Phẫu thuật điều trị ngón tay cái co gấp cò súng ở trẻ em

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Summary<br /> PRELIMINARY STUDIES AND LONG TERM FOLLOW-UP IN THE<br /> TREATMENT OF HIRSCHSPRUNG’S DISEASE BY TRANSANAL<br /> PULL-THROUGH APPROACH ONCE STAGE<br /> The aim of this study was to assess the preliminary results and long term follow-up of the treatment of Hirschsprung’s disease by Transanal pull-through approach once stage at National<br /> Hospital of Pediatrics. Methods: We analyzed the records of 75 patients. Among these were 59<br /> boys (78.7%) and 16 girls (21.3%), ages ranging from 15 days to 36 months. Forty-four (44)<br /> patients had rectal aganglionosis (58.7%), 28 patients had recto-sigmoid aganglionosis (37.3%)<br /> and 3 patients had aganglionic segment to left colon (4.0%). Operative average time was 92<br /> minutes. Results: There were 14 patients that required a combination of transanal pull-through<br /> and laparoscopy (2 patients) or Pfannenstiel (12 patients) approaches due to the shifted mesenteric<br /> artery of sigmoid colon (16.0%). The aganglionic segment was very long in the other, intra-operative<br /> bleeding and primary adhesion peritonitis. There was no death observed during and after operation.<br /> There was 1 anastomose bleeding which is stopped spontaneously and 2 infectious wounds. 75<br /> patients could pass stool spontaneously before discharge. Conclusion: Transanal pull-through<br /> approach once stage can be performed safely to treat Hirschsprung’s disease effectively.<br /> Keywords: hirschsprung’s disease, transanal pull-through approach once stage<br /> <br /> PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ NGÓN TAY CÁI<br /> CO GẤP CÒ SÚNG Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Ngọc Hưng<br /> Bệnh viện Nhi Trung ương<br /> Co gấp cò súng ngón I bẩm sinh là bệnh không thường gặp và nguyên nhân bệnh sinh đến nay vẫn chua<br /> được rõ ràng. Nghiên cứu nhằm nhận xét triệu chứng, phân loại ngón I bàn tay co gấp cò súng và đánh giá<br /> kết quả phẫu thuật điều trị. Với 86 bệnh nhân có co gấp cò súng ngón I bàn tay bẩm sinh được điều trị bằng<br /> cắt dọc ròng rọc A 1 từ năm 2004 tới 2011. Phân loại bệnh theo phân loại co gấp cò sung ngón I bàn tay<br /> bẩm sinh. Có 86 bệnh nhân (111 ngón I). Bệnh được phân loại loại II: 31 (36,5%) bệnh nhân với 39 ngón I,<br /> và loại III: 55 (63,5%) với 72 ngón I. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt ròng rọc A I. Kết quả tốt: 91,9%, và khá:<br /> 8,1%. Không có biến chứng hoặc tái phát. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật với chức năng lâu dài tốt,<br /> phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: co gấp cò súng ngón I bẩm sinh, co gấp cò súng, sai khớp bàn - ngón tay <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ngón I bàn tay co gấp kiểu cò súng là một<br /> dị tật không thường gặp ở trẻ em [1] . Nguyên<br /> nhân bênh sinh cho tới nay chưa được biết,<br /> 104<br /> <br /> còn nhiều bàn luận về vấn đề này. Bênh<br /> thường đươc phát hiện muôn (Jahss 1936;<br /> Tachdjian 1990; Morrissy 1992; Rodgers vaà<br /> Waters 1994, hiến thấy bệnh lý đươc cha mẹ<br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> bệnh nhân phát hiện được ngay sau sinh<br /> (Dinham and Meggitt 1974; Dobyns 1988;<br /> Eyres and McLaren 1991). Bệnh thường được<br /> điều trị bằng phẫu thuật [2], tuy nhiên bệnh<br /> nhân được phát hiện ngay sau sinh có tỷ lệ tự<br /> khỏi 30% [1], Mulpruek và Prichasuk [3] la<br /> 24%. Một số tác giả đã thông báo tỷ lệ tự khỏi<br /> chiếm 12% ở những trẻ ở tuổi từ 6 tháng tới<br /> 12 tháng, tuy nhiên không có sự tự khỏi ở độ<br /> tuổi lớn hơn [1]. Với trẻ ở hai nhóm tuổi trước<br /> và sau 12 tháng cần được theo rõi trước khi<br /> có chỉ định can thiệp phẫu thuật [1].<br /> Chẩn đoán bệnh còn nhầm lẫn giữa tổn<br /> thương do bẩm sinh và chấn thương. Thông<br /> thường bệnh được chẩn đoán do có sự co<br /> ngắn của gân cơ gấp dài ngón I hoặc cho<br /> rằng có thể viêm dính khớp bàn - ngón I bàn<br /> tay. Chỉ định điều trị chưa được cân nhắc cẩn<br /> thận, có thể bệnh nhân được phẫu thuật vội<br /> vàng khi trẻ chưa được 6 tháng tuổi hoặc<br /> ngược lại không được chỉ định phẫu thuật mà<br /> chờ đợi làm biến dạng thêm nặng. Phương<br /> pháp điều trị không phù hợp, phương pháp<br /> phẫu thuật chưa được thống nhất. Thông báo<br /> về bệnh lý này ở trẻ em qua y văn thế giới<br /> không nhiều và chưa có thông báo bệnh lý<br /> này trong các tạp chí Y học Việt Nam.<br /> Gần đây, bệnh được phát hiện ngày một<br /> nhiều, nguyên nhân bệnh sinh chưa được xác<br /> định và phương pháp điều trị cần được bàn luận.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm mục tiêu:<br /> 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và phân loại ngón I bàn tay co gấp<br /> cò súng.<br /> 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị<br /> bệnh lý này.<br /> <br /> 2.3. Phân loại ngón tay cái co gấp cò<br /> súng<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân<br /> được chẩn đoán ngón I bàn tay co gấp cò<br /> súng, đã được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi<br /> Trung ương từ 1/2004 đến 12/2010.<br /> Bệnh nhân được loại trừ khỏi nghiên cứu<br /> gồm: Bệnh nhân có ngón tay cái co gấp do sai<br /> khớp bàn - ngón I bàn tay, co gấp nhiều ngón<br /> tay, gẫy xương bàn ngón I, ngón I bàn tay co<br /> gấp cò súng đã được phẫu thuật.<br /> 2. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang.<br /> 2.1. Lâm sàng<br /> Xác định tuổi được phát hiện bệnh;<br /> Phương pháp đã điều trị (điều trị Vật lý Phục hồi chức năng);<br /> Bệnh lý bẩm sinh kết hợp;<br /> Tiền sử gia đình có bệnh lý tương tự;<br /> Tuổi tại thời điểm phẫu thuật;<br /> 2.2. X-quang<br /> Chụp X - quang bàn tay loại trừ:<br /> - Sai khớp bàn - ngón I;<br /> - Dính khớp bàn - ngón I;<br /> - Gẫy chỏm xương bàn I;<br /> - Gẫy nền xương đốt I của ngón I;<br /> - Thoái hóa, biến dạng hoặc bất thường<br /> của khớp bàn - ngón I;<br /> <br /> Phân loại mức độ bệnh lý ngón I bàn tay<br /> co gấp cò súng theo Hueston [4].<br /> Loại 1: Ngón I co gấp < 20º. Vận động<br /> gấp và duỗi ngón I vẫn có khả năng duỗi<br /> về 0º.<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Ngọc Hưng - Bệnh viện Nhi<br /> Trung ương.<br /> Email: ngocyenhung@gmail.com<br /> Ngày nhận: 24/12/2013<br /> Ngày được chấp thuận: 26/4/2013<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> Loại 2: Ngón I co gấp ≥ 20 - ≤ 30º. Vận<br /> động gấp và duỗi ngón I đôi khi duỗi về 0º.<br /> Loại 3: Ngón I co gấp > 30º. Vận động gấp<br /> và duỗi ngón I không có khả năng duỗi về 0º.<br /> 105<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 3. Chi tiết phẫu thuật<br /> Phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê<br /> chung.<br /> Rạch da ngay trên u lồi của gân gấp dài<br /> ngón I.<br /> <br /> Sau 3 tuần, tháo bỏ bột, cha mẹ bệnh<br /> nhân được hướng dẫn tập vận động ngón và<br /> bàn tay.<br /> Định kỳ, trẻ được kiểm tra sau phẫu thuật:<br /> 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng 12 tháng.<br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ:<br /> <br /> Xác định thần kinh quay của ngón I, nhẹ<br /> nhàng cô lập dây thần kinh.<br /> Bộc lộ gân gấp dài ngón I, ròng rọc A1.<br /> Xác định mép ròng rọc A1, cắt dọc theo gân<br /> gấp dài ngón 1 về trung tâm. Duỗi tối đa ngón<br /> I tại khớp bàn - ngón I.<br /> <br /> 3. Đạo đức trong nghiên cứu<br /> Nghiên cứu được sự đồng thuận của cha<br /> mẹ bệnh nhân. Trẻ được phẫu thuật khi có độ<br /> tuổi trên 6 tháng (dưới 6 tháng có thể hồi phục<br /> chức năng ngón I, không cần phẫu thuật).<br /> <br /> Khâu da bằng chỉ tự tiêu 5/0.<br /> <br /> Phẫu thuật với giải phóng ròng rọc A1, chức<br /> <br /> Theo dõi sau phẫu thuật:<br /> <br /> năng ngón I hồi phục hoàn toàn. Phẫu thuật<br /> <br /> Sau mổ, ngón tay được cố định bằng bột<br /> bàn và ngón tay, với ngón tay duỗi tối đa.<br /> <br /> đem lại kết quả khả quan và không có biến<br /> chứng.<br /> <br /> Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> Duỗi ngón I<br /> <br /> Chức năng ngón I<br /> <br /> Đau<br /> <br /> Mổ lại<br /> <br /> Điểm <br /> Quick DASH [5]<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> (+)<br /> <br /> (+)<br /> <br /> (-)<br /> <br /> (-)<br /> <br /> > 50 điểm<br /> <br /> Khá<br /> <br /> (+)<br /> <br /> (±)<br /> <br /> (-)<br /> <br /> (-)<br /> <br /> > 30 điểm ≤ 50 điểm<br /> <br /> Kém<br /> <br /> (-)<br /> <br /> (-)<br /> <br /> (+)<br /> <br /> (+)<br /> <br /> ≤ 30 điểm<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Lâm sàng<br /> * Tuổi phát hiện bệnh<br /> Bảng 2. Tuổi của trẻ được cha mẹ phát hiện có bệnh<br /> Tuổi<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Ngay sau khi sinh<br /> <br /> 0<br /> <br /> > 1 tháng - ≤ 3 tháng<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4,6<br /> <br /> > 3 tháng - ≤ 6 tháng<br /> <br /> 63<br /> <br /> 73,3<br /> <br /> > 6 tháng<br /> <br /> 19<br /> <br /> 22,1<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 86<br /> <br /> 100<br /> <br /> 106<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Trẻ thường được phát hiện có co gấp ngón I thường ngoài 3 tháng (73,3%), ở vào độ tuổi bắt<br /> đầu xuất hiện một số chức năng của bàn và ngón tay.<br /> Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Trai<br /> Gái<br /> <br /> 53<br /> 33<br /> <br /> 61,6<br /> 38,4<br /> <br /> Bên bệnh<br /> Bên phải<br /> Bên trái<br /> Hai bên<br /> <br /> 29<br /> 32<br /> 25<br /> <br /> 33,7<br /> 37,2<br /> 29,1<br /> <br /> Giới<br /> <br /> 86 bệnh nhân (111 ngón I co gấp cò súng). Tổn thường gặp ở trẻ trai (61,6%) nhiều hơn trẻ gái<br /> (38,4%). Trẻ bị một bên cao gấp 3 lần (61/86; 70,9%) so với trẻ bị hai bên bàn tay (25/86; 29,1%).<br /> Bệnh lý bẩm sinh kết hợp: không.<br /> Tiền sử gia đình có người có co gấp ngón I bàn tay cò súng: không.<br /> * Tuổi tại thời điểm phẫu thuật<br /> Bảng 4. Tuổi của trẻ được phẫu thuật<br /> Tuổi phẫu thuật<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 6 tháng - ≤ 12 tháng<br /> <br /> 36<br /> <br /> 41,9%<br /> <br /> 45<br /> <br /> 40,5%<br /> <br /> > 12 tháng - ≤ 36 tháng<br /> <br /> 41<br /> <br /> 47,7%<br /> <br /> 54<br /> <br /> 48,7%<br /> <br /> > 36 tháng - ≤ 72 tháng<br /> <br /> 7<br /> <br /> 8,1%<br /> <br /> 10<br /> <br /> 9,0%<br /> <br /> > 72 tháng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,3%<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,8%<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 86<br /> <br /> Số ngón I<br /> <br /> %<br /> <br /> 111<br /> <br /> Trẻ được phát hiện và được phẫu thuật sớm trong 3 năm đầu chiếm tỷ lệ cao (89,6%) so với<br /> số trẻ được phẫu thuật sau 3 tuổi (10,4%).<br /> * Phân loại loại tổn thương bệnh lý<br /> Loại II: 31 bệnh nhân (39 ngón I - 36,5% bệnh nhân).<br /> Loại III: 55 bệnh nhân (72 ngón I - 63,5% bệnh nhân).<br /> * Kết quả sau phẫu thuật<br /> Trẻ được theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật sớm trong 3 năm đầu chiếm tỷ lệ<br /> 77,9%, trẻ được theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật sau 3 năm tới ngoài 7 năm chiếm<br /> 22,1% (bảng 5).<br /> Kết quả: Tốt: 102 (91,9%); khá: 9 (8,1%); kém: 0.<br /> Biến chứng:<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> 107<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Không gặp một số biến chứng sau mổ như: nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu và thần kinh,<br /> duỗi quá mức ngón I, tái phát co gấp ngón I.<br /> Bảng 5. Thời gian theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật<br /> Thời gian sau phẫu thuật<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 12 tháng - ≤ 24 tháng<br /> <br /> 24<br /> <br /> 27,9%<br /> <br /> 31<br /> <br /> 27,9%<br /> <br /> > 24 tháng - ≤ 36 tháng<br /> <br /> 43<br /> <br /> 50,0%<br /> <br /> 55<br /> <br /> 49,6%<br /> <br /> > 36 tháng - ≤ 72 tháng<br /> <br /> 15<br /> <br /> 17,4%<br /> <br /> 20<br /> <br /> 18,0%<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4,7%<br /> <br /> 5<br /> <br /> 4,5%<br /> <br /> > 72 tháng<br /> Tổng<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Co gấp ngón I bàn tay là bệnh không<br /> thường gặp ở trẻ em [1, 2]. Nguyên nhân<br /> bệnh sinh chưa được làm rõ. Một số giả<br /> thuyết cho rằng nguyên nhân có thể: (1) do<br /> bẩm sinh; (2) sau chấn thương, gẫy xương<br /> hoặc sai khớp bàn ngón I; và (3) có thể xuất<br /> hiện sau khi sinh [1; 4].<br /> Bệnh sinh bẩm sinh được chứng minh cho<br /> thấy rất hiếm xẩy ra trong những trường hợp<br /> <br /> Số ngón I<br /> <br /> 86<br /> <br /> %<br /> <br /> 111<br /> <br /> Fahey và Bollinger [6] đề nghị, co gấp cò<br /> súng ở trẻ sơ sinh không bao giờ được khẳng<br /> định bởi bác sĩ sản khoa. Tình trạng bệnh lý<br /> này thấy được có thể do mắc phải hơn là do<br /> bẩm sinh. Dinham và Meggitt nhận thấy tổn<br /> thương bệnh lý gặp ở cả bên phải và bên trái,<br /> ở trẻ trai và trẻ gái tương đương nhau [1]. Kết<br /> quả của chúng tôi thấy rằng nếu trẻ bị một bên<br /> sẽ có tỷ lệ giữa bên phải và bên trái gần<br /> tương tự nhau, song trẻ trai gặp 61,6% nhiều<br /> hơn trẻ gái (38,4%; bảng 3).<br /> <br /> sinh đôi [6], có thể gặp co gấp cò súng ngón I<br /> <br /> Co gấp ngón I phát triển có thể do một số<br /> <br /> ngay sau sinh [1]. Kết quả tại bảng 2 cho thấy<br /> <br /> nguyên nhân do chấn thương xương vừng<br /> <br /> không có bệnh nhân nào được phát hiện ở<br /> <br /> rộng co gấp ngón I từ trong thai và sự thay đổi<br /> <br /> tuổi sơ sinh.<br /> <br /> giải phẫu đã làm tăng nguyên nhân của co<br /> <br /> Một vấn đề cần được quan tâm là giải<br /> <br /> gấp ngón I bàn tay [2; 8].<br /> <br /> phẫu và chức năng của ngón I bàn tay. Ròng<br /> <br /> Đau mỏi do hẹp gân gấp ngón I hoặc các<br /> <br /> rọc A1 vuông góc với gân gấp, do vậy trong vị<br /> <br /> ngón tay là nguyên nhân thường gặp đau và<br /> <br /> trí gấp và khép ngón I của trẻ nhỏ kết hợp với<br /> <br /> giảm chức năng ngón I [3; 4]. Phẫu thuật<br /> <br /> phản xạ nắm chặt các ngón tay, có thể là<br /> <br /> cắt ròng rọc A1 là phương pháp được<br /> <br /> nguyên nhân gây nên chấn thương tới gân<br /> <br /> nhiều tác giả tiến hành. Theo Zimmermann<br /> <br /> gấp [10]. Sụn xương vừng nằm sau ròng rọc<br /> <br /> với cắt ròng rọc A1 có thể gây nên một số<br /> <br /> cũng có thể là nguyên nhân gây nên hẹp ròng<br /> <br /> biến chứng [8].<br /> <br /> rọc [1].<br /> Viêm hoạt dịch và hậu quả gân viêm nề<br /> tại ròng rọc, từ đó gân bị khóa ở vị trí gấp [4].<br /> <br /> 108<br /> <br /> Nhằm tránh loại trừ với gẫy xương và sai<br /> khớp bàn ngón I, chúng tôi thực hiện chụp film<br /> Xquang bàn tay trước phẫu thuật và kết quả<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br />