Phẫu thuật nội soi điều trị nang màng nhện trong sọ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ<br /> Nguyễn Tấn Hùng*, Nguyễn Phong*,**, Phạm Anh Tuấn**, Trần Hoàng Ngọc Anh**, Đặng Đỗ Thanh Cần**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi phá nang ñược chọn lựa ñiều trị cho những nang màng nhện trong sọ có triệu<br /> chứng. Nghiên cứu nhằm ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị các loại nang màng nhện trong sọ<br /> khác nhau.<br /> Phương pháp: 22 trường hợp nang màng nhện ñược chẩn ñoán và phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại thần kinh,<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến tháng 9/2009. Các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, phương pháp phẫu<br /> thuật, kết quả ñược ñánh giá.<br /> Kết quả: 22 bệnh nhân gồm 14 nữ, 8 nam. Về vị trí, 12 nang ở vùng trên yên, 2 nang ở vùng củ não sinh tư và 7 ở<br /> hố sọ giữa, 1 ở vùng bán cầu. Triệu chứng gồm ñầu to, ñau ñầu, nôn, rối loạn thăng bằng, ñộng kinh. Không có biến<br /> chứng và tử vong do phẫu thuật. Dẫn lưu não thất vào phúc mạc sau mổ ñược chỉ ñịnh trong 2 trường hợp.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong ñiều trị các nang màng nhện trong sọ là phương thức ñiều trị ñầu tiên do tính<br /> chất ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. Cách tiếp cận tùy thuộc vào các ñặc tính của nang và kinh nghiệm của phẫu thuật<br /> viên.<br /> Từ khóa: Nang màng nhện, thông nang vào não thất, thông nang vào bể dịch não tủy sàn sọ.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF INTRACRANIAL ARACHNOID CYSTS<br /> Nguyen Tan Hung, Nguyen Phong , Pham Anh Tuan, Tran Hoang Ngoc Anh, Dang Do Thanh Can<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 224 - 228<br /> Objectives: Endoscopic fenestration has been recognized as an accepted treatment choice for patients with<br /> symptomatic intracranial arachnoid cysts. This study was to assess the treatment success for different categories of<br /> arachnoid cysts.<br /> Methods: Between September 2003 and September 2009, 22 patients with arachnoid cysts were diagnosed and<br /> operated at Neurosurgical department, Cho Ray hospital. The indications, techniques and the surgical outcomes were<br /> assessed.<br /> Results: 22 patients consisted of 14 females and 8 males. The ages of the patients at the time of diagnosis ranged<br /> from 13 months to 38 years. The patient’s symptoms included macrocephaly, headache, vomiting, dizziness and<br /> balance problems for suprasellar and quarigeminal and hemispheric cysts; seizure and headache for middle fossa<br /> cysts . 12 cysts are located in the suprasellar region, 2 in the quarigeminal region, 7 in the middle fossa, and 1 in the<br /> hemispheric region. There were no surgery-related mortalities and morbidities. Ventriculo - Peritoneal shunt were<br /> performed in 2 cases.<br /> Conclusion: The endoscopic approach is the first choice for treatment of intracranial arachnoid cysts. The<br /> specific approach should be based on the individual characteristics of each cyst and the surgeon’s experience.<br /> Key words: arachnoid cyst, cysto-ventriculostomy, cystocisternostomy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nang màng nhện là những sang thương tích tụ dịch não tủy trong màng nhện, là dạng thương tổn lành tính. Nang<br /> màng nhện chiếm tỉ lệ 1% các thương tổn trong sọ. Hiện nay, do việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn ñoán hình<br /> ảnh, tỉ lệ này ñược ghi nhận cao hơn. Các triệu chứng lâm sàng có thể do nang chèn ép nhu mô não, hoặc do nang làm<br /> tắc nghẽn lưu thông DNT gây dãn não thất3,4,5,7. Có nhiều phương pháp ñiều trị nang màng nhện như chọc hút có ñịnh<br /> vị, cắt phần nang, mở thông nang, mở thông nang vào não thất và vào bể dịch não tủy sàn sọ, dẫn lưu não thất vào phúc<br /> mạc. Tuy nhiên vẫn còn bàn cải về phương pháp ñiều trị tốt nhất. Với những tiến bộ trong lĩnh vực nội soi, những<br /> thương tổn này ñược ñiều trị với kỹ thuật ít xâm lấn hơn.<br /> Chúng tôi báo cáo 22 trường hợp phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não thất và vào bể dịch não tủy sàn sọ.<br /> SỐLIỆUVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân với chẩn ñoán nang màng nhện trong sọ, ñược phẫu thuật nội soi tại<br /> khoa Ngoại thần kinh - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến 9/2009.<br /> <br /> * Khoa Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên hệ: ThS.BS. Nguyễn Tấn Hùng, ĐT: 0945885775, Email: hung1107cr@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 224<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kỹ thuật mổ<br /> -Bệnh nhân ñược phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản.<br /> -Sử dụng hệ thống nội soi thần kinh AESCULAP (Germany).<br /> -Nang màng nhện vùng trên yên: Ống nội soi với góc nhìn 00 ñược ñưa vào não thất bên, quan sát ñược thành<br /> nang gây bít tắc lỗ Monro. Dùng kéo tạo lỗ thông trên thành nang và nong rộng lỗ thông bằng bóng của ống thông<br /> Fogarty 4F. Sau ñó ñưa ống nội soi vào bên trong nang ñi xuống phía dưới sau lưng yên và trước ñộng mạch thân nền,<br /> tạo lỗ thông tại thành dưới nang và nong rộng bằng bóng của ống thông Fogarty 4F. Rút ống nội soi và ñóng vết mổ2.<br /> <br /> -Nang màng nhện vùng cũ não sinh tư: Đưa ống nội soi qua lỗ Monro vào não thất 3, phá thông sàn não thất 3<br /> bằng bóng của ống thông Fogarty 4F. Qua mép dính gian ñồi thị và lỗ cống não, xuyên thủng thành nang và nong rộng<br /> lỗ thông bằng que ñốt lưỡng cực và bóng của ống thông Fogarty 4F. Đưa ống nội soi vào trong nang ñể quan sát thành<br /> ñối diện. Rút ống nội soi trở lại não thất bên, tạo 1 lỗ thông trên thành nang tại não thất bên(1,4,7).<br /> -Nang màng nhện vùng hố sọ giữa: Đưa ống nội soi vào nang, quan sát thành trong nang, có thể tạo lổ thông phía<br /> ngoài dây thần kinh vận nhãn, hoặc giữa dây thần kinh vận nhãn và ñộng mạch cảnh trong.<br /> -Nang màng nhện vùng bán cầu não: vị trí khoan sọ tùy vị trí nang. Sau khi ñưa ống nội soi vào nang, quan sát<br /> thành trong nang, tạo lổ thông thành trong nang vào não thất bên hoặc vào khe liên bán cầu.<br /> -Chúng tôi sử dụng dung dịch Lactate Ringer tưới rửa trong lúc mổ giúp làm trong phẫu trường. Đối với các<br /> trường hợp khó xác ñịnh mốc giải phẫu, có thể dùng hệ thống ñịnh vị trong mổ ñể hỗ trợ2,4,5.<br /> -Theo dõi sau phẫu thuật: ñánh giá lâm sàng, CT-Scan hoặc MRI ở thời ñiểm ra viện, 1, 3, 6, 12 tháng.<br /> KẾT QUẢ<br /> 22 bệnh nhân với chẩn ñoán nang màng nhện trong sọ ñược phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến 9/2009, gồm 8 nam và 14 nữ. Tuổi từ 6 tháng ñến 38 tuổi, trong ñó 14 trường hợp bệnh<br /> nhân dưới 15 tuổi.<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng 22 trường hợp nang màng nhện<br /> Triệu chứng lúc nhập viện<br /> Số lượng (%)<br /> Tăng áp lực trong sọ<br /> 15<br /> Động kinh<br /> 3<br /> Đầu to<br /> 3<br /> Rối loạn thăng bằng<br /> 7<br /> Tình cờ<br /> 1<br /> Các triệu chứng lâm sàng ñược liệt kê trong bảng 1. Đa số các bệnh nhân nhập viện với các dấu hiệu của tăng áp<br /> lực trong sọ (ñau ñầu, ói, giảm tri giác). 3 trường hợp nhập viện do ñộng kinh. 3 trường hợp trẻ em vào viện vì vòng<br /> ñầu to và chậm phát triển. Rối loạn thăng bằng và dáng ñi ghi nhận trong 7 trường hợp. 1 trường hợp nang màng nhện<br /> vùng trên yên ghi nhận tình cờ khi bệnh nhan bị tai nạn giao thông và chụp CT Scan sọ não. Tất cả 22 bệnh nhân ñều<br /> chưa ñược ñiều trị ñặc hiệu trước ñó.<br /> Bảng 2: Vị trí nang màng nhện trong sọ<br /> Vị trí<br /> Số lượng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 225<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Vùng trên yên<br /> Hố sọ giữa<br /> Vùng củ não sinh tư<br /> Bán cầu não<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 12<br /> 7<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 22 bệnh nhân ñều ñược chụp MRI ñể xác ñịnh chẩn ñoán. Tất cả các trường hợp ñều ghi nhận hình ảnh nang có<br /> ñậm ñộ ngang với dịch não tủy, có vỏ bao mỏng. Các nang màng nhện vùng hố sọ giữa và vùng bán cầu não chèn ép<br /> nhu mô não xung quanh, gây dẹt các hồi não, chèn ép hệ thống não thất. Các nang màng nhện vùng trên yên và vùng<br /> củ não sinh tư chèn ép ñường lưu thông dịch não tủy, gây dãn lớn não thất bên và não thất III. Vị trí của nang ñược ghi<br /> nhận trong bảng 2.<br /> Phương pháp mổ<br /> -12 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên: chúng tôi thực hiện mở thông nang vào não thất và vào bể dịch<br /> não tủy trước cầu não trong 10 trường hợp (Hình 1). Có 2 trường hợp sau khi mở thông nang vào não thất, bao nang<br /> xẹp xuống, không thể ñưa ống nội soi vào trong nang, chúng tôi tiến hành ñốt xẹp bao nang bằng que ñốt lưỡng cực.<br /> <br /> Hình 1: Nang màng nhện vùng trên yên (1) Nang gây tắc lỗ Monro (2) Mở thông nang bằng Fogarty 4F (3) Lỗ thông<br /> ñược mở rộng (4) Thành dưới nang trước cầu não (5) Thông thành dưới nang vào bể trước cầu não (6) Lỗ thông giữa<br /> nang và bể trước cầu não a. Động mạch thân nền; b. Cầu não<br /> -7 trường hợp nang vùng hố sọ giữa: mở thông nang vào bể dịch não tủy trước cầu não 6 trường hợp, 1 trường hợp<br /> không xác ñịnh ñược mốc giải phẫu phía sau nang do bao nang quá dầy, phải chuyển mổ vi phẫu.<br /> -2 trường hợp nang vùng củ não sinh tư: mở thông sàn não thất III, mở lỗ thông nang vào não thất III và não thất<br /> bên trong cả 2 trường hợp.<br /> -1 trường hợp nang vùng bán cầu não: mở lỗ thông nang vào não thất bên.<br /> Kết quả sau mổ<br /> -Không có trường hợp nào tử vong hay di chứng sau mổ. Thời gian theo dõi từ 7 tháng ñến 6 năm (trung bình 10,2<br /> tháng).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 226<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 2: MRI trước và sau mổ (Trên): Nang màng nhện vùng trên yên (1a: trước mổ, 1b: sau mổ) (Giữa): Nang màng<br /> nhện vùng củ não sinh tư (2a: trước mổ, 2b: sau mổ). (Dưới): Nang màng nhện vùng hố sọ giữa (3a: trước mổ, 3b: sau<br /> mổ)<br /> -Dấu hiệu tăng áp lực trong sọ cải thiện trong 14/15 trường hợp (93,3%). Trong 3 trường hợp vào viện vì ñộng<br /> kinh, bệnh nhân ñược dùng thuốc chống ñộng kinh trước và sau mổ, chưa ghi nhận cơn ñộng kinh sau mổ. Cải thiện về<br /> rối loạn thăng bằng và dáng ñi cải thiện trong 6/7 trường hợp (85,7%). 3 trường hợp ñầu to không thấy giảm kích thước<br /> vòng ñầu, tuy nhiên phát triễn tâm thần vận ñộng của 3 trường hợp ñều có tiến triển tốt.<br /> -1 trường hợp chảy DNT qua vết mổ, CT scan sau mổ còn dãn não thất, ñược mổ ñặt VP Shunt. 1 trường hợp<br /> không cải thiện triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học, cũng ñược ñặt VP Shunt. Cả 2 bệnh nhân ñều có chẩn ñoán<br /> trước mổ là nang màng nhện vùng trên yên.<br /> -Tất cả các bệnh nhân ñều ñược chụp CT scan hoặc MRI sau mổ, ghi nhận dãn não thất có giảm trong 100%<br /> trường hợp và kích thước nang giảm trong 20/22 trường hợp (91%) (Hình 2).<br /> BÀN LUẬN<br /> Nang màng nhện là những sang thương chứa dịch não tủy trong sọ. Do thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi,<br /> người ta cho rằng chúng là những bất thường trong quá trình phát triễn phôi thai, mặc dù không liên quan ñến các bất<br /> thường khác của hệ thần kinh trung ương. Nang màng nhện thường ñược phát hiện tình cờ, không triệu chứng(3).<br /> Cơ chế nang màng nhện tăng kích thước và gây triệu chứng vẫn chưa rõ. Một số cơ chế ñược nhiều tác giả ủng hộ<br /> gồm: 1/ Sự tiết dịch từ lớp lót màng nhện, 2/ Dịch não tủy ñập theo nhịp tim, ñẩy dịch vào trong nang theo cơ chế van 1<br /> chiều, 3/ Chênh lệch áp lực thẩm thấu của dịch trong và ngoài nang(3,4).<br /> Hiểu rõ về cơ chế sinh bệnh giúp giải thích sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng cũng như ñịnh hương cho cách<br /> xử trí. Hầu hết các phẫu thuật viên ñều thống nhất phải ñiều trị các nang màng nhện gây triệu chứng do tăng áp lực<br /> trong sọ hay do chèn ép nhu mô não xung quanh. Đối với các nang không gây triệu chứng ở trẻ em hay những triệu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 227<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chứng nhẹ, chưa rõ có liên quan với sự hiện diện của nang màng nhện, chỉ ñịnh ñiều trị vẫn còn bàn cải, ñặc biệt là ñối<br /> với các nang vùng hố sọ giữa(4).<br /> Trước ñây, xử trí các nang màng nhện nội sọ thường là mở sọ phá thông nang hoặc dẫn lưu nang hay não thất vào<br /> phúc mạc. Mặc dù các phương pháp này vẫn còn giá trị, các phẫu thuật viên thần kinh hiện nay áp dụng phẫu thuật nội<br /> soi ngày càng nhiều hơn. Những tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi gần ñay ñã làm cho nội soi phá nang ñược chấp<br /> nhận rộng rãi. Phẫu thuật ñược mô tả là an toàn và hiệu quả, tránh ñược những biến chứng của cuộc mổ lớn, giảm sang<br /> chấn nhu mô não và tránh những biến chứng cũng như phụ thuộc dẫn lưu não thất – phúc mạc suốt ñời.<br /> Caemaert và cộng sự báo cáo 4 bệnh nhân ñược phẫu thuật mở thông nang vào não thất và vào bể dịch não tủy<br /> sàn sọ. Tất cả ñều hồi phục với thời gian theo dõi 20,8 tháng. Không cótử vong do phẫu thuật. Một bệnh nhân cần can<br /> thiệp nội soi lần hai do nang lớn trở lại. Tác giả ủng hộ việc mở cả hai màng ñể dịch não tủy dịch chuyển liên tục qua<br /> nang vì thế giảm thiểu khả năng tái phát1).<br /> Đối với nang màng nhện vùng trên yên, Sood và cộng sự ñề nghị mở thông nang vào não thất và ñốt thành nang<br /> co nhỏ lại. Tác giả phẫu thuật 7 bệnh nhân nang màng nhện vùng trên yên và kết luận rằng kỹ thuật này an toàn, hiệu<br /> quả, ngăn ngừa ñược việc tái phát và tắc nghẽn cống não sau thời gian theo dõi 35 tháng6. Chúng tôi phẫu thuật 12<br /> trường hợp nang màng nhện vùng trên yên, trong ñó có 2 trường hợp áp dụng phương pháp này, qua thời gian theo dõi<br /> vẫn chưa ghi nhận nang tái phát.<br /> Theo Karabatsu và cộng sự, phẫu thuật nội soi phải tùy thuộc vào ñặc ñiểm giải phẫu học trên từng bệnh nhân,<br /> mối tương quan giữa nang và các cấu trúc thần kinh, mạch máu xung quanh. Trong những trường hợp khó, chuyển<br /> sang mổ hở hoặc sử dụng các phương tiện ñịnh vị hỗ trợ sẽ giúp cuộc mổ an toàn hơn(4,5). Trong nghiên cứu, có 1<br /> trường hợp chúng tôi quyết ñịnh chuyển sang mổ hở khi không xác ñịnh ñược các cấu trúc nằm sau nang do bao nang<br /> quá dày.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chẩn ñoán nang màng nhện vùng trên yên không triệu chứng,<br /> chúng tôi quyết ñịnh phẫu thuật do nguy cơ nang chèn ép gây cản trở sự phát triển về cấu trúc và chức năng nhu mô<br /> não cao hơn so với nguy cơ của một cuộc phẫu thuật. Điều này cũng phù hợp với quan ñiểm của một số tác giả như<br /> Schroeder, Greenfield…(3,5)<br /> Kết quả phẫu thuật trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận cải thiện triệu chứng trên 85%, kết quả này cũng tương<br /> tự với nghiên cứu của các tác giả khác. Các tác giả ñều cho rằng cải thiện triệu chứng lâm sàng là thuyết phục<br /> hơn so với hình ảnh học, bởi trong một số trương hợp, kích thươc nang không giảm, tuy nhiên ñã tạo ñược lổ<br /> thông giữa nang và não thất hay bể dịch não tủy sàn sọ, dộ chênh áp lực trong và ngoài nang không còn nữa, do<br /> ñó nang không còn tác dụng chèn ép khối ñối với các cấu trúc não xung quanh(3,4,5).<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi trong ñiều trị các nang màng nhện trong sọ là phương thức ñiều trị ñầu tiên do tính chất ít xâm<br /> lấn, an toàn và hiệu quả. Cách tiếp cận tùy thuộc vào các ñặc tính của nang và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> Caemaert J., et al. (1992). Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts. Acta Neurochir (Wien) 119, 6873<br /> 2.<br /> Decq P., et al. (1996). Percutaneous endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts: ventriculocystostomy or<br /> ventriculocystocisternostomy. J Neurosurg 84, 696-701.<br /> 3.<br /> Greenfield J. P. and Souweidane M. M. (2005). Endoscopic management of intrecranial cysts. Neurosurg Focus<br /> 19 (6):E7, 1-9.<br /> 4.<br /> Karabatsu K., et al. (2007). Endoscopic management of arachnoid cysts: an advancing technique, J Neurosurg (6<br /> Suppl Pediatrics) 106, 455-462.<br /> 5.<br /> Schroeder H., et al. (1996). Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts. J Neurosurg 85, 293-298.<br /> 6.<br /> Sood.S, et al. (2005). Endoscopic fenestration and coagulation shrinkage of suprasellar arachnoid cysts. J<br /> Neurosurg (Pediatrics 1) 102, 127-133.<br /> 7.<br /> Wang J., Heier L. and Souweidane M. (2004). Advances in the endoscopic treatment of suprasellar arachnoid<br /> cysts in children. J Neurosurg (Pediatrics 5) 100, 418-426.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 228<br /> <br />