Nhận xét về các rối loạn điện giải ở hội chứng thận hư trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> NHẬN XÉT VỀ CÁC RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI<br /> Ở HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRẺ EM<br /> Lê Thị Lệ Thủy*, Lê Thỵ Phương Anh**, Hoàng Thị Thủy Yên**, Nguyễn Thị Hồng Đức***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá các rối loạn điện giải và mối tương quan của chúng với các đặc điểm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng ở hội chứng thận hư trẻ em tại trung tâm Nhi khoa Huế và khoa Nhi bệnh viện Trường Đại học Y<br /> Dược Huế.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang các trường hợp bệnh.<br /> Kết quả: Nghiên cứu rối loạn điện giải trên 51 trẻ em được chẩn đoán hội chứng thận hư tại trung tâm<br /> Nhi khoa Huế và khoa Nhi bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế thấy chiếm ưu thế với nồng độ Natri,<br /> Canxi máu giảm, Kali máu bình. Không có mối tương quan giữa rối loạn điện giải với các triệu chứng phù,<br /> tăng huyết áp. Có sự tương quan nghịch mức độ vừa giữa sự giảm albumin máu và thay đổi nồng độ Calci<br /> (rs=-0,35, p 200 mg/mmol, có thể có kèm theo phù.<br /> do vậy các biểu lâm sàng của các rối loạn điện<br /> giải thường không rõ ràng và điển hình như Được làm xét nghiệm điện giải đồ lúc vào<br /> trong các tổn thương thận cấp tính. Điều này viện.<br /> dễ làm cho chúng ta bỏ sót các triệu chứng, Tiêu chuẩn loại trừ<br /> không điều trị kịp thời làm cho bệnh càng Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br /> nặng nề hơn. cứu. Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chọn<br /> Những rối loạn về nước điện giải cũng rất bệnh.<br /> thường gặp ở trẻ hội chứng thận hư tuy nhiên Định nghĩa của một số biến nghiên cứu<br /> chúng tôi nhận thấy các triệu chứng thường Các điện giải:<br /> rất nghèo nàn mặc dù những thay đổi về mặt<br /> Na+: Bình thường: 135 – 145 mmol/l.<br /> xét nghiệm là đã được xác định.<br /> Giảm: < 135 mmol/l.<br /> Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá Tăng: > 145 mmol/l.<br /> các rối loạn điện giải và mối tương quan của<br /> K+: Bình thường: 3,5 – 5 mmol/l.<br /> chúng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> Giảm: < 3,5 mmol/l.<br /> sàng ở hội chứng thận hư trẻ em.<br /> Tăng: > 5mmol/l.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Ca++: Bình thường: 1,1 – 1,2 mmol/l.<br /> Đánh giá các rối loạn điện giải và mối Giảm: < 1,1 mmol/l.<br /> tương quan của chúng với các đặc điểm lâm Tăng: > 1,4 mmol/l.<br /> sàng, cận lâm sàng ở hội chứng thận hư trẻ em HCTH thể đơn thuần<br /> tại trung tâm Nhi khoa Huế và khoa Nhi bệnh<br /> Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH,<br /> viện Trường Đại học Y Dược Huế.<br /> không kèm hội chứng thận viêm.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU HCTH thể không đơn thuần<br /> Đối tượng Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH<br /> 51 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng kèm hội chứng thận viêm(1).<br /> thận hư tại trung tâm Nhi khoa Huế và khoa Nhi Các mức độ phù:<br /> bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.<br /> Không phù.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh Phù nhẹ: phù mặt hoặc chi.<br /> Bệnh nhi được chẩn đoán HCTH lần đầu<br /> Phù vừa: Phù mặt và chi.<br /> theo tiêu chuẩn.<br /> <br /> <br /> <br /> 51<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Phù nặng: Phù toàn thân, tràn dịch các tỷ lệ cao nhất là 43,1%. Trong nghiên cứu tỷ lệ<br /> màng tự nhiên như tràn dịch màng bụng, nam/nữ xấp xỉ 3,3/1, đa số ở vùng nông thôn<br /> màng phổi, bìu(1). chiếm 82,4%. Bệnh nhân nhập viện thể đơn<br /> Albumin: thuần là chiếm đa số (chiếm tỷ lệ 92,2%), so<br /> với thể không đơn thuần chiếm tỷ lệ 11,8/1,<br /> Bình thường > 25 g/l.<br /> trong đó HCTH tái phát chiếm tỷ lệ tương<br /> Giảm nhẹ : 20 - 25 g/l. đương HCTH lần đầu, với tỷ lệ xấp xỉ 1,3/1.<br /> Giảm vừa: 15 – 20 g/l.<br /> Nồng độ các chất điện giải ở HCTH trẻ em<br /> Giảm nặng: < 15 g/l(3) Bảng 1. Tỷ lệ các rối loạn điện giải ở HCTH trẻ em<br /> Phương pháp nghiên cứu Chất điện giải Bình thường Tăng Giảm<br /> Mô tả cắt ngang. + Tỷ lệ % 25,5 2,0 72,5<br /> Na<br /> Trung vị 137 147 130<br /> Xử lý số liệu<br /> + Tỷ lệ % 64,7 2,0 33,3<br /> Sử dụng phần mềm Medcal 12.3.0. K<br /> Trung vị 4,0 5,3 3,1<br /> Đạo đức nghiên cứu 2+ Tỷ lệ % 25,5 0 74,5<br /> Ca<br /> Bệnh nhân tự nguyện tham gia và có Trung vị 1,2 0 0,94<br /> quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ thời Nhận xét: Đa số bệnh nhân HCTH có giảm<br /> điểm nào và các thông tin bệnh nhân được mã Natri và Canxi máu trong khi nồng độ kali<br /> hóa, giữ bí mật. máu chủ yếu bình thường.<br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm chung<br /> Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu<br /> là 7,42 ± 4,38, trong đó nhóm từ 1-5 tuổi chiếm<br /> Liên quan giữa rối loạn điện giải với các thể HCTH<br /> Bảng 2. Liên quan giữa rối loạn điện giải với các thể HCTH<br /> Tiến triển Lâm sàng<br /> Chất điện<br /> giải HCTH không đơn<br /> HCTH lần đầu HCTH tái phát p HCTH đơn thuần p<br /> thuần<br /> +<br /> Na 133,45+6,15 130,17+5,48 < 0,05 131,60+6,13 131,5 + 3,70 > 0,05<br /> +<br /> K 3,68 + 0,73 3,75 + 0,57 > 0,05 3,70 + 0,60 3,92 + 1,13 > 0,05<br /> +<br /> Ca2 1,06 + 0,12 0,97 + 0,14 < 0,05 1,01 + 0,14 1,05 + 0,17 > 0,05<br /> Nhận xét: Nồng độ Natri và Canxi máu (p>0,05).(bảng 3).<br /> giảm có ý nghĩa thống kê theo tiến triển lâm Tương quan giữa rối loạn điện giải với một<br /> sàng của bệnh trong khi nồng độ Kali máu số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chính<br /> không có sự khác biệt giữa hai thể HCTH lần Không có mối tương quan giữa thay đổi<br /> đầu và tái phát. Sự khác biệt nồng độ các chất nồng độ Natri, Kali máu với mức độ phù, giảm<br /> điện giải theo thể lâm sàng không có ý nghĩa albumin máu, tỷ protein/creatinin niệu ở trẻ<br /> thống kê (p > 0,05). HCTH, p> 0,05. Có sự tương quan nghịch mức<br /> Liên quan giữa rối loạn điện giải và tăng độ vừa giữa sự giảm albumin máu và thay đổi<br /> huyết áp nồng độ Calci, và có sự tương quan thuận mức<br /> Không có sự tương quan giữa tăng huyết độ vừa giữa sự giảm nồng độ Ca++ với tỷ số<br /> áp với các rối loạn điện giải ở trẻ mắc HCTH Pro/Cre niệu, p< 0,05 (bảng 4).<br /> <br /> <br /> <br /> 52<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3. Liên quan giữa rối loạn điện giải và tăng ứng với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hay<br /> huyết áp. với sự tăng tiết hormon ADH không thích hợp<br /> Không gây giữ nước(8).<br /> Chất điện Tăng<br /> Mức độ tăng huyết p<br /> giải huyết áp<br /> áp<br /> Tình trạng Natri máu tăng ít gặp trong các<br /> Bình thường 0 100% bệnh lý cầu thận mạn tính, có thể gặp do tình<br /> Na<br /> +<br /> Tăng 0 100% >0,05 trạng giảm ăn quá mức trong thời gian dài hoặc<br /> Giảm 18.9% 81,1% hạn chế uống nước quá mức(2) Tương tự kết quả<br /> Bình thường 15,2% 84,8% nghiên cứu cho thấy chỉ có 2,0% tăng nồng độ<br /> +<br /> K Tăng 0% 100% >0,05 Na+ máu.<br /> Giảm 11,8% 88,2% Nồng độ K+ đa phần là bình thường (64,7%)<br /> Bình thường 15,4% 84,6%<br /> 2+<br /> với trung vị 4,0 mmol/l, và có tỉ lệ nhỏ tăng nồng<br /> Ca Tăng 0% 100% >0,05<br /> độ K+ máu (2,0%) (Bảng 1). Tương tự kết quả<br /> Giảm 13,2% 86,8%<br /> nghiên cứu của tác giả Lê Văn An, nồng độ K+<br /> Bảng 4. Tương quan giữa rối loạn điện giải với máu giảm không đáng kể(7)<br /> một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chính<br /> Trong HCTH nồng độ K+ giảm chủ yếu do<br /> của HCTH<br /> dùng thuốc lợi tiểu trong quá trình điều trị. Song<br /> Tỷ<br /> Chất Mức độ phù Mức giảm trong nghiên cứu thời điểm định lượng nồng độ<br /> protein/creatinin<br /> điện albumin máu<br /> niệu K+ máu là lúc bệnh nhân mới nhập viện, chưa<br /> giải<br /> rs p rs p rs p được điều trị furocemid trước đó nên nồng độ<br /> +<br /> Na - 0,51 > 0,05 0,032 > 0,05 0,042 > 0,05 K+ đa phần là bình thường. Có tỷ lệ nhỏ (33,3%)<br /> K<br /> +<br /> - 0,53 > 0,05 0,179 > 0,05 0,128 > 0,05 nồng độ K+ máu giảm có thể do tác dụng phụ<br /> Ca2<br /> +<br /> -0,48 > 0,05 -0,349 < 0,05 0,321 < 0,05 trong quá trình điều trị corticoid kéo dài, kèm<br /> chế độ ăn thiếu Kali tại nhà(2).<br /> BÀN LUẬN<br /> Trẻ HCTH vào viện có nồng độ Ca++ giảm<br /> Đặc điểm nồng độ điện giải trong HCTH<br /> chiếm tỷ lệ lớn nhất (74,5 %), trung vị 0,94<br /> Ở thời điểm lúc vào viện nồng độ ion Na+ mmol/l và không có trường hợp tăng nồng độ<br /> giảm chiếm đa số trong bệnh HCTH vào viện Ca++ nào (Bảng 1). Tác giả Lê văn An thấy, 95%<br /> (72,5%), có trung vị 130 mmol/l và có 2,0% Ca++ máu giảm, thấp nhất 0,7 và cao nhất 1,2<br /> tăng nồng độ natri máu, chiếm tỷ lệ thấp nhất mmol/l. Sự giảm nồng độ Ca++ có liên quan tới<br /> (Bảng 1). quá trình điều trị với p< 0,05(7).<br /> Kết quả này có cao hơn so với trong nghiên Điều này có thể giải thích giảm canxi máu<br /> cứu của tác giả Trần Thị Lan Anh với 47,5% trong HCTH được ghi nhận do mất protein ra<br /> bệnh nhân hạ natri máu(9), và thấp hơn so với nước tiểu cũng như giảm hấp thu canxi ở ruột.<br /> nghiên cứu của tác giả Lê Văn An 100% bệnh Người ta thấy có hiện tượng tăng đáp ứng của<br /> hormon cận giáp trong thận hư và có sự giảm<br /> nhân có Na+ huyết thanh giảm, thấp nhất 115<br /> nồng độ của 25(OH)D3; 1,25(OH)2D3 và<br /> và cao nhất 139 mmol/l(7). Nhiều nghiên cứu 24,25(OH)2D3 trong huyết thanh mà người ta<br /> cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hạ natri máu tương cho rằng do mất qua nước tiểu(5).<br /> đối cao. Liên quan giữa rối loạn điện giải với thể HCTH<br /> Natri máu trong máu thường thấp, tuy Bảng 2 cho thấy nhóm HCTH lần đầu và tái<br /> nhiên tổng lượng natri trong cơ thể có thể phát nồng độ Na+ đều giảm, tỉ lệ giảm Na+ máu<br /> tăng, nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm ở nhóm tái phát cao hơn nhóm lần đầu, trung<br /> pha loãng nồng độ Na+ trong máu vì thận đáp bình 130,17 + 5,48 mmol/l. Có sự khác biệt về<br /> <br /> <br /> 53<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> thay đổi nồng độ Na+ so với thể tiến triển Kết quả này tương đương với nghiên cứu<br /> HCTH, p0,05. giữa nồng độ Na+, K+, Ca++ và THA không có<br /> Điều này được giải thích do chế độ ăn nhạt ý nghĩa, do ở bệnh HCTH, tăng huyết áp xảy<br /> quá mức và kéo dài ở những bệnh nhân ra bởi nhiều nguyên nhân như do phản ứng<br /> HCTH tái phát. Qua nghiên cứu này chúng tôi thần kinh khi giảm thể tích nội mạch gây kích<br /> muốn nhấn mạnh về chế độ ăn cho bệnh nhân thích hệ renin-angiotensin, hoặc do bệnh lý tại<br /> khi điều trị ngoại trú để bác sĩ điều trị và thận, hoặc đôi khi do huyết khối tĩnh mạch<br /> người thân lưu ý để có chế độ điều trị và chăm thận. THA được báo cáo 21% ở trẻ dưới 6 tuổi<br /> sóc hợp lý hơn, giảm thiểu tình trạng rối loạn có tổn thương cầu thận tối thiểu và có thể lên<br /> Na+ trong quá trình điều trị. đến 50% ở các thể tổn thương mô bệnh học<br /> thận khác(6).<br /> Nồng độ K+ máu đa phần bình thường ở<br /> bệnh HCTH, sự thay đổi nồng độ K+ máu Liên quan giữa mức độ phù, giảm albumin<br /> không liên quan đến thể lâm sàng hay tiến máu, tỷ số protein/creatinin niệu với rối loạn<br /> triển của bệnh, p>0,05. điện giải của bệnh HCTH.<br /> Có sự khác biệt giữa nồng độ Ca++ máu so Bảng 4 không có mối tương quan giữa thay<br /> với thể HCTH tiến triển, p< 0,05, trong đó đổi nồng độ các chất điện giải trong máu với<br /> Ca++ máu giảm nặng ở nhóm HCTH tái phát, mức độ phù ở trẻ HCTH, p> 0,05.<br /> trung bình 0,97 + 0,14 mmol/l (Bảng 2). Rối loạn điện giải bị ảnh hưởng bởi nhiều<br /> 80% gắn với albumin huyết tương, 20% yếu tố, có thể do phù gây ra bởi hiện tượng<br /> còn lại gắn với globumin huyết tương. Sự gắn pha loãng, do chế độ ăn uống kiêng muối kéo<br /> kết của calci với albumin huyết tương bị ảnh dài, hoặc dùng một số thuốc như lợi tiểu<br /> hưởng bởi nồng độ ion H+ trong máu. Khi Furocemid, Corticoid trong chế độ điều trị dẫn<br /> nồng độ ion H+ trong máu tăng lên sẽ làm tới rối loạn điện giải.<br /> giảm sự gắn kết calci với albumin huyết Không có tương quan giữa nồng độ<br /> tương. Lượng calci không khuếch tán phụ albumin máu với Na+,K+, p> 0,05, tuy nhiên có<br /> thuộc vào nồng độ protein toàn phần trong sự tương quan nghịch mức độ vừa giữa sự<br /> máu, khi lượng protein toàn phần trong máu giảm albumin máu và thay đổi nồng độ Calci (<br /> giảm thì nồng độ calci toàn phần trong máu với rs = - 0,35), khi tình trạng giảm albumin<br /> giảm(4). càng tăng thì nồng độ Ca++ máu giảm càng<br /> Ở thể HCTH tái phát thấy có nồng độ nhiều, p< 0,05. Điều này tương tự nghiên cứu<br /> albumin giảm nhiều nhất đồng thời được điều của các tác giả Lê Văn An(7) và một số y văn<br /> trị corticoid kéo dài, Ca++ bị ảnh hưởng bởi cho thấy albumin càng giảm thì nồng độ Ca++<br /> giảm nồng độ albumin và tác dụng phụ của giảm theo, và phù hợp với cơ chế vận chuyển<br /> thuốc dẫn đến giảm calci máu. Ở thể HCTH Calci trong máu.<br /> đơn thuần và không đơn thuần, sự thay đổi Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa<br /> nồng độ Ca++ máu không có ý nghĩa, p > 0,05. sự giảm nồng độ Ca++ với tỷ số Pro/Cre niệu,<br /> Phân bố tăng huyết áp với nồng độ các chất khi tỷ số pro/cre niệu tăng càng nhiều thì sự<br /> điện giải trong HCTH giảm nồng độ Ca++ máu càng nhanh (với rs =<br /> Ở bảng 3 thấy không có sự thay đổi giữa các 0,321), p< 0,05. Điều này được giải thích do<br /> chất điện giải với tình trạng tăng huyết áp ở 80% calci gắn với albumin huyết tương, 20%<br /> bệnh HCTH, p>0,05. còn lại gắn với globumin huyết tương. Sự gắn<br /> <br /> <br /> 54<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 2. Anochie I., Eke F, Okpere A (2006), "Childhood Nephrotic<br /> kết của calci với albumin huyết tương bị ảnh<br /> Syndrome: Change in pattern and response to steroids",<br /> hưởng bởi nồng độ ion H+ trong máu. Khi Journal of National Medical Association, 98, pp. 1977 -1981.<br /> nồng độ ion H+ trong máu tăng lên sẽ làm 3. Dương Thị Thúy Nga (2011), Nhận xét kết quả điều trị hội<br /> chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid tại khoa thận -<br /> giảm sự gắn kết calci với albumin huyết tiết niệu bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học -<br /> tương. Lượng calci không khuếch tán phụ Trường đại học Y Hà Nội, tr.40.<br /> 4. Hà Hoàng Kiệm (2010), "Rối loạn chuyển hóa Calci-phosphat<br /> thuộc vào nồng độ protein toàn phần trong và bệnh xương ở bệnh nhân suy thận mạn", Nhà xuất bản Y<br /> máu, khi lượng protein toàn phần trong máu học, tr. 798-819.<br /> 5. Kanis JA, Hamdy AT (1998), "Hypo – hypercalcemia", Oxford<br /> giảm càng nhiều, gây ra tình trạng protein thất texbook of Clinical nephrologie, Oxford universyti press, pp. 226<br /> thoát qua đường niệu tăng, làm tỷ số pro/cre - 247.<br /> 6. Larry A. Greenbaum (2011), "Pathophysiology of Body Fluids<br /> niệu tăng lên thì nồng độ calci toàn phần trong and Fluid Therapy", Philadelphia, pp. 191 - 251.<br /> máu giảm càng nhiều(4). Như vậy ta thấy nồng 7. Lê Văn An (2001), Rối loạn điện giải trong hội chứng thận hư,<br /> Báo cáo nghiên cứu khoa học - Đại học Y Dược Huế, tr.10.<br /> độ canxi máu có mối tương quan với diễn tiến 8. Kollef M, Isakow W, Đặng Quốc Tuấn (2012), "Các bất thường<br /> của bệnh HCTH. điện giải", Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ dịch từ The<br /> Washington Mannual of Critical Care Medicine Chủ tịch hội<br /> KẾT LUẬN HSCC-CĐ Việt Nam, tr. 269-314.<br /> 9. Trần Thị Lan Anh (2015), Đánh giá tình trạng hạ Natri máu ở<br /> Rối loạn điện giải trong HCTH thường gặp bệnh nhân Hội chứng thận hư nguyên phát điều trị nội trú tại<br /> là Giảm natri và Canxi máu, trong khi nồng độ khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp<br /> bác sĩ đa khoa - Đại học Y Hà Nội, tr.35.<br /> kali chủ yếu bình thường. Đáng lưu ý là nồng<br /> độ Canxi máu giảm có mối tương quan với<br /> Ngày nhận bài báo: 07/03/2018<br /> mức độ và diễn tiến của bệnh.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/05/2018<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018<br /> 1. Alcázar AR (2008), "Electrolyte and acid-base balance<br /> disorders in advanced chronic kidney disease", Nefrologia,<br /> pp.:87-93.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 55<br />