PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI CAÉT HAÏCH THAÀN KINH GIAO CAÛM NGÖÏC VÔÙI GAÂY
MEÂ NOÄI KHÍ QUAÛN” THÖÔØNG”, NAÈM NGÖÛA VAØ SÖÛ DUÏNG MOÄT NGOÕ VAØO
Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Coâng Minh, Hoaøng Vaên Thieäp, Ñoàng Löu Ba
TOÙM TAÉT:
Muïc tieâu: Tröôùc ñaây, ñeå thöïc hieän ñöôïc phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao
caûm caàn phaûi gaây meâ noäi khí quaûn hai noøng (Carleøne) thoâng khí töøng beân phoåi. Keát hôïp vôùi tö
theá naèm nghieâng, naèm saáp hay naèm ngöûa. Söû duïng 3 ngoõ hay 2 ngoõ. Phöông phaùp naøy laøm cho
phaãu thuaät khaù phöùc taïp, toán keùm, ñoâi khi gaây toån thöông ñöôøng hoâ haáp khoâng caàn thieát. Hieän
nay, chuùng toâi ñaõ nghieân cöùu caûi tieán phöông phaùp naøy vôùi gaây meâ oáng noäi khí quaûn “thöôøng”,
tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo. Laøm cho phaãu thuaät trôû neân ñôn giaûn vaø ñôõ toán
keùm maø vaãn ñaûm baûo an toaøn cho beänh nhaân. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy nhaèm aùp duïng moät
soá caûi tieán môùi trong phaãu thuaät noäi soi caét haïch giao caûm ngöïc nhö: meâ noäi khí quaûn “thöôøng”,
tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo.
Beänh nhaân vaø phöông phaùp: trong thôøi gian 12 thaùng töø thaùng 09 naêm 2004 ñeán thaùng 09 naêm
2005, taïi khoa phaãu thuaät loàng ngöïc vaø maïch maùu beänh vieän Chôï Raãy. Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän
232 phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét thaàn kinh giao caûm ngöïc ñieàu trò beänh taêng tieát moà hoâi tay,
naùch vaø taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân cho 116 beänh nhaân, nöõ 64 tröôøng hôïp, nam 52 tröôøng
hôïp. Tuoåi trung bình: 25.07 ± 12.34 tuoåi (töø 14-68 tuoåi). Thöïc hieän phaãu thuaät vôùi meâ noäi khí
quaûn “thöôøng”, tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng 1 ngoõ vaøo, khoâng daãn löu maøng phoåi sau moå.
Keát quaû: Thôøi gian moå trung bình 14.5 ± 5.8 phuùt (töø 10-40 phuùt). Thôøi gian haäu phaãu trung
bình: 1.2 ± 1.3 ngaøy (töø 1-3 ngaøy). Coù 1 tröôøng hôïp bieán chöùng traøn maùu maøng phoåi sau moå do
chaûy maùu töø choã ñaët trocart, phaûi daãn löu maøng phoåi. Khoâng coù bieán chöùng khaùc. Beänh nhaân
xuaát vieän vôùi keát quaû toát.
Keát luaän: Phaãu thuaät noäi soi caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ñöôïc öùng duïng roäng raõi trong
nhieàu loaïi beänh lyù khaùc nhau vaø laø moät trong nhöõng phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn nhaát trong
phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc. Coù theå thöïc hieän an toaøn phaãu thuaät naøy vôùi gaây meâ noäi khí quaûn
“thöôøng”, tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo.
SUMMARY:
VIDEO-ASSISTED THORACOSOPIC SYMPATHECTOMY WITH SINGLE
INTUBATION ANESTHESIA, SUPINE POSITION AND USE ONLY ONE TROCART
Huynh Quang Khanh, Nguyen Cong Minh, Hoang Van Thiep, Dong Luu Ba
Objective: Traditionally, we used double intubation anesthesia, used 2 or 3 trocart for video-
assisted thoracoscopic sympathectomy. This method was too complex, expensive. We study
application video-assisted thoracoscopic sympathectomy with single intubation anesthesia,
supine position and use only one trocart
1
The aim of this study is application the single intubation anesthesia, supine position and use
only one trocart for video-assisted thoracoscopic sympathectomy.
Patients and Methods: during 12 months from Sep–2004 to Sep-2005, we have performed 232
video-assisted thoracoscopic sympathectomy on 116 patiens with upper limb peripheral artery
ischemia or hidrosis at the thoracic and vascular surgery department Cho Ray hospital. This
study included 64 female and 52 male, with a mean age of 25.07 ± 12.34 years (range, 14-68
years). We was performed with single intubation anesthesia, supine position and use only one
trocart, no
Results: mean operated time is 14.05 ± 5.8 minutes (range 10 –40 minutes). Mean post-
operated time is 1.2 ± 1.3 days (range 1-3 days). Complications from surgery included 1 case
with hemothorax after operation; 1 case with the extensive pleural adhesions . Follow up arter 1
month, clinical outcomes was excellent in all of cases
Conclusions: video-assisted thoracoscopic sympathectomy with single intubation anesthesia,
supine position and use only one trocart is effective in treatment patiens with upper limb
peripheral artery ischemia or hidrosis. It is not only simple, cheap but also absolute safty for
patient.
I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ:
Phaãu thuaät noäi soi caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ñöôïc öùng duïng roäng raõi trong nhieàu loaïi
beänh lyù khaùc nhau nhö: taêng tieát moà hoâi tay, naùch, taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân,
hoäi chöùng buoát boûng chi treân...(2,3,7) Phaãu thuaät naøy laø moät trong nhöõng phaãu thuaät töông ñoái ñôn
giaûn nhaát trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc.
Trong quaù khöù cuûa y hoïc cuõng nhö trong nöôùc ta, tröôùc ñaây, ñeå thöïc hieän yù nieäm phaù huûy haïch
giao caûm, coù taùc giaû ñaõ tieán haønh thuû thuaät bôm huyeát thanh noùng (hoaëc baèng coàn) (13). Nhöng
vì laø phöông phaùp muø, neân tai bieán cuõng khoù löôøng. Coøn phaãu thuaät môû ngöïc ñeå caét haïch giao
caûm ngöïc thì laïi quaù naëng neà.
Naêm 1992, phaãu thuaät noäi soi ñaõ ñöôïc aùp duïng taïi nöôùc ta.(1) Töø naêm 1996, phaãu thuaät noäi soi
loàng ngöïc caét haïch giao caûm ngöïc ñöôïc öùng duïng ôû nhieàu beänh vieän khaùc nhau mang laïi keát
quaû toát. Tuy nhieân, ñeå thöïc hieän ñöôïc phaãu thuaät naøy caàn phaûi gaây meâ noäi khí quaûn hai noøng
(Carleøne) thoâng khí töøng beân phoåi. Keát hôïp vôùi tö theá naèm nghieâng, naèm saáp hay naèm ngöûa(12).
Söû duïng 3 ngoõ hay 2 ngoõ vaøo. Phöông phaùp naøy laøm cho phaãu thuaät trôû neân khaù phöùc taïp, toán
keùm, ñoâi khi gaây toån thöông ñöôøng hoâ haáp khoâng caàn thieát.(6)
Chuùng toâi ñaõ nghieân cöùu caûi tieán phöông phaùp naøy vôùi gaây meâ oáng noäi khí quaûn “thöôøng”, tö
theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo. Laøm cho phaãu thuaät trôû neân ñôn giaûn vaø ñôõ toán keùm
maø vaãn ñaûm baûo an toaøn cho beänh nhaân.
Ngaøy nay, coù nhieàu beänh vieän trang bò phaãu thuaät noäi soi, coù öùng duïng phaãu thuaät noäi soi caét
haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc. Tuy nhieân trong hoaøn caûnh Vieät Nam hieän taïi moät soá trang thieát
bò chuyeân duïng coøn thieáu neân vieäc caûi tieán moät soá kyû thuaät trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc
cho phuø hôïp vôùi hoaøn caûnh hieän taïi nhö: (gaây meâ noäi khí quaûn “thöôøng”, söû duïng moä ngoõ
vaøo...) maø vaãn mang laïi hieäu quaû, giaûm chi phí, an toaøn cho beänh nhaân.
II. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU:
Ñeà xuaát aùp duïng moät soá caûi tieán môùi trong phaãu thuaät noäi soi caét haïch giao caûm ngöïc nhö: meâ
noäi khí quaûn thöôøng, naèm ngöûa, söû duïng moät ngoõ vaøo...
2
III. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU:
Phöông phaùp nghieân cöùu: Ñoaøn heä tieàn cöùu coù ñoái chöùng beänh nhaân töø thaùng 09/2004 ñeán
thaùng 09/2005. Ñòa ñieåm: Khoa ngoaïi loàng ngöïc –maïch maùu beänh vieän Chôï Raãy.
Tieâu chuaån choïn beänh:Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn
tính chi treân vaø taêng tieát moà hoâi tay, naùch nhaäp vieän taïi khoa ngoaïi loàng ngöïc –tim maïch beänh
vieän Chôï Raãy vaø ñöôïc phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm.
Tieâu chuaån loaïi tröø: Beänh nhaân coù taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân maø khoâng baét ñöôïc maïch
caùnh tay hay maát phoå 3 pha ôû ñoäng maïch caùnh tay treân sieâu aâm Doppler.
Loaïi tröø nhöõng beänh nhaân coù choáng chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc theo lyù thuyeát.
Phöông phaùp tieán haønh nghieân cöùu:
@ Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân vôùi caùc trieäu chöùng
laâm saøng vaø caän laâm saøng ñöôïc ñaùnh giaù:
* Trieäu chöùng laâm saøng:
- Ñau caùch hoài ôû tay (ñau nhö kieåu voïp beû ôû tay khi vaän ñoäng, giaûm khi nghæ ngôi).
- Ñau nhöùc ôû phaàn xa cuûa chi khi nghæ ngôi (ñau lieân tuïc).
- Thieáu maùu khoâng loeùt ôû ñaàu ngoùn tay.
- Loeùt hoaïi töû ñaàu ngoùn.
- Maïch caùnh tay coøn baét ñöôïc. Maïch quay vaø truï baét ñöôïc hay maát maïch.
* Xaùc ñònh giai ñoaïn tieán trieån theo phaân loaïi cuûa Leriche vaø Fontaine:
Giai ñoaïn 1: Khoâng trieäu chöùng.
Giai ñoaïn 2: Ñau caùch hoài.
Giai ñoaïn 3: Ñau nhöùc lieân tuïc.
Giai ñoaïn 4: Loeùt hoaïi töû.
@ Beänh nhaân taêng tieát moà hoâi tay, naùch coù aûnh höôûng ñeán sinh hoaït.
* Kyõ thuaät moå: söû duïng boä duïng cuï phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc khoâng caàn CO2.
- Voâ caûm: Meâ noäi khí quaûn thöôøng. Coù monitor theo doõi SaO2. Boùp boùng “vöøa phaûi” ñaûm baûo
SaO2 >90%.
- Tö theá: Beänh nhaân naèm ngöûa, hai tay dang ngang 900, ñoän goái nhoû döôùi vai, naèm ñaàu ngang
hoaëc ñaàu cao (semi-Fowler).
- Vò trí vaøo ngöïc: Raïch da 10mm, ñaët trocart 10mm cho camera ôû lieân söôøn III ñöôøng naùch giöõa
quan saùt khoang loàng ngöïc, 1 que ñoát 2mm ñaët qua loå ñaët camera (Chæ söû duïng 1 ngoõ vaøo)
- Nhaän dieän ñaàu xöông söôøn soá 2,3,4 chuoãi haïch thaàn kinh giao caûm caïnh coät soáng. Caét haïch
thaàn kinh giao caûm soá 2,3,4.
- Kieåm tra chaûy maùu vaø boùp boùng cho phoåi nôû.
- Ñuoåi khí khoâng caàn daãn löu maøng phoåi.
- Phaãu thuaät töông töï vôùi beân ñoái dieän.
* Nhöõng löu yù trong khi thöïc hieän phaãu thuaät:
- Thôøi ñieåm ñaët Trocart : gaây meâ boùp boùng nheï “vöøa phaûi” ñeå traùnh toån thöông phoåi khi
ñaët trocart.
- Thôøi ñieåm ñöa que ñoát qua choã ñaët camera: ñöa saùt bôø treân xöông söôøn, nheï nhaøng ñeå
traùnh toån thöông boù maïch lieân söôøn.
3
- Thôøi ñieåm ñoát haïch giao caûm ngöïc: gaây meâ boùp boùng nheï “vöøa phaûi”, söû duïng ñaàu cao
ñeå coù khoaûng troáng vuøng ñænh khoang maøng phoåi ñeå thao taùc. Nhaát laø trong caùc tröôøng
hôïp caét haïch giao caûm ngöïc N4.
- Neáu coù daøy dính maøng phoåi: coù theå ñaët theâm 1 ngoõ vaøo 5mm ñeå deã boùc taùch gôõ dính
maøng phoåi. Sau moå coù theå boùp boùng ñuoåi khí hay ñaët daãn löu maøng phoåi.
* Haäu phaãu: chuïp X-quang phoåi kieåm tra ñaùnh giaù phoåi nôû hoaøn toaøn hay coù traøn khí maøng
phoåi
* Ñaùnh giaù hieäu quaû phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc:
- Keát quaû sôùm trong voøng 1 thaùng:
# Ghi nhaän keát quaû phaãu thuaät: giaûm ñau, tay aám, tay khoâ
IV. KEÁT QUAÛ:
1. Tuoåi, giôùi:
Tuoåi:
Nhoû nhaát: 14 tuoåi
Lôùn nhaát: 68 tuoåi
Trung bình: 25.07 ± 12.34 tuoåi
Giôùi:
Nam: 52 tröôøng hôïp
Nöõ: 64 tröôøng hôïp
2. Beänh lyù:
- Taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân: 20 tröôøng hôïp
- Taêng tieát moà hoâi tay, naùch: 96 tröôøng hôïp
3. Thôøi gian moå:
Ngaén nhaát: 10 phuùt
Daøi nhaát: 40 phuùt (tröôøng hôïp coù daøy dính maøng phoåi)
Trung bình: 14.5 ± 5,8 phuùt
4. Thôøi gian haäu phaãu:
Ngaén nhaát: 1 ngaøy
Daøi nhaát: 3 ngaøy (tröôøng hôïp coù daãn löu maøng phoåi)
Trung bình: : 1,2± 1,3 ngaøy
5. Bieán chöùng:
Coù 1 tröôøng hôïp traøn maùu maøng phoåi beân traùi sau moå, phaùt hieän treân phim Xquang phoåi kieåm
tra sau moå. Khaû naêng chaûy maùu töø chaân loå trocart. Xöû trí: daãn löu maøng phoåi traùi, beänh nhaân oån
ñònh, xuaát vieän sau 2 ngaøy.
Khoâng coù töû vong hay bieán chöùng khaùc.
6. Khaû naêng thöïc hieän phaãu thuaät:
Coù 1 tröôøng hôïp daøy dính maøng phoåi beân phaûi, phaûi ñaët theâm 1 ngoõ vaøo 5mm nöõa ñeå gôõ dính vaø
caét ñoát haïch giao caûm ngöïc. Daãn löu maøng phoåi beân phaûi sau moå. Beänh nhaân coù keát quaû toát,
xuaát vieän sau 2 ngaøy.
7. Keát quaû:
Taát caû beänh nhaân ñeàu xuaát vieän vôùi keát quaû toát.
Tay aám, khoâ. Laønh seïo ñeïp, thaãm myõ
4
V. BAØN LUAÄN:
1. Voâ caûm:
* Meâ noäi khí quaûn hai noøng:
Trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc khoâng caàn söû duïng CO2 nhöng caàn xeïp phoåi beân phaãu thuaät
ñeå coù khoaûng troáng thao taùc. Vieäc gaây meâ baèng noäi khí quaûn hai noøng ñeå thoâng khí töøng beân
phoåi trong luùc phaãu thuaät laø heát söùc caàn thieát. Trong thôøi gian phaãu thuaät vieäc theo doõi SaO2
treân monitor raát quan troïng ñeå ñaùnh giaù thoâng khí cuûa phoåi coøn laïi coù ñuû ñaûm baûo cho cuoäc moå.
Khoaûng troáng taïo ra ñöôïc do phoåi xeïp khoâng nhöõng giuùp chuùng ta coù khoaûng troáng ñeå thöïc hieän
phaãu thuaät maø coøn giuùp chuùng ta coù theå xöû lyù ñöôïc caùc tröôøng hôïp khoù nhö daøy dính maøng
phoåi, chaûy maùu...
* Gaây meâ baèng oáng noäi khí quaûn “thöôøng”:
Ñoái vôùi phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caàn xeïp phoåi beân phaãu thuaät ñeå coù khoaûng troáng thao taùc.
Tuy nhieân ñoái vôùi phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc laø phaãu thuaät töông ñoái ñôn
giaûn, vuøng thao taùc chuû yeáu ôû ñænh khoang maøng phoåi. Neân coù theå söû duïng oáng noäi khí quaûn
“thöôøng” vôùi monitor theo doõi SaO2, gaây meâ boùng boùng thoâng khí ôû möùc ñoä “vöøa phaûi” ñuû ñeå
thoâng khí duy trì SaO2 >90%. Khi ñoù phoåi coù khuynh höôùng “xeïp” veà vuøng roán, giuùp cho chuùng
ta thao taùc ñöôïc ôû vuøng ñænh khoang maøng phoåi. Trong phaãu thuaät loàng ngöïc vaø noäi soi loàng
ngöïc, vieäc ñaët oáng noäi khí quaûn hai noøng laø moät thaùch thöùc lôùn ñoái vôùi gaây meâ hoài söùc khoâng
nhöõng veà kyõ thuaät ñaët, löïa choïn kích côõ oáng phuø hôïp vôùi beänh nhaân, sang chaán khi ñaët, taéc ñaøm
nhôùt... maø coøn chi phí khaù lôùn cho oáng noäi khí quaûn hai noøng. Gaây meâ baèng oáng noäi khí quaûn
“thöôøng” giuùp cho vieäc gaây meâ “ñôn giaûn” hôn vaø ñôõ toán keùm hôn.
Chuùng toâi ñaõ gaëp 1 tröôøng hôïp traøn khí trung thaát do ñaët oáng noäi khí quaûn hai noøng, 1 tröôøng
hôïp xeïp phoåi do taéc ñaøm nhôùt trong moå, 1 tröôøng hôïp taéc ñaøm sau moå.
* Caàn löu yù khi phoåi xeïp khoâng toát, ta coù theå cho beänh nhaân naèm tö theá Fowler hay ñöa theâm
duïng cuï vaøo ñeå veùn phoåi giuùp cho thao taùc ñöôïc toát. Tröôøng hôïp coù bieán chöùng chaûy maùu thì
vieäc khaéc phuïc seõ khoù khaên hôn vì khoaûng troáng thao taùc raát ít.
* Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñaõ thöïc hieän thaønh coâng 232 phaãu thuaät treân 116 beänh nhaân
vôùi gaây meâ noäi khí quaûn “thöôøng”. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo thaát baïi.
Caûi tieán naøy giuùp cho phaãu thuaät noäi soi caét haïch giao caûm ngöïc “ñôn giaûn” hôn, phuø hôïp
vôùi hoaøn caûnh ôû Vieät Nam coøn thieáu trang thieát bò chuyeân duøng. Nhöng caàn thaän troïng, vaø
chæ aùp duïng khi phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm.
2. Tö theá phaãu thuaät:
Tö theá naèm nghieâng:Trong phaãu thuaät loàng ngöïc vaø noäi soi loàng ngöïc, tö theá naøy thöôøng ñöôïc
choïn phaãu thuaät laø vì coù nhieàu öu ñieåm:
- Caùc khoang lieân söôøn daõn roäng, thuaän lôïi cho vieäc ñöa trocart, camera vaø caùc duïng cuï vaøo.
- Höôùng phaãu thuaät tröïc tieáp ñeán haïch thaàn kinh giao caûm, caùc duïng cuï coù goùc cô ñoäng lôùn, deã
daøng thao taùc.
- Beänh nhaân naèm nghieâng hôi saáp laøm cho phoåi “rôùt” veà phía tröôùc giuùp cho vieäc tieáp caän haïch
thaàn kinh giao caûm ôû phía sau ñöôïc deã daøng.
Tuy nhieân tö theá naøy vaãn coù moät soá nhöôïc ñieåm:
- Phaûi xoay trôû beänh nhaân nhaát laø sau khi ñaët oáng noäi khí quaûn hai noøng raát deã laøm “xeâ dòch”
oáng noäi khí quaûn laøm maát ñoä chính xaùc aûnh höôûng ñeán vieäc thoâng khí choïn loïc töøng beân phoåi.
5