Phẫu thuật nội soi cắt lách

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH<br /> Lương Thanh Tùng*, Bùi Mạnh Côn*, Nguyễn Thanh Liêm*, Lê Quang Nghĩa*, Nguyễn Đức Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt lách với những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật hở và là một trong<br /> những phẫu thuật ít xâm lấn đem đến rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Nên hiện nay là sự lựa chọn hàng đầu<br /> trong phẫu thuật cắt lách.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính ưu việt, an toàn trong PTNS cắt lách dựa trên những hiệu quả mà PTNS đã đem<br /> đến cho bệnh nhân như: PT ít xâm lấn, giảm đau rất nhiều, giai đoạn nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ… cũng như<br /> những tai biến xảy ra trên bệnh nhân PTNS cắt lách.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả, tất cả các trường hợp được thực hiện tại khoa gan mật BV Bình<br /> Dân.<br /> Kết quả: Trong 2 năm 4/2009 – 4/2011 đã phẫu thuật 18 ca cắt lách (13 nam, 5 nữ). 4 ca chuyển mổ hở<br /> (22%), độ tuổi trung bình 17 – 61 tuổi. Nang lách 9 ca (50%), u lách 3 ca (16,5%), apxe lách 2 ca (11%), vỡ lách<br /> 2 ca (11%), lách to do cường lách 1 ca (5,5%), xuất huyết giảm tiểu cầu 1 ca (5,5%). Thời gian phẫu thuật trung<br /> bình 150 phút (90 phút – 240 phút). Không có ca nào có biến chứng sau mổ, không ca nào có nhiễm trùng sau<br /> mổ.<br /> Kết luận: Đây là phẫu thuật an toàn và hiệu quả đối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong<br /> PTNS. Đã đem lại lợi ích rất lớn cho bệnh nhân, kỹ thuật có thể áp dụng cho nhiều bệnh lý ở lách.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắt lách.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SPLENECTOMY LAPAROSCOPIC SURGERY<br /> Bui Manh Con, Luong Thanh Tung, Le Quang Nghia, Nguyen Thanh Liem, Nguyen Duc Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 92 - 94<br /> Background: Splenectomy Laparoscopic Surgery, with more advantages compared to “open-surgery”, and<br /> is one of the minimal-invasive surgeries, offers many benefits for patients. Nowadays this method is the top choice<br /> for surgical splenectomy.<br /> Aim: Assessing the preeminent, safety in the Splenectomy Laparoscopic Surgery based on the efficiency of<br /> the Laparoscopic Surgery to the patients, such as less invasive surgery, less pain, short hospitalization period,<br /> aestheticism... as well as complications occur in patients with Splenectomy Laparoscopic surgery.<br /> Research method: Prospective description for all cases conducted in the Department of Hepatic - Biliary at<br /> Binh Dan Hospital.<br /> Result: In 2 years, from 4th-2009 to 4th-2011, we have had 18 cases of splenectomy surgery (with 13 men, 5<br /> women). 4 cases were changed to open-surgery (22%), the average ages were from 17 to 61 years old. 9 cases of<br /> splenic follicles (50%), 3 cases of splenic tumors (16.5%), 2 cases of splenic abscess (11%), 2 cases of splenic<br /> rupture (11%), 1 case of splenomegaly (5.5%), 1 case of thrombocytopenia (5.5%). The average surgical time is<br /> 150 minutes (90 minutes to 240 minutes). No cases showed any postoperative complications or inflammations.<br /> Conclusion: This surgery is safe and effective for surgeons with experiences in Laparoscopic Surgery. It has<br /> * Khoa Ngoại Gan Mật – BV Bình Dân<br /> Tác giả<br /> liênKhoa<br /> lạc: BSHọc<br /> Lương<br /> Thanh<br /> Tùng<br /> ; ĐT:<br /> 0949233180<br /> ; Email : binhdanhospital@hcm.vnn.vn<br /> Hội<br /> nghị<br /> Kỹ<br /> Thuật<br /> BV.<br /> Bình<br /> Dân 2012<br /> <br /> 91<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> brought huge benefits for patients. The technique can be applied to many diseases of the spleen.<br /> Keyword: Splenectomy Laparoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật cắt lách được thực hiện lần đầu<br /> tiên vào năm 1949 ở Naples bởi Adrian Zacarelli<br /> vì chứng to lách có thể gây ra bởi bệnh sốt rét ở<br /> một người phụ nữ 24 tuổi.<br /> Đến 1991 ca phẫu thuật đầu tiên được công<br /> bố bởi Delaitre(3), Presse Med sau đó là báo cáo<br /> của Carol(2), Philips và Poulin (1992),<br /> Emmermann và cộng sự (1995), Flowers(4) và<br /> cộng sự (1996), Gigot(5) và cộng sự (1996).<br /> Hiện nay theo trào lưu phát triển của phẫu<br /> thuật nội soi ổ bụng, nói riêng về phẫu thuật nội<br /> soi cắt lách trong các bệnh lý của lách đã được<br /> nghiên cứu áp dụng với nhiều loại bệnh như<br /> cường lách, xuất huyết giảm tiểu cầu, nang lách<br /> v.v… và đã được phổ biến rộng rãi với nhiều<br /> công trình nghiên cứu được công bố.<br /> Phẫu nội soi cắt lách với những ưu điểm<br /> vượt trội so với phẫu thuật hở và là một trong<br /> những phẫu thuật ít xâm lấn đem đến rất nhiều<br /> lợi ích cho bệnh nhân. Nên hiện nay là sự lựa<br /> chọn hành đầu trong phẫu thuật cắt lách.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá tính ưu việt, an toàn trong phẫu<br /> thuật nội soi cắt lách dựa trên những hiệu quả<br /> mà phẫu thuật nội soi đã đem đến cho bệnh<br /> nhân như: bệnh nhân giảm đau rất nhiều, giai<br /> đoạn nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ,… cũng như<br /> những tai biến, biến chứng xảy ra trên bệnh<br /> nhân cắt lách nội soi.<br /> <br /> Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường<br /> hợp cắt lách nội soi được thực hiện tại khoa Gan<br /> Mật bệnh viện Bình Dân, theo dõi và tái khám<br /> sau 3 tháng.<br /> Nang lách.<br /> U lách (lành hay ác).<br /> Chấn thương lách.<br /> <br /> 92<br /> <br /> Cường lách có chỉ định cắt lách.<br /> <br /> Dụng cụ<br /> Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng.<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Khám bệnh đã được chẩn đoán, làm bệnh án<br /> mẫu chuẩn các xét nghiện tiền phẫu.<br /> Chọn bệnh đã được chẩn đoán cần cắt lách<br /> có thể làm phẫu thuật nội soi.<br /> Chuẩn bị bệnh nhân:<br /> Thụt tháo.<br /> Đặt sonde dạ dày.<br /> Kháng sinh dự phòng.<br /> Dự trù máu.<br /> <br /> Kỹ thuật cắt lách nội soi<br /> Sơ lược giải phẫu<br /> Lách là một tuyến lớn ở trong tầng trên mạc<br /> treo ruột kết của khoan bụng trong vùng hạ<br /> sườn trái, dưới cơ hoành, ở ngoài bề cong lớn dạ<br /> dày, nhu mô lách mềm và mủn rất dễ rách.<br /> Động mạch lách xuất phát từ động mạch<br /> tạng nó đi ngang sang bên trái theo bờ trên của<br /> tụy, nó đi trong mạc nối của tụy lách và chia ra<br /> làm hai cánh. Cuối các cánh cuối này phát ra<br /> nhiều cánh ngang ngắn đi quặt ngược về phía<br /> dạ dày, giữa hai lá của mạc nối dạ dày - lách.<br /> Có hai mạc nối phụ thuộc vào lách<br /> Mạc nối dạ dày lách.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Xuất huyết giảm tiểu cầu có chỉ định cắt<br /> lách.<br /> <br /> Mạc nối tụy lách.<br /> Đi từ rốn lách đến đáy hậu cung mạc rốn và<br /> có chứa các mạch máu lách bờ trên và bờ dưới<br /> tự do, bờ trên căng từ rốn lách đến hốc hậu cung<br /> mạc nối, được coi như dây chằng treo của lách,<br /> chiều dài của cuống lách phụ thuộc vào khoảng<br /> cách giữa rốn lách và đáy của hậu cung mạc nối<br /> hay vào chiều dài của động mạch lách đo từ rốn<br /> lách cho đến điểm phát ra các mạch máu ngắn.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Kỹ thuật cắt lách<br /> Bệnh nhân được gây mê toàn thân.<br /> Nằm ngửa dạng hai chân.<br /> Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân.<br /> Người phụ đứng bên trái bệnh nhân.<br /> Trong phẫu thuật cắt lách dù mổ hở hay nội<br /> soi đều cần phải giải phóng lách khỏi phương<br /> tiện giữ lách tại chỗ (bao gồm dây chằng lách<br /> đại tràng, dây chằng vị lách, dây chằng lách<br /> thân, dây chằng hoành lách) để tiếp cận cuống<br /> lách. Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi trình tự<br /> giải phóng dây chằng đóng vai trò quan trọng.<br /> Chúng ta sẽ giải phóng lách từ cực dưới<br /> lách, cắt dây chằng lách – đại tràng, cắt dây<br /> chằng vị lách. Lách sẽ được giữ bởi dây chằng<br /> lách hoành và dây chằng lách thân. Sau đó<br /> cuống lách sẽ được phẫu tích rõ ràng các thành<br /> phần, động mạch – tĩnh mạch, sau khi đã kẹp<br /> được cuống lách thì lúc đó các dây chằng hoành<br /> lách và thân lách sẽ được cắt.<br /> Lách được bỏ vào bao, lấy qua lỗ rốn, đã<br /> được rạch rộng khoảng 4,5cm, dẫn lưu hốc lách<br /> ở hạ sườn trái qua lỗ Trocar 10.<br /> <br /> Biến chứng<br /> Chảy máu sau mổ.<br /> Thủng đại tràng.<br /> Thủng dạ dày.<br /> Thủng hoành.<br /> Áp xe dưới hoành trái.<br /> Dò tụy.<br /> Huyết khối hệ tĩnh mạch của sau mổ.<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2011, chúng tôi<br /> đã thực hiện 18 trường hợp PTNS cắt lách tại<br /> khoa Gan Mật – BV Bình Dân.<br /> Lượng máu mất trung bình trong lúc mổ<br /> #125ml (từ 50-200ml), không có ca nào phải<br /> truyền máu.<br /> Thời gian mổ trung bình 150’ (từ 90-240’).<br /> 4 ca chuyển mổ hở (22%) (2 trường hợp chảy<br /> máu trong lúc mổ,1 trường hợp apxe lách, 1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp K lách), độ tuổi trung bình 17 – 61<br /> tuổi. Nang lách 9 ca (50%), u lách 3 ca (16,5%),<br /> apxe lách 2 ca (11%), vỡ lách 2 ca (11%), lách to<br /> do cường lách 1 ca (5,5%), xuất huyết giảm tiểu<br /> cầu 1 ca (5,5%).<br /> Bệnh nhân được xuất viện sau hậu phẫu<br /> ngày thứ 3.<br /> Tái khám sau 3 tháng: tất cả trường hợp lành<br /> tốt, không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết<br /> mổ. Kết quả siêu âm kiểm tra và các xét nghiệm<br /> sinh hóa bình thường.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chỉ định cắt lách nội soi nhìn chung rất đa<br /> dạng cho những bệnh lý của lách:<br /> Nang lách.<br /> U lách (lành hay ác).<br /> Chấn thương lách.<br /> Xuất huyết giảm tiểu cầu có chỉ định cắt<br /> lách.<br /> Cường lách có chỉ định cắt lách.<br /> Là tiêu chuẩn lựa chọn hàng đầu hiện nay.<br /> Bước đầu nhằm hoàn thiện kỹ thuật cắt lách<br /> nội soi nên tính an toàn và hiệu quả cho bệnh<br /> nhân được đưa lên hàng đầu, là phẫu thuật ít<br /> xâm lấn, ít đau, thời gian hồi phục nhanh.<br /> Khoa Gan Mật – BV Bình Dân không áp<br /> dụng PTNS cắt lách cho những trường hợp<br /> apxe, K lách.<br /> Apxe lách do dính dễ gây chảy máu, dễ tổn<br /> thương các cơ quan lân cận, gây ra những biến<br /> chứng khó kiểm soát.<br /> K lách: không khuyến cáo, do trong quá<br /> trình phẫu tích và cầm nắm lách có thể phát tán<br /> tế bào K trong ổ bụng.<br /> Về mặt kỹ thuật, chúng tôi chọn tư thế phẫu<br /> thuật: bệnh nhân nằm ngửa, dạng 2 chân. Ở tư<br /> thế này phẫu trường rộng và thoáng hơn so với<br /> tư thế nằm nghiêng phải. Lúc này dây chằng<br /> lách – đại tràng và dây chằng vị - lách nằm trên<br /> mặt phẳng ngang, khi giải phóng lách khỏi 2<br /> dây chằng này và mạc nối tụy – lách thì các cấu<br /> trúc của rốn lách sẽ bộc lộ rõ, giúp ta có nhiều<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 93<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> giải pháp để kiểm soát cuống lách an toàn. Bước<br /> tiếp theo, có các trường hợp sau: 1/ Khi chúng<br /> tôi phẫu tích sát rốn lách – nơi động mạch và<br /> tĩnh mạch lách đã chia nhiều nhánh – thì việc<br /> cầm nắm lách trở nên khó khăn và nguy cơ chảy<br /> máu rất cao. 2/ Trong những trường hợp chúng<br /> tôi phẫu tích vùng bờ trên đuôi tụy thì việc cầm<br /> nắm lách và kiểm soát động – tĩnh mạch lách<br /> được dễ dàng hơn, nhưng nguy cơ dò tụy cao<br /> do dễ gây tổn thương mô tụy khi phẫu tích.<br /> Về kích thước của lách, lách càng lớn càng<br /> gây khó khăn cho phẫu thuật, nhất là PTNS.<br /> Terrosu(8) cũng như đa số các tác giả khác cho<br /> rằng đối với những trường hợp lách nặng từ<br /> 2000gr trở lên thì hầu hết phải chuyển mổ mở<br /> hoặc chỉ định mổ mở từ đầu. Tuy nhiên, khó có<br /> thể biết được chính xác trọng lượng lách trước<br /> khi mổ, bởi vậy, chúng tôi thống nhất với<br /> Alfons Pomp(1) đánh giá dựa vào đo kích thước<br /> lách nhận thấy với những lách to dưới 20 cm<br /> hoặc lâm sàng sờ thấy lách trên rốn có thể xét<br /> mổ nội soi được. Với những trường hợp lách<br /> quá to, trên 20 cm hoặc sờ thấy từ rốn trở xuống,<br /> nhiều tác giả đề nghị sử dụng phương pháp<br /> “bàn tay hỗ trợ”, cho phép bộc lộ rõ trường mổ,<br /> nhanh chóng kiểm soát cuống lách (thường nhỏ,<br /> không to lên theo lách) và đơn giản hóa việc lấy<br /> bệnh phẩm. Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> kích thước lách của các trường hợp đều dưới 20<br /> cm nên chưa phải sử dụng đến biện pháp này.<br /> Kích thước lách cũng là một yếu tố quan trọng<br /> dẫn đến quyết định phải chuyển mổ mở do<br /> không có đủ không gian để thao tác với các<br /> dụng cụ nội soi, chỉ sau biến chứng chảy máu<br /> <br /> 94<br /> <br /> trong mổ. Lách to trên 2500g thì tỷ lệ chuyển mổ<br /> mở là 15,8% theo Targarona(7), kích thước lách<br /> trên 23cm thì tỷ lệ đó là 21% theo Schlachta(6).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Cắt lách nội soi là phẫu thuật an toàn,<br /> hiệu quả có thể chỉ định rộng rãi trong nhiều<br /> trường hợp bệnh lý lành tính, với chấn<br /> thương và bệnh lý ác tính cần nghiên cứu<br /> thêm. Về kỹ thuật cơ bản theo trình tự phẫu<br /> tích từng dây chằng và xử lý rốn lách tùy theo<br /> kinh nghiệm phẫu thuật viên.<br /> Tất cả các trường hợp PTNS cắt lách trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi đều không có biến<br /> chứng sau mổ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Alfons P et al (2005). Laparoscopic Splenectomy: A Selected<br /> Retrospestive Review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech<br /> 15(3): 139 – 143.<br /> Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ, et al (1992). Laparoscopic<br /> Splenectomy. SurgEndos, 6: 183 – 185.<br /> Delaitre B, Champault G, Barrat C, Gosot D, Bresler L, Meyer C<br /> et al (2000). Slénectomie laparoscopique pour maladies<br /> hématologiques: Etude de 275 cas, Ann Chir, 125: 522 -529.<br /> Flowers JL, Lefor AT, Steers J, Heyman M, Graham SM,<br /> Imbembo AL (1996). Laparoscopic splenectomy in patients with<br /> hematologic diseaes. Ann Surg 224: 19 – 28.<br /> Gigot JF, Jamar F, Ferrant A, et al (1998). Inadequate dectection<br /> of accessory spleens and splenosis with laparoscopic<br /> splenectomy: a shortcoming of the laparospic approach in<br /> hematological diseases. Surg Endosc,12: 101- 106.<br /> Schlachta CM, Poulin EC, Mamazza J (1999). Laparoscopic<br /> splenectomy for hemmatologic malignancies. Surg Endosc, 13:<br /> 865 –868.<br /> Targarona EM, Espert JJ, Bombuy E, et al (2000). Complications<br /> of laparoscopic splenectomy. Arch Surg, 135: 1137 – 1140.<br /> Terrosu G, Baccarani U, Bresadola V, et al (2001). The impact of<br /> splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly.<br /> Surg Endosc, 16: 103 – 107.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br />