NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

100
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nớc châu Âu. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp. Ở Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hớng gia tăng nhanh chóng. Nếu nh những năm 50, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu nh ngày nào cũng gặp những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nớc châu Âu. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp. Ở Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hớng gia tăng nhanh chóng. Nếu nh những năm 50, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu nh ngày nào cũng gặp những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim mạch). Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp. Sự ra đời của đ ơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến là các thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện nay giảm xuống chỉ còn khoảng < 7% so với trớc đây là > 30 %. I. Sinh lý bệnh Cơ tim đợc nuôi dỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lá
vành phải. Thực tế, ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trớc (LAD) và nhánh mũ (LCx). Do vậy ngời ta thờng gọi là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim. NMCT đợc hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhng vấn đề đặt ra là trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp v ì đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông cha gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng. II. Triệu chứng lâm sàng A. Triệu chứng cơ năng 1. Cơn đau thắt ngực điển hình: a. Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhng kéo dài hơn 20 phút và không đ ỡ khi dùng Nitroglycerin.
b. Một số trờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, hoặc vùng thợng vị. c. Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra m à bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, ngời già, bệnh nhân có tiểu đờng hoặc tăng huyết áp. d. Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ. 2. Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn... Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong trờng hợp NMCT sau dới. 3. Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp. B. Triệu chứng thực thể 1. Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lợng bệnh cũng nh là cơ sở để theo dõi bệnh nhân. 2. Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim , các rối loạn nhịp, ran
ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp.... Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). C. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh Việc đánh giá tiên lợng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng nh giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu đối với NMCT cấp: (bảng 3-1 và 3- 2) 1. Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu. 2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg). 3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng. 4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút. 5. Vị trí của NMCT. Bảng 3-1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng % Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%) I Không có triệu chứng của suy tim trái 85
5,1 II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi 13 13,6 III Phù phổi cấp
1 32,2 IV Sốc tim 1 57,8
III. Cận lâm sàng A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm d ò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT. ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là: 1. Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc 2. Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc 3. Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. Bảng 3-2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong. Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐ
Tỷ lệ tử vong (%) Trong 30 ngày Trong 1 năm Đoạn gần của ĐMLTT (LAD) (NMCT trớc rộng) ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL hoặc kèm theo bloc nhánh trái 19,6 25,6
Đoạn giữa của LAD ST chênh lên V1-6, DI và aVL 9,2 12,5 Đoạn xa của LAD ST chênh lên ở V1-4, hoặc D1, aVL và V5-6
6,8 10,2 NMCT sau dới rộng (Đoạn gần của ĐMV phải hoặc động mạch mũ) ST chênh lên ở D2, D3, aVF và kèm theo một trong các chuyển đạo sau 6,4 8,4 NMCT sau dới nhỏ (Đoạn xa của ĐMV phải hoặc ĐM mũ)
V1, V3R, V4R V5-6 R>S ở V1, V2 hoặc ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF 4,5 6,7 Lu ý là: sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ, tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc). Trờng hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này.
Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có NMCT trớc bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức bộ QRS ở V1-V4. Hình 3-1. NMCT sau dới cấp. B. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 1. Creatine Kinase (CK): 3 iso -enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên. Bình thờng CK-MB chiếm khoảng
bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 -12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tơng đối dài (5-14 ngày). 3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24 -48 giờ và kéo dài 10-14 ngày. T ỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT. Giờ Hình 3-2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ). 4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đ ặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. C. Siêu âm tim: cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thờng và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim...
D. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim: thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành. IV. Chẩn đoán phân biệt A. Viêm màng ngoài tim: đau thờng liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo t thế và nhịp thở, thờng đau tăng khi nằm ngửa. Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể có ST chênh lên nhng là chênh lên đồng hớng ở các chuyển đạo trớc tim và không có hình ảnh soi gơng. Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán. B. Viêm cơ tim cấp: là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng cũng nh ĐTĐ khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim có giảm vận động đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt. C. Tách thành động mạch chủ: điển hình là đau dữ dội lan phía sau lng. Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC. Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu âm qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác định.
D. Nhồi máu phổi: thờng đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu m à không có phù phổi. ĐTĐ là hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3). Chụp Xquang có thể thấy hình ảnh một đám mờ ở phổi và siêu âm tim không thấy có rối loạn vận động vùng. E. Các bệnh cấp cứu bụng nh thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tu ỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật... cũng cần đợc phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dới. V. Điều trị NMCT cấp A. Điều trị ban đầu 1. Khẩn trơng đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim...). Bệnh nhân phải đợc vận chuyển bằng xe cứu thơng và có nhân viên y tế đi cùng. Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu. 2. Các biện pháp chung, ban đầu cho mọi bệnh nhân là: a. Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng. b. Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đờng mũi vì trong NMCT cấp thờng kèm theo thiếu ôxy. Một số trờng hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp.
c. Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim. ã Morphin sulphat là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch sau đó nhắc lại sau 5 -10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM. d. Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dới lỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút. cần chú ý huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt. Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đờng truyền tĩnh mạch và truyền Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt. Lu ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có NMCT thất phải. e. Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu: Aspirin cần cho ngay bằng đờng uống dạng không bọc với liều 160 - 325 mg hoặc có thể cho bằng đờng tiêm tĩnh mạch 500 mg. Có thể cho bằng dạng gói bột Aspegic. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển thì có thể thay bằng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viên/ngày hoặc Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau đó 75 mg/ngày. Các nghiên cứu gần đây cho thấy phối hợp giữa Aspirin và Ticlopidin hoặc Clopidogrel làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.
f. Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18 đv/kg/giờ. Heparin tự nó không làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT nhng rất quan trọng nếu bệnh nhân đợc cho thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp động mạch vành cấp. Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối cần cho ngay 5000 đv tiêm TM sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trờng hợp cho Streptokinase thì không dùng Heparin phối hợp). Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây). g. Thuốc chẹn bêta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nh ắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, Esmolol. Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng. B. Điều trị tái tới máu Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tới máu (tái lu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt. Ba biện pháp điều trị tái tới máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp, mổ bắc cầu nối chủ-vành cấp. Việc điều trị sớm tái tới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn chức năng thất trái.
1. Lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu: Việc lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu ngay cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế. 2. Thời điểm điều trị tái tới máu: Các nghiên cứu đã chứng minh đợc là lợi ích càng lớn nếu tiến hành đợc tái tới máu càng sớm. Nếu thời gian đợc tái tới máu trong vòng 1 giờ đầu (kể từ khi đau) thì lợi ích là lớn nhất. Hiện nay, khi can thiệp ĐMV thì đầu đợc áp dụng ở nhiều trung tâm, th ì thời gian để có đợc hiệu quả tốt nhất là trớc 120 phút. Nói chung là trong vòng 12 giờ đầu thì vẫn còn chỉ định điều trị tái tới máu. Nếu sau 12 giờ, m à vẫn còn tồn tại các triệu chứng thì vẫn có thể có lợi ích khi điều trị tái tới máu (không phải là thuốc tiêu huyết khối). 3. Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối: a. Là phơng pháp đơn giản và nên đợc lựa chọn hàng đầu. Các thử nghiệm lớn đã chứng minh các thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, giải quyết đợc 60 - 90 % các trờng hợp. Nó chính là kỷ nguyên mới thứ hai trong điều trị NMCT cấp sau sự ra đời của các CCU. b. Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu, nếu bệnh nhân đến muộn h ơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn tồn tại dấu hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có thể dùng thuốc tiêu huyết khối .
c. Các thuốc này có một số chống chỉ định tơng đối và tuyệt đối (Bảng 3-3). Bảng 3-3. Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối. Chống chỉ định tuyệt đối Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây o chảy máu nặng. Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn). Mới bị các chấn thơng nặng. Mới phẫu thuật (