Phân tích các trường hợp điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate thất bại tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh, có thể dẫn đến tử vong. Bài viết tập trung phân tích các trường hợp điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate thất bại tại bệnh viện Phụ Sản trung ương năm 2012.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phân tích các trường hợp điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate thất bại tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012

PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U MAI TRỌNG DŨNG, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT, LÊ HOÀNG PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE THẤT BẠI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012 Mai Trọng Dũng(1), Đặng Thị Minh Nguyệt(2), Lê Hoàng(1) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Đại học Y Hà Nội Tóm tắt PREGNANCY BY METROTREXATE AT THE NATIONAL Mục tiêu: Phân tích các trường hợp điều trị chửa HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY IN 2012 ngoài tử cung bằng methotrexate thất bại tại bệnh Objective: Assessment of changes ectopic viện Phụ Sản trung ương năm 2012. Đối tượng: pregnancy patients who were treated failure Tiêu chuẩn lựa chọn: 185 bệnh nhân được chẩn by methotrexate. Subjects: Selective criteria: đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ, được điều trị bằng 185 patients diagnosed ectopic pregnancy with methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong unruptured, treated by methotrexate at the National năm 2012. Loại trừ: Những bệnh nhân chửa ống cổ Hospital of Obstetrics and Gynecology in 2012. tử cung, chửa vết mổ. Những bệnh nhân được chẩn Exclusion: The patients were diagnosed cervical đoán có thai được chỉ định điều trị bằng methotrexate ectopic pregnancy, cesarean scar ectopic pregnancy. tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nhưng không phải The patients were diagnosed pregnantindicated là chửa ngoài tử cung. Phương pháp: mô tả hồi cứu. treatment by methotrexate at the National Hospital of Kết quả: Sau 1 tuần điều trị, số bệnh nhân có nồng độ Obstetrics and Gynecology, but not ectopic pregnancy. βhCG giảm ≥30% có tỷ lệ điều trị thành công cao hơn Study method: retrospective description. Result: so với nhóm có nồng độ βhCG giảm < 30% hoặc tăng. After 1 week treatment, the rate of patients with βhCG Trong số các trường hợp thất bại: chửa ngoài tử cung reduction ≥ 30% is higher than the group of patients tiến triển tạo khối huyết tụ thành nang chiếm 27,8%; with βhCG reduction
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 28-31, 2015 2006, tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Vũ Thanh Bảng 1. Sự biến đổi theo nhóm nồng độ βhCG tuần đầu Vân nghiên cứu trên 105 bệnh nhân, tỷ lệ thành Biến đổi nồng độ βhCG trong tuần đầu βhCG (UI/l) Tổng số công 91,4% [3]; năm 2009, Hà Minh Tuấn nghiên cứu Giảm > 50% Giảm 30–50% Giảm 0–30% Tăng 0–30% Tăng > 30% trên 425 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 87,1% [4]. Xã n 87 26 33 14 17 177 ≤ 5000 hội ngày càng phát triển nên việc duy trì chức năng % 49,2 14,7 18,6 7,9 9,6 100,0 sinh sản của người phụ nữ là rất quan trọng. Bên n 1 1 1 0 0 3 > 5000 % 33,4 33,3 33,3 0,0 0,0 100,0 cạnh đó trong điều trị cần đảm bảo tính thẩm mĩ và n 88 27 34 14 17 180 hạn chế các tác dụng không mong muốn của bệnh. Tổng số % 48,9 15,0 18,9 7,8 9,4 100,0 Với mong muốn tìm hiểu đầy đủ về kết quả điều trị CNTC bằng MTX chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài Có 5 bệnh nhân phải mổ ngay trong tuần đầu với mục tiêu sau: Phân tích các trường hợp điều trị Đối với nhóm có nồng độ βhCG ≤ 5000 UI/l nồng CNTC bằng metrotrexate thất bại tại Bệnh viện Phụ độ βhCG ≥ 30% là 63,9%. Nhóm còn lại có nồng độ Sản Trung Ương năm 2012. βhCG giảm ≥ 30% là 66,7%. Số này chỉ cần theo dõi tiếp, còn lại số có nồng độ βhCG giảm dưới 30% và 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu tăng được tiêm tiếp mũi 2. 2.1. Đối tượng nghiên cứu 3.2. Biến đổi nồng độ βhCG tuần đầu và kết 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân quả điều trị được chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ, được Bảng 2. Biến đổi nồng độ βhCG tuần đầu và kết quả điều trị điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Kết quả Sự biến đổi nồng độ βhCG Tổng số trong năm 2012 Thành công Thất bại 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân Số lượng 87 1 88 Giảm > 50% chửa ống cổ tử cung, chửa vết mổ. Những bệnh Tỷ lệ % 98,9 1,1 100 nhân được chẩn đoán có thai được chỉ định điều trị Số lượng 26 1 27 Giảm 30–50% Tỷ lệ % 96,3 3,7 100 bằng MTX tại BVPSTƯ, nhưng không phải là CNTC Số lượng 30 4 34 hoặc bỏ điều trị. Giảm 0–30% Tỷ lệ % 88,2 11,8 100 2.2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu Số lượng 14 0 14 Tăng 0–30% Điều trị đơn liều: Tỷ lệ % 100,0 0,0 100 – Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng. Số lượng 10 7 17 Tăng > 30% – Theo dõi nồng độ βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo Tỷ lệ % 58,8 41,2 100 mỗi tuần cho đến khi nồng độ βhCG về bình thường Số lượng 168 13 180 Tổng số Tỷ lệ % 92,8 7,2 – Tiêm mũi tiếp theo khi nồng độ βhCG giảm ≤ 30% sau mỗi tuần. Tiêm tối đa 3 mũi MTX. Sau 1 tuần điều trị, số bệnh nhân có nồng độ βhCG – Xét nghiệm lại công thức máu sau mỗi lần tiêm. giảm ≥30% có tỷ lệ điều trị thành công cao hơn so với Điều trị đa liều: nhóm có nồng độ βhCG giảm < 30% hoặc tăng. – Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng. Tiêm 4 mũi 3.3. Phân tích các trường hợp thất bại vào các ngày 1, 3, 5, 7 và tiêm xen kẽ Follinat–Canxi giải Bảng 3. Lý do chuyển mổ độc vào các ngày 2, 4, 6, 8. Lý do chuyển mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % – Theo dõi nồng độ βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo βhCG tăng 2 11,1 mỗi tuần cho đến khi nồng độ βhCG về bình thường Vỡ CNTC 4 22,2 – Xét nghiệm lại công thức máu sau mỗi lần tiêm. Có tim thai 2 11,1 Đánh giá kết quả điều trị Đau bụng nhiều 5 27,8 Khối huyết tụ thành nang 5 27,8 • Thành công: lâm sàng giảm đau hoặc hết đau, bệnh Tổng số 18 100 nhân ra viện không phải mổ. Cận lâm sàng sau điều trị βhCG về bình thường. Trong số các trường hợp thất bại: CNTC tiến triển • Thất bại khi: βhCG tăng hoặc không giảm sau tạo khối huyết tụ thành nang chiếm 27,8% ,tỷ lệ 3 liều tiêm, có hoạt động tim thai, có dấu hiệu lâm ngừng điều trị nội khoa do đau bụng nhiều chiếm sàng phải mổ. 27,8%, vỡ CNTC chiếm tỷ lệ 22,2%, βhCG tăng hoặc có tim thai chiếm 11,1%. 3. Kết quả 3.4. Nồng độ βhCG ban đầu của các trường hợp 3.1. Sự biến đổi theo nhóm nồng độ βhCG tuần đầu thất bại Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 29
PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U MAI TRỌNG DŨNG, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT, LÊ HOÀNG Bảng 4. Nồng độ βhCG ban đầu của các trường hợp thất bại cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thành công khá cao sau βhCG trước điều trị (UI/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ % tiêm 1 mũi MTX ≤1000 3 16,7 4.2. Phân tích các trường hợp thất bại 1000 – ≤2000 5 27,8 –Thất bại do βhCG tăng 11,1% 2000 – ≤ 3000 4 22,2 – Thất bại do có hoạt động tim thai 11,1% 3000 – ≤ 5000 5 27,8 – Thất bại do đau bụng nhiều 27,8% > 5000 1 5,6 Tổng số 18 100 – Thất bại do vỡ CNTC 22,2% – Thất bại do khối huyết tụ thành nang 27,8% Có 3 bệnh nhân có βhCG < 1000 điều trị thất bại, Trong các trường hợp thất bại chỉ có 1 trường hợp 1 bệnh nhân ≥ 5000 (βhCG = 6680 UI/l). Số còn lại có βhCG >5000 UI/l, một trường hợp kích thước khối βhCG rải đều trong khoảng từ 1000 – 5000 UI/l. chửa > 3 cm. Qua đó cho thấy việc chỉ định mở rộng điều trị CNTC vẫn có hiệu quả. 4. Bàn luận Với trường hợp chuyển chuyển mổ. Lượng máu 4.1. Diễn biến nồng độ βhCG sau tiêm 1 mũi trong ổ bụng nhiều nhất là 700ml. Đây là bệnh nhân (sau 1 tuần) có tiền sử 2 lần mổ nội soi CNTC (đã cắt VTC phải), 1 Sau một mũi tiêm MTX hầu hết các tác giả như lần mổ gỡ dính, 1 lần mổ đẻ, có βhCG ban đầu 1390 Nguyễn Văn Học, Vũ Thanh Vân, Ling, Lipscomb GH UI/l, siêu âm kích thước khối chửa 26 mm. Bệnh nhân cho định lượng lại βhCG vào ngày 2 ngày 4 ngày 7 có nguyện vọng muốn sinh thêm con. Bệnh nhân [2], [3], [5], [6]. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chỉ định điều trị MTX đa liều, sau khi tiêm mũi 1 được xét nghiệm lại βhCG vào ngày thứ 7 (1 tuần) được 2h36 phút cùng ngày thì thất bại. sau tiêm phù hợp với nghiên cứu gần đây của Bệnh nhân có thời gian theo dõi MTX ngắn nhất Thurman [7], theo tác giả này định lượng lại βhCG là 3 ngày. Bệnh nhân theo dõi dài nhất là 48 ngày. Ở vào ngày 7 sau tiêm MTX mũi 1 có độ nhạy 100% bệnh nhân theo dõi dài nhất này sau khi tiêm 3 mũi và độ đặc hiệu 37,9% trong dự báo cần thiết đối MTX, xét nghiệm kết quả βhCG giảm ít. Đã giải thích với tiêm MTX mũi thứ 2. Ngoài ra cách theo dõi này cho bệnh nhân điều trị thất bại chuyển mổ nội soi bệnh nhân không phải xét nghiệm nhiều lần, giảm nhưng bệnh nhân muốn theo dõi thêm. Kết quả thời chi phí điều trị, có thể về nghỉ tại nhà nếu các dấu gian điều trị kéo dài mà bệnh nhân vẫn không tránh hiệu lâm sàng đã ổn định. khỏi cuộc mổ làm tăng thêm chi phí điều trị. Theo dõi một tuần sau tiêm MTX số bệnh nhân Một trường hợp bệnh nhân có kích thước khối có βhCG giảm 50% là 48,9% (bảng 3.11), tỷ lệ thành chửa 19 mm, βhCG ban đầu 2915 UI/l . Bệnh nhân công trong số này là 98,9% và thất bại 1,1%. Số có sau khi tiêm 1 mũi MTX thì đau bụng nhiều, đã tư vấn βhCG giảm từ 30% đến 50% chiếm 15,1%, điều trị giải thích cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân vẫn xin thành công ở nhóm này là 96,3%, thất bại 3,7%. chuyển mổ nội soi. Khi mổ thấy khối chửa kích thước Số trường hợp có βhCG giảm từ 0 đến 30% chiếm 20 mm, có ít dịch hồng trong ổ bụng. Thiết nghĩ nếu tỷ lệ 18.9% và điều trị thành công 88,2%. Số bệnh giải thích kĩ hơn, giúp bệnh nhân yên tâm theo dõi nhân có βhCG tăng từ 0 đến 30% và tăng trên 30% tiếp có thể tránh được 1 cuộc mổ vừa tốn kém cũng có tỷ lệ gần ngang nhau (7,8% và 9,4%), và nhưng như là tổn thương bị can thiệp. tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm có βhCG tăng từ Ở những bệnh nhân sau khi tiêm thuốc có tình 0 đến 30% này là 100 %, trong khi nhóm có βhCG trạng ổn định cho về nhà và tái khám theo hẹn để tăng trên 30% tỷ lệ thành công thấp chỉ 58,8% và tiết kiệm chi phí điều trị cũng như quá tải ở bệnh thất bại 41,2%. viện. Tuy nhiên 2 trường hợp đang theo dõi tại nhà Như vậy, sau tiêm một liều MTX, bệnh nhân có nồng thì quay lại mổ cấp cứu mà một trong số đó đến viện độ βhCG giảm từ 30% trở lên chiếm tỷ lệ 63,9%, tuy số trong tình trạng choáng mất máu, da xanh, niêm mạc này có tỷ lệ điều trị thành công rất cao (> 95%) không nhợt. Do vậy việc cho phép bệnh nhân điều trị ngoại phải dùng thuốc tiếp nhưng cần phải theo dõi thật chặt trú cần được tư vấn cẩn thận bởi vẫn còn nguy cơ thất chẽ vì trong đó vẫn có 1,7% bệnh nhân điều trị thất bại. bại ngay cả những trường hợp βhCG giảm nhiều. Khi Còn lại 36,3% có nồng độ βhCG sau một tuần theo thai hỏng có thể bong rau hoặc niêm mạc VTC tổn dõi giảm dưới 30% hoặc tăng phải tiêm tiếp mũi thứ 2. thương gây rỉ máu vào ổ bụng thậm chí vẫn những Tỷ lệ điều trị thành công sau tiêm mũi 1 chiếm trường hợp nhiều máu trong ổ bụng ảnh hưởng đến 67,1% trong tổng số điều trị thành công. Điều này huyết động. Chính vì vậy nếu có dấu hiệu bất thường Tạp chí PHỤ SẢN 30 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 28-31, 2015 phải quay lại bệnh viện ngay để xử trí kịp thời tránh này. Cần cho bệnh nhân nằm viện đến khi tình trạng điều đáng tiếc xảy ra. thực sự ổn định mới cho về nhà theo dõi tiếp. Thống kê nồng độ βhCG ban đầu khi tham gia điều trị có kết quả thất bại cho thấy chỉ có 1 trường 5. Kết luận hợp βhCG > 5000 UI/l. Nhưng chỉ có 3 bệnh nhân Trong số các trường hợp thất bại: CNTC tiến triển có βhCG > 5000 UI/l tham gia điều trị. Đây là những tạo khối huyết tụ thành nang chiếm 27,8%, tỷ lệ trường hợp có nguyện vọng điều trị bảo tồn và bác sĩ ngừng điều trị nội khoa do đau bụng nhiều chiếm cũng muốn mở rộng chỉ định điều trị nội khoa bằng 27,8%, vỡ CNTC chiếm tỷ lệ 22,2%, βhCG tăng hoặc MTX. Do vậy cần chú ý theo dõi kĩ hơn các trường hợp có tim thai chiếm 11,1%. Tài liệu tham khảo 1. Hà Minh Tuấn. Nghiên cứu sử dụng Methotrexate trong Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 3/2005 đến 7/2006. Luận văn điều trị CNTC chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 2006. văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội. 2010. 5. Ling FW., Gray LA., Carson SA., et al. Methotrexate 2. Nguyễn Văn Học. Nghiên cứu sử dụng Methotrexate trong treatment of unruptured etopic pregnancy: a report of 100 điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ Sản Hải cases. Obstet Gynecol.1991; pp. 753–749. Phòng. Luận án Tiến sỹ y học, Học viện quân y, Hà Nội. 2004. 6. Lipscomb GH. Ectopic pregnancy. Textbook of gynecology 3. Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Thanh Toàn. Đánh giá bước đầu Edited by Copelard H.Sawder, New York.2000. 273 – 285. điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX tại Bệnh viện 7. Thurman AR., Cornelius M., Korte JE., et all. An alternative Phụ Sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí sản phụ monitoring protocol for single– dose methotrexate therapy khoa. 2001, tr. 58 – 64. in ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics and 4. Vũ Thanh Vân. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX tại Gynecology, 2010. 202(2), pp. 139.el–139 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 31