƣợc dùng thuốc chống đông sau mổ<br /> 2. Kết quả điều trị.<br /> Kết quả sớm: 88,7% BN phục hồi tuần<br /> hoàn chi, trong đó, rất tốt: 62,3%; tốt:<br /> 20,8%; trung ình: 5,7%; 11,3% N ị<br /> hoại tử chi phải cắt cụt.<br /> Biến chứng: huyết khối động mạch: 1,9%;<br /> thiếu m u không hồi phục: 11,3%.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu và<br /> kỹ thuật điều trị.<br /> TTĐM kết hợp gãy xƣơng hoặc sai<br /> khớp chi dƣới là loại tổn thƣơng nặng<br /> sau một chấn thƣơng mạnh. Trong số 67<br /> ĐM chính ị tổn thƣơng liên quan đến<br /> gãy xƣơng hoặc sai khớp, TTĐM khoeo<br /> kết hợp gãy xƣơng quanh khớp gối và sai<br /> khớp gối chiếm t lệ cao (47,1%) Do cơ<br /> chế chấn thƣơng trực tiếp hoặc do gãy<br /> xƣơng, sai khớp co kéo, chèn ép nên hầu<br /> hết tổn thƣơng ĐM là đụng giập và đứt<br /> mất đoạn (62,7%). Theo thống kê của<br /> Nguyễn Sinh Hiền [2] và Nguyễn Hữu<br /> Ƣớc [3], t lệ này lần lƣợt là 85,5% và<br /> 92,9%. Do tổn thƣơng mạch m u phức<br /> tạp nên ghép mạch tự th n chiếm t lệ<br /> đ ng kể (37,3%). Theo Nguyễn Hữu Ƣớc<br /> [3], dùng tĩnh mạch tự th n có thể hạn<br /> chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Tổn thƣơng<br /> ĐM còn lại đƣợc kh u nối trực tiếp. Chỉ<br /> một t lệ nhỏ (6,0%) tổn thƣơng cả ĐM<br /> chày trƣớc và ĐM chày sau phải thắt 1<br /> <br /> ĐM vì tình trạng sốc không cho phép kéo<br /> dài cuộc mổ Đối với tổn thƣơng tĩnh<br /> mạch, đƣợc phục hồi lƣu thông trƣớc khi<br /> xử trí TTĐM Theo Glass GE (2009) [7],<br /> cần sửa chữa tổn thƣơng tĩnh mạch giúp<br /> làm giảm phù nề sau mổ và tạo điều kiện<br /> tƣới m u chi tốt hơn, những trƣờng hợp<br /> thắt tĩnh mạch có nguy cơ g y hội chứng<br /> khoang sau mổ. Nắn chỉnh và cố định gãy<br /> xƣơng, sai khớp nên tiến hành trƣớc khi<br /> phục hồi lƣu thông mạch bằng những<br /> phƣơng ph p đơn giản nhƣ cố định<br /> ngoài, đóng đinh nội tủy, đóng đinh<br /> irschner, đóng đinh teinmann hoặc vít<br /> xƣơng xốp Theo Glass GE và<br /> (2009) [7],<br /> nhờ kết hợp xƣơng vững chắc nên miệng<br /> nối mạch đƣợc giữ yên, phòng iến chứng<br /> chảy m u, tạo điều kiện chăm sóc N sau<br /> mổ thuận lợi hơn<br /> Nhƣợc điểm của xử trí gãy xƣơng, sai<br /> khớp trƣớc là kéo dài thêm thời gian thiếu<br /> m u chi, đặc biệt khi N đến muộn hoặc<br /> phải ghép mạch tự th n Do đó, đặt cầu<br /> nối ĐM tạm thời có thể giúp cấp m u<br /> ngoại vi ngay cho chi thể. Thống kê cho<br /> thấy, 14 N (26,4%) đƣợc đặt cầu nối ĐM<br /> tạm thời bằng ống có tr ng silicon trong<br /> thời gian cắt lọc vết thƣơng phần mềm,<br /> nắn chỉnh, cố định gãy xƣơng, sai khớp<br /> và lấy tĩnh mạch tự th n Feliciano D<br /> (2011) [6] sử dụng cầu nối ĐM tạm thời ở<br /> BN bị tổn thƣơng ĐM thiếu m u ngoại vi<br /> > 6 giờ, kết quả đã giảm t lệ cắt cụt<br /> xuống còn 17 - 19% ở nhóm đƣợc đặt<br /> cầu nối ĐM tạm thời so với 24 - 30% ở<br /> nhóm chứng. Theo Glass GE (2009) [7],<br /> khi đặt cầu nối ĐM tạm thời sẽ làm giảm<br /> thời gian thiếu m u, cho phép nắn chỉnh<br /> và cố định gãy xƣơng, sai khớp trƣớc khi<br /> xử trí tổn thƣơng mạch m u, giúp đ nh<br /> 116<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br /> gi tổn thƣơng phần mềm một c ch chính<br /> x c hơn để cắt bỏ tổ chức giập n t hoại<br /> tử, giữ lại phần tổ chức còn chảy m u<br /> Trong số 20 BN thiếu m u chi kéo dài,<br /> tổn thƣơng phần mềm mức độ nặng<br /> đƣợc rửa mạch đề phòng hội chứng t i<br /> tƣới m u ằng ơm dung dịch Na l 9‰<br /> pha heparin t lệ 1.000 đơn vị/100 ml. Lấy<br /> m u và dịch rửa qua vết thƣơng tĩnh<br /> mạch hoặc mở tĩnh mạch cùng mức. Kết<br /> quả: t lệ suy thận cấp nhóm rửa mạch<br /> giảm so với nhóm không rửa mạch (20%<br /> so với 27,3%). Theo Piriou V (2007) [8],<br /> để làm giảm một phần c c sản phẩm<br /> chuyển hóa độc hại tràn vào m u khi<br /> phục hồi lƣu thông mạch m u, cần rửa<br /> mạch cho chi. Nhờ đó, có thể chỉ định<br /> phẫu thuật bảo tồn cho những BN thiếu<br /> m u chi > 6 giờ mà ít ảnh hƣởng đến tình<br /> trạng toàn th n do hội chứng t i tƣới m u<br /> g y trụy mạch, ng ng tim đột ngột và suy<br /> thận cấp.<br /> Mở c n dự phòng đƣợc nhiều t c giả<br /> [3, 7] đề cập đến trong xử trí tổn thƣơng<br /> mạch m u do chấn thƣơng Theo Farber<br /> A (2012) [5], khi có hội chứng khoang kết<br /> hợp, cần mở c n cấp cứu ngay t đầu để<br /> làm giảm p lực khoang, giúp tƣới m u<br /> ngoại vi. Mở c n dự phòng sau khi xử trí<br /> tổn thƣơng mạch m u và xƣơng khớp<br /> vùng khoeo và cẳng ch n giúp chi giảm<br /> phù nề nhanh sau mổ và tạo điều kiện<br /> cho lƣu thông tuần hoàn tốt hơn Theo<br /> Asensio JA (2011) [4], BN sốc mất m u<br /> nặng trƣớc mổ, đụng giập phần mềm<br /> nặng, thiếu m u chi kéo dài, tổn thƣơng<br /> kết hợp ĐM - tĩnh mạch cần mở c n sau<br /> phục hồi lƣu thông mạch đề phòng hội<br /> <br /> chứng khoang, một trong những nguyên<br /> nh n dẫn đến thiếu m u chi không hồi phục.<br /> Hồi sức và chống đông đóng vai trò<br /> quan trọng trong xử trí tổn thƣơng kết<br /> hợp mạch m u - xƣơng khớp. Glass GE<br /> (2009) [7] cho rằng, truyền dịch, cao ph n<br /> tử và truyền m u ù đủ khối lƣợng tuần<br /> hoàn để phòng chống sốc, ngoài ra còn<br /> giúp tăng cƣờng tƣới m u chi qua tuần<br /> hoàn phụ cho những BN TTĐM chính<br /> Thống kê cho thấy, sau phục hồi lƣu thông<br /> mạch m u, creatinekinase ( ) tăng cao<br /> hơn nhiều lần so với trƣớc mổ, có thể<br /> dẫn đến tắc ống thận Do đó, hồi sức tích<br /> cực kết hợp phƣơng ph p lợi niệu cƣỡng<br /> bức sau mổ có thể phòng đƣợc biến chứng<br /> suy thận cấp do tiêu cơ v n cấp [1]. Dùng<br /> heparin trƣớc, trong và sau mổ giúp đề<br /> phòng huyết khối sau chấn thƣơng mạch.<br /> Tuy nhiên, Asensio JA (2011) [4] cho<br /> rằng, cần c n nhắc sử dụng thuốc chống<br /> đông ở BN chấn thƣơng sọ não có m u tụ<br /> nội sọ, chấn thƣơng bụng kín có vỡ tạng<br /> đang chảy m u hoặc BN rối loạn đông<br /> m u do mất nhiều m u Theo t c giả,<br /> cần theo dõi vết mổ, xét nghiệm chức<br /> năng đông m u để ph t hiện những dấu<br /> hiệu bất thƣờng và xử trí kịp thời [2].<br /> 2. Kết quả gần và các yếu tố nguy<br /> cơ cắt cụt chi thì hai.<br /> Bảo tồn chi thành công 88,7%, thiếu<br /> m u chi không hồi phục phải cắt cụt thì<br /> hai 11,3%, không có BN tử vong. Biến<br /> chứng sớm hay gặp nhất là thiếu m u<br /> nặng, suy thận cấp và nhiễm khuẩn.<br /> c yếu tố nguy cơ cắt cụt chi thì hai<br /> là thời gian thiếu m u chi > 6 giờ (2,8%<br /> 117<br /> <br />