Phẫu thuật cầu nối chủ đùi trong điều trị tắc động mạch chủ chậu mạn tính

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ ĐÙI TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU MẠN TÍNH<br /> Phan Quốc Hùng*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Đình Long Hải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ- đùi trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn<br /> tính.<br /> Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính được phẫu thuật cầu nối<br /> chủ-đùi tại BV Chợ Rẫy từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010. Ghi nhận triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu<br /> thuật, vị trí tắc ĐM, phương pháp phẫu thuật, tử vong, biến chứng, đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước<br /> và sau phẫu thuật, chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông của cầu nối.<br /> Kết quả: tỷ lệ nam:nữ là 7:3, tuổi trung bình: 53.9. Đau cách hồi ảnh hưởng sinh hoạt 8/10 trường hợp,<br /> loét chân 2/10. Phân bố tắc ĐM chủ chậu: nhóm I: 2, nhóm II: 4, nhóm III: 4. Tắc ĐM chủ ngang ĐM thận 2<br /> trường hợp, 1 hẹp ĐM thận, 1 hẹp ĐM mạc treo tràng trên. Phẫu thuật cầu nối chủ-đùi 8/10, chủ-chậu 2/10,<br /> phục hồi lưu thông 1 ĐM thận và 1 ĐM mạc treo tràng trên. Không có tử vong hậu phẫu. Biến chứng ở 3 bệnh<br /> nhân: Suy thận cấp và chảy máu sau mổ: 1 trường hợp, tắc ống ghép: 2. ABI trước mổ: 0.50+/-0.19, ABI sau mổ:<br /> 0.98+/-0.34. Chụp CTA sau mổ: 9 cầu nối thông, 1 cầu nối tắc.<br /> Kết luận: phẫu thuật cầu nối chủ- đùi rất hiệu quả trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính.<br /> Từ khóa: Tắc động mạch chủ chậu mạn tính, phẫu thuật cầu nối chủ đùi<br /> <br /> ABSTRACT<br /> AORTOFEMORAL GRAFTING BYPASS IN TREATMENT OF CHRONIC AORTOILIAC OCCLUSION<br /> Phan Quoc Hung, Pham Minh Anh, Nguyen Dinh Long Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 – 2011: 434 - 438<br /> Objective: evaluate the early outcome of aortofemoral grafting bypass in chronic aortoiliac occlusion (CAO)<br /> treatment.<br /> Method: From April to October, 2010 ten patients CAO were operated at Choray hospital. They were<br /> included in prospective study and underwent aortofemoral reconstruction with graft implantation. Symptoms<br /> before and after surgery, location and extent of arterial occlusion, operation method, mortality, morbidity, ABI<br /> before and after surgery were examined. Postoperative CTA was indicated for evaluating graft patency.<br /> Results: there were 7 males, 3 females, mean age 53.9 years. Life-limiting claudication was present in 8<br /> patients, 2 patients had leg ulcer or gangrene. 10 patients CAO consist of type I: 2, type II: 4, type III: 4.<br /> Juxtarenal aortic occlusion: 2, 1 renal artery (RA) stenosis, 1 superior mesenteric artery (SMA) stenosis.<br /> Aortofemoral bypass: 8/10 cases, aortoiliac bypass: 2/10, 1 RA reconstruction, 1 SMA reconstruction. No<br /> postoperative mortality, complications occurred in 3 patients: acute renal failure and haemorrhage: 1 case, graft<br /> thrombosis: 2 cases. ABI before surgery: 0.50+/-0.19, after surgery: 0.98+/-0.34. Postoperative CTA: 9 patent<br /> graft, 1 occluded graft.<br /> Conclusion: aortofemoral grafting reconstruction had an excellent symptomatic relief in CAO treatment.<br /> * Khoa phẫu thuật Lồng ngực Mạch máu - Bệnh Viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Phan Quốc Hùng ĐT: 090.641865,<br /> Email: phanquochung77@yahoo.com<br /> <br /> 434<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: chronic aortoiliac occlusion, aortofemoral grafting bypass surgery<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Các vấn đề được đánh giá<br /> <br /> Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận<br /> và ĐM chậu là những vị trí tổn thương thường<br /> gặp trong thiếu máu chi dưới mạn tính có triệu<br /> chứng. Theo Brewster(3), tắc ĐM chủ chậu mạn<br /> tính gồm 3 nhóm: I – tắc hẹp ĐM chủ bụng dưới<br /> ĐM thận và ĐM chậu chung, II – tắc hẹp lan đến<br /> ĐM chậu ngoài, III – tắc hẹp lan đến ĐM dưới<br /> cung đùi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là<br /> đau cách hồi, có thể là mông, đùi, cẳng chân tùy<br /> theo vị trí ĐM tắc hẹp(8).<br /> <br /> Các đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> Với sự phát triển của can thiệp nội mạch, các<br /> tổn thương trên một đoạn ngắn, khu trú của ĐM<br /> chủ bụng, ĐM chậu được điều trị bằng phương<br /> pháp này đem lại kết quả tốt. Tuy nhiên, với các<br /> bệnh nhân tắc hẹp ĐM nhiều nơi, đoạn tắc hẹp<br /> dài thì phẫu thuật bắc cầu ĐM vẫn là lựa chọn<br /> đối với nhiều phẫu thuật viên. Cầu nối chủ- đùi<br /> theo giải phẫu được chỉ định trong đa số trường<br /> hợp, có kết quả tốt và lâu dài. Tỷ lệ cầu nối<br /> thông tốt sau 5 năm từ 85-90%(2). Cầu nối ngoài<br /> giải phẫu như ngực- đùi, nách- đùi, đùi- đùi chỉ<br /> sử dụng hạn chế đối với một số ít bệnh nhân<br /> nhiễm trùng ống ghép hay nguy cơ phẫu thuật<br /> cao không thể làm cầu nối chủ- đùi(8).<br /> Nhìn chung, phẫu thuật bệnh tắc ĐM chủ<br /> chậu mạn tính chỉ được thực hiện ở một số ít<br /> bệnh viện của nước ta. Những báo cáo khoa học<br /> về bệnh lý này cũng không nhiều. Vì vậy,<br /> nghiên cứu này nhằm đóng góp một số kinh<br /> nghiệm bước đầu của chúng tôi với quý đồng<br /> nghiệp.<br /> Mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị<br /> sớm phẫu thuật cầu nối chủ đùi trong điều trị<br /> tắc ĐM chủ chậu mạn tính.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiền cứu<br /> trên 10 bệnh nhân tắc ĐM chủ chậu mạn tính<br /> được tiến hành phẫu thuật cầu nối chủ đùi theo<br /> giải phẫu tại khoa ngoại Lồng ngực Mạch máu<br /> bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng 4 đến<br /> tháng 10 năm 2010.<br /> <br /> Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ: nghiện thuốc<br /> lá, tiểu đường, tăng huyết áp, tăng mỡ máu,<br /> triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi, đau khi<br /> nghỉ, loét hay hoại tử chân, suy giảm tình dục ở<br /> nam giới<br /> <br /> Các đặc điểm hình ảnh học của chụp mạch<br /> máu<br /> Vị trí tắc hẹp ĐM chủ: ngang thận hay dưới<br /> thận, vị trí tắc ĐM chậu, tắc ĐM dưới cung đùi,<br /> tắc ĐM tạng.<br /> Chỉ định, phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ<br /> biến chứng, tử vong.<br /> Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật.<br /> Đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước<br /> và sau phẫu thuật để đánh giá thay đổi về huyết<br /> động học. ABI = Huyết áp tâm thu ĐM chày<br /> sau/ Huyết áp tâm thu ĐM cánh tay. Huyết áp<br /> được đo với sự hỗ trợ của siêu âm Doppler.<br /> Chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch<br /> máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông của<br /> cầu nối.<br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật<br /> Đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt, đau<br /> khi nghỉ, loét hay hoại tử chân.<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ ĐM đùi 2 bên<br /> qua đường mổ dọc nếp bẹn. Đánh giá ĐM đùi<br /> chung, nông, sâu. Mở bụng đường giữa trên,<br /> dưới rốn, kiểm soát ĐM chủ bụng và chậu<br /> chung 2 bên. Nối ĐM chủ bụng- ống ghép<br /> Dacron tận- tận hay bên- tận. Tạo đường hầm<br /> sau phúc mạc, nối đầu xa ống ghép tận- bên vào<br /> ĐM đùi chung. Nếu ĐM đùi nông tắc, nối đầu<br /> xa ống ghép vào ĐM đùi sâu.<br /> Trường hợp ĐM chậu mềm mại, không tắc,<br /> chúng tôi làm cầu nối chủ chậu.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 435<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU<br /> Từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010, chúng tôi<br /> tiến hành phẫu thuật 10 trường hợp tắc ĐM chủ<br /> chậu mạn tính. Tỷ lệ nam:nữ là7:3, tuổi trung<br /> bình là: 53,9, nhỏ nhất là 36, lớn nhất là 70 tuổi.<br /> Các yếu tố nguy cơ: tăng HA chiếm 9/10<br /> trường hợp, tăng mỡ máu 7/10, nghiện thuốc lá<br /> 7/10, không có trường hợp nào bị tiểu đường.<br /> Triệu chứng lâm sàng được phân bố như<br /> sau: đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt: 8/10,<br /> đau khi nghỉ 0/10, loét chân 2/10. Tất cả bệnh<br /> nhân nam đều suy giảm khả năng tình dục.<br /> Về hình ảnh học kết quả chụp mạch máu:<br /> 2/10 tắc ĐM chủ bụng ngang ĐM thận, 8/10 tắc<br /> ĐM chủ dưới ĐM thận. Phân bố tắc ĐM chậu và<br /> ĐM dưới cung đùi kèm theo như bảng 1.<br /> Bảng 1: Phân loại tắc ĐM chủ chậu<br /> Vị trí tắc<br /> ĐM chủ + ĐM chậu chung (Nhóm I)<br /> ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu<br /> ngoài (Nhóm II)<br /> ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu<br /> ngoài + ĐM dưới cung đùi (Nhóm III)<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 2<br /> 4<br /> 4<br /> <br /> Có 1 ĐM thận hẹp > 50%, 1 ĐM mạc treo<br /> tràng trên hẹp, 5 ĐM mạc treo tràng dưới tắc.<br /> Về phẫu thuật chúng tôi thực hiện cầu nối<br /> chủ- đùi trong 8/10 trường hợp, cầu nối chủchậu 2/10. Kẹp ĐM chủ trên ĐM thận 2/10, thời<br /> gian kẹp trung bình là 15.5 phút, kẹp ĐM chủ<br /> dưới ĐM thận 8/10. Phục hồi lưu thông 1 ĐM<br /> thận và 1 ĐM mạc treo tràng trên, cột 5 ĐM mạc<br /> treo tràng dưới.<br /> Tử vong hậu phẫu : 0, biến chứng: suy thận<br /> cấp: 1 trường hợp, chảy máu sau mổ 1, tắc<br /> miệng nối sau mổ : 1, tắc cầu nối 1.<br /> Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: 8<br /> trường hợp hết đau cách hồi, 1 trường hợp<br /> vết lóet lành, 1 trường hợp loét đang tiếp tục<br /> theo dõi.<br /> ABI trung bình trước phẫu thuật : 0,50 +/0.19 và sau phẫu thuật: 0,98 +/- 0,34.<br /> <br /> 436<br /> <br /> Chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch<br /> máu sau mổ: 1 trường hợp tắc hoàn toàn cầu<br /> nối, 9 trường hợp còn lại cầu nối lưu thông tốt.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tắc ĐM chủ chậu mạn tính gây ra tình trạng<br /> thiếu máu chi dưới ở nhiều mức độ. Lựa chọn<br /> phương pháp điều trị tùy theo vị trí và tính chất<br /> của tổn thương. Độ tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ,<br /> tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> là 53,9, nhỏ nhất là 36 và lớn nhất là 70. Nam<br /> giới mắc bệnh nhiều hơn nữ (7 nam, 3 nữ). Theo<br /> John Ligush(6), tuổi trung bình là 57, nam giới<br /> xấp xỉ nữ giới do sự gia tăng tình trạng nghiện<br /> thuốc lá ở nữ giới.<br /> Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy xơ vữa ĐM<br /> gồm nghiện thuốc lá 7/10, tăng HA 9/10, tăng<br /> mỡ máu 7/10. Tất cả các bệnh nhân nam trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi nghiện thuốc lá nặng.<br /> Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là<br /> đau cách hồi (8/10), tương tự như kết quả của<br /> Tapper(10). Đau khi nghỉ hay loét hoại tử chân<br /> ít gặp hơn. Như mô tả của LeRiche, suy giảm<br /> khả năng tình dục gặp ở tất cả nam giới trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này của John<br /> Ligush(6) là 73%.<br /> Vị trí tắc ĐM chủ bụng phần lớn là dưới ĐM<br /> thận, chỉ có 2 trường hợp tắc ngang ĐM thận do<br /> sự tiến triển của huyết khối nhưng không gây<br /> tắc ĐM thận. Jung IM(5) nghiên cứu trên 24 bệnh<br /> nhân tắc ĐM chủ bụng mạn tính có 11 bệnh<br /> nhân tắc ngang và trên thận.<br /> Phân bố tắc ĐM chủ chậu theo Brewster<br /> trong nghiên cứu này thường gặp là nhóm II, III<br /> (bảng 1). Kết quả của Gareth Moriss-Stiff(9) là<br /> 81%. Lý do nhóm II, III chiếm tỷ lệ cao vì xơ vữa<br /> ĐM là bệnh lý lan tỏa, tiến triển. Những bệnh<br /> nhân nhóm II, III có tần suất các yếu tố nguy cơ<br /> như tăng HA, tiểu đường, bệnh lý tim mạch<br /> phối hợp cao hơn nên kết quả điều trị lâu dài<br /> kém hơn.<br /> Phẫu thuật cầu nối chủ- đùi được thực hiện<br /> trên 8 bệnh nhân, cầu nối chủ- chậu trên 2 bệnh<br /> nhân do ĐM chậu còn mềm mại nên chúng tôi<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> quyết định không nối ra đùi. Điều này cũng phù<br /> hợp bởi vì khi ống ghép nằm hoàn toàn trong<br /> bụng sẽ hạn chế được khả năng nhiễm trùng,<br /> cầu nối ngắn sẽ giảm tỷ lệ tắc về sau. Miệng nối<br /> ống ghép-ĐM chủ có thể tận- tận hay tận- bên.<br /> Nối tận- tận có nhiều ưu điểm, loại trừ được khả<br /> năng huyết khối tiến triển làm tắc miệng nối.<br /> Tuy nhiên, cần phải chú ý trong trường hợp tắc<br /> mạch khu trú ở ĐM chậu ngoài, nối tận- tận sẽ<br /> cản trở dòng máu vào ĐM chậu trong còn<br /> thông, gia tăng nguy cơ mất chức năng cương<br /> hay trầm trọng hơn là thiếu máu đại tràng(8).<br /> Đầu xa của ống ghép thường được nối tậnbên vào ĐM đùi chung. Nếu ĐM đùi nông tắc,<br /> chúng tôi nối vào ĐM đùi sâu sau khi tạo hình.<br /> ĐM đùi sâu là một nhánh phụ rất quan trọng<br /> cấp máu cho cẳng bàn chân. Nhiều nghiên cứu<br /> cho thấy ĐM đùi sâu thông tốt bảo đảm cho<br /> cầu nối không tắc và làm lành các vết loét do<br /> thiếu máu(9).<br /> Có 2 trường hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM<br /> thận trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong<br /> trường hợp này, ĐM chủ được kẹp trên thận,<br /> kiểm soát 2 ĐM thận, mở dọc thành trước của<br /> ĐM chủ, bóc nội mạc kèm huyết khối ĐM chủ,<br /> khâu lại ĐM chủ, kẹp lại ĐM chủ dưới thận sau<br /> đó mới tiến hành làm cầu nối. Thời gian kẹp ĐM<br /> chủ trên thận trung bình là 15.5 phút. Takehisha<br /> Iwai(4 ) thực hiện trên 22 bệnh nhân, thời gian<br /> kẹp trên thận là 9.3 phút. Nghiên cứu của<br /> Nypaver(7) cho thấy kẹp ĐM chủ trên ĐM thận<br /> dưới 30 phút, suy thận sau mổ ít xảy ra.<br /> Cầu nối ĐM chủ- ĐM thận, ĐM chủ-ĐM<br /> mạc treo tràng trên được thực hiện trên bệnh<br /> nhân hẹp ĐM tạng phối hợp cho kết quả tốt. Đối<br /> với các trường hợp tắc ĐM mạc treo tràng dưới,<br /> sau khi làm cầu nối, đại tràng không có biểu<br /> hiện thiếu máu, chúng tôi quyết định thắt mạch.<br /> Không có tử vong hậu phẫu trong nghiên<br /> cứu này. 1 trường hợp tắc ngang thận có biến<br /> chứng chảy máu sau phúc mạc và suy thận cấp<br /> được chạy thận nhân tạo tạm thời, mổ lại lấy<br /> máu tụ sau phúc mạc, 1 trường hợp tắc miệng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nối ống ghép-ĐM chậu được mổ lấy huyết khối.<br /> 2 bệnh nhân này ổn định sau mổ lại giải quyết<br /> biến chứng.<br /> Một trường hợp khá đặc biệt là tắc hoàn<br /> toàn cầu nối do huyết khối ngay trong mổ.<br /> Chúng tôi dùng ống thông Fogarty lấy huyết<br /> khối nhiều lần nhưng huyết khối tái lập lại rất<br /> nhanh, gây tắc hoàn toàn ống ghép. Khả năng có<br /> thể do có tình trạng tăng đông ở bệnh nhân này.<br /> Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi đều cải thiện triệu chứng lâm sàng sau<br /> mổ. 8 trường hợp không còn đau cách hồi, 1<br /> trường hợp lành vết loét ở ngón chân sau phẫu<br /> thuật 3 tháng, trường hợp còn lại vẫn đang được<br /> tiếp tục theo dõi.<br /> Tất cả các bệnh nhân được đo ABI để đánh<br /> giá sự thay đổi về huyết động học. Chỉ số này từ<br /> 0.50 trước phẫu thuật tăng lên 0.98 sau phẫu<br /> thuật (bảng 2). So sánh với một số tác giả khác:<br /> Bảng 2<br /> Tác giả<br /> Yves Alimi(1)<br /> John Ligush(6)<br /> P.Q.Hùng<br /> <br /> ABI trước mổ<br /> 0.42+/-0.11<br /> 0.32+/-0.15<br /> 0.50+/-0.19<br /> <br /> ABI sau mổ<br /> 0.81+/-0.12<br /> 0.88+/-0.15<br /> 0.98+/-0.34<br /> <br /> Sự gia tăng của ABI cho thấy tình trạng thiếu<br /> máu chi cải thiện đáng kể sau phẫu thuật.<br /> Chụp CTA được thực hiện trên tất cả bệnh<br /> nhân sau mổ ghi nhận các cầu nối lưu thông tốt,<br /> ngoại trừ trường hợp tắc cầu nối ngay trong lúc<br /> mổ mà chúng tôi đã đề cập ở trên.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 10 trường hợp phẫu thuật<br /> cầu nối chủ- đùi tại khoa Ngoại Lồng ngực –<br /> Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nhận<br /> thấy phương pháp này rất hiệu quả để điều trị<br /> tắc mạn tính ĐM chủ chậu kể cả trong trường<br /> hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM thận. Tuy nhiên,<br /> đây cũng chỉ là kết quả bước đầu, chúng tôi sẽ<br /> tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân<br /> lớn hơn, theo dõi lâu dài và sẽ công bố với quý<br /> đồng nghiệp.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 437<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> 6.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 438<br /> <br /> Alimi Y, De Caridi G, Hartung O (2004). Laparoscopyassisted reconstruction to treat severe aortoiliac occlusive<br /> disease: early and midterm results. Journal of Vascular<br /> surgery 2004; 39(4): p777-83<br /> Brewster DC (1997). Current controversies in the management<br /> of aortoiliac occlusion. J Vas Surg 1997;25: 365-79<br /> Brewster DC. (2004). Aortoiliac, aortofemoral, iliofemoral<br /> arteriosclerotic occlusive diseases. In: Haimovici 5ed,<br /> Vascular Surgery. Massachusettes, U.S.A: Blackwell 2004,<br /> p499-521<br /> Iwai T, Sato S, Inoue Y (1996). Perioperative management of<br /> juxtarenal aortic occlusion. Vascular and endovascular<br /> surgery 1996; 30(2): p109-115<br /> Jung IM, Lee TS, Ha J, Kim SJ (1998). Chronic abdominal aortic<br /> occlusion. J Korean Vas Surg Soc 1998, Apr; 14(1): p66-76<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Ligush J, Jr, Criado E, Burnham SJ., Johnson G, Jr and Keagy<br /> BA. (1996). Management and outcome of chronic<br /> artherosclerosis infrarenal aortic occlusion. J Vas surg 1996;<br /> 24: p394-405<br /> Nypaver TJ.,.Shepard AD, Reddy DJ. (1993). Supraceliac<br /> aortic cross-clamping: determinants of outcome in elective<br /> abdominal aortic reconstruction. J Vas Surg 1993;17: p868-76<br /> Rehring TF., Brewster DC. (2000). Aortic reconstructionfor<br /> occlusive disease. In: Jeffrey L.Ballard, Aortic Sugery. Texas,<br /> U.S.A: Landes Bioscience 2000, P120-123<br /> Stiff GM, Ogunbiyi S, Winter RK, Brown R, Lewis MH (2008).<br /> Aortic replacement in aorto-occlusive disease: an<br /> observational study. BMC Sugery 2008; 8:19<br /> Tapper SS, Jenkins JM, Edwards WH, et al (1992). Juxtarenal<br /> aortic occlusion. Ann Surg 1992; 215: p443-50<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br />