Nhiễm trùng tái phát trên mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày xác định các yếu tố gây ra nhiễm trùng tái phát trên mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng nặng. Đối tượng nghiên cứu: là những bệnh nhân được ghép giác mạc xuyên điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng nặng tại khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương, từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 1 năm 2019.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhiễm trùng tái phát trên mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 491 - THÁNG 6 - SỐ 1 - 2020 thắt thanh quản khi thoát mê (RR: 3,16; 95% TÀI LIỆU THAM KHẢO CI: 1,38 - 7,21) và ho (RR: 7,12, 95% CI: 4,28 - 1. Yu, S.H. and Beirne, O.R, (2010). Laryngeal 11,84) [1]. Nghiên cứu tại Pháp so sánh MTQ Mask Airways Have a Lower Risk of Airway Supreme (n=69) với ống NKQ (n=69) trên phẫu Complications Compared With Endotracheal Intubation: A Systematic Review. Journal of Oral thuật nội soi tiểu khung cho thấy nhóm MTQ có and Maxillofacial Surgery, 68(10): p. 2359-2376. biến chứng hầu họng thấp hơn khi đánh giá tại 2. Wong, D.T., Yang, J.J and Jagannathan, N, đơn vị chăm sóc sau gây mê), với tỉ lệ tương ứng (2012). Brief review: The LMA Supreme™ là; đau họng (19% so với 32%), khàn tiếng supraglottic airway. Canadian Journal of Anesthesia/ (16% so với 47%) và khó nuốt (16% so với Journal canadien d'anesthésie, 59(5): p. 483-493. 3. Aydogmus, M.T., Turk, H.S.Y., Oba, S., et al, 26%) với p
vietnam medical journal n01 - june - 2020 thị lực ST, 75 mắt (56,8%) có thị lực BBT, 46 mắt tiên, việc chẩn đoán xác định và tìm được (34,8%) có thị lực ĐNT và 5 mắt (3,8%) có thị lực nguyên nhân gây bệnh để điều trị sớm sẽ giúp ≥20/200. Có 41 mắt (31,0%) có mảnh ghép trong, 91 mắt (69,0%) có mảnh ghép mờ hoặc bị hoại tử. Sau rút ngắn được thời gian điều trị cũng như hạn phẫu thuật có 34 mắt có nhiễm trùng tái phát trên chế tổn thương trên giác mạc, hạn chế sẹo đục mảnh ghép trong thời gian 14,5 ± 12,6 ngày (từ 3– 58 giác mạc gây giảm thị lực sau này. Tuy nhiên ngày). Những yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tái trong nhiều trường hợp, bệnh nhân đến khám phát trên mảnh ghép là: nguyên nhân do nấm, kích muộn hoặc được điều trị không đúng trước đó thước ổ loét giác mạc lớn ≥10 mm, xuất tiết phía sau gây ra tổn thương viêm hoại tử giác mạc nhiều, mống mắt. Kết luận: nguyên nhân do nấm, xuất tiết sau mống mắt, kích thước ổ loét lớn là yếu tố nguy cơ không đáp ứng với điều trị nội khoa. Khi đó, dẫn đến nhiễm trùng tái phát trên mảnh ghép. Mặc dù ghép giác mạc điều trị được đặt ra với mục đích có nguy cơ tái phát nhưng ghép giác mạc xuyên vẫn là thay thế giác mạc bị nhiễm trùng bằng mô giác phương pháp điều trị có hiệu quả viêm giác mạc do mạc lành từ người hiến, giúp loại trừ được nhiễm nhiễm trùng nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa. trùng và bảo tồn nhãn cầu. Tại khoa Giác mạc Từ khoá: ghép giác mạc xuyên điều trị, viêm giác mạc nhiễm trùng. Bệnh viện Mắt Trung ương đã có nhiều bệnh nhân viêm giác mạc nhiễm trùng được ghép giác SUMMARY mạc xuyên điều trị, tuy nhiên sau phẫu thuật có RECURRENCE OF INFECTION IN CORNEAL một số trường hợp bị nhiễm trùng tái phát trên GRAFTS AFTER THERAPEUTIC mảnh ghép [1]. Do vậy chúng tôi tiến hành PENETRATING KERATOPLASTY FOR nghiên cứu này để xác định các yếu tố nguy cơ TREATING MICROBIAL KERATITIS gây ra nhiễm trùng tái phát trên mảnh ghép, Objectives: To determine the factors responsible giúp cho kết quả của phẫu thuật tốt hơn. for the recurrence of infection after therapeutic penetrating keratoplasty in severe microbial keratitis. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Subjects: severe keratitis patients underwent 2.1 Đối tượng nghiên cứu. Là 34 mắt (34 therapeutic penetrating keratoplasty (TKP) for treating bệnh nhân) bị nhiễm trùng tái phát trên mảnh microbial keratitis in The Cornea Department, Vietnam ghép trong số 132 mắt được ghép giác mạc điều National Eye Hospital, from January 2018 to January 2017. Method: prospective and observative study. trị viêm giác mạc nhiễm trùng tại khoa Giác mạc, Results: 132 consecutive severe keratitis patients bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2018 (132 eyes) who underwent TPK for treating microbial đến tháng 1 năm 2019. keratitis. The oldest patient was 85 years old, 2.2 Phương pháp nghiên cứu youngest one was 8 years old, the mean age was 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu mô 50,45 years old. Of which, there were 72 eyes tả tiến cứu. (51,5%) with fungal keratitis, 25 eyes (18,9%) with bacterial keratitis, 20 eyes (15,3%) with viral 2.2.2 Quy trình nghiên cứu. Qua hỏi và kerattisis, 6 eyes (4,5%) with acanthamoeba khám bệnh trước phẫu thuật chúng tôi ghi nhận kerattistis and 9 eyes (6,8%) with microsporidia những thông số sau: keratitis. Preopearative visual acuity (VA) showed 27 - Tuổi, giới. eyes (20,5%) with VA of light perception (LP), 85 eyes - Thị lực, nhãn áp (nếu đo được). (64,4%) with VA of hand movement (HM), 19 eyes (14,4%) with VA of counting finger (CF) ≤3m and one - Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc. eye had VA of 20/200. Postoperative VA showed 6 - Mức độ tổn thương trên giác mạc trước eyes with VA of LP, 75 eyes (56,8%) with VA of HM, phẫu thuật: đo kích thước tổn thương viêm loét 46 eyes (34,8%) with CF and 5 eyes (3,8%) had VA trên giác mạc, mức độ thẩm lậu giác mạc. better than ≥20/200. The overall outcomes were clear - Ghi nhận các tổn thương phối hợp trong khi graft in 41 eyes (31,0%), hazy or melted grafts in 91 ghép giác mạc: xuất tiết, mủ tiền phòng, xuất eyes (69,0%). Recurrence occurred in 34 eyes (25,8%) within 14.5 ± 12.6 days (range: 3– 58 days). tiết sau mống mắt. The significant relating factors to recurrence were Những mắt được lựa chọn để ghép có một fungal etiology, large ulcer size, retro-iris exudates. trong những tiêu chuẩn sau: Conclusion: Fungal etiology, retro-iris exudates, - Viêm loét hoại tử giác mạc rộng nguy cơ large ulcer size were susceptible to recurrence. ảnh hưởng đến sự toàn vẹn nhãn cầu. Despite the risk of recurrence, TPK remains an - Viêm hoặc loét giác mạc không đáp ứng với effective treatment in severe nonresponsive keratitis. Key words: therapeutic keratoplasty, microbial điều trị: mặc dù điều trị thuốc đặc hiệu nhưng keratitis. tổn thương vẫn tiếp tục tiến triển. Sau phẫu thuật chúng tôi ghi nhận những I. ĐẶT VẤN ĐỀ thông số sau: Với viêm giác mạc nhiễm trùng, điều trị nội - Thị lực, nhãn áp. khoa bằng các thuốc đặc hiệu là lựa chọn đầu - Kích thước mảnh ghép. 74
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 491 - THÁNG 6 - SỐ 1 - 2020 - Đánh giá tình trạng của mảnh ghép dựa tái phát trên mảnh ghép. vào các tiêu chuẩn sau: - Phân tích sự liên quan của các yếu tố trước + Đục độ O: giác mạc trong. phẫu thuật và sự tái phát của nhiễm trùng của + Đục độ 1: giác mạc mờ nhưng vẫn quan mảnh ghép sau phẫu thuật bằng phương pháp sát được tình trạng mống mắt và thể thủy tinh. thống kê y học. + Đục độ 2: giác mạc mờ, quan sát mống mắt và thể thủy tinh khó khăn. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Đục độ 3: giác mạc mờ đục hoàn toàn 3.1 Số lượng bệnh nhân. Có 34 mắt (34 không quan sát được mống mắt và thể thủy tinh. bệnh nhân) bị nhiễm trùng tái phát trên mảnh - Ghi nhận dấu hiệu nhiễm trùng tái phát trên ghép trong số 132 mắt được ghép giác mạc điều mảnh ghép dựa vào các tiêu chuẩn sau: trị viêm giác mạc nhiễm trùng. + Mắt đau nhức kích thích thích, nhìn mờ hơn. 3.2 Tuổi của bệnh nhân. Trong nghiên cứu, + Xuất hiện thẩm lậu trên giác mạc ghép. bệnh nhân ít tuổi nhất là 8 tuổi, nhiều tuổi nhất + Có thể có mủ tiền phòng. là 85 tuổi, tuổi trung bình là 50,45 tuổi. + Xét nghiệm vi sinh nếu lấy được bệnh 3.3 Nguyên nhân gây viêm giác mạc. phẩm để xác định nguyên nhân tái phát. Nguyên nhân gây viêm giác mạc trước phẫu - Ghi nhận thời điểm xuất hiện nhiễm trùng thuật được thể hiện ở bảng sau Bảng 1. Nguyên nhân gây viêm giác mạc NN Nấm Vi khuẩn Virus Acanthamoeba Microsporidia Tổng Số mắt 72 25 20 6 9 132 % 51,5% 18,9% 15,3% 4,5% 6,8% 100% Như vậy, nguyên nhân hàng đầu gây viêm giác mạc nhiễm trùng tại khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương là nấm. 3.4 Thị lực mắt trước phẫu thuật Thị lực của bệnh nhân trước phẫu thuật được thể hiện ở bảng dưới đây. Bảng 2. Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật Thị lực ST BBT ĐNT≤3m 20/200 Tổng Số mắt 27 85 19 1 132 % 20,5% 64,4% 14,4% 0,8% 100% Trước phẫu thuật thị lực của mắt bị bệnh rất kém với phần lớn số mắt (64,4%) có thị lực BBT. Điều này gián tiếp nói lên mức độ nặng của tổn thương giác mạc trước phẫu thuật. 3.5 Thị lực mắt sau phẫu thuật. Thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật được thể hiện ở bảng sau Bảng 3. Thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật Thị lực ST BBT ĐNT≤3m ≥20/200 Tổng Số mắt 6 75 46 5 132 % 4,5% 56,8% 34,8% 3,8% 100% Sau phẫu thuật thị lực bệnh nhân không cải (64,5%) có tổn thương sâu >2/3 chiều dày giác thiện nhiều, số mắt có thị lực BBT vẫn chiếm tỷ mạc. Không có mắt nào có tổn thương
vietnam medical journal n01 - june - 2020 Dính Xuất tiết Đục 3.7 Tình trạng mảnh ghép sau phẫu Mủ TP MM sau MM TTT thuật và nhiễm trùng tái phát. Sau phẫu thuật Số mắt 132 65 28 130 có 41 mắt (31,0%) có mảnh ghép trong, 91 mắt % 100% 49,2% 21,2% 98,5% (69,0%) có mảnh ghép mờ hoặc hoại tử. Như vậy (TP: tiền phòng, MM: mống mắt, TTT: thể sau phẫu thuật mảnh ghép bị mờ đục hoặc hoại thủy tinh). tử vẫn chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Khi phân tích trên Tất cả các mắt ghép giác mạc điều trị trong những mắt bị mờ đục hoặc bị hoại tử sau phẫu nghiên cứu đều có mủ tiền phòng, phần lớn số thuật thấy có 34 mắt bị nhiễm trùng tái phát trên mắt (98,5%) có đục thể thủy tinh ở các mức độ mảnh ghép. Tỷ lệ nhiễm trùng tái phát trên mảnh khác nhau. Trong 34 mắt bị nhiễm trùng tái phát ghép theo nguyên nhân gây bệnh được thể hiện ở sau phẫu thuật có 28 mắt (82,4%) có xuất tiết bảng sau. sau mống mắt. Bảng 7. Phân bố số trường hợp nhiễm trùng tái phát theo nguyên nhân NN Nấm Vi khuẩn Virus Acanthamoeba Microsporidia Tổng Số mắt ghép 72 25 20 6 9 132 Số mắt NTTP 23 3 5 1 2 34 % 31,9% 12,0% 25,0% 16,7% 22,2% 25,8% Như vậy có 25,8% các trường hợp ghép giác thường tìm đến điều trị khi bệnh đã rất nặng. mạc điều trị bị nhiễm trùng tái phát trên mảnh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự ghép trong đó nguyên nhân do nấm có tỷ lệ tái nghiên cứu của Sharma N và cộng sự khi nhận phát cao nhất với 31,9%, vi khuẩn có tỷ lệ thấy ở Ấn Độ tỷ lệ viêm loét giác mạc do nấm nhiễm trùng tái phát ít nhất với 12,0%. trong chỉ định ghép giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ Thời gian từ sau khi ghép giác mạc đến khi cao nhất, do ở Ấn Độ có tỷ lệ dân làm nông xuất hiện nhiễm trùng tái phát trung bình là 14,5 nghiệp cao. Các tác giả khác cũng cho thấy tỷ lệ ± 12,6 ngày (từ 3– 58 ngày). viêm loét giác mạc do nấm cao trong chỉ định ghép giác mạc điều trị [4],[5]. Khi đánh giá tổn IV. BÀN LUẬN thương nhiễm trùng trên giác mạc trước điều trị Phẫu thuật ghép giác mạc điều trị với mục chúng tôi nhận thấy hầu hết mắt đều có tổn đích loại trừ mô giác mạc nhiễm trùng và bảo thương rất nặng với với 56,9% số mắt có tổn tồn nhãn cầu, phẫu thuật được đặt ra khi thương >2/3 chiều dày giác mạc và 44% số mắt nguyên nhân gây nhiễm trùng không được kiểm có đường kính tổn thương ≥10mm. Do những soát bằng các phương pháp điều trị nội khoa, đe mắt này thường có tổn thương giác mạc sâu và dọa sự toàn vẹn của nhãn cầu. Do vậy tổn rộng làm mô giác mạc bị phá hủy nhiều và yếu thương giác mạc trước phẫu thuật rất nặng làm tố gây bệnh đã tăng sinh nhiều và mạnh, do vậy cho thị lực của bệnh nhân bị ảnh hưởng trầm rất khó kiểm soát được nguyên nhân gây bệnh trọng. Thị lực của những mắt trong nghiên cứu cũng như bảo tồn được sự toàn vẹn nhãn cầu. đều rất kém với 99,2% số mắt có thị lực ≤ ĐNT Mức độ tổn thương giác mạc trong nghiên cứu 3m. Hill IC và cộng sự cũng ghi nhận thị lực của Ti SE và cộng sự có nhẹ hơn trong nghiên bệnh nhân trước mổ rất kém [2]. Sau phẫu thuật cứu của chúng tôi, tác giả lý giải rằng ghép giác thị lực cải thiện không đáng kể, do sau phẫu mạc sớm giúp loại trừ được nguyên nhân gây thuật ghép giác mạc điều trị phản ứng viêm vẫn bệnh cũng như bảo tồn được nhiều hơn mô giác tiếp tục diễn ra, do không dùng được steriod mạc lành của người bệnh [6]. Những tổn thương ngay sau phẫu thuật nên phản ứng viêm làm kèm theo trong nghiên cứu gồm: mủ tiền phòng, mảnh ghép bị đục. Tuy nhiên mục đích của phẫu dính mống mắt, xuất tiết mặt sau mống mắt. thuật là loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn Trong đó mủ tiền phòng và đục thể thủy tinh cầu nên tăng thị lực không phải là mục tiêu của chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Mủ tiền phòng thể hiện phẫu thuật. Trong các nguyên nhân gây ra một phản ứng viêm và nhiễm trùng mạnh nên nhiễm trùng giác mạc ở những mắt cần phải gặp ở hầu hết những mắt cần ghép giác mạc ghép giác mạc điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất là do điều trị. Tổn thương này cũng được ghi nhận ở nấm với 72 mắt (51,5%), do nước ta có tỷ lệ hầu hết các mắt trong những nghiên cứu khác người làm nông nghiệp cao nên chấn thương [2],[6],[7]. Đục thể thủy tinh cũng gặp ở hầu hết giác mạc do yếu tố thực vật chiếm tỷ lệ lớn và những mắt trong nghiên cứu, nguyên nhân là thường gây ra viêm giác mạc do nấm, hơn nữa đục do tuổi ở những bệnh nhân lớn tuổi, một trình độ dân trí không cao nên bệnh nhân nguyên nhân quan trọng khác là quá trình viêm 76
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 491 - THÁNG 6 - SỐ 1 - 2020 nhiễm trùng bán phần trước đã làm cho thể thủy trị có hiệu quả viêm giác mạc do nhiễm trùng tinh bị đục ở các mức độ khác nhau. Mặc dù nặng không đáp ứng với phương pháp điều trị không gặp nhiều như các tổn thương khác nội khoa. nhưng xuất tiêt sau mống mắt là nguyên nhân quan trọng gây tái phát nhiễm trùng trên mảnh TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Ngọc Đông, Trương Như Hân, Lê Xuân ghép với 82,4% các trường hợp nhiễm trùng tái Cung (2013). Đặc điểm bệnh nhân được ghép phát có xuất tiết mặt sau mống mắt được phát giác mạc tại Bệnh viện mắt trung ương giai đoạn hiện trong phẫu thuật. Việc lấy bỏ hết xuất tiết 2002-2011. Tạp chí nghiên cứu y học, tập 85, số 5, cùng với yếu tố gây bệnh mặt sau mống mắt sẽ tr. 70-75. giúp hạn chế nhiễm trùng tái phát trên mảnh 2. Hill JC. Use of penetrating keratoplasty in acute bacterial keratitis. Br J Ophthalmol. 1986;70:502– ghép. Cùng với xuất tiết mặt sau mống mắt, các 506. yếu tố khác được xác định có liên quan đến 3. Sharma N, Jain M, Sehra SV, et al. Outcomes nhiễm trùng tái phát trên mảnh ghép là: nguyên of therapeutic penetrating keratoplasty from a nhân do nấm (31,9%), kích thước ổ loét lớn tertiary eye care center in north India. Cornea. 2014; 33:114–118. ≥10mm (61,8%). Những yếu tố nguy cơ này 4. Xie L, Dong X, Shi W. Treatment of fungal cũng đã được xác định trong các nghiên cứu của keratitis by penetrating keratoplasty. Br J các tác giả khác [3], [4]. [5]. Mặc dù vậy vẫn có Ophthalmol. 2001;85:1070–1074. 98 mắt (74,2%) không bị nhiễm trùng tái phát 5. Shi W, Wang T, Xie L, et al. Risk factors, clinical features and outcomes of recurrent fungal keratitis trên mảnh ghép. after corneal transplantation. Ophthalmology. V. KẾT LUẬN 2010;117:890–896. 6. Ti SE, Scott A, Janardhan P, et al. Therapeutic Những yếu tố bao gồm: viêm giác mạc do keratoplasty for advanced suppurative keratitis. Am nấm, xuất tiết sau mống mắt, kích thước ổ loét J Ophthalmol. 2007;143:755–762. lớn là nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng tái phát trên 7. Bajracharya L, Gurung R. Outcome of mảnh ghép. Mặc dù có nguy cơ tái phát nhưng therapeutic penetrating keratoplasty in a tertiary eye care center in Nepal. Clin Ophthalmol. 2015;9: ghép giác mạc xuyên vẫn là phương pháp điều 2299–2304. ĐẶC ĐIỂM HẠT XƠ DÂY THANH TRÊN LÂM SÀNG VÀ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN Phạm Thị Hiền1, Đào Đình Thi2, Nguyễn Thị Khánh Vân2 Nguyễn Tuấn Sơn1, Nguyễn Trần Lâm2 TÓM TẮT chức năng, sóng rung của lớp niêm mạc dây thanh với hình ảnh đặc trưng là thanh môn pha đóng không kín 21 Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và đo hoạt tạo nên khe hở đồng hồ cát gặp ở 100% bệnh nhân. nghiệm thanh quản hạt xơ dây thanh. Đối tượng và Kết luận: Hạt xơ dây thanh gặp chủ yếu ở nữ do sử phương pháp: 60 bệnh nhân, được chẩn đoán hạt dụng giọng sai cách. Khàn tiếng liên tục tăng dần là xơ dây thanh bằng nội soi ống cứng và đo hoạt triệu chứng diển hình. Nội soi hoạt nghiệm thanh nghiệm thanh quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung quản là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác hạt xơ Ương từ tháng 8/2019 đến tháng 9/2019. Kết quả: dây thanh. hạt xơ dây thanh gặp chủ yếu ở nữ chiếm 96,7%. Từ khóa: hạt xơ dây thanh, hoạt nghiệm thanh Nguyên nhân hàng đầu do sử dụng giọng sai cách và quản, khàn tiếng... viêm mũi họng mạn tính với tỷ lệ ngang nhau là 41,7%. Về cơ năng, 100% bệnh nhân có triệu chứng SUMMARY khàn tiếng liên tục tăng dần, 68,3% có biểu hiện nói mệt. Về thực thể, 100% hạt xơ dây thanh gặp ở vị trí CLINICAL SYMPTOMS AND LARYNGEAL 1/3 trước – 2/3 sau bờ tự do, đối xứng hai bên. Nội STROBOSCOPY OF VOCAL NODULES soi hoạt nghiệm thanh quản đánh giá được hình thái, Objectives: To describe vocal nodules characteristics using clinical symptoms and laryngeal 1Đại học Quốc Gia Hà Nội stroboscopy. Objects and methods: Descriptive 2Bệnh study of 60 patients, diagnosed with vocal nodules by viện Tai Mũi Họng Trung Ương clinical symptoms and laryngeal stroboscopy at Chịu trách nhiệm chính: Đào Đình Thi National Hospital of Otolaryngology from August 2019 Email: daodinhthi2002@yahoo.com to September 2019. Results: affect women primarily Ngày nhận bài: 6.4.2020 96.7%, cause of disease is voice abuse 41.7% or Ngày phản biện khoa học: 18.5.2020 chronic sinusitis 41.7%. Hoarse voice is the most Ngày duyệt bài: 25.5.2020 77