Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> 56 PHAÃU THUAÄT CAÉT GAN ÑIEÀU TRÒ SOÛI TRONG GAN<br /> Nguyeãn Cao Cöông*, Phan Hieäp Lôïi*, Leâ Vaên Nghóa*, Leâ Vaên Cöôøng*, Vaên Taàn*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Soûi trong gan (STG) chieám tæ leä # 13-30% soûi ñöôøng maät, caùc phöông phaùp laáy STG thöôøng ñeå soùt soûi<br /> hoaëc soûi taùi phaùt sau naøy, caét gan laø 1 phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå STG traùnh ñöôïc soùt soûi vaø soûi taùi phaùt.<br /> Muïc tieâu: xaùc ñònh caùc chæ ñònh caét gan vaø ñaùnh giaù keát quaû caét gan ñieàu trò STG.<br /> Nghieân cöùu tieàn cöùu thöïc hieän trong thôøi gian 5 naêm (10/1998 - 9/2003). Chuùng toâi coù caét gan cho 132<br /> beänh nhaân (BN) goàm 43 nam, 89 nöõ. Coù 41,66% BN coù tieàn söû moå ñöôøng maät 1-3 laàn. Veà vò trí: STG (T)<br /> 12,87%, STG(T) keát hôïp 72,71%, STG 2 beân 14,4%. Coù 131 tröôøng hôïp (TH) ñöôïc phaãu thuaät caét haï phaân thuøy<br /> 2,3 (HPT), 1 TH caét HPT 5,6 vaø coù keøm môû oáng maät chuû(OMC) laáy soûi vaø caét tuùi maät (12 TH). Vôùi chæ ñònh caét<br /> gan laø xô gan thöù phaùt 34,09%, aùp xe ñöôøng maät 16,66%, heïp ñöôøng maät 38,63%, chæ ñònh khaùc 10,6%...Tæ leä<br /> bieán chöùng laø 28,78%, nhieàu nhaát laø nhieãm truøng veát moå. Khoâng coù töû vong.Soùt soûi coù tæ leä 12,12%, ñöôïc laáy soûi<br /> qua ERCP hay taùn soûi qua ñöôøng Kehr. Coù 43,94% theo doõi ñöôïc trung bình laø 25,56 thaùng trong ñoù coù 13 TH<br /> soûi taùi phaùt; 8 TH ñöôïc theo doõi, 5 TH ñöôc moå laïi 2 TH vaø ERCP 2 TH, caét cô voøng noäi soi 1 TH.<br /> Keát luaän: caét phaân thuøy beân gan (T) theo ñuùng chæ ñònh laø 1 phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå STG coù keát quaû<br /> toát. Ñoái vôùi soûi gan 2 beân coù theå caét gan beân (T) vaø laáy soûi gan (P) keát hôïp noäi soi taùn soûi luùc moå vaø noái OMChoãng traøng 1 quai döôùi da.Chæ ñònh caét gan beân (P) caàn ñöôïc xem xeùt kyõ vaø coù theå thöïc hieän ñöôïc caét HPT.<br /> <br /> SUMMARY<br /> HEPATECTOMY IN THE TREATMENT OF HEPATHOLITHIASIS<br /> Nguyen Cao Cöông, Phan Hiep Lôi, Le Van Nghia, Le Van Cöông, Van Tan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 375 - 380<br /> <br /> Hepatolithiasis is about 13-30% of biliary lithiasis. There are many modalities of treatments of<br /> hepatolithiasi, the surgical and non surgical extractions of stones always have the problem of residual stones<br /> and further the recurrent stones; meanwhile hepatic resection is the radical treament.<br /> Our purposes : determination of the indications and evaluation the results of hepatectomy in the treament<br /> of hepatolithiasis.<br /> This is the prospective study of case. During 5 years,132 patients (43 males and 89 females) undergone<br /> hepatic resection. 41,66% of them have been operated of biliary stones 1-3 times. Stones of the left liver is<br /> 12,87%; stones of the left liver and common bile duct is 72,71% and bilateral stones is 14,4%. Left lateral<br /> segmentectomies were performed in 131 patients, segmentectomies 5,6 combined with choledochotomies or<br /> cholecystectomies. The indications of hepatic resection are : secondary biliary cirrhosis 34,09%, hepatic<br /> abscesses 16,66%, biliary stricture 38,63%, and others 10,6 % like unextractable stones, history of biliary<br /> surgery. Post-op complication rate is 28,78% with the majority is wound infection. There is no mortality. The<br /> residual stone rate is 12,12%. About 43,94% of the patients are followed-up with mean time is about 25,56<br /> months, and there are 13 cases of recurrent stones: 8 cases were followed-up, 5 cases which were operated in<br /> 2 and stone extraction by ERCP in 2 cases, ES in 1 case.<br /> Conclusion: with right indication, left lateral segmentectomy is the radical treament for hepatolithiasis in<br /> the left liver, with good result. For bilateral hepatolithiasis we suggest to perform left lateral segmentectomy<br /> * Beänh vieän Bình Daân – TP. Hoà Chí Minh<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 375<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> combined with stone extraction on the right liver by choledochoscopy and lithotripsy and hepaticocutanous<br /> jejunostomy. Resection of right liver can be performed only under very strict indications.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Soûi trong gan (STG) laø beänh lyù ñöôøng maät hay<br /> gaëp ôû AÙ Chaâu, chieám tæ leä # 13% soûi ñöôøng maät theo<br /> V.Taàn (3), 20% theo YY.Jan (9), 30% theo ÑK.Sôn (2),<br /> STG coù tæ leä 44,9% soûi ñöôøng maät moå taïi BV. Bình<br /> Daân (2001-2003).<br /> STG laø beänh soûi ñöôøng maät (SÑM) nhieät ñôùi, coù<br /> khaùc vôùi SÑM ôû caùc nöôùc Aâu-Myõ thöôøng laø SÑM thöù<br /> phaùt töø soûi tuùi maät. Beänh sinh cuûa STG laø do vi truøng<br /> ñöôøng ruoät xaâm nhaäp ñöôøng maät qua heä cöûa gaây neân<br /> nhieãm truøng ñöôøng maät vaø laøm thay ñoåi thaønh phaàn<br /> saéc toá maät ñeå taïo neân STG, ngoaøi ra coøn phaûi keå ñeán<br /> vai troø cuûa kyù sinh truøng ñöôøng ruoät.<br /> STG thöôøng dieãn tieán gaây neân nhieãm truøng<br /> ñöôøng maät taùi dieãn vaø ñöa ñeán caùc bieán chöùng naëng<br /> neà nhö : aùp xe gan ñöôøng maät, heïp caùc oáng maät trong<br /> gan, xô gan do öù maät vaø ung thö ñöôøng maät ...<br /> Vieäc xöû trí STG thöôøng gaây khoù khaên vaø luùng<br /> tuùng cho caùc baùc só phaãu thuaät laø do soûi soùt, soûi khoâng<br /> laáy ñöôïc vaø soûi taùi phaùt. Caùc taùc giaû nhaát laø ôû AÙ Chaâu<br /> nhö J.Wong, ST.Fan, YY.Jan ... ñaõ aùp duïng caùc<br /> phöông phaùp sau ñaây ñeå ñieàu trò STG:<br /> * Môû OMC phaàn cao laáy soûi.<br /> * Môû chuû moâ gan laáy soûi.<br /> * Noái OMC – hoãng traøng coù moät ñaàu ra da<br /> (hepaticocutanous-jejunostomy).<br /> * Laáy soûi qua da baèng noäi soi.<br /> * Caét gan : caét thuøy, haï phaân thuøy...<br /> * Gheùp gan: chæ ñònh heïp.<br /> Tuy nhieân tröø caét gan vaø gheùp gan, caùc phöông<br /> phaùp laáy SÑM keå treân ñeàu chöa giaûi quyeát trieät ñeå vaán<br /> ñeàø soûi soùt sau moå vaø soûi taùi phaùt sau naøy, do heïp<br /> ñöôøng maät trong gan coù tæ leä cao vaø beänh sinh STG<br /> treân chuû moâ gan. Caét gan laø phöông phaùp ñieàu trò<br /> trieät ñeå vì caét boû phaàn chuû moâ gan beänh lyù neân traùnh<br /> ñöôïc soûi soùt vaø soûi taùi phaùt.<br /> Muïc ñích nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø :<br /> <br /> 376<br /> <br /> Neâu beänh caûnh laâm saøng vaø caùc chæ ñònh caét gan<br /> ñieàu trò STG.<br /> Ñaùnh giaù keát quaû cuûa phöông phaùp caét gan ñieàu<br /> trò STG.<br /> <br /> PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖU.<br /> - Phöông phaùp tieàn cöùu.<br /> Maãu nghieân cöùu : caùc beänh nhaân (BN) ñöôïc chaån<br /> ñoaùn STG baèng laâm saøng vaø hình aûnh vaø ñöôïc ñieàu trò<br /> baèng phaãu thuaät caét gan.<br /> Tieâu chuaån loaïi tröø<br /> <br /> Caùc BN ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät STG maø khoâng<br /> caét gan.<br /> Thôøi gian nghieân cöùu : töø 10/ 1998 –9/ 2003.<br /> Phöông phaùp thöïc hieän<br /> <br /> * Caùc BN ñöôïc chaån ñoaùn STG döïa vaøo beänh<br /> caûnh laâm saøng coù nhieãm truøng ñöôøng maät, coù tam<br /> chöùng Charcot ; quan troïng nhaát laø döïa vaøo chaån<br /> ñoaùn hình aûnh chuû yeáu laø sieâu aâm, chuïp ñöôøng maät,<br /> CT- scan...<br /> * Taát caû BN ñeàu ñöôïc moå hôû, trong luùc moå chæ<br /> ñònh caét gan ñöôïc qui ñònh nhö sau : 1) ña aùp-xe<br /> gan ñöôøng maät 2) xô gan teo HPT 3) heïp ñöôøng<br /> maät trong gan HPT 4) ung thö ñöôøng maät (nghi<br /> ngôø ñaïi theå).<br /> * Phöông phaùp caét gan : aùp duïng PP qua chuû<br /> moâ cuûa TT Tuøng, chuùng toâi coù keïp cuoáng gan taïm<br /> thôøi moãi 10 phuùt, ngaét quaõng 5 phuùt. Ñoái vôùi STG<br /> caét gan chuû yeáu laø caét haï phaân thuøy (HPT), caét<br /> thuøy, keøm theo môû ñöôøng maät HPT laáy soûi ôû phaàn<br /> gan tieáp caän vaø môû oáng maät chuû (OMC) laáy soûi,sau<br /> ñoù coù daãn löu hoaëc may kín OMC. Trong luùc moå coù<br /> soi ñöôøng maät kieåm tra baèng oáng soi meàm vaø daãn<br /> löu döôùi gan sau moå.<br /> * Ñaùnh giaù soùt soûi sau moå : trong thôøi gian naèm<br /> vieän BN ñöôïc SAÂ hay chuïp ñöôøng maät qua Kehr ñeå<br /> ñaùnh giaù soûi soùt.<br /> * Ghi nhaän caùc bieán chöùng trong thôøi gian<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> naèm vieän.<br /> <br /> - STG(T) ñôn thuaàn : 17 TH (12,87%).<br /> <br /> * Taùi khaùm theo doõi soûi taùi phaùt (ít nhaát sau moå 6<br /> thaùng) baèng laâm saøng SAÂ, CT-scan, chuïp ñöôøng maät.<br /> <br /> - Soûi OMC-STG(P)(T) : 15 TH (11,36 %).<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> <br /> -Soûi OMC-soûi tuùi maät-STG(T): 5TH (3,78 %).<br /> <br /> Toång soá : chuùng toâi coù 132 TH goàm 43 nam vaø<br /> 89 nöõ.<br /> Tuoåi (19-73t), trung bình laø 48, 09.<br /> Ñòa chæ : thaønh phoá 49 TH caùc tænh 83TH.<br /> Ngheà nghieäp : laøm ruoäng : 46, ôû nhaø :17, coâng<br /> nhaân: 23, buoân baùn: 15, lao ñoäng:17, laøm bieån :14<br /> TH.<br /> Laâm saøng<br /> * Tieàn söû : -khoâng trieäu chöùng: 16 TH (12,12%)<br /> - coù ñau HSP-TV: 61 TH (46,21%)<br /> - ñaõ moå SÑM: (41,66%) moå 1 laàn 40 TH, moå 2<br /> laàn 12 TH, 3 laàn 3 TH. Goàm coù: moå ñöôøng maät (20),<br /> moå soûi OMC-STG (17), moå soûi OMC (8), moå soûi OMCcaét tuùi maät (5), môû OMC laáy laõi (2), moå vieâm tuïy (1),<br /> caét tuùi maät (2)TH.<br /> -ñaõ laøm ERCP-ES laáy soûi OMC (3TH).<br /> * Lyù do nhaäp vieän : haàu heát BN coù ñau haï söôøn<br /> phaûi (HSP) hay thöôïng vò(TV).<br /> Trieäu chöùng laâm saøng<br /> <br /> - Soûi OMC-soûi tuùi maät-STG (P)(T) : 4TH (3,03%).<br /> Ñieàu trò phaãu thuaät<br /> _ Chæ ñònh caét gan : trong nhoùm BN cuûa chuùng<br /> toâi ghi nhaän caùc chæ ñònh nhö sau:<br /> . xô gan thöù phaùt 45 TH (34,09%).<br /> . aùp xe gan ñöôøng maät : 22 TH (16,66%).<br /> . heïp ñöôøng maät trong gan : 51 TH (38,63%).<br /> . khoâng ghi chæ ñònh roõ raøng : 14 TH (10,6%)<br /> gaëp ôû caùc TH moå soûi maät nhieàu laàn, soûi khoâng laáy<br /> ñöôïc qua OMC hay qua oáng gan.<br /> _ Caùc phaãu thuaät thöïc hieän : 131 TH caét gan ñeàu<br /> laø caét HPT II, III; 1 TH caét HPT 5,6 vaø coù keøm caùc thuû<br /> thuaät laáy soûi nhö sau:<br /> . caét HPT II, III- môû OMC –Kehr : 94 TH<br /> (71,21%).<br /> . caét HPT II,III – môû OMC, may laïi OMC : 20 TH<br /> (15,15%).<br /> . caét HPT II,III- caét tuùi maät- môû OMC: 12 TH<br /> (9,09%).<br /> . caét HPT II,III-khoâng môû OMC: 5 TH (3,78%)<br /> <br /> -tam chöùng Charcot 20,45%.<br /> <br /> . caét HPT V,VI – môû OMC –Kehr: 1 TH (0,76%)<br /> <br /> -ñau HSP 95,45%.<br /> <br /> Moät soá can thieäp keøm theo nhö sau :<br /> <br /> -soát 69%.<br /> -vaøng da 24,24%.<br /> Xeùt nghieäm sinh hoùa<br /> <br /> . 40 TH (30,3%) coù môû oáng gan (T) qua maët caét<br /> gan laáy soûi HPT IV.<br /> . 1TH môû gan HPT VIII laáy soûi.<br /> <br /> -baïch caàu > 10.000/mm3: 45,45%.<br /> <br /> . 4 TH coù taùn soûi luùc moå.<br /> <br /> - bilirubin >2mg% : 25 %.<br /> <br /> . 3 TH noái OMC - hoãng traøng.<br /> <br /> -Thôøi gian Quick daøi: 11,36%.<br /> Hình aûnh hoïc<br /> SAÂ laø phöông tieän hình aûnh chuû yeáu, ERCP<br /> (3TH) vaø chuïp Kehr (5TH) vôùi keát quaû nhö sau:<br /> - Soûi OMC-STG(T) : 91 TH (68,93%) (coù 3TH coù<br /> laõi OMC.)<br /> <br /> _ Thôøi gian moå trung bình laø 1g30, ñoái vôùi<br /> nhöõng TH ñaõ ñöôïc moå tröôùc ñoù caàn phaûi boùc taùch gôõ<br /> dính neân thôøi gian moå coù daøi hôn.<br /> _ Chuùng toâi aùp duïng phöông phaùp caét gan ñi qua<br /> chuû moâ cuûa TTTuøng vaøthöôøng coù keïp cuoáng gan taïm<br /> thôøi ñeå haïn cheá löôïng maùu maát, neân löôïng maùu maát<br /> chæ khoaûng 150-200 ml, coù 2 TH truyeàn maùu sau moå.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 377<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Giaûi phaãu beänh lyù<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> <br /> - xô gan : 52 TH.<br /> <br /> 1) STG chieám tæ leä khaù cao trong soûi heä thoáng<br /> daãn maät, theo V. Taàn(3) laø 13%; YY. Yan(9) laø 22%; ÑK.<br /> Sôn(2) laø 33%. STG chieám tæ leä 44,9% soûi ñöôøng maät<br /> moå taïi BV. Bình Daân naêm 2001-2003, vaøcoù chieàu<br /> höôùng gia taêng. Nöõ nhieàu hôn nam hôn gaáp 2 laàn.<br /> 41,66% BN ñaõ coù moå ñöôøng maät tröôùc ñoù (30,30% moå<br /> 1 laàn, 9,09% moå 2 laàn, 2,27% moå 3 laàn), 3 TH laøm noäi<br /> soi maät tuïy ngöôïc doøng (ERCP_ES) laáy soûi; chöa coù<br /> TH naøo ñöôïc moå caét gan. Ñieàu ñoù chöùng toû laø STG raát<br /> khoù giaûi quyeát duø ñaõ moå 1-3 laàn, vaø nhöõng phöông<br /> phaùp moå laáy soûi thöôøng khoâng trieät ñeå hoaëc soùt soûi<br /> hoaëc coù heïp ñöôøng maät beänh lyù gaây soûi taùi phaùt; vaø<br /> cuõng khoù xaùc ñònh roõ raøng TH naøo laø SÑM taùi phaùt<br /> hay soûi soùt.<br /> <br /> - vieâm gan maõn : 35 TH.<br /> - gan thoaùi hoùa môõ : 5 TH.<br /> - u maïch maùu gan : 1 TH.<br /> - chuû moâ gan : 39 TH<br /> Bieán chöùng<br /> Coù 38 TH (28,78%), trong ñoù coù :<br /> -nhieãm truøng veát moå : 25 TH.<br /> -doø muû maët caét gan : 5 TH.<br /> -doø maät : 3 TH.<br /> -chaûy maùu maët caét gan : 3 TH.<br /> -bung thaønh buïng : 2 TH<br /> <br /> Veà chaån ñoaùn<br /> <br /> Khoâng coù TH naøo töû vong.<br /> Vaán ñeà soùt soûi sau moå :<br /> STG duø ñöôïc giaûi quyeát baèng phöông phaùp naøo<br /> thì soùt soûi sau moå laø 1 vaán ñeà laøm baän taâm cho BS vaø<br /> BN.<br /> Trong 132 TH cuûa chuùng toâi, sau moå taát caû ñeàu<br /> ñöôïc kieåm tra ñöôøng maät baèng chuïp ñöôøng maät qua<br /> Kehr hay SAÂ:<br /> Soùt soûi 16 TH (12,12 %): soûi HPT IV 5 TH vaø soûi<br /> gan (P)11 TH (ERCP-ES laáy soûi soùt 4 TH, taùn soûi qua<br /> Kehr 7 TH, 5 TH coù soûi nhoû HPT khoâng trieäu chöùng)<br /> Coù 2 TH heïp Oddi ñöôïc giaûi quyeát baèng caét cô<br /> voøng noäi soi (ERCP_ES).<br /> Theo doõi sau moå<br /> Coù 80 TH (60,60%) taùi khaùm laàn ñaàu sau moå, thôøi<br /> gian trung bình # 1,87 thaùng.<br /> Coù 58 TH (43,94%) taùi khaùm sau moå töø 6-48<br /> thaùng, trung bình laø 25,56 thaùng, coù keát quaû nhö sau:<br /> STG HPT IV : 5 TH (2 TH moå laïi)<br /> -<br /> <br /> STG beân P : 6 TH (khoâng coù trieäu chöùng)<br /> <br /> -<br /> <br /> Soûi OMC : 2 TH (ERCP-ES laáy soûi).<br /> <br /> -<br /> <br /> heïp Oddi : 1 TH (caét cô voøng noäi soi).<br /> <br /> 378<br /> <br /> Khaùm laâm saøng chæ coù 20,45% coù tam chöùng<br /> Charcot, trieäu chöùng chuû yeáu laø ñau HSP coù 95,45%,<br /> nhieãm truøng chieám 69%. Nhö vaäy STG coù beänh caûnh<br /> laâm saøng ít raàm roä cuûa 1 nhieãm truøng ñuôøng maät nhö<br /> trong TH soûi OMC.<br /> Veà sinh hoùa<br /> # 45,45% BN coù bieåu hieän nhieãm truøng vôùi baïch<br /> caàu >10.000/mm3 vaø chæ coù 25% BN coù taéc maät vôùi<br /> bilirubine > 2mg%; 11,36% coù thôøi gian Quick keùo daøi.<br /> 41,66 % BN coù tieàn söû moå ñöôøng maät 1-3 laàn vaø<br /> chuû yeáu laø môû OMC laáy soûi, ñieàu naøy chöùng toû STG<br /> khoù laáy heát (soùt soûi) vaø trong TH coù beänh lyù treân oáng<br /> maät nhö heïp ñöôøng maät thì seõ gaây neân soûi taùi phaùt (tæ<br /> leä naøy khoù xaùc ñònh vì phaûi caàn thôøi gian theo doõi laâu<br /> daøi).<br /> Taïi beänh vieän chuùng toâi chaån ñoaùn STG chuû yeáu<br /> laø baèng SAÂ, coù ñoä chính xaùc cao; chæ coù 3 TH laøm<br /> ERCP, 5 TH chuïp hình ñöôøng maät qua Kehr coøn soùt<br /> soûi. Theo caùc taùc giaû ST.Fan(7), KS.Jeng(11) chaån ñoaùn<br /> STG döïa vaøo SAÂ, chuïp ñöôøng maät, CT-scan.<br /> Trong nhoùm BN chuùng toâi, ñieàu trò STG baèng PP<br /> caét gan neân vò trí STG phaân boá nhö sau : STG (T) ñôn<br /> thuaàn 12,87%, STG (T) phoái hôïp 72,71%, STG 2 beân<br /> phoái hôïp 14,4%.Theo V.Taàn(3): STG (T) 51,83%, STG<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> (P) 18%, STG 2 beân 30,17%.<br /> ST.Fan(7): STG (T) 74,6%, STG (P) 11,11%,STG 2<br /> beân 14,28%.<br /> YY.Jan(9): STG (T) 44%, STG (P) 17,4%, STG 2<br /> beân 38,6%.<br /> 3) Trong nhoùm chuùng toâi chæ ñònh caét gan ñöôïc<br /> phaân boá nhö sau: 34,09% do xô gan treân ñaïi theå (vi<br /> theå tæ leä cao hôn), 16,66% ña aùp xe gan vaø 38,63% heïp<br /> ñöôøng maät, 10,62% coøn laïi do nhieàu soûi khoâng theå laáy<br /> heát, BN ñaõ moå ñöôøng maät...nhö vaäy chuùng toâi chæ<br /> ñònh caét gan nhieàu nhaát laø heïp ñöôøng maät roài ñeán xô<br /> gan vaø aùp xe gan. Theo Matsumoto vaø YY.Jan (10) thì<br /> ñoái vôùi STG coù ñeán 75-84,5% coù heïp ñöôøng maät vaø<br /> chæ coù 10% vaø 6,8% coù xô gan theo KS.Jeng (11) vaø<br /> YY.Jan(9), ôû nhoùm chuùng toâi tæ leä heïp ñöôøng maät<br /> thaáp coù theå do thieáu hình aûnh chuïp ñöôøng maät tröôùc<br /> moå vaø trong luùc moå. Heïp ñöôøng maät laø 1 vaán ñeà phöùc<br /> taïp, laø 1 thaùch thöùc ñoái vôùi BS phaãu thuaät noù laø<br /> nguyeân nhaân chính gaây soûi taùi phaùt sau phaãu thuaät<br /> qui öôùc, noäi soi laáy soûi... vaø chæ coù caét gan laø phaãu<br /> thuaät löïa choïn ñeå traùnh soûi taùi phaùt. Chuùng toâi chöa<br /> gaëp TH ung thö ñöôøng maät naøo trong nhoùm nghieân<br /> cöùu, theo ST Fan (5) tæ leä ung thö ñöôøng maät trong<br /> STG khaù cao laø 14%.<br /> Trong 132 TH caét gan HPT, haàu heát chuùng toâi<br /> ñeàu coù keøm theo môû OMC hoaëc ñeå laáy soûi phoái hôïp vaø<br /> ñeå soi ñöôøng maät kieåm tra luùc moå. Sau khi caét gan<br /> HPT 2,3 coù 40 TH (34.09%) qua maët caét gan chuùng<br /> toâi môû oáng gan (T) laáy soûi HPT 4, traùnh ñöôïc vieäc caét<br /> heát gan (T) phöùc taïp hôn vaø bieán chöùng nhieàu hôn;<br /> tuy nhieân vaãn coøn 5 TH soùt soûi HPT 4.<br /> Coù 3 TH noái OMC-hoãng traøng kieåu Roux-en –Y<br /> cho BN soûi gan 2 beân, chuùng toâi chöa coù kinh<br /> nghieäm laáy soûi qua noäi meàm neân chöa thöïc hieän noái<br /> OMC- hoãng traøng vôùi 1 quai taän ñöa ra da<br /> (hepaticocutanous – jejunostomy) ñeå tieáp tuïc giaûi<br /> quyeát laáy soûi sau naøy.<br /> Coù 1 TH sau caét HPT 2,3 coù<br /> keøm môû HPT 8 laáy soûi ; coù 4 TH taùn soûi luùc moå; caét<br /> HPT 5,6 (1 TH). Caét HPT gan P hay caét gan P trong<br /> ñieàu trò STG laø vaán ñeà phöùc taïp khoù khaên trong chæ<br /> ñònh vaø kyõ thuaät ... maëc duø soùt soûi, soûi taùi phaùt khoù<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> giaûi quyeát ôû gan P. CJ.Hung(8) ñaõ thöïc hieän 5 TH caét<br /> gan P, khoâng coù töû vong, theo doõi khoâng coù soûi taùi<br /> phaùt.<br /> Ñoái vôùi STG 2 beân, neáu coù chæ ñònh caét gan T,<br /> KS. Yeng (11) ñeà nghò caét gan T vaø noäi soi taùn soûi gan<br /> P luùc moå, sau ñoù coù theå noái OMC-hoång traøng vôùi 1<br /> ñaàu ra da ñeå coù theå tieáp tuïc taùn soûi cho nhöõng laàn sau.<br /> Chuùng toâi chöa coù ñuû phöông tieän nhöng seõ thöïc<br /> hieän kyõ thuaät naøy trong thôøi gian tôùi.<br /> Chuùng toâi chöa söû duïng SAÂ luùc moå ñeå xaùc ñònh<br /> vò trí STG nhaát laø beân gan P, tìm soûi soùt sau moå, caùc<br /> sang thöông ñi keøm (aùp xe, ung thö) ... ñeå qua ñoù coù<br /> theå laáy soûi qua chuû moâ, caét HPT... ñaây cuõng laø 1 kyõ<br /> thuaät môùi höùa heïn.<br /> Coù 38 TH coù bieán chöùng sau moå, nhieàu nhaát laø<br /> nhieãm truøng veát moå 25 TH, thöôøng laø do thôøi gian<br /> moå laâu vaø ñeå laây truøng ñöôøng maät leân veát moå. Coù 5<br /> TH doø muû 3 TH chaûy maùu maët caét gan, 3 TH doø maät<br /> töø maët caét gan vaø thôøi gian laønh laâu, 2 TH bung<br /> thaønh buïng.<br /> Trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi caét gan<br /> HPT 2,3,khoâng coù TH naøo töû vong Giaûi phaãu beänh lyù<br /> (GPBL) cho keát quaû coù 52 TH xô gan, 35 TH vieâm<br /> gan maõn, nhö vaäy coù 65,9% coù beänh lyù chuû moâ gan,<br /> ñieàu naøy chöùng toû STG ít nhieàu gaây neân taøn phaù chuû<br /> moâ gan qua hieän töôïng nhieãm truøng ñöôøng maät taùi<br /> dieãn nhieàu laàn.<br /> 5) Soùt soûi sau moå (12,12%) laø vaán ñeà khoù khaên,<br /> coù 5 TH soùt soûi HPT IV maëc duø ñaõ caét HPT 2,3 vaø coù 3<br /> TH coù môû oáng gan qua maët caét laáy soûi. Coù 11 TH soùt<br /> soûi gan P, soûi gan P khoù laáy heát qua phaãu thuaät, coù<br /> theå laáy soûi luùc moå qua noäi soi vaø keøm taùn soûi hoaëc noái<br /> oáng gan - hoãng traøng 1 quai ñöa ra da ñeå laáy soûi soùt,<br /> soûi taùi phaùt sau moå. Caùc taùc giaû CJ.Hung, S.Fan, Lee<br /> ñaõ thöïc hieän 1 phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå laø caét gan<br /> P maëc duø nguy cô phaãu thuaät cao vaø nhieàu bieán<br /> chöùng, tuy nhieân CJ. Hung (8) caét gan P 5 TH khoâng<br /> coù töû vong, nhöng tæ leä caét gan P ñieàu trò STG P laø raát<br /> thaáp nhö S.Fan laø 9,5%(5) Lee 5,6% (5).<br /> 6) Vieäc theo doõi laâu daøi STG coù khoù khaên do tæ leä<br /> taùi khaùm ít. Coù 58 TH (43,94%)<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 379<br /> <br />