intTypePromotion=1
ADSENSE

Nhồi máu động mạch não giữa kèm theo nhồi máu động mạch não bên sau cùng bên. Giới thiệu ca bệnh

Chia sẻ: Nguyễn Triềuu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

39
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết giới thiệu bệnh án và điểm tài liệu về nhồi máu động mạch não giữa kèm theo nhồi máu động mạch não sau cùng bên. Đó là trường hợp tử vong vì khởi phát bệnh đột ngột, diễn biến nặng ngay từ đầu và điểm tài liệu về vấn đề này.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nhồi máu động mạch não giữa kèm theo nhồi máu động mạch não bên sau cùng bên. Giới thiệu ca bệnh

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA KÈM THEO<br /> NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO<br /> SAU CÙNG BÊN. GIỚI THIỆU CỦA BỆNH<br /> Trương Đà*; Bùi Quang Tuyển**<br /> Vũ Văn Hòe**; Bùi Quang Dũng**<br /> TÓM TẮT<br /> Nhồi máu động mạch (NMĐM) não giữa kèm theo NMĐM não sau hiếm gặp. Trong số<br /> 75 trường hợp NMĐM não giữa được phẫu thuật mở sọ giải ép, chúng tôi gặp 2 trường hợp có<br /> kèm theo NMĐM não sau cùng bên. Giới thiệu bệnh án và điểm tài liệu về NMĐM não giữa<br /> kèm theo NMĐM não sau cùng bên là mục đích nghiên cứu của đề tài.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu động mạch não giữa; Nhồi máu động mạch não sau.<br /> <br /> Middle Cerebral Artery Infarction Combine with Ipsilateral Posterior<br /> Cerebral Artery Infarction. Case report<br /> Summary<br /> Infarction of middle cerebral artery accompanied with that of posterior cerebral artery is a<br /> rare entity. Of 75 patients having infarction in the territory of middle cerebral artery undergone<br /> decompressve craniectomy, there were 2 cases of coexisting infarction of ipsilateral posterior<br /> cerebral artery. We present here the case report and summarize the relevant materials.<br /> * Keywords: Middle cerebral artery infarction; Posterior cerebral artery infarction.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> GIỚI THIÊU BỆNH ÁN<br /> <br /> Từ tháng 01 - 2013 đến 11 - 2016,<br /> Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy đã phẫu thuật mở sọ giải ép cho<br /> 75 trường hợp NMĐM não giữa, trong đó<br /> có 2 trường hợp NMĐM não giữa kèm<br /> theo NMĐM não sau cùng bên. Kết quả<br /> sau mở sọ giải ép cho 2 trường hợp này,<br /> tử vong 1 và hồi phục sức khỏe 1.<br /> <br /> BN Lê Văn T, 58 tuổi; quê Hờn Quản,<br /> Bình Phong, Bình Phước; số bệnh án nhập<br /> viện U606: 91510. Tóm tắt bệnh án như<br /> sau: tối ngày 29 - 9 - 2016, bệnh nhân<br /> (BN) kêu đau đầu, đi nằm. Đến 20 giờ 30<br /> phút, người nhà thấy tay trái BN cứ đưa<br /> lên, đưa xuống; mắt nhắm nghiền, thở nhanh,<br /> gọi hỏi không đáp ứng. Người nhà đưa<br /> BN tới Trung tâm Y tế Bình Long, sau đó<br /> chuyển ngay lên Bệnh viện Chợ Rẫy lúc 2<br /> giờ sáng ngày 30 - 9 với biểu hiện huyết<br /> áp 120/70 mmHg; mạch 70 lần/phút; nhiệt<br /> độ 37,50C; tự thở 20 lần/phút.<br /> <br /> Chúng tôi xin giới thiệu một trong hai<br /> trường hợp này, đó là trường hợp tử<br /> vong vì khởi phát bệnh đột ngột, diễn biến<br /> nặng ngay từ đầu và điểm tài liệu về vấn<br /> đề này.<br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> <br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quang Tuyển (buiquangtuyenb9@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/05/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/08/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/09/2017<br /> <br /> 148<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Xét nghiệm đường máu 125 mg/dl;<br /> creatinin 1,27 mg/dl; điện tim block nhĩ<br /> thất độ I, sóng T dẹt; nôn 1 lần; u ám, gọi<br /> hỏi đáp ứng chậm, Glasgow 8 điểm<br /> (E1V2M5); mất ngôn ngữ vận động,<br /> không nói được; đồng tử 2 bên 2,5 mm,<br /> đều, phản xạ ánh sáng (+); liệt dây thần<br /> <br /> kinh VII trung ương bên phải; liệt 1/2<br /> người bên phải; Babinski (+) bên phải;<br /> sức cơ 0/5. Trên phim cắt lớp vi tính<br /> (CLVT): giảm đậm độ tương ứng vùng chi<br /> phối động mạch não giữa và động mạch<br /> não sau bán cầu não trái; đẩy đường<br /> giữa gần 1,5 cm (hình 1).<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> Hình 1: Hình ảnh CLVT ở BN Lê Văn T, 58 tuổi bị NMĐM não giữa kèm NMĐM não<br /> sau bán cầu não bên trái. Hình ảnh cắt lớp trước mổ (A) và sau mổ (B).<br /> Ngày 01 - 10 - 2016, BN được tiến<br /> hành phẫu thuật vào 2 giờ 30 phút, mở sọ<br /> bên trái; mở và vá trùng màng cứng bằng<br /> cân cơ thái dương. Sau mổ, tri giác BN<br /> không tốt lên, thở máy hoàn toàn; huyết<br /> áp giảm dần; chụp lại CLVT sau mổ thấy<br /> phù não và đẩy đường giữa tăng. Ngày<br /> 02 - 10 - 2016: Glasgow 3 điểm; thở máy<br /> hoàn toàn; huyết áp 90/60 mmHg (có<br /> dùng thuốc co mạch); tình trạng quá<br /> nặng, gia đình xin cho BN xuất viện.<br /> BÀN LUẬN<br /> Theo Hacke W (1996), NMĐM não<br /> giữa thể hiện trên phim cắt lớp là vùng<br /> giảm đậm độ toàn bộ khu vực cấp máu<br /> của động mạch não giữa. NMĐM não<br /> giữa gặp khoảng 10 - 15% đột quỵ nhồi<br /> máu não trên lều, nhưng tử vong có thể<br /> <br /> tới 80% nếu điều trị nội khoa do phù não<br /> cấp, tăng áp lực nội sọ dẫn tới tụt kẹt não.<br /> Nhồi máu động mạch não giữa thường<br /> đơn thuần, nhưng đôi khi kết hợp với<br /> NMĐM não trước hoặc động mạch não<br /> sau. Nhồi máu nhiều động mạch cùng lúc,<br /> diễn biến thường nặng, xấu đi nhanh và<br /> tỷ lệ tử vong rất cao. Scott C Robertson<br /> (2004) cho biết: trong số 12 trường hợp<br /> NMĐM não sau, có 2 trường hợp kèm<br /> theo NMĐM não trước và NMĐM não<br /> sau. Kết quả 2 BN này đều tử vong sau<br /> phẫu thuật [10].<br /> Động mạch não sau cấp máu cho mặt<br /> dưới thùy thái dương và thùy chẩm (hình<br /> 2, ảnh B). Hình ảnh NMĐM não sau là<br /> vùng giảm đậm độ thùy chẩm (hình 2,<br /> ảnh A). Theo Brandt T (2000), đột quỵ do<br /> 149<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> NMĐM não sau gặp khoảng 5 - 10% [1].<br /> Nhà thần kinh Charles Foix (người Pháp)<br /> mô tả triệu chứng NMĐM não sau đầu<br /> tiên vào năm 1923, biểu hiện: liệt nhẹ<br /> nửa người bên đối diện; mất cảm giác<br /> nửa người kèm tăng đau khó chịu (kiểu<br /> thalamus); đau đầu một bên là triệu<br /> chứng hay gặp; thiếu hụt thị trường<br /> (visualfield deficit); bán manh cùng tên<br /> phía đối bên (homonymous hemianopia);<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> rối loạn hành vi (behavioural disturbance)<br /> như hoang tưởng kích động (agitated<br /> delirium); rối loạn ngôn ngữ giác quan<br /> (sensory aphasia) tức là không gọi được<br /> tên đồ vật (anomic); mất trí nhớ hoàn<br /> toàn (global amnesia). BN dẫn chứng nói<br /> trên là kết hợp với tắc hoàn toàn động<br /> mạch não giữa, diễn biến lâm sàng xấu<br /> nhanh nên không phát hiện được triệu<br /> chứng của NMĐM não sau.<br /> <br /> C<br /> <br /> D<br /> <br /> Hình 2: Động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm và thùy thái dương (ảnh B) và<br /> hình ảnh NMĐM não sau trên phim cắt lớp (ảnh A). Hình ảnh NMĐM não trước<br /> (ảnh C) và NMĐM não giữa (ảnh D).<br /> Eugene Lee (2009), phân tích hình<br /> ảnh chụp cộng hưởng từ khuếch tán<br /> (diffusion-weighted MRI) ở 205 BN bị<br /> NMĐM não sau thấy 126 trường hợp<br /> (61,5%) có nhồi máu khu vực động mạch<br /> não sau (PAC territory only); trong đó,<br /> 79 trường hợp (38,5%) có kết hợp nhồi<br /> máu khu vực động mạch não khác (PCA<br /> territory plus), nghĩa là NMĐM não sau<br /> kết hợp với NMĐM não trước (29 BN);<br /> NMĐM não sau cả hai bên (11 BN); kết<br /> hợp với NMĐM não giữa hay gặp nhất<br /> (17,6%); với động mạch tiểu não trên<br /> (4,5%) và động mạch màng mạch trước<br /> (1%) [2].<br /> Chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não chủ<br /> yếu dựa vào chụp CLVT. Nếu NMĐM não<br /> 150<br /> <br /> giữa hoặc động mạch não lớn khác, chụp<br /> cắt lớp có thể phát hiện vùng nhồi máu<br /> trong những giờ đầu sau đột quỵ, đó là<br /> vùng giảm đậm độ chiếm 50% khu vực<br /> động mạch đó cấp máu và có thể thấy<br /> hình ảnh choán chỗ như đẩy đường giữa,<br /> chèn ép não thất. Nhưng đối với ổ nhồi<br /> máu nhỏ nằm ở vùng bao trong, đồi thị,<br /> cầu não hoặc hành não, chụp cắt lớp<br /> không phát hiện ổ tổn thương mà phải<br /> chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp<br /> đa dãy mới có thể phát hiện ổ nhồi máu.<br /> * Điều trị:<br /> Theo Klaus Zweckberger và CS<br /> (2014), Wolf-Dieter Heiss (2016) và một<br /> số tác giả khác cho rằng [5, 12]: NMĐM<br /> não giữa (có hoặc không kèm theo<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> NMĐM não khác), mở sọ giải ép là<br /> phương pháp điều trị có hiệu quả, làm<br /> giảm tỷ lệ tử vong từ 80% xuống 33% và<br /> tạo điều kiện phục hồi chức phận thần<br /> kinh sau mổ tốt hơn.<br /> * Những yếu tố liên quan tới kết quả<br /> phẫu thuật: tuổi, thời điểm phẫu thuật,<br /> điểm Glasgow trước mổ và kích thước<br /> mảnh xương sọ được mở.<br /> Ahmet Arac và CS (2009) báo cáo<br /> 269 BN được phẫu thuật mở sọ giải ép<br /> trong nhồi máu não, tỷ lệ tử vong 51,3%<br /> (37/72) ở nhóm BN > 60 tuổi so với<br /> 20,8% (41/197) ở nhóm BN < 60 tuổi<br /> (p < 0,0001). Đồng thời, tác giả nhận thấy<br /> hồi phục chức phận thần kinh kém ở<br /> nhóm BN > 60 tuổi là 81,8% so với 33,1%<br /> ở nhóm BN < 60 tuổi [9].<br /> Thời điểm phẫu thuật càng sớm, tỷ lệ<br /> tử vong càng thấp và hồi phục chức phận<br /> thần kinh sau mổ tốt hơn. Schwab S<br /> (1998) nghiên cứu kết quả mở sọ cho<br /> 63 BN bị nhồi máu não thấy: mổ sớm<br /> 21 giờ kể từ khi BN nhập viện cấp cứu vì<br /> đột quỵ, tử vong 16%; mổ muộn 39 giờ,<br /> tử vong lên tới 34%. Cho D.Y và CS<br /> (2003) nghiên cứu 12 BN được phẫu<br /> thuật mở sọ rất sớm (ultra-early<br /> decompressive craniectomy) trong 6 giờ<br /> sau đột quỵ thấy tỷ lệ tử vong 8,3% so với<br /> 36,7% mổ muộn và 80% nếu điều trị bảo<br /> tồn (conservative treatment).<br /> Hầu hết các tác giả tiến hành mổ vào<br /> thời điểm 24 - 48 giờ sau đột quỵ là thích<br /> hợp nhất, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện<br /> chức phận thần kinh sau mổ.<br /> * Điểm Glasgow trước mổ:<br /> Reddy A.K (2002) nghiên cứu mở sọ<br /> giải ép trong đột quỵ nhồi máu não cho<br /> <br /> 17 BN có điểm Glasgow trước mổ 8 - 13,<br /> tất cả đều sống. Trong khi đó, nhóm BN<br /> có điểm Glasgow trước mổ 3 - 7, tử vong<br /> 11/15 (73%) [7]. Theo tài liệu nước ngoài,<br /> phần lớn BN NMĐM não giữa được mổ<br /> khi Glasgow (GCS) 10 - 13 điểm.<br /> Chúng tôi tiến hành mổ khi GCS<br /> < 5 điểm: 2/3 BN tử vong; GCS 5 8 điểm: 3/31 tử vong và GCS > 8 điểm:<br /> 1/41 tử vong.<br /> Có 2 vấn đề cần quan tâm đối với BN<br /> này là khởi phát bệnh và kích thước<br /> mảnh sọ được mở.<br /> Khởi phát bệnh đột ngột, BN tự dưng<br /> kêu đau đầu, đi nằm; sau đó khoảng<br /> 30 phút, người nhà phát hiện thấy BN ú<br /> ớ, không nói được; một tay quờ quạng,<br /> đưa lên, đưa xuống; yếu vận động một<br /> nửa người; nôn. Tri giác giảm, nhập viện<br /> Glasgow 8 điểm.<br /> Ở BN bị đột quỵ nhồi máu não, khởi<br /> phát bệnh đột ngột với các triệu chứng<br /> trên, tiên lượng thường nặng và tỷ lệ tử<br /> vong cao (Kristian, 1997; Marc Simard,<br /> 2011) [6, 8].<br /> Gupta và CS (2004); Jennifer và CS<br /> (2015) cho rằng kích thước xương sọ<br /> được mở theo chiều trước - sau ở người<br /> lớn, tối thiểu từ 12 - 14 cm và chiều trên dưới là 9 cm, não có khả năng không bị<br /> chèn ép [3, 4]. Klaus Zweckberger (2014)<br /> cho rằng: mảnh xương sọ được mở < 12 cm<br /> sẽ gây tổn thương vỏ não và tăng tỷ lệ tử<br /> vong [5].<br /> Thực tế, trên ảnh cắt lớp của BN này<br /> (hình 1), kích thước mảnh sọ được mở<br /> theo chiều trước - sau, khoảng 10 cm.<br /> 151<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> KẾT LUẬN<br /> Nhồi máu động mạch não giữa kèm<br /> theo NMĐM não sau là thương tổn nặng,<br /> tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao nếu<br /> điều trị bằng thuốc. Phẫu thuật mở sọ giải<br /> ép là biện pháp hữu hiệu nhằm cứu sống<br /> người bệnh và tạo khả năng phục hồi<br /> chức phận thần kinh sau mổ tốt hơn.<br /> Chỉ định phẫu thuật mở sọ giải ép đối<br /> với NMĐM não giữa có hoặc không<br /> có kèm theo NMĐM não khác, đó là: điều<br /> trị nội khoa thất bại; Glasgow giảm 2 3 điểm so với khi nhập viện; trên ảnh cắt<br /> lớp, vùng nhồi máu chiếm > 50% diện<br /> tích mà động mạch đó cấp máu kèm theo<br /> hiệu ứng choán chỗ: đẩy đường giữa<br /> ≥ 5 mm, chèn đẩy hoặc xóa mất não thất<br /> bên và bể đáy.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Brandt T, Steinke W et al. Posterior<br /> cerebral artery territory infarcts: clinical features,<br /> infarct topography, causes and outcome.<br /> Multicenter results and a review of the<br /> literature. Cerebrovasc Dis. 2000, 10 (3),<br /> pp.170-82.<br /> 2. Eugene Lee, Dong-Wha Kang et al.<br /> Posterior cerebral artery infarction: diffusionweighted MRI analysis of 205 patients.<br /> Cerebrovasc Dis. 2009, 28, pp.298-305.<br /> 3. Gupta R et al. Hemicraniectomy for<br /> massive middle cerebral artery territory<br /> <br /> 152<br /> <br /> infarction: a systematic review. Stroke. 2004,<br /> 35 (2), pp.539-43.<br /> 4. Jennifer C.V Gwyn et al. Management of<br /> malignant middle cerebral artery infarction.<br /> EMJ Neurol. 2015, 3 (1), pp.57-62.<br /> 5. Klaus Zweckberger et al. Surgical<br /> aspects of decompressive craniectomy in<br /> malignant stroke: review. Cerebrovasc Dis.<br /> 2014, 38, pp.313-323.<br /> 6. Kristian Reiner Wirtz, Thorsten Steiner<br /> et al. Hemicraniectomy with dural augmentation<br /> in medically uncontrollable hemispheric infarction.<br /> Neurosurgical Focus 2 (5): article 3. 1997.<br /> 7. Reddy A.K, Saradhi V et al. Decompressive<br /> craniectomy for stroke: indication and results.<br /> Neurol India. 2002, 50 Suppl, pp.66-9.<br /> 8. Marc Simard J, Juan Sahuquillo et al.<br /> Managing malignant cerebral infarction.<br /> Neurol. 2011, 13 (2), pp.217-229.<br /> 9. Ahmet Arac et al. Assessment of<br /> outcome following decompressive craniectomy<br /> for malignant middle artery infarction in patients<br /> older than 60 years of age. Neurosurg Focus.<br /> 2009, 26 (6).<br /> 10. Scott C Robertson et al. Clinical course<br /> and surgical management of massive cerebral<br /> infarction. Neurosurgery. 2004, Vol 55, No 1.<br /> 11. Servan J et al. Aphasia and infarction<br /> of posterior cerebral artery territory. Journal of<br /> Neurology. 1995, Vol 242, issue 2, pp.87-92.<br /> 12. Wolf-Dieter Heiss. Malignant MCA<br /> infarction: pathophysiology and imaging for<br /> early diagnosis and management decisions.<br /> Cerebrovasc Dis. 2016, 41, pp.1-7.<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2