Nhồi máu mạc treo không do tắc nghẽn: Một trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHỒI MÁU MẠC TREO KHÔNG DO TẮC NGHẼN:<br /> MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Nguyễn Tuấn*, Nguyễn Tấn Cường**, Võ Tấn Long**, Nguyễn Minh Hải***, Nguyễn Văn Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tác giả báo cáo 1 trường hợp nhồi máu mạc treo không do tắc nghẽn. Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, vào viện vì đau bụng cấp<br /> sau mổ gãy xương chày trái. Bệnh nhân được chẩn đóan thủng tạng rộng và được mổ khâu lỗ thủng. Tình trạng hậu phẫu<br /> tiếp tục xấu với tụt huyết áp. Vào ngày hậu phẫu thứ 7, bệnh nhân có dấu hiệu họai tử ruột nên được mổ lại. Khi mổ thấy<br /> họai tử gần tòan bộ ruột non và đại tràng phải. Cắt phần ruột họai tử, bệnh nhân tử vong 4 ngày sau. Tác giả ôn lại Y văn về<br /> vhẩn đóan và điều trị bệnh này.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> NONOCCUSIVE MESENTERIC ISCHEMIA: REPORT 1 CASE<br /> Nguyen Tuan, Nguyen Tan Cuong, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Nguyen Van Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 229 - 232<br /> Authors reported a case of nonocclusive mesenteric ischemia. A 73 year-old female admitted because of acute abdomen<br /> after surgical treatment for left tibia fracture. She was diagnosed of having perforated peptic ulcer and was operated to close<br /> perforation. Her postoperative period was complicated with persistent shock. On the 7thpostop day, she had signs of bowel<br /> gangrene so she was reoperated to resect gangrenous bowel which invovled nearly total of small bowel and right colon. The<br /> patient died 4 days after that. Authors also reviewed diagnosis and treatment of this disease.<br /> giá khả năng sống của ruột và cắt những phần<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ruột hoại tử hoặc thiếu máu kéo dài không hồi<br /> Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn<br /> phục(1,10).Chúng tôi trình bày một trường hợp<br /> (Nonocclusive mesenteric ischemia), hoặc “hoại<br /> nhồi máu mạc treo không do tắc nghẽn và qua<br /> tử ruột mà có mạch máu mạc treo thông<br /> đó giúp nhìn lại vấn đề chẩn đoán và điều trị<br /> thoáng”, là một tình trạng hiếm gặp, do các<br /> bệnh này.<br /> mạch máu nhỏ bị co thắt nặng, liên tục gây ra<br /> BỆNH ÁN LÂM SÀNG<br /> thiếu máu ruột(1,10). Chụp động mạch mạc treo và<br /> truyền thuốc giãn mạch (papaverine) trực tiếp<br /> Bệnh nhân Nguyễn Thị B, 73 tuổi, số hồ sơ là<br /> vào động mạch mạc treo là cách điều trị duy<br /> 07027628, vào viện ngày 09/04/2007, ra viện ngày<br /> nhất cho thấy có hiệu quả trong việc làm giảm<br /> 21/04/2007.<br /> sự co thắt mạch máu mạc treo, cải thiện hoàn<br /> Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Chợ<br /> toàn tình trạng thiếu máu ruột nên tạo cơ hội<br /> Rẫy từ tuyến dưới với bệnh cảnh là đau bụng<br /> cứu sống ruột và làm giảm tỉ lệ tử vong. Để việc<br /> một ngày sau khi được mổ đóng đinh nội tủy<br /> điều trị thuốc giãn mạch có hiệu quả, cần phải<br /> xương chày do gãy hở hai xương cẳng chân trái<br /> chẩn đoán đúng tình trạng bệnh ở giai đoạn sớm<br /> ba ngày. Lúc vào viện, bệnh nhân mê, mạch<br /> trước khi có nhồi máu ruột(1,3,8,10). Phẫu thuật<br /> 120/phút, huyết áp 80/50 mmHg, nhiệt độ 370C<br /> đóng vai trò thứ yếu trong thiếu máu ruột không<br /> và nhịp thở 20/phút. Xét nghiệm máu có số<br /> do tắc nghẽn và được dùng riêng cho việc đánh<br /> lượng bạch cầu là 3400/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa<br /> * Khoa Ngoại, Bệnh viện Hoàn Mỹ<br /> ** Bộ môn Ngoại Đại học Y dược tp HCM<br /> *** Khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007<br /> nhân trung tính 77,6%, nồng độ hemoglobin 8,3<br /> g/dl, BUN 31 mg/dl và creatinin 2,0 mg/dl. Siêu<br /> âm bụng thấy có ít dịch ở hai hố chậu. Trên<br /> phim bụng đứng có liềm hơi dưới hoành hai<br /> bên. Lúc này được chẩn đoán là viêm phúc mạc<br /> do thủng tạng rỗng và chỉ định mổ mở bụng. Ổ<br /> bụng có nhiều dịch và thức ăn, thủng ổ loét hành<br /> tá tràng có đường kính 1,5 cm. Tiến hành khâu<br /> lỗ thủng, rửa bụng và dẫn lưu. Sau mổ bệnh<br /> nhân được theo dõi và điều trị tại khoa săn sóc<br /> tăng cường trong tình trạng hôn mê và thở máy.<br /> Diễn tiến lâm sàng có sốt từ 38 đến 390C, mạch<br /> thay đổi từ 100 đến 140/phút, huyết áp dao động<br /> từ 60/00 đến 90/50 mmHg. Bụng chướng dần và<br /> ấn đau không rõ, có nhiễm trùng vết mổ. Chụp<br /> bụng đứng có nhiều quai ruột giãn, chướng hơi.<br /> Bệnh nhân được nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn<br /> toàn, bồi hoàn nước và chất điện giải, kháng sinh<br /> đường tĩnh mạch với Forkaxim 2g/ ngày,<br /> Netromycin 0,1g/ngày. Bệnh nhân được dùng<br /> thuốc vận mạch liên tục từ sau mổ với<br /> Noradrenaline và Dopamine liều cao. Hậu phẫu<br /> ngày 7, có khoảng 800 ml dịch nâu đỏ chảy qua<br /> ống dẫn lưu. Lúc này, bệnh nhân được chỉ định<br /> mổ lại với chẩn đoán theo dõi bục chỗ khâu lỗ<br /> thủng ổ loét hành tá tràng. Vào ổ bụng có nhiều<br /> dịch hôi thối, gần toàn bộ ruột non tím đen và có<br /> nhiều chỗ hoại tử đến ½ phải của đại tràng<br /> ngang nghi do thiếu máu mạch treo. Có xì lỗ nhỏ<br /> chỗ khâu hành tá tràng. Tiến hành khâu tăng<br /> cường lỗ thủng, cắt gần toàn bộ ruột non (còn lại<br /> 10 cm hỗng tràng) và đại tràng phải hoại tử và<br /> đưa hai đầu ra ngoài. Không thấy huyết khối<br /> trong lòng mạch. Giải phẫu bệnh lý là hoại tử<br /> thành ruột non trên nền thiểu dưỡng xơ mạch<br /> mạc treo. Sau mổ bốn ngày, tình trạng lâm sàng<br /> bệnh nhân diễn tiến nặng, suy đa cơ quan và<br /> được thân nhân xin về.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Xuất độ của thiếu máu mạc treo cấp do bởi<br /> thuyên tắc, huyết khối, và tình trạng không tắc<br /> nghẽn chiếm khoảng 0,1% bệnh nhân nhập viện,<br /> và có tỉ lệ tử vong chung khoảng 60-100%(1,10).<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 2<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Ước tính khoảng 20% trường hợp thiếu máu<br /> mạc treo cấp là không do nguyên nhân tắc<br /> nghẽn(2,8,10).<br /> <br /> Cơ chế bệnh sinh<br /> Có nhiều lý thuyết cho rằng nguyên nhân<br /> của thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn gồm<br /> có: sự co thắt mạch máu mạc treo liên tục, thiếu<br /> ô-xy ruột, tổn thương do tái tưới máu sau giai<br /> đoạn thiếu máu, tăng nhu cầu chuyển hóa của<br /> ruột và nhiễm trùng(2). Trong thiếu máu mạc treo<br /> không do tắc nghẽn, các nhánh nhỏ của động<br /> mạch mạc treo bị co thắt làm ngưng tưới máu<br /> ruột, gây ra thiếu máu và nhồi máu ruột trong<br /> khi mạch máu lớn vẫn còn thông thoáng. Nếu<br /> can thiệp không kịp thời, diễn tiến tự nhiên của<br /> thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn là một sự<br /> tiến triển từ thiếu máu ruột đến nhồi máu xuyên<br /> niêm mạc, cuối cùng dẫn đến thủng ruột, viêm<br /> phúc mạc, và tử vong(5,6,7,9). Tất cả các dạng thiếu<br /> máu mạc treo cấp có thể tiến tới nhồi máu ruột<br /> trong vòng vài giờ từ khi bắt đầu có triệu chứng;<br /> do đó, việc tiếp cận tích cực đã được tán thành<br /> cả trong chẩn đoán và điều trị bước đầu bất cứ<br /> lúc nào có sự nghi ngờ về lâm sàng.<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Vì bệnh hiếm khi xảy ra, nên một chẩn đoán<br /> trước mổ chính xác thiếu máu ruột không do tắc<br /> nghẽn đòi hỏi phải có sự nghi ngờ cao ở bệnh<br /> nhân có yếu tố nguy cơ. Những nghiên cứu<br /> trước đây đã nhận ra những yếu tố nguy cơ đối<br /> với bệnh nhân trên 50 tuổi, có bệnh van tim hoặc<br /> xơ vữa động mạch, suy tim ứ huyết kéo dài, rối<br /> loạn nhịp tim, có bệnh cảnh tụt huyết áp trước<br /> đó, hoặc mới xảy ra nhồi máu cơ tim(8,10).<br /> Chướng bụng hoặc xuất huyết tiêu hóa<br /> không thể giải thích được có thể là những chỉ<br /> điểm duy nhất của thiếu máu ruột cấp, đặc biệt<br /> ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo không do tắc<br /> nghẽn. Có đến 25% bệnh nhân này không có đau<br /> bụng. Ở những bệnh nhân được cứu sống sau<br /> hồi sức tim phổi có kết quả cấy máu dương tính<br /> và tiêu chảy nên được nghi ngờ là có thiếu máu<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007<br /> mạc treo ở giai đoạn sớm. Chướng bụng, trong<br /> khi không có ở giai đoạn sớm của thiếu máu<br /> mạc treo, thì thường là dấu hiệu đầu tiên của<br /> nhồi máu ruột sắp xảy đến(1).<br /> Trong nghiên cứu của Howard và cộng sự(2),<br /> đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất (77%),<br /> chướng bụng (54%), ấn bụng đau (54%), tăng<br /> bạch cầu (54%), và tụt huyết áp (54%). Tiền sử<br /> bệnh tăng huyết áp hoặc bệnh mạch vành tương<br /> ứng là 62% và 54%.<br /> Phương tiện chẩn đoán chính của bệnh này<br /> là chụp mạch máu (angiography), bốn tiêu<br /> chuẩn đáng tin cậy trên hình chụp mạch máu để<br /> chẩn đoán co thắt mạch máu mạc treo đã được<br /> xác định là (1) hẹp tại gốc các nhánh của động<br /> mạch mạc treo tràng trên; (2) có những chỗ giãn,<br /> hẹp luân phiên của các nhánh động mạch mạc<br /> treo, dấu hiệu “chuỗi xúc xích” (string of<br /> sausage sign); (3) co thắt những cung mạch máu<br /> mạc treo; (4) giảm sự đổ đầy các mạch máu dưới<br /> niêm mạc. Chỉ định chụp mạch máu được thực<br /> hiện càng sớm càng tốt, khi lâm sàng nghi ngờ<br /> có tình trạng thiếu máu mạc treo cấp. Nếu chẩn<br /> đoán đúng là thiếu máu ruột cấp không do tắc<br /> nghẽn thì qua catheter chụp động mạch chúng ta<br /> tiến hành truyền ngay thuốc giãn mạch<br /> (papaverine) vào trực tiếp động mạch mạc treo<br /> mong tránh được tình trạng thiếu máu ruột tiếp<br /> diễn đến nhồi máu(1,3,8,10).<br /> Bệnh nhân của chúng tôi 73 tuổi, có tụt huyết<br /> áp kéo dài sau mổ vùng bụng, hôn mê, thở máy<br /> được điều trị tại phòng hồi sức và dùng thuốc<br /> vận mạch Noradrenaline và Dopamine liều cao<br /> liên tục sau mổ để nâng huyết áp. Do không thể<br /> khai thác được bệnh sử nên việc chẩn đoán chủ<br /> yếu dựa vào theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và<br /> thăm khám. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là tụt<br /> huyết áp, chướng bụng. Những triệu chứng này<br /> có thể thấy ở những bệnh nhân sau mổ viêm<br /> phúc mạc. Điều này làm khó khăn cho việc chẩn<br /> đoán dẫn đến chẩn đoán trễ khi dịch dẫn lưu có<br /> màu nâu đỏ, lúc này thì ruột đã nhồi máu.<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Điều trị<br /> Như đã đề cập trên, nếu được chẩn đoán ở<br /> giai đoạn thiếu máu ruột thì có thể hồi phục<br /> hoàn toàn với điều trị truyền thuốc giãn mạch<br /> (papaverine) trực tiếp vào động mạch mạc treo.<br /> Khi đã có hiện tượng nhồi máu ruột hoặc có<br /> bằng chứng của viêm phúc mạc thì cần phải mổ<br /> bụng thám sát ngay sau khi có chẩn đoán. Mục<br /> đích của mổ bụng là đánh giá tình trạng thiếu<br /> máu ruột, khả năng hồi phục của ruột và tiến<br /> hành cắt bỏ phần ruột nhồi máu hoặc không thể<br /> sống được(2,8).<br /> Bệnh nhân của chúng tôi được phát hiện ở<br /> giai đoạn trễ, tuy nhiên chẩn đoán trước mổ là<br /> bục chỗ khâu lỗ thủng hành tá tràng nên phải<br /> mổ lại. Trong mổ chúng tôi phải đối mặt với một<br /> tình trạng khó xử là hoại tử toàn bộ ruột non và<br /> đại tràng do thiếu máu. Việc chọn lựa cắt bỏ<br /> toàn bộ ruột hay để lại tổn thương là vấn đề khó<br /> khăn vì hậu quả thường dẫn đến tử vong sau<br /> mổ.<br /> <br /> Kết quả<br /> Tỉ lệ tử vong sau mổ của bệnh này khoảng<br /> 70-90%(1,3,4,10). Bệnh nhân của chúng tôi diễn tiến<br /> đến suy đa cơ quan, thân nhân xin về sau mổ 4<br /> ngày, và tử vong ngay sau đó.<br /> Tiên lượng của thiếu máu mạc treo không do<br /> tắc nghẽn là xấu nhất trong ba loại nguyên nhân<br /> gây thiếu máu ruột cấp, vì bệnh diễn tiến âm<br /> thầm, với những triệu chứng lâm sàng không<br /> đặc hiệu lại kèm thêm nhiều bệnh nền nặng.<br /> Chẩn đoán chủ yếu dựa vào kết quả chụp mạch<br /> máu mạc treo. Tuy nhiên, không phải ở đâu và<br /> lúc nào cũng chụp được mạch máu để chẩn<br /> đoán sớm. Do đó, bệnh thường được chẩn đoán<br /> ở giai đoạn trễ khi mà chỉ được điều trị bằng<br /> phẫu thuật cắt bỏ ruột hoại tử.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> Boley SJ, Kaleya RN. Mesenteric ischemic disorders. In:<br /> Maingot’s abdominal operations. 10th ed: 655-689.<br /> Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, et al. Nonocclusive<br /> mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J<br /> Surg. 1996; 171: 405-408.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> Kozuch PL, Brandt LJ. Review article: diagnosis and<br /> management of mesenteric ischemia with an emphasis on<br /> pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 201-215.<br /> Malazgirt Z, Arik N, Guven H, et al. Nonocclusive<br /> mesenteric infarction: a rare complication of continuous<br /> ambulatory peritoneal dialysis. Grand Rounds. 2002; 2: 5052.<br /> Mansour MA. Management of acute mesenteric ischemia.<br /> Arch Surg. 1999; 134: 328-330.<br /> Merida MAA, Gomez JM, Miller MH, et al. Identification<br /> of risk factors for perioperative mortality in acute<br /> mesenteric ischemia. World J Surg. 2006; 30:1579-1585.<br /> Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, et al. Acute<br /> mesenteric ischemia – A clinical review. Arch Intern Med.<br /> 2004; 164:1054-1062.<br /> Piqué JM. Management of gut ischemia. Indian J<br /> Gastroenterol. 2006; 25 (supp 1): S39-S42.<br /> Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of<br /> intestinal ischaemic disorders. BMJ. 2003; 326: 1372-1376.<br /> Sternbach Y, Perler BA. Acute mesenteric ischemia. In:<br /> Zuidema D, Yeo CJ. Shackelford’s surgery of the<br /> alimentary tract. 5th ed: 17-31.<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 4<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> 5<br /> <br />