Phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận có robot hỗ trợ tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN<br /> CÓ ROBOT HỖ TRỢ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Ngọc Châu*, Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Trong các phương pháp phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận thì phẫu thuật nội soi(PTNS)<br /> cổ điển là một trong những phương pháp ít xâm lấn tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế, những trở ngại<br /> riêng. Những hạn chế này thúc đẩy sự phát triển của một kỹ thuật phẫu thuật nội soi mới hoàn hảo hơn. Đó là<br /> phẫu thuật (PT) Robot với những ưu điểm: hệ thống hình ảnh 3 chiều, dụng cụ xoay trở khéo léo, uyển chuyển<br /> góp phần gia tăng mức độ chính xác của các phẫu thuật.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả và tính khả thi của Phẫu thuật Robot cắt bướu tuyến<br /> thượng thận.<br /> Phương pháp: Phân tích tiến cứu hàng loạt ca lâm sàng, đánh giá các dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, trong<br /> lúc phẫu thuật và sau phẫu thuật của 5 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận với hỗ trợ của<br /> Robot theo tư thế nằm nghiêng ngang phúc mạc, từ tháng 6/2017 đến 12/2017, tại Bệnh viện Bình Dân.<br /> Kết quả: Trong 5 trường hợp Phẫu thuật trên, thời gian mổ trung bình là 136 phút, với kích thước bướu<br /> trung bình là 55mm. 100% các trường hợp đều có rối loạn nội tiết đi kèm. Thời gian hậu hẫu của bệnh nhân<br /> trung bình là 4,5 ngày (lâu nhất là 7 ngày). 100% các trường hợp phẫu thuật có lượng máu mất nhỏ hơn<br /> 50ml. Đánh giá sau phẫu thuật thì: 0% bệnh diễn tiến nặng, 0% tử vong trong và sau mổ. Kết quả giải phẫu<br /> bệnh: 100% bướu lành tuyến thượng thận.<br /> Kết luận: Sự can thiệp của robot vào lãnh vực phẫu thuật nội soi đã hạn chế được các khuyết điểm cố hữu<br /> của PTNS cắt bướu tuyến thượng. Đường vào có thể chọn lựa là xuyên phúc mạc hoặc sau phúc mạc, nhưng<br /> hiện nay đường vào xuyên phúc mạc thành bên có lẽ được ưa chuộng nhất do khả năng quan sát và thao tác rộng<br /> rãi hơn. Với những kết quả bước đầu đầy triển vọng của phương pháp này sẽ thúc đẩy hơn nữa việc ứng dụng<br /> của phẫu thuật Robot trong điều trị Bướu tuyến thượng thận.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi robot, bướu thượng thận.<br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC ROBOTIC ASSISSTED ADRENAL SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Ngoc Chau, Tran Vinh Hung, Nguyen Phuc Cam Hoang,<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 221 - 225<br /> <br /> Background: Although there have been numerous reports demonstrating the safety and efficacy of<br /> laparoscopic adrenalectomy (LA), notwithstanding benifits, LA has certain drawbacks. Inspired by the curretnt<br /> drawbacks associated with LA, Robotic adrenalectomy (RA) have been recently introduced as an armamentarium<br /> to better minimum invasive adrenaletomy. Robotic is attractive to the surgeon owing to endowrist instruments, 3<br /> dimentional images inncreasing the exactly of the operartion.<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân- Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0903.858423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 221<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> Objective: This study aims to explore the feasibility and safety of Robotic adrenalectomy.<br /> Methods: Between June 2017 and December 2017, 5 patients underwent Robotic adrenalectomy at Binh<br /> Dan Hospital. A case report study includes: clinical characteristics, operative data, early postoperative events was<br /> performed. The outcomes of this sugery were reported.<br /> Results: Of the 5 patients underwent Robotic adrenalectomy, median operative time was 136 minutes.<br /> Median tumour size is 55 mm. 100% cases don’t have any disorder of endocrine system. Postoperative hospital<br /> stay is 4.5 days (the longest postoperative hospital stay is 7 days). 100% cases have the blood loss is less than 50<br /> mL. No case death (0%). The pathology is all benign adrenal tumour (100%).<br /> Conclusion: The safety and efficacy of robotic adrenalectomy have been demonstrated in some series case<br /> reports. Development of adrenal surgery has involved the description of several surgical approaches including<br /> transperitoneal and retroperitoneal, lateral transperitoneal adrenectomy is the most frequently preferred due to the<br /> wider working space and visibility. With these promising initial results, this method will further promote the<br /> application of Robotic surgery in the treatment of adrenal tumour.<br /> Key words: Robotic surgery, adrenalectomy, transperitoneal, laparoscopy.<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ- TỔNG QUAN ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận cho bệnh Đối tượng<br /> lý tuyến thượng thận đã được thực hiện khoảng Các bệnh nhân đến khám và được chẩn<br /> cách nay 1 thế kỷ, trường hợp cắt u tuyến đoán bướu tuyến thượng thận (lành tính hoặc<br /> thượng thận đầu tiên do Perry Sargent vào năm ác tính) dựa trên thăm khám lâm sàng và xét<br /> 1914, từ đó có rất nhiều kỹ thuật mỗ bướu tuyến nghiệm hình ảnh học.<br /> thượng thận được phát triển. Mục đích của các<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> phương pháp là ngày càng làm giảm bệnh suất<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca lâm<br /> và tử suất cho loại phẫu thuật này(6,9).<br /> sàng.<br /> Gagner và cộng sự thực hiện ca phẫu thuật Chỉ định<br /> nội soi cắt u tuyến thượng thận đầu tiên vào Cũng như phẫu thuật nội soi chỉ định phẫu<br /> năm 1992 và phẫu thuật nội soi trở thành tiêu thuật là những trường hợp bướu lành tuyến<br /> chuẩn vàng cho phẫu thuật tuyến thượng thận thượng thận có gây rối loạn nội tiết tố, những<br /> với những ưu điểm như thời gian nằm viện bướu có kích thước lớn hơn 4cm, những trường<br /> ngắn, ít đau và mau hồi phục. Tuy nhiên cùng hợp bướu di căn hoạc những bướu thượng thận<br /> có xu hướng phát triển trong quá trình theo dõi.<br /> với những ưu điểm này phẫu thuật nội soi cổ<br /> điển cũng bộc lộ những hạn chế như: hình ảnh Phương pháp mổ<br /> 2 chiều không ổn định, sự khéo léo, uyển Bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội<br /> khí quản nằm nghiêng 60 độ về phía đối diện<br /> chuyển của phẫu thuật viên bị hạn chế do các<br /> của bên phẫu thuật. Chân của bệnh nhân thấp<br /> dụng cụ phẫu thuật cứng và thẳng nên khó<br /> hơn đầu khoảng 30 độ nhằm mục đích cho ruột<br /> xoay trở. Những hạn chế này đã thúc đẩy sự đổ về phía bụng dưới.<br /> phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi<br /> Vị trí của các trocar nội soi<br /> có robot hỗ trợ vào việc phẫu trị bướu tuyến<br /> Trocar 12mm cho camera ngay rốn, trocar<br /> thượng thận(2,5,8,9). thứ 1 trên rốn 8cm, trocar thứ 2 dưới rốn 8cm,<br /> <br /> 222 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> cao hơn trocar camera khoảng 2cm, có hoặc Thời gian mổ trung bình là 136 phút, nhanh<br /> không có trocar thứ 3 cách mào chậu 2cm. nhất là 90 phút, chậm nhất là 180 phút.<br /> Trocar hỗ trợ giữa trocar camera và trocar 1, Kích thước bướu trung bình là 55mm, cả 5<br /> cách trung điểm 2 trocar này khoảng 5cm. Ống trường hợp đều có rối loạn nội tiết đi kèm.<br /> kính 30 độ nhìn xuống được sử dụng trong các Thời gian hậu hẫu trung bình là 4,5 ngày. Lâu<br /> trường hợp này. Các dụng cụ chúng tôi sử nhất là 7 ngày do bệnh nhân muốn nằm viện<br /> dụng là kéo cong đốt điện đơn cực, Maryland do tâm lý lo lắng.<br /> đốt điện lưỡng cực, kẹp prograsp.<br /> Lượng máu mất nhỏ hơn 50ml.<br /> Không có bệnh diễn tiến nặng sau mổ,<br /> không có tử vong trong và sau mổ.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh cả 5 trường hợp đều<br /> là bướu lành tuyến thượng thận.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Vị trí các trocar<br /> Sau khi docking, chúng tôi tiến hành bóc<br /> tách hạ đại tràng, bộc lộ cực trên của thận. Tiếp<br /> tục bóc tách về phía trong và ra sau cực trên Hình 2: MSCT của bệnh nhân L.T.X. Đ<br /> thận, kết hợp hình ảnh trên MSCT để tìm bướu BÀN LUẬN<br /> tuyến thượng thận thường dính kèm với tuyến<br /> Bàn về phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến<br /> thượng thận có màu vàng đặc trưng.<br /> thượng thận<br /> Bóc tách, kẹp tĩnh mạch trung tâm với 2<br /> Phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng<br /> hemolock, cắt tĩnh mạch trung tâm.<br /> thận được chấp nhận rộng rãi như là một<br /> Bóc tách xung quanh bướu cẩn thận, kẹp và<br /> cắt động mạch thượng thận với 3 hemolock. phương pháp ít xâm lấn, an toàn hiệu quả, với<br /> thời gian nằm viện ngắn, ít đau và mau chóng<br /> Bóc tách và đốt các mạch máu quanh bướu<br /> ra khỏi mô xung quanh với bipolar Maryland và hồi phục, hơn nữa với phẫu thuật viên ngày<br /> monopolar curve scissors. càng quen thuộc hơn với phẫu thuật nội soi. Tuy<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhiên, cùng với những lợi ích này phẫu thuật nội<br /> soi có những hạn chế nhất định như: hình ảnh 2<br /> Chúng tôi báo cáo 5 trường hợp đầu tiên<br /> chiều, không ổn định, động tác thiếu khéo léo,<br /> phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ cắt bướu tuyến<br /> thượng thận tại bệnh viện Bình Dân. không uyển chuyển, công thái học kém do các<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 223<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> dụng cụ thẳng và cứng. Những hạn chế này đã PTNS có robot cắt bướu tuyến thượng thận sẽ có<br /> tạo cảm hứng cho sự ra đời của phẫu thuật nội cơ hội chứng minh giá trị kỹ thuật cao hơn của<br /> soi robot với hình ảnh 3 chiều ổn định, các dụng mình trong phẫu trị dựa trên việc chú trọng đến<br /> cụ uyển chuyển linh hoạt endowrist gia tăng sự kết quả điều trị(7).<br /> chính xác đáp ứng được các yêu cầu càng ngày Giá thành cao của các trường hợp phẫu thuật<br /> càng cao trong phẫu thuật nội soi .<br /> (5,6 9)<br /> robot do bởi chi phí dụng cụ, bảo dưỡng, thời<br /> Bàn về kết quả phẫu thuật gian phẫu thuật, nhân viên… Tuy nhiên nghiên<br /> Năm 2008, tác giả Brunaud và cộng sự báo cáo cứu của tác giả Mỹ, Brunaud và cộng sự cho thấy<br /> 100 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bướu chi phí này sẽ giảm khi số lượng ca mổ tăng lên<br /> thượng thận có robot hỗ trợ ghi nhận tỷ lệ tụ máu cùng với việc giảm giá của hệ thống robot sau 5<br /> sau mổ là 1%, thiếu máu 1%, phù mặt 1%, năm, 10 năm và sự cạnh tranh trên thị trường<br /> pneumonia 1%, nhiễm trùng vết mổ 1%. Không sản xuất robot(2,3,10).<br /> có tử vong trong và sau mổ. KẾT LUẬN<br /> Tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật nội soi là 4%, Những giới hạn của phẫu thuật nội soi cổ<br /> thời gian phẫu thuật trung bình là 99± 35 phút. điển cắt bướu tuyến thượng thận đã thúc đẩy<br /> Thời gian mỗ trung bình sẽ giảm đi 5 phút sau sự phát triển một phương pháp tiên tiến, tiện<br /> mỗi 10 trường hợp đối với các phẫu thuật viên lợi và hiện đại hơn. Sự can thiệp của robot vào<br /> mới và 2 phút trên mỗi 10 trường hợp đối với các lãnh vực phẫu thuật nội soi đã đáp ứng được<br /> phẫu thuật viên lành nghề (5). yêu cầu này. Có nhiều câu hỏi và cách trả lời<br /> Trong khi tác giả Winter (2006) và cộng sự về giá thành, về công việc huấn luyện và hiệu<br /> báo cáo 30 trường hợp PTNS cắt bướu tuyến quả của phẫu thuật robot, tuy nhiên theo<br /> thượng thận với robot với thời gian mổ trung chúng tôi cũng như nhiều tác giả khác những<br /> bình 185 phút, không có trường hợp chuyển đổi vấn đề này sẽ nhanh chóng được giải quyết để<br /> phương pháp mổ, tỷ lệ bệnh suất chung là 7% do đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc<br /> chậm trung tiện và giảm oxy máu. Thời gian sức khỏe của con người.<br /> nằm viện trung bình là 2 ngày, không có tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trong và sau mổ .<br /> (1,2,4)<br /> 1. Agcaoglu O, Aliyev S, Karabulut K, et al. Robotic versus<br /> laparoscopic resection of large adrenal tumors. Ann<br /> Trong 5 trường hợp đầu tiên của chúng tôi Surgical Oncology 2012;19:2288-94.<br /> ghi nhận thời gian mổ trung bình là 136 phút, 2. Agcaoglu O, Aliyev S, Karabulut K, et al. Robotic vs<br /> laparoscopic posterior retroperitoneal adrenalectomy.<br /> những trường hợp càng về sau sau chúng tôi Arch Surg 2012;147:272-5.<br /> nhận thấy ngày càng thuận lợi hơn, tuy nhiên 3. Aliyev S, Karabulut K, Agcaoglu O, et al. Robotic versus<br /> laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. Ann<br /> chưa thể kết luận mức độ tiến bộ do số lượng Surgical Oncology 2013; 20:4190-4.<br /> 4. Brandao LF, Autorino R, Laydner H, et al. Robotic versus<br /> bệnh nhân còn ít.<br /> laparoscopic adrenalectomy: a systematic review and<br /> Quan điểm về chăm sóc y tế meta-analysis. European Urology 2014;65:1154-61.<br /> 5. Brunaud L, Bresler L, Ayav A, et al. Robotic-assisted<br /> Khi những thay đổi quan điểm về chăm sóc adrenalectomy: what advantages compared to lateral<br /> transperitoneal laparoscopic adrenalectomy? Am J Surg<br /> y tế cho bệnh nhân thúc đẩy sự thay đổi thật sự 2008;195:433-8.<br /> trong thực hành lâm sàng, thì việc phát triển của<br /> <br /> 224 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> 6. Dakin GF, Gagner M. Comparison of laparoscopic skills 10. Pineda-Solís K, Medina-Franco H, Heslin MJ. Robotic<br /> performance between standard instruments and two versus laparoscopic adrenalectomy: a comparative study<br /> surgical robotic systems. Surgical Endoscopic 2003;17: 574- in a high-volume center. Surgical Endoscopic 2017;27: 599-<br /> 9. 602.<br /> 7. Karabulut K, Agcaoglu O, Aliyev S, et al. Comparison of<br /> intraoperative time use and perioperative outcomes for<br /> robotic versus laparoscopic adrenalectomy. Surgery Ngày nhận bài báo: 07/11/2017<br /> 2012;151:537-42.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2017<br /> 8. Murphy MM, Witkowski ER, Ng SC, et al. Trends in<br /> adrenalectomy: a recent national review. Surg Endosc Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> 2010;24:2518-26.<br /> 9. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Vĩnh Hưng và cộng sự, “<br /> Phẫu thuật robot trong tiết niệu, bước đầu ứng dụng tại<br /> bệnh viện Bình Dân”, Tạp chí y dược học 2017, tr 206-216.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 225<br />