Nhồi máu cơ tim cấp trong thai kỳ

Chia sẻ: ViDili2711 ViDili2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dù nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hiếm gặp ở phụ nữ tuổi sinh sản, một số nghiên cứu cho thấy lúc mang thai và giai đoạn hậu sản sớm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhồi máu cơ tim cấp trong thai kỳ

TỔNG QUAN Y VĂN Nhồi máu cơ tim cấp trong thai kỳ Nguyễn Văn Khánh*, Phạm Nguyễn Vinh** Dù nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hiếm Hình thái học động mạch vành gặp ở phụ nữ tuổi sinh sản, một số nghiên (ĐMV) cứu cho thấy lúc mang thai và giai đoạn Trong NC trên 103 trường hợp NMCT cấp hậu sản sớm tăng nguy cơ NMCT.7 trên thai phụ từ năm 1995–2005 của Roth Dịch tễ học và cs, có 96 trường hợp được chụp ĐMV hoặc tử thiết 17 cho thấy: xơ vữa động Tần suất và thời gian NMCT cấp trên thai mạch có hay không kèm theo huyết tắc phụ đã được báo cáo trên một số nghiên (thrombus) chiếm 40%; huyết tắc trên cứu (NC) dịch tễ. ĐMV bình thường chiếm 8%, bóc tách Ladner và cộng sự (cs) nghiên cứu trên ĐMV chiếm 27%, co thắt ĐMV chiếm 151 trường hợp NMCT cấp từ năm 1991 – 2%, huyết khối (emboli) chiếm 2%, và 2000 tại California cho thấy tần suất ĐMV bình thường chiếm 13%. NMCT cấp là 2,8 trên 100.000 ca sanh.9 Bóc tách ĐMV trong thai kỳ và sau sinh Năm 2006, James và cs cộng bố kết quả được giả thiết do thay đổi cấu trúc ở lớp nghiên cứu trên 1000 bệnh viện tại Hoa Kỳ nội mạc và trung mạc thành động mạch do từ năm 2000 – 2002, có 859 sản phụ được thay đổi huyết động học và hormone. Mặc chẩn đoán NMCT cấp, chiếm tỉ lệ 6,2 trên dù bóc tách ĐMV có thể xảy ra trên bệnh 100.000 thai phụ.7 Thai phụ tăng nguy cơ nhân không có YTNC, người ta thấy bóc NMCT cấp gấp 3-4 lần so với phụ nữ tách ĐMV xảy ra nhiều hơn trên bệnh không mang thai.7 Hầu hết NMCT cấp xảy nhân có tiền căn THA do thành động mạch ra ở tam cá nguyệt thứ 3 và trong vòng 6 bị tổn thương. Nguy cơ bóc tách động tuần sau sanh.9,15 mạch vành cao nhất ở tam cá nguyệt thứ 3 Yếu tố nguy cơ (YTNC) và 3 tháng sau sanh. Sự thay đổi huyết động học (tăng thể tích máu, tăng tần số Bốn YTNC chính của NMCT: 9,15 tim dẫn đến tăng cung lượng tim, tăng - Tuổi > 35 huyết áp đặc biệt lúc chuyển dạ và sanh) - Tăng huyết áp (THA) làm tăng áp lực lên đông mạch vành có thể - Đái tháo đường (ĐTĐ) lý giải tăng nguy cơ bóc tách động mạch - Béo phì vành. 13 Trong nghiên cứu của James và cs 7, dựa Chẩn đoán và điều trị vào mô hình hồi qui đa biến cho thấy nguy Chẩn đoán NMCT cấp trên thai phụ tương cơ NMCT cấp trên thai phụ tăng gấp 21,7 tự trên dân số chung bao gồm triệu chứng lần nếu bị THA, tăng 3,6 lần nếu bị ĐTĐ, thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực), thay đổi tăng 6,7 lần khi tuổi từ 30 – 34 , tăng 15 trên điện tâm đồ, tăng men tim.11 Trước lần khi tuổi ≥ 35, tăng 8,4 lần nếu hút thai phụ bị đau ngực hoặc đau thượng vị, thuốc lá. khó thở, buồn nôn, nôn ói hoặc chóng mặt, *BS CKII Bệnh Viện Tim Tâm Đức. E-mail: đặc biệt trên bệnh nhân có YTNC của josephkhanhnv@yahoo.com. ĐT:0986501171 **PGS TS Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bệnh Viện Tim NMCT, cần khảo sát thêm để chẩn đoán Tâm Đức. Email: phamnguyenvinh@yahoo.com; NMCT cấp kịp thời.18 Khi nghi ngờ 7
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016 NMCT cấp cần hội chẩn khẩn với bác sĩ nghiên cứu trên động vật cho thấy không chuyên khoa tim mạch để có chẩn đoán và tăng biến cố sản khoa.21 xử trí kịp thời. Điện tâm đồ với ST chênh Thuốc tiêu sợi huyết: Chống chỉ định lên hoặc chênh xuống, sóng Q mới xuất tương đối với thai phụ do thuốc làm tăng hiện, sóng T đảo ngược là dấu hiệu NMCT xuất huyết và chưa có nghiên cứu có nhóm với độ nhạy 50%.14,12 Hiện men tim được chứng về tính an toàn.19,20 chọn lựa là HS-Troponin T (hoặc I) vì độ Heparin: không qua nhau thai nên không nhạy và độ đặc hiệu cao. Troponin có thể ảnh hưởng trực tiếp bào thai. Tuy nhiên tăng trong các bệnh khác như tiền sản giật, dùng heparin làm tăng nguy cơ chảy máu tăng huyết áp thai kỳ, thuyên tắc phổi. Tuy (sẩy thai, xuất huyết nhau thai). Heparin nhiên mức tăng không bao giờ vượt tới nên ngưng cho đến khi xử trí xong chảy ngưỡng chẩn đoán NMCT. 13,2 máu. Trong lúc sanh nên ngưng heparin. Chụp mạch vành: Giúp chẩn đoán xác Nên đặt stent không phủ thuốc, vì chưa định và điều trị. Chưa có bằng chứng tăng có nghiên cứu chứng minh tính an toàn của nguy cơ dị tật bẩm sinh, sẩy thai với lượng stent phủ thuốc trên thai. Nitrate: đường tĩnh mạch, dán trên da cũng tiếp xúc tia dưới 50mGy đối với thai như đường uống tỏ ra an toàn trong thai phụ.14,12 Thai nhi tiếp xúc tia khoảng kỳ. Thận trọng khi phối hợp với thuốc 1mGy nguy cơ ung thư rất thấp.13 Vì vậy chẹn beta vì có thể gây tụt huyết áp. bác sĩ có thể chụp mạch vành trên thai phụ Thuốc chẹn beta: Labetalol là thuốc chọn NMCT. Chú ý che bụng sản phụ và dùng lựa. Lưu ý tác dụng phụ : giảm nhịp tim, tối thiểu chất cản quang.14 hạ đường huyết, giảm phát triển thai, ức Xử trí NMCT cấp: bao gồm tái thông ĐMV chế hô hấp ở mẹ. qua da kết hợp đặt stent hoặc mổ bắc cầu Chống chỉ định dùng: thuốc ức chế men ĐMV.7,11,4 Trong nghiên cứu của James và chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin và cs trên 859 thai phụ NMCT từ năm 2000 – nhóm statin cho thai phụ. 2002, chụp mạch vành 45%, can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu ĐMV Chuyển dạ và sanh 37%.7 Đối với NMCT với ST chênh lên, Vì có sự dao động nhiều về huyết động tái thông mạch vành qua da hoặc mổ bắc trong lúc chuyển dạ nên nếu có thể được cầu là đều trị chọn lựa. Đối với NMCT nên trì hoãn sanh ít nhất 2 đến 3 tuần sau không ST chênh lên, chống kết tập tiểu cầu NMCT cấp vì tăng nguy cơ tử vong mẹ giúp ngăn chặn hình thành thêm huyết tắc. trong thời gian này.3 Nên phối hợp giữa Chụp mạch vành và tái thông chỉ định khi bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa, bác sĩ còn triệu chứng thiếu máu cục bộ hoặc gây mê và bác sĩ sơ sinh. Xử trí dựa trên huyết động không ổn định. tình trạng tim mạch và tuổi thai. Nên giảm thiểu công của tim khi sanh, nên gây tê Những lưu ý trên thai phụ bị NMCT ngoài màng cứng, cung cấp oxy, nằm Theo dõi sát bào thai và có kế hoạch cho nghiêng trái, điều trị tăng huyết áp, kiểm sanh nếu diễn tiến xấu đi đột ngột của bào soát nhịp tim, giúp sanh dụng cụ hoặc sanh thai hoặc của thai phụ. Nếu như mẹ bị mổ (cho bệnh nhân không ổn định hoặc có ngưng tim, tiên lượng tốt nhất cho thai khi chỉ định sản khoa).15 mổ lấy thai trong vòng 4 đến 5 phút. Lấy Chọn lựa cách sanh (sanh ngả âm đạo thai ra cũng có thể để hỗ trợ hồi sức mẹ. hay sanh mổ) tùy vào tình trạng mẹ và Aspirin: Aspirin liều thấp (75–165 thai. Sanh ngả âm đạo giảm nguy cơ mất mg/ngày) an toàn trong thai kỳ.10,6 máu, giảm nhiễm trùng và huyết khối Clopidogrel: Sự an toàn của clopidogrel trên thai phụ chưa được nghiên cứu, thuyên tắc. Sanh mổ ít gây dao động huyết 8
TỔNG QUAN Y VĂN động liên quan đến chuyển dạ và thực hiện xảy trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim chủ động khi có đủ các chuyên khoa.8,17 và thường liên quan đến chuyển dạ hoặc Thời điểm cho sanh ngả âm đạo (chuyển sanh.15 Đặc biệt rối loạn nhịp thất (nhịp nhanh thất, rung thất) thường là nguyên dạ tự nhiên hay kích thích chuyển dạ) tùy thuộc vào điểm Bishop và sức khỏe thai. nhân gây đột tử trên bệnh nhân NMCT cấp, thường xảy ra trong giờ đầu với bệnh Chuyển dạ kéo dài ảnh hướng xấu đến công cơ tim, đặc biệt tăng tiền tải khi tử cảnh tụt huyết áp, M = 0, HA = 0 và tử vong nhanh chóng. cung co bóp. Nếu chọn sanh ngả âm đạo nên gây tê Tầm soát ngoài màng cứng để giảm đau, giảm hoạt Thai phụ với các YTNC có những biến cố động giao cảm.1 Cho thai phụ nằm tim mạch rất ít. Chưa có nghiên cứu ngẫu nghiêng trái để tránh tử cung đề lên tĩnh nhiên chứng minh giá trị hoặc giữa chi phí mạch chủ dưới ảnh hưởng đến huyết động. – lợi ích của việc tầm soát rộng rãi bệnh Cho sản phụ thở oxy, theo dõi độ bảo hòa mạch vành trên dân số không có triệu oxy mao mạch đầu ngón tay, theo dõi điện chứng.5 Tuy nhiên chúng ta nên tầm soát tim, theo dõi bào thai liên tục. Nếu chức trên những nhóm nguy cơ cao như béo phì, năng thất trái giảm nhiều hoặc thai phụ có hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết biến cố tim mạch gần đây, nên theo dõi áp, đặc biệt những người có trên 3 YTNC huyết áp xâm lấn.14,17 Nên rút ngắn giai trên. Khảo sát sớm NMCT cấp khi thai đoạn 2 bằng sanh dụng cụ.17 Truyền tĩnh phụ có triệu chứng đau ngực hay các triệu mạch chậm oxytocin (
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016 puerperium: a population-based study. Obstet 15. Roos-Hesselink JW, Duvekot JJ, Thorne SA. Gynecol 2005; 105:480. Pregnancy in high risk cardiac conditions. Heart 10. Low dose aspirin in pregnancy and early 2009; 95:680 childhood development: follow up of the 16. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction collaborative low dose aspirin study in associated with pregnancy. Ann Intern Med pregnancy. CLASP collaborative group. Br J 1996; 125:751. Obstet Gynaecol 1995; 102:861. 17. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction 11. Nallamothu BK, Saint M, Saint S, Mukherjee D. associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol Clinical problem-solving. Double jeopardy. N 2008; 52:171. Engl J Med 2005; 353:75. 18. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction 12. Nelson-Piercy C. Heart disease. In: Handbook of associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol Obstetric Medicine. 3rd ed. London: Informa 2008;52:171–80. Healthcare; 2006. p. 23–45. 19. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal 13. Poh CL, Lee CH. Acute myocardial infarction in deaths to make motherhood safer: 2006–2008. pregnant women. Ann Acad Med Singapore The Eighth Report of the Confidential Enquiries 2010;39:247–53. into Maternal Deaths in the United Kingdom. 14. Regitz-Zagrosek V, Lundqvist C, Borghi C, BJOG 2011; 118 Suppl 1:1–203. Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC 20. Schumacher B, Belfort MA, Card RJ. Successful Guidelines on the management of treatment of acute myocardial infarction during cardiovascular diseases during pregnancy: the pregnancy with tissue plasminogen activator. Task Force on the Management of Am J Obstet Gynecol 1997; 176:716 Cardiovascular Diseases during Pregnancy of 21. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of the European Society of Cardiology (ESC). Eur thrombolytics for the treatment of Heart J 2011;32:3147–97. thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50:534. 22. www.Reprotox.org (Accessed May 26, 2010). 10