Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi: Báo cáo 1 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY NỘI SOI: BÁO CÁO 1 TRƯỜNG<br /> HỢP<br /> Lê Huy Lưu*, Nguyễn Văn Hải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Vai trò của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị ung thư quanh bóng vater vẫn ñang còn bàn cãi.<br /> Chúng tôi mô tả 1 trường hợp cắt khối tá tụy nội soi cho một bệnh nhân u ñầu tụy. Thời gian mổ<br /> là 6 giờ, máu mất khoảng 100ml, thời gian có trung tiện là 2 ngày, nằm viện sau mổ là 6 ngày.<br /> Không có bất cứ biến chứng gì sau mổ. Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi có thể ñược thực hiện<br /> an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi, cắt khối tá tụy, phẫu thuật Whipple.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC PANCREATICODUODECTOMY: CASE REPORT<br /> Le Huy Luu, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 8 - 11<br /> The role of laparoscopy in the treatment of periambulary carcinoma is still controversial. We<br /> describe a case with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for a pancreatic head carcinoma<br /> patient, this is the first successful case in Vietnam. The operating time was 6h, blood loss 100ml,<br /> the time to the first bowel moverment was 2 days, postoperative hospital stay was 6 days. There<br /> were no any complication. The laparoscopic pancreatoduodenectomy is feasible and safe.<br /> Key words: Laparoscopy — Pancreatoduodenectomy — Whipple procedure<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật nội soi ngày nay ñã ñược khẳng ñịnh là có rất nhiều ưu ñiểm, nó ñang dần thay thế mổ<br /> mở ở rất nhiều phẫu thuật, kể cả những phẫu thuật mà khi lần ñầu nghe, rất nhiều người không thể tin<br /> ñược là có thể thực hiện ñược bằng phẫu thuật nội soi như cắt gan, cắt tụy hay phình ñộng mạch<br /> chủ… Nước ta là một trong những quốc gia ứng dụng rất sớm phẫu thuật nội soi và ñạt ñược những<br /> thành tựu ñáng kể, ñặc biệt là trong phẫu thuật nội soi tổng quát. Nhiều nơi ñã trở thành trung tâm<br /> huấn luyện cho các phẫu thuật viên của các nước khác tới học tập như bệnh viện Đại học Y Dược,<br /> bệnh viện Chợ Rẫy… Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy vẫn chưa ñược triển khai. Dựa trên<br /> kinh nghiệm phẫu thuật mở cắt khối tá tụy thuần thục, ñồng thời cũng quen với thao tác mổ nội soi cắt<br /> dạ dày, cắt nang ống mật chủ, kết hợp với việc học hỏi kinh nghiệm qua video và các tạp chí chuyên<br /> ngành, ngày 30 tháng 3 năm 2010, chúng tôi ñã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy<br /> cho 1 bệnh nhân ung thư ñầu tụy.<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân nam, 58 tuổi, vào viện vì vàng da kèm ñau bụng âm ỉ vùng trên rốn. Lúc nhập viện,<br /> bệnh nhân nặng 50kg, cao 1.6m (BMI: 18), thể trạng gầy. Khi khám bụng phát hiện có túi mật to dưới<br /> sườn phải, không ñau, ñồng thời có khối u trên rốn kích thước 4x5cm, không di ñộng. Bệnh nhân<br /> không có tiền căn gì ñặc biệt, chưa từng mổ ở vùng bụng.<br /> Xét nghiệm sinh hóa cho thấy Bilirubin tăng cao, chủ yếu là thành phần trực tiếp, ALT, AST,<br /> Albumin trong giới hạn bình thường. CA 19.9 tăng. Bệnh nhân ñược chụp CT scan bụng phát hiện<br /> khối u ñầu tụy 3x4cm gây dãn ñường mật trong và ngoài gan, ống Wirsung dãn 5mm. Khối u sát tĩnh<br /> mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa nhưng không thấy dấu hiệu xâm lấn vào các mạch máu<br /> này.<br /> * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: ThS BS. Lê Huy Lưu<br /> ĐT: 0903.945.397<br /> Email: lehuyluu@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 8<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân ñược chẩn ñoán K ñầu tụy và ngày 30 tháng 3 năm 2010, chúng tôi tiến hành phẫu<br /> thuật cắt khối tá tụy cho bệnh nhân bằng phẫu thuật nội soi (kỹ thuật chi tiết sẽ ñược trình bày ở phần<br /> sau). Phẫu thuật kéo dài 6 giờ, lượng máu mất khoảng 100ml, bệnh nhân không phải truyền máu trong<br /> và sau mổ.<br /> Ngày hậu phẫu thứ 2 bệnh nhân ñã có thể ngồi dậy, trung tiện ñược, các ống thông mũi dạ dày,<br /> ống thông tiểu ñược rút, ñau vết mổ không ñáng kể. Ngày thứ 4 ñược cho uống nước, ăn súp loãng và<br /> ñi cầu ñược ít phân. Ngày thứ 5 bệnh nhân có thể ñi lại thoải mái, tới phòng hành chánh gặp gỡ phẫu<br /> thuật viên nói chuyện. Bệnh nhân ñược xuất viện vào ngày thứ 6 sau mổ, không có bất cứ biến chứng<br /> gì trong suốt quá trình hậu phẫu.<br /> Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận ñây là carcinoma tuyến của tụy, chưa có di căn hạch, các<br /> diện cắt không có tế bào ung thư.<br /> Tái khám sau 1 tháng, bệnh nhân tăng ñược thêm 2kg, các vết mổ lành tốt, không còn vàng<br /> da.<br /> <br /> KỸ THUẬT MỔ<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dang. Phẫu thuật viên chính ñứng giữa 2 chân bệnh nhân, người<br /> cầm Camera ñứng bên phải, người phụ ñứng bên trái. 4 trocar ñược sử dụng: trocar 10mm ở rốn<br /> là nơi ñặt ống soi; trocar 12mm nằm trên ñường trung ñòn bên trái, ngang rốn, ñây là vị trí thao<br /> tác chính của phẫu thuật viên; trocar 5mm ở ñường trung ñòn, ngang rốn bên phải của bệnh nhân,<br /> dùng ñể cầm nắm; 1 trocar 5mm khác phía ngoài và hơi cao hơn trocar 12mm bên trái, là chỗ<br /> người phụ vén hay cầm nắm.<br /> Quan sát ổ bụng thấy bề mặt gan và phúc mạc láng, không dịch báng. Khối u vùng ñầu tụy<br /> khoảng 5cm ñẩy hang vị ra trước, chưa thấy có dấu hiệu xâm lấn vào dạ dày và mạc treo ñại tràng<br /> ngang.<br /> Bước 1: Sử dụng dao cắt siêu âm cắt mạc nối vị ñại tràng, phẫu tích mạc treo ñại tràng ngang ra<br /> khỏi ñầu tụy, mỏm móc, phẫu tích và kẹp cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải sát tĩnh mạch mạc treo tràng<br /> trên ñồng thời hạ ñại tràng góc gan. Thì mổ này cần phải bộc lộ rõ mỏm móc và xác ñịnh ñược tĩnh<br /> mạch mạc treo tràng trên tại bờ dưới cổ tụy.<br /> Bước 2: Mở mạc nối nhỏ, xác ñịnh và kẹp cắt ñộng mạch vị phải, ñộng mạch vị tá (sẽ cho các<br /> nhánh ñộng mạch tá tụy trên trước, tá tụy trên sau, vị mạc nối phải), xác ñịnh tĩnh mạch cửa tại bờ trên<br /> cổ tụy. Nạo hạch ñi kèm ñồng thời tách ống mật chủ khỏi ñộng mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa. Thì<br /> mổ này túi mật cũng ñược cắt bỏ.<br /> Bước 3: Lúc này ñã xác ñịnh ñược tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ dưới cổ tụy và tĩnh mạch<br /> cửa ở bờ trên cổ tụy. Tiếp ñó là tiến hành tạo một ñường hầm giữa mặt sau cổ tụy và mặt trước tĩnh<br /> mạch mạc treo tràng trên (phía dưới) và tĩnh mạch cửa (phía trên), vùng này thường không có mạch<br /> máu nên ta có thể thực hiện tương ñối dễ dàng.<br /> Bước 4: Tiến hành làm thủ thuật Kocher, di ñộng phần 3 và 4 của tá tràng, giải phóng góc tá hỗng<br /> tràng. Sau thì này, khối tá tụy ñược di ñộng hoàn toàn, cổ tụy và ống mật chủ cũng ñã ñược tách rời.<br /> Bước 5: Dùng dao cắt siêu âm cắt mạc treo ñoạn ñầu hỗng tràng, cho Echelon qua trocar 12mm<br /> cắt ngang hỗng tràng cách góc Treitz 15cm, cắt ngang hang vị. Cổ tụy cũng ñược cắt bằng dao cắt<br /> siêu âm, ñường kính ống tụy khoảng 0,5cm. Kéo phần trên hỗng tràng ñã cắt rời qua lỗ góc Treitz,<br /> tiếp tục tách mỏm móc khỏi bó mạch mạc treo tràng trên. Vì khối u khá lớn kèm theo hiện tượng viêm<br /> quanh u nên việc tách và kẹp cắt các nhánh tá tụy dưới trước và sau gặp khó khăn, chảy máu chủ yếu<br /> ở thì mổ này. Việc cắt rời ñầu tụy tiếp tục ñi lên trên dọc theo tĩnh mạch cửa, kẹp cắt bó mạch tá tụy<br /> trên. Cuối cùng cắt ngang ống mật chủ. Chúng tôi chủ ñộng cắt ngang ñường mật sau cùng ñể giảm<br /> thời gian mật tràn ra ổ bụng.<br /> Bước 6: Kéo hỗng tràng qua lỗ góc Treitz, nối hỗng tràng lần lượt với mỏm tụy và ống gan chung<br /> kiểu tận bên, 2 miệng nối cách nhau 4cm. Miệng nối tụy hỗng tràng ñược nối 2 lớp: lớp ngoài sử dụng<br /> Vicryl 3.0 khâu liên tục giữa nhu mô tụy và thanh cơ hỗng tràng; lớp trong dùng chỉ Monosyn 4.0,<br /> khâu mũi rời, nối ống tụy và ruột kiểu niêm – niêm. Miệng nối mật ruột ñược nối 1 lớp bằng chỉ<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 9<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Monosyn 4.0, mũi liên tục.<br /> Bước 7: mở bụng nhỏ ñường giữa trên rốn khoảng 5cm (có thể nhỏ hơn nếu khối u nhỏ hoặc lấy<br /> bệnh phẩm ra bằng cách cắt nhỏ), lôi khối tá tụy ñã cắt rời ra ngoài. Qua vết mổ này, thực hiện miệng<br /> nối vị tràng kiểu bên bên 2 lớp, miệng nối này cách miệng nối mật ruột 40cm, thực hiện trước ñại<br /> tràng ngang. Đặt 1 ống dẫn lưu dưới gan ra hông phải, ñóng bụng.<br /> BÀN LUẬN<br /> Hơn 20 năm qua, phẫu thuật nội soi ngày càng phổ biến rộng rãi và ñã chứng tỏ nhiều ưu ñiểm<br /> như ít ñau, hồi phục nhanh, nằm viện ngắn, trở lại làm việc sớm và thẫm mỹ... Phẫu thuật nội soi cũng<br /> ñã ñược ứng dụng trong phẫu thuật tụy từ rất sớm và cho thấy có nhiều triển vọng khi phẫu thuật vùng<br /> thân và ñuôi tụy(3). Tuy nhiên, ñối với phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi thì vẫn chưa ñược phổ biến<br /> rộng rãi mặc dù trường hợp ñầu tiên ñã ñược Gagner thực hiện từ năm 1994 (5). Lý do cho sự chậm trễ<br /> này ngoài việc phẫu tích khó khăn do liên quan tới nhiều mạch máu quan trọng và phức tạp thì việc<br /> phải thực hiện nhiều miệng nối cũng làm nản lòng các phẫu thuật viên(6).<br /> Phẫu tích cắt khối tá tụy là một kỹ thuật khó mà ngay cả khi mổ mở cũng không phải phẫu thuật<br /> viên ngoại tổng quát nào cũng thực hiện ñược mà thường phải thực hiện tại các bệnh viện lớn hoặc<br /> các trung tâm chuyên sâu. Tuy nhiên, với kỹ thuật ngày càng ñược nâng cao cùng với sự hỗ trợ của<br /> các dụng cụ ngày càng hiện ñại nên ñã có nhiều nơi trên thế giới thực hiện phẫu thuật nội soi ñể bóc<br /> tách và cắt khối tá tụy. Nhưng việc khâu nối nội soi ñể tái lập lại lưu thông vẫn gặp nhiều khó khăn về<br /> mặt kỹ thuật. Như ta ñã biết, việc khâu nối sau phẫu thuật cắt khối tá tụy có nguy cơ xì dò rất cao ngay<br /> cả khi mổ mở, chính vì vậy, các phẫu thuật viên cũng rất e dè khi thực hiện qua nội soi. Nhiều tác giả<br /> ñã cải biên bằng cách thực hiện nội soi ñể bóc tách và cắt, sau ñó mở bụng nhỏ ñể thực hiện khâu<br /> nối(2).<br /> Tuy vậy, phẫu thuật cắt khối tá tụy hoàn toàn qua nội soi cũng ñược nhiều tác giả thực hiện. Cho<br /> tới cuối năm 2009, thống kê dựa trên các bài báo ñược công bố, chỉ có khoảng 3 ñến 4 trăm trường<br /> hợp ñược thực hiện trên toàn thế giới. Tuy nhiên, ña số các tác giả báo cáo với số liệu không nhiều,<br /> chỉ có vài báo cáo là có số lượng nhiều hơn 10 trường hợp (bảng 1). Ở nước ta, chưa có nơi nào báo<br /> cáo về phẫu thuật này, theo thông tin mà tác giả có ñược thì trước ñây ñã có bệnh viện thực hiện phẫu<br /> thuật này nhưng khi khâu nối thì phải mở nhỏ ñể thực hiện.<br /> Bảng 1: Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn.<br /> Dulucq và cs Palanilevu và cs Kendrick và cs<br /> (Pháp) 2006 (n (Ấn Độ)2007 (n = (Mỹ)2010 (n =<br /> = 13)(1)<br /> 46)()<br /> 62)(6)<br /> Thời gian<br /> 295<br /> 370<br /> 368<br /> mổ (phút)<br /> Máu mất<br /> 89<br /> 65<br /> 240<br /> (mL)<br /> Kích thước<br /> 2.8<br /> 2.9<br /> 3<br /> u (cm)<br /> Dò tụy<br /> 1<br /> 3<br /> 11<br /> (BN)<br /> Tử vong<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> (BN)<br /> <br /> Về mặt kỹ thuật, hầu hết các tác giả ñều cho rằng khó khăn là khi thực hiện miệng nối tụy hỗng<br /> tràng. Thực tế cũng cho thấy, các biến chứng liên quan ñến miệng nối chủ yếu xảy ra ở ñây. Hai yếu<br /> tố làm tăng sự khó khăn khi thực hiện là ống tụy nhỏ và nhu mô tụy bở. Rất may là bệnh nhân của<br /> chúng tôi không có các yếu tố này. Theo suy nghĩ của chúng tôi, khi ống tụy quá nhỏ (