intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt tuyến thượng thận tư thế nằm sấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
4
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tần suất hiện mắc của bướu tuyến thượng thận được phát hiện khoảng 3% ở tuổi trung niên, tăng tới 10% ở người cao tuổi. Phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu. Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm sấp cắt bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Bình Dân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt tuyến thượng thận tư thế nằm sấp

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT TUYẾN THƯỢNG THẬN TƯ THẾ NẰM SẤP Hoàng Thiên Phúc1, Phan Mạnh Linh1, Phạm Phú Phát1, Dương Cao Trí1, Đào Viết Trung1, Nguyễn Hoàng Việt1 TÓM TẮT 55 Kết quả: Kết quả phẫu thuật được ghi nhận Đặt vấn đề: Tần suất hiện mắc của bướu mỗi bệnh nhân chỉ cắt 1 bên tuyến thượng thận, tuyến thượng thận được phát hiện khoảng 3% ở không có trường hợp nào cắt 2 bên. Thời gian tuổi trung niên, tăng tới 10% ở người cao tuổi. phẫu thuật trung bình là 95,4 ± 50,4 phút. Lượng Phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu. Tác máu mất trung bình trong khoảng thời gian phẫu giả Martin Walz đã trình bày phẫu thuật nội soi thuật là 41,4 ± 39,6 ml. Có 3 trường hợp có cơn sau phúc mạc tư thế nằm sấp điều trị bướu tuyến tăng huyết áp > 170 mmHg. Có 2 trường hợp sốt thượng thận với một số ưu điểm so với phẫu (5%) được điều trị kháng sinh ổn trước khi xuất thuật nội soi trong phúc mạc và phẫu thuật nội viện. Không có biến chứng nặng phải can thiệp soi sau phúc mạc tư thế nằm nghiêng 900. Các ưu lại. Thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ± 1,6 điểm đó bao gồm: tiếp cận nhanh khối bướu và ngày. tuyến thượng thận, mau chóng khống chế các Kết luận: Qua 40 ca bước đầu của nhóm mạch máu của bướu, ít đụng chạm khi bóc tách chúng tôi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế khối bướu,…. nằm sấp đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp này đối với bướu tuyến thượng thận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm sấp có kích thước < 6cm. cắt bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Bình Dân. SUMMARY Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: PRONE POSITION POSTERIOR Đối tượng được lựa chọn là những bệnh nhân RETROPERITONEOSCOPIC FOR phát hiện bướu tuyến thượng thận có chỉ định ADRENALECTOMY IN THE FIRST 20 phẫu thuật và kích thước bướu < 6 cm, không có CASES chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, không Background: The prevalence of incidental đang mang thai hay đã phẫu thuật khoang sau adrenal tumors is about 3% in middle age, phúc mạc cùng bên với bướu tuyến thượng thận. increasing to 10% in the elderly. Surgery is the optimal treatment method. Author Martin Walz has presented prone retroperitoneal laparoscopic surgery for adrenocortical tumors with a number 1 Bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh of advantages compared to intraperitoneal Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Thiên Phúc laparoscopic surgery and laparoscopic surgery. ĐT: 0903754174 retroperitoneal laparoscopic surgery in the 900- Email: bshoangthienphuc@gmail.com sided position. Ngày nhận bài: 30/01/2024 Objective: To evaluate the initial results of Ngày phản biện khoa học: 29/03/2024 laparoscopic retroperitoneal surgery in the prone Ngày duyệt bài: 05/04/2024 421
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH position to remove adrenal tumors at Binh Dan bày phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế hospital. nằm sấp điều trị bướu tuyến thượng thận với Subjects and Methods: Selected subjects một số ưu điểm so với phẫu thuật nội soi were patients with detected adrenal tumors who trong phúc mạc và phẫu thuật nội soi sau indicated surgery and tumor size < 6 cm, and had phúc mạc tư thế nằm nghiêng 900 [9]. Kỹ no contraindications to laparoscopic surgery as thuật này tiếp cận trực tiếp bướu tuyến well as pregnancy. or have had retroperitoneal thượng thận, giúp phẫu thuật viên có thể surgery on the same side as the adrenal tumor. phẫu tích rõ cực trên thận, khối bướu tuyến Results: The results of the surgery were thượng thận và các mạch máu lớn (tĩnh mạch recorded in each patient with only one side of the adrenal gland removed, there were no cases of chủ và động mạch chủ). Giúp dễ dàng tiếp bilateral surgery. The average operative time was cận những trường hợp bướu nằm sau tĩnh 95,4 ± 50,4 minutes. The mean blood loss over mạch chủ, có thể phẫu thuật đồng thời với the operative period was 41,4 ± 39,6 ml. 3 cases tuyến thượng thận hai bên. Tuy nhiên hạn had hypertensive crisis > 170 mmHg. There was chế của kỹ thuật trên là kích thước bướu lớn 2 case of fever (5%) who was treated with hơn 6 cm. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư antibiotics well before discharge. There haven't thế nằm sấp cắt bướu tuyến thượng thận đã been any severe complication. The mean hospital được thực hiện từ lâu trên thế giới nhưng stay was 3,9 ± 1,6 (2-10 days). chưa được phổ biến rộng rãi ở Việt Nam. Conclusion: Through the first 40 cases of Dựa vào những lợi ích của phương pháp, nay our group, laparoscopic retroperitoneal surgery in nhóm nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả the prone position has shown the feasibility and bước đầu sử dụng phương pháp này ở 40 effectiveness of this method for adrenal tumors < bệnh nhân đầu tiên của chúng tôi. 6cm in size. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng được lựa chọn là những bệnh Tần suất hiện mắc của bướu tuyến nhân phát hiện bướu tuyến thượng thận có thượng thận được phát hiện khoảng 3% ở chỉ định phẫu thuật và kích thước bướu < 6 tuổi trung niên, tăng tới 10% ở người cao cm, không có chống chỉ định của phẫu thuật tuổi [5]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị nội soi, không đang mang thai hay đã phẫu tối ưu với những bướu gây ra hội chứng và thuật khoang sau phúc mạc cùng bên với bệnh lý đi kèm. Tuyến thượng thận nằm bướu tuyến thượng thận. trong một khoang nhỏ nằm sâu phía sau phúc Bệnh nhân sau khi được gây mê bằng nội mạc, trên thận và sát với cơ hoành, có thể khí quản và đặt thông niệu đạo lưu sẽ được tiếp cận qua hai đường trong phúc mạc và chuyển sang tư thế nằm sấp với hông và đầu sau phúc mạc. Đường tiếp cận sau phúc mạc gối được gập 90o, đầu gối và cổ chân được ít xâm lấn hơn đường tiếp cận trong phúc kê trên nệm. mạc. Năm 1996, tác giả Martin Walz đã trình 422
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 1: Tư thế bệnh nhân Trocar đầu tiên được đặt ở đầu xương của ống kính nội soi, khoảng cách giữa các sườn số 12, bơm bóng khoảng 200 – 300 cc trocar khoảng 4 cm để dễ thao tác, Camera sẽ tạo khoang sau phúc mạc, trocar tiếp theo đặt qua trocar ở cơ cạnh sống. Áp lực CO2 có ở đường nách sau và trocar cuối đặt ở bờ thể duy trì từ 12 – 20 mmHg, sử dụng ống ngoài cơ dựng sống dưới quan sát trực tiếp kính 30o. Hình 2: Vị trí các Trocar Đầu tiên tiếp cận cân Gerota để vào khoang quanh thận, có thể quan sát thấy bướu tuyến thượng thận. Hình 3: Bóc tách lớp cân Gerota 423
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Bóc tách giải phóng cực trên thận trước, đây là mô liên kết lỏng lẻo giữa mặt trên thận và mặt dưới tuyến thượng thận, cần lưu ý mạch máu cực trên của thận có thể xuất hiện. Những mạch máu nhỏ của tuyến thượng thận có thể cầm máu bằng đốt điện, clip, tăng áp lực hoặc chèn gạc trong vài phút. Hình 4: Bóc tách lớp mỡ cực trên thận Bộc lộ và kẹp cắt tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận (sử dụng Clip, Hem – 0 – lock), bên phải tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận sẽ đi vào phía sau của tĩnh mạch chủ dưới, bên trái thì tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận đi ra từ khoảng giữa tuyến thượng thận, nhận nhánh tĩnh mạch hoành dưới đổ về tĩnh mạch thận. Hình 5: Bóc tách tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận phải Cuối cùng giải phóng mô liên kết giữa tuyến thượng thận với phúc mạc và cơ hoành để lấy trọn tuyến thượng thận ra ngoài. Hình 6: Bóc tách xung quanh tuyến thượng thận Đặt dẫn lưu 22Fr vào khoang trên thận, khâu vết mổ. Kết thúc phẫu thuật. 424
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU trong khoảng thời gian phẫu thuật là 41,4 ± Trong quá trình nghiên cứu, phẫu thuật 39,6 ml (5 - 200 ml). Chúng tôi không gặp nội soi sau phúc mạc cắt bướu tuyến thượng bất kỳ biến chứng nghiêm trọng nào trong thận tư thế nằm sấp được chúng tôi thực hiện quá trình phẫu thuật cũng như không chuyển trên 40 bệnh nhân bao gồm 13 nam (32,5%) mổ mở, tất cả đều được hoàn thành bằng và 27 nữ (67,5%) với độ tuổi dao động từ 26 phẫu thuật nội soi. Trong quá trình phẫu đến 77 tuổi. Lý do đưa bệnh nhân đến bệnh thuật có 3 trường hợp có cơn tăng huyết áp > viện chủ yếu là 3 lý do sau: đau hông 21 170 mmHg, 1 trường hợp tăng đến 205 trường hợp (52,5%), 16 trường hợp đi khám mmHg nhưng sau đó huyết áp được điều tình cờ phát hiện u tuyến thượng thận (40%) chỉnh về mức bình thường và 1 trường hợp và mệt mỏi chiếm 3 trường hợp (7,5%). Ở 40 có 2 cơn tăng huyết áp lên 190 mmHg nhưng bệnh nhân, có 24 bướu bên phải (60%) và 16 sau đó cũng được điều chỉnh về bình thường. bướu bên trái (40%) với kích thước trung Có 1 trường hợp huyết áp tâm trương giảm bình là 33,7 ± 16,6 mm. Tính chất bướu được thấp hơn 50 mmHg cụ thể là 45 mmHg trong ghi nhận trước phẫu thuật phần lớn là bướu quá trình phẫu thuật nhưng sau đó được điều adenoma 15 trường hợp (37,5%) 3 trường chỉnh về mức bình thường. hợp là nang tuyến thượng thận (7,5%), 1 Sau phẫu thuật tất cả các trường hợp đều trường hợp nghĩ carcinoma hoặc metastasis được hồi tỉnh ổn và chuyển về phòng hậu (2,5%), 1 myelolipoma (2,5%) và 1 phẫu theo dõi. Không có trường hợp suy pheocromocytoma (2,5%) còn lại 19 trường tuyến thượng thận cấp nào được ghi nhận hợp (47,5%) không được ghi nhận trước trong quá trình nằm viện. Có 1 trường hợp phẫu thuật. Tất cả trường hợp đều được ghi sốt (2,5%) được điều trị kháng sinh ổn trước nhận phân loại ASA trước phẫu thuật là độ I khi xuất viện. Không có bất kỳ trường hợp hoặc II. có biến chứng nặng phải can thiệp lại. Kết quả phẫu thuật được ghi nhận mỗi Thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ± 1,6 bệnh nhân chỉ cắt 1 bên tuyến thượng thận, ngày, ngắn nhất là 2 ngày và thời gian nằm không có trường hợp nào cắt 2 bên. Thời viện dài nhất là 10 ngày (trong đó thời gian gian phẫu thuật trung bình là 95,4 ± 50,4 hậu phẫu 2-5 ngày chiếm 95%), cũng như phút với khoảng thời gian phẫu thuật ngắn thời gian lưu ống dẫn lưu sau phúc mạc là nhất là 35 phút và dài nhất là 300 phút. 3,4 ± 0,9 ngày. Lượng máu mất trung bình được ghi nhận Số trường hợp Biểu đồ 1: Số ngày hậu phẫu 425
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đánh giá mô bệnh học sau phẫu thuật đương với 2 đường vào khoang sau phúc cho thấy có 4 trường hợp ác tính, 3 là mạc là bên và sau. Với tư thế nằm sấp, ta có carcinoma tuyến vỏ tuyến thượng thận, 1 là thể sử dụng áp lực bơm CO2 cao hơn, có thể bướu sắc bào tuyến thượng thận ác tính xâm lên đến 25 mmHg cho phép quan sát tốt nhất lấn vỏ bao. vùng phẫu thuật, cầm máu tốt hơn [10] và rút Sau khi xuất viện việc theo dõi các bệnh ngắn thời gian phẫu thuật [6]. Tư thế nằm nhân có giải phẫu bệnh tuyến thượng thận sấp còn đặc biệt hữu ích với u vùng tủy tuyến lành tính được theo dõi bởi các bác sĩ nội thượng thận vì có thể nhanh chóng tiếp cận tiết. Với 4 bệnh nhân nghi u ác tuyến thượng tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận để cắt thận được theo dõi bởi bác sĩ phẫu thuật nhằm ngăn sự phóng thích catecholamin được kiểm tra sinh hóa máu về bilan tuyến tránh những biến động về huyết động học thượng thận và siêu âm mỗi khi tái khám 3 trong quá trình bóc tách và cắt tuyến thượng tháng. Trong quá trình tái khám ghi nhận 1 thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có trường hợp bệnh nhân bị suy tuyến thượng 3 trường hợp có cơn tăng huyết áp cấp tính thận phải điều trị corticoid. >170 mmHg nhưng nhanh chóng được điều chỉnh về mức bình thường và tiếp tục cuộc IV. BÀN LUẬN phẫu thuật do nhanh chóng khống chế tĩnh Phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng mạch trung tâm. Nhưng có duy nhất 1 trường thận đang dần trở thành là tiêu chuẩn vàng hợp có cơn hạ huyết áp tâm trương dưới 50 cho phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận mmHg thoáng qua nhưng vẫn chưa tìm được [7]. Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc nguyên nhân chính xác, nghĩ nhiều là do mạc được thực hiện đầu tiên vào năm 1992 nguyên nhân nằm sấp, máu về tim khó khăn bởi Garner [3] đã dần được phát triển và thay ở việc gây mê hồi sức. thế bằng đường mổ sau phúc mạc để tránh Qua 40 ca phẫu thuật đầu tiên của chúng tổn thương những tạng nằm trong phúc mạc. tôi, thời gian trung bình là 95,4 phút là chậm Mặc dù không gian thao tác nhỏ và có định hơn so với 87 phút theo nghiên cứu của hướng khó khăn ban đầu nhưng lâu dần, các Zonca P và cộng sự [11] mặc dù số liệu là bác sĩ tiết niệu đã quen với không gian thao thời gian phẫu thuật trên người có BMI > 30 tác và dần dần, phẫu thuật nội soi cắt bướu nhưng thời gian vẫn nhanh hơn nghiên cứu tuyến thượng thận sau phúc mạc đã trở thành của chúng tôi. Nhưng vẫn nhanh hơn 124 chọn lựa ưu tiên hơn phẫu thuật ngả bụng phút của Martin K Walz [9] là nghiên cứu trong phúc mạc. đầu tiên cắt tuyến thượng thận tư thế nằm sấp Thao tác ở khoang sau phúc mạc có thể trên thế giới và xấp xỉ với Arturo Domínguez cho chúng ta tiếp cận trực tiếp tuyến thượng và cộng sự là 87 phút [3]. Đạt được điều này thận, nhất là tư thế nằm sấp, số lượng trocar có lẽ là do chúng tôi dùng dao đốt Ligasure ít hơn, ít nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ và dao Sonicision cầm tay nên giảm được bụng hơn, khiến cho cuộc phẫu thuật diễn ra đáng kể thời gian cầm máu. Lượng máu mất nhanh chóng tránh cho bệnh nhân nguy cơ cũng là tối thiểu khi trung bình là 41,4 ml khi trải qua thời gian gây mê dài. so với Walz là 40ml [9] và với Arturo Có 2 tư thế để có thể tiếp cận khoang sau Domínguez là 50 ml [2]. Và không ghi nhận phúc mạc là nằm nghiêng và nằm sấp, tương bất kì trường hợp nào phải truyền máu. Khó 426
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 khăn của chúng tôi là không có bàn chuyên 9 cm nhưng tính chất là nang tuyến thượng dụng cũng như phẫu thuật còn mới chỉ giới thận được xác định từ trước phẫu thuật nên hạn ở 40 ca, là phẫu thuật mới khó khăn vẫn chọn tư thế nằm sấp để loại bỏ nang, trong việc tạo khoang thao tác thích hợp cuộc phẫu thuật diễn ra vẫn thuận lợi. khiến chúng tôi chưa rút ngắn thời gian phẫu Bên cạnh đó, có thể có những bước tiến thuật. Khi giải quyết được những khó khăn với phương pháp này khi phẫu thuật cắt nhất thời thì rất có thể rút ngắn thời gian tuyến thượng thận 2 bên ngả sau phúc mạc phẫu thuật hơn nữa. Thời gian nằm hậu phẫu mà không cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân sau cắt tuyến thượng thận của chúng tôi từ 2- [1]. Với việc tiếp cận vào mặt sau cực trên 10 ngày nhưng chủ yếu là từ 2-5 ngày có 38 trường hợp (chiếm 95%) chỉ có 1 trường hợp của thận chúng tôi ghi nhận có thể kết hợp nằm hậu phẫu 9 ngày và 1 trường hợp 10 cắt bướu tuyến thượng thận kết hợp với cắt ngày (chỉ chiếm 5%). 2 trường hợp được ghi một phần thận có bướu thận giai đoạn T1 khi nhận là có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật được bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, là vị trí khó khi điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch đến khi phẫu thuật bệnh nhân ở tư thế nằm nghiên bệnh nhân ổn hoàn toàn mới xuất viện. hay nằm ngửa. Chúng tôi cũng đã áp dụng tư So với phẫu thuật nội soi ổ bụng trong thế nằm sấp để phẫu thuật nội soi sau phúc phúc mạc thì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mạc cắt cả bướu tuyến thượng thận và bướu không thể khảo sát cũng như xử trí những thận cực trên mặt sau trong cùng 1 cuộc phẫu thương tổn của phúc mạc kèm theo [4]. thuật, ca mổ kết thúc thuận lợi và không có Không gian thao tác cũng là vấn đề đối với biến chứng hậu phẫu. Chúng tôi cũng phối phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và nhất là hợp với khoa Ngoại Gan mật thực hiện 1 đối với tư thế nằm sấp, các tác giả đều đồng trường hợp ung thư gan nguyên phát di căn tình chỉ nên đi đường sau phúc mạc đối với tuyến thượng thận T, trong đó kết hợp đốt u bướu tuyến thượng thận có kích thước < 6 gan với sóng cao tần và phẫu thuật nội soi cm. Còn đối với bướu có kích thước > 6 cm sau phúc mạc tư thế nằm sấp cắt trọn thành (mang nguy cơ ác tính cao với bướu > 5 cm công tuyến thượng thận với khối bướu di căn [8]) do những lo ngại về vấn đề bướu ác tính 4 cm. xâm lấn những cơ quan như đại tràng,... thì nên chọn đường tiếp cận khác như phẫu thuật V. KẾT LUẬN nội soi đi qua ổ bụng trong phúc mạc hoặc Qua 40 ca bước đầu của nhóm chúng tôi mổ mở để có thể xử trí những thương tổn phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm kèm theo. Đó là lý do chúng tôi chọn những sấp đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của trường hợp có bướu với kích thước < 6 cm phương pháp này đối với bướu tuyến thượng để đưa vào nghiên cứu, nhưng phương pháp thận có kích thước toàn và hiệu quả. 427
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TÀI LIỆU THAM KHẢO (2005). Prospective, randomized comparison 1. Bonjer H.J., Sorm V., Berends F.J., et al. of transperitoneal versus retroperitoneal (2000). Endoscopic retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol, 174(2), adrenalectomy: lessons learned from 111 442–5; discussion 445. consecutive cases. Ann Surg, 232(6), 796– 7. Smith C.D., Weber C.J., and Amerson 803. J.R. (1999). Laparoscopic adrenalectomy: 2. Domínguez A., Muñoz-Rodríguez J., new gold standard. World J Surg, 23(4), Prera Á., et al. (2021). [Posterior 389–396. Retroperitoneoscopic adrenalectomy in the 8. Suzuki K. (2001). Laparoscopic prone position. Initial experience.]. Arch Esp adrenalectomy: retroperitoneal approach. Urol, 74(9), 859–866. Urol Clin North Am, 28(1), 85–95. 3. Gagner M., Lacroix A., and Bolté E. 9. Walz M.K., Peitgen K., Hoermann R., et (1992). Laparoscopic adrenalectomy in al. (1996). Posterior retroperitoneoscopy as a Cushing’s syndrome and new minimally invasive approach for pheochromocytoma. The New England adrenalectomy: results of 30 adrenalectomies journal of medicine, 327, 1033. in 27 patients. World J Surg, 20(7), 769–774. 4. Gagner M., Lacroix A., Prinz R.A., et al. 10. Walz M.K., Peitgen K., Walz M. V, et al. (1993). Early experience with laparoscopic (2001). Posterior retroperitoneoscopic approach for adrenalectomy. Surgery, adrenalectomy: lessons learned within five 114(6), 1120–1125. years. World J Surg, 25(6), 728–734. 5. Gross M.D., Korobkin M., Bou-Assaly W., 11. Zonča P., Bužga M., Ihnát P., et al. (2015). et al. (2010). Incidentally-discovered adrenal Retroperitoneoscopic Adrenalectomy in masses. Discov Med, 9(44), 24–33. Obese Patients: Is It Suitable?. Obes Surg, 6. Rubinstein M., Gill I.S., Aron M., et al. 25(7), 1203–1208. 428
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
3=>0