Phẫu thuật u tim trên trẻ mới sinh

Chia sẻ: ViUzumaki2711 ViUzumaki2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

U tim ở trẻ mới sinh là hiếm gặp trên lâm sàng. Ca bệnh nhân 2 ngày tuổi đã được phẫu thuật lấy khối u khi khối u chèn ép cả đường vào và đường ra thất trái gây triệu chứng tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Đây là ca lâm sàng đầu tiên về u tim ở trẻ mới sinh được phẫu thuật ở nước ta.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật u tim trên trẻ mới sinh

CA LÂM SÀNG Phẫu thuật u tim trên trẻ mới sinh Nguyễn Sinh Hiền, Phạm Như Hùng, Nguyễn Trung Kiên, Vương Hoàng Dung, Nguyễn Quang Tuấn Bệnh viện Tim Hà Nội TÓM TẮT trên y văn, chỉ có vài trăm ca được công bố [5,6]. Do đa phần, u tim là lành tính ở trẻ em. Các triệu U tim ở trẻ mới sinh là hiếm gặp trên lâm sàng. chứng khi gặp chỉ là nghe thấy tiếng thổi, trẻ tím và Ca bệnh nhân 2 ngày tuổi đã được phẫu thuật lấy rối loạn nhịp có thể thấy trên trẻ u tim. Tuy nhiên, khối u khi khối u chèn ép cả đường vào và đường ra một số đứa trẻ cần phải phẫu thuật do tình trạng u thất trái gây triệu chứng tại Bệnh viện Tim Hà Nội. tim làm tắc nghẽn đường ra (outflow tracts) cũng Đây là ca lâm sàng đầu tiên về u tim ở trẻ mới sinh như đường vào (ìnflow tracts) của tâm thất. Tra trên được phẫu thuật ở nước ta. Chúng tôi sẽ bàn luận ca y văn, chúng tôi nhận thấy rất ít các trường hợp này này từ chẩn đoán, xử trí và tiên lượng lâu dài của ca được báo cáo ở trẻ mới sinh. Tại Việt Nam, chúng bệnh này. tôi chưa thấy một trường hợp nào được công bố. Đây là ca lâm sàng phẫu thuật u tim cho trẻ mới sinh ĐẶT VẤN ĐỀ đầu tiên ở nước ta. U tim được miêu tả đầu tiên từ thế kỷ thứ 18 bởi CA LÂM SÀNG bác sĩ Albers. Năm 1952, ca lâm sàng u tim đầu tiên được chẩn đoán dựa trên hình ảnh chụp buồng tim. Bé D.H.A 1 ngày tuổi được chuyển đến Bệnh Đến năm 1955, ca u tim đầu tiên được phẫu thuật viện Tim Hà Nội do phát hiện u tim từ trong bụng bởi tuần hoàn ngoài cơ thể [1]. Tỷ lệ u tim rất hiếm mẹ khi trẻ ở tuần thứ 25 khi mẹ được siêu âm bào gặp trên lâm sàng ở trẻ nhi. Các nghiên cứu cho thai. Trẻ sinh ra với cân nặng 2,8 kg. Trẻ vào viện thấy tỷ lệ này khoảng 0,0017 đến 0,28 ca trẻ tử vong ngày thứ 2 có những triệu chứng như khó thở, tím được phẫu thuật tử thi [2]. Phần lớn u tim ở trẻ em nhiều,đặc biệt nửa dưới cơ thể, đi tiểu ít, bỏ bú. Siêu là lành tính, chiếm hơn 90%. Trong đó 40-60% các âm tim cho thấy hình ảnh rất nhiều khối u trong ca u tim ở trẻ em là u cơ vân (Rhabdomyoma). 15- tim (hình 1). Các khối u này nằm rải rác ở các nhĩ 19% các ca u tim ở trẻ em là u quái (Teratoma). Từ trái, thất phải và thất trái. Đặc biệt một khối u lớn 12-14% ca u tim ở trẻ là u sợi (Fibroma). 5% các ca ở đường kính 22 mm trong lòng nhĩ trái sát lá sau trẻ em là u máu (Haemangoma). U nhầy (Myxoma) van hai lá gây hẹp đường vào thất trái, một khối u chiếm phần lớn ở người lớn thì trẻ em gặp chỉ 2-4%. 13 mm nằm ở đường ra thất trái gây chênh áp giữa Còn lại đa phần các u khác là rất hiếm gặp [3,4]. thất trái và động mạch chủ là 68 mmHg. Bệnh nhân Với trẻ mới sinh, u tim còn hiếm gặp hơn. Khi tra có một ống động mạch kích thước 4 mm. Trên siêu 74 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017
CA LÂM SÀNG âm thấy dòng máu đi từ động mạch phổi qua ống động mạch để cấp máu cho nửa dưới cơ thể. Áp lực động mạch phổi đo trên siêu âm tim là 72 mmHg. Bệnh nhân đã được chỉ định mổ cấp cứu vào ngày thứ 3 sau sinh. Phẫu thuật gồm cắt khối u ở nhĩ trái và thất trái (khối u gây chèn đường ra thất trái) cùng với thắt ống động mạch. Kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy, đây là u cơ tim lành tính với hình ảnh gồm Hình 2. Siêu âm tim sau khi phẫu thuật. Chỉ thấy một các tế bào cơ tim quá sản với nhân nhỏ, không đều, số khối u trong lòng thất. Các khối u cản trở đường ra thô, tăng sắc nhẹ, bào tương rộng, đa số sáng hốc thất trái đã được lấy ra hóa. Bệnh nhân được rút nội khí quản 01 ngày sau phẫu thuật. Các xét nghiệm sinh hóa máu sau phẫu thuật: Troponin T hs 3893 ng/l, pro-BNP 1558 ng/l, CK 567 U/l, CK-MB 85 U/l, GOT 181 U/l, GPT 12 U/l, Ure 4,1 mmol/l, creatinine 75 µmol/l. Siêu âm sau phẫu thuật cho thấy còn một số khối u ở thất trái và thất phải (hình 2). Không còn thấy hình ảnh hẹp đường ra thất trái và ống động mạch. Áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật 30 mmHg. Hình 3. Hình ảnh cơn tim nhanh trên thất sau khi Các thông số thất trái Dd 20 mm, Ds 12 mm, Vd 13, bệnh nhân về phòng hậu phẫu Vs 3,1, EF 76%. Thất phải 8,2 mm, nhĩ trái 14 mm. Trong thời gian nằm viện bệnh nhân có nhiều cơn tim nhanh kịch phát trên thất (hình 3). Bệnh nhân được chuyển về nhịp xoang bằng Digoxin đường tĩnh mạch (hình 4). Bệnh nhân được xuất viện sau 2 tuần nằm viện. Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng với cân nặng của trẻ 4,1 kg. Trẻ không có triệu chứng gì đặc biệt. Hình 4. Hình ảnh điện tâm đồ nhịp xoang của bệnh nhân BÀN LUẬN Thứ nhất, u tim này đã được chúng tôi chẩn đoán trong thời kỳ bào thai. Siêu âm tim thai mới chỉ bắt đầu ở nước ta trong vài năm trở lại đây. Rõ ràng việc phát hiện sớm những dị tật bẩm sinh từ bào thai mà Hình 1. Siêu âm tim ở ngày thứ 2 của trẻ với hình ảnh nhiều ở đây là u tim đã cho phép chúng ta nhanh chóng khối u rải rác cả thất phải, thất trái và nhĩ phải. Hình bên can thiệp cho trẻ mới sinh. Theo nguyên lý, chúng phải cho thấy khối u gây hẹp đường ra thất phải ta nên siêu âm tim thai cho tất cả các bà mẹ đang TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 75
CA LÂM SÀNG mang thai. Tuy nhiên, điều này chỉ mới tiến hành nhĩ. Khối u nhầy sẽ thường thấy một khối không ở một số nước mà điển hình là Nhật Bản [7]. Ở đồng nhất và di động (hình 6) [14]. Việt Nam, lực lượng bác sĩ siêu âm tim thai còn ít nên việc này sẽ không khả thi. Chúng ta nên tiến hành siêu âm tim thai cho những trường hợp có nguy cơ cao bất thường tim, bao gồm: mẹ nhiễm virus, nhiễm lao; mẹ sử dụng các thuốc chống co giật, amphetamines, một số kháng sinh; mẹ làm việc dưới tia X; mẹ bị các bệnh lý như đái tháo đường, chuyển hóa collagen, bệnh tim bẩm sinh hoặc thai có bất thường nhịp tim, anh chị em có bệnh tim bẩm sinh, thai đôi [8]. Trường hợp này, trẻ được đưa đi làm siêu âm bào thai vì nghe thấy nhịp tim trẻ nhanh bất thường. Một câu hỏi ở đây nữa là thời điểm nào Hình 5. Khối u quái (Teratoma) trên siêu âm tim chúng ta nên gửi đi làm siêu âm bào thai? Hầu hết với hình ảnh tràn dịch màng tim và khối u rỗng lòng các bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng có thể phát bên trong hiện được ở tuần thứ 18 đến tuần thứ 20 trong bào thai [9]. Một số tổn thương khác có thể phát hiện ở tuần thứ 30 [10]. Vì vậy, nếu có nghi ngờ chúng ta nên cho bà mẹ đi làm siêu âm tim thai ở tuần thứ 18 đến tuần thứ 20 của thai kỳ và nhắc lại ở tuần thứ 30. Thứ hai, việc dựa trên chẩn đoán hình ảnh siêu âm tim có thể giúp nhận biết loại u tim nào? Trong u cơ vân (Rhabdomyoma), siêu âm tim thường thấy một hình dạng đồng nhất, tròn, danh giới rõ và sáng hơn so với vùng cơ tim bình thường. Các khối u cơ vẫn thường nằm ở cơ thất nhưng cũng có thể nhìn thấy ở cơ nhĩ. U vân cũng hay hình thành lên rất nhiều khối u trong tim (giống hình ảnh 1 siêu Hình 6. Khối u nhầy trong nhĩ trái có cuống gắn vào âm trong ca lâm sàng của chúng tôi). Trong u quái thành của nhĩ trái (Teratoma), siêu âm tim thường thấy khối u gắn với đáy của các động mạch như động mạch phổi, động Thứ ba, chỉ định phẫu thuật và tiên lượng bệnh mạch chủ [11]. Khối u thường làm tăng tiết dịch nhân này như thế nào? Trong u cơ vân (Rhabdomyoma) vào khoang màng tim gây tràn dịch màng tim. Khối tiên lượng thường là lành tính. Các khối u này u thường có lòng rỗng và chia thành nhiều thùy [12] thường tự thoái triển. Nhiều trường hợp u cơ vân (hình 5). Trong u sợi (Fibroma), khối u đa phần sẽ hết khi trẻ lớn lên mà không phải can thiệp [15]. nằm ở vùng vách liên thất. Khối u thường có kích Do vậy nếu không có chèn ép gây ảnh hưởng huyết thường từ 1-10 cm [13]. Trong u nhầy (Myxoma), động thì gần như không phải phẫu thuật loại bỏ khối u thường là một khối có cuống nằm ở trong khối u [16]. Ca này của chúng tôi là do khối u gây 76 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017
CA LÂM SÀNG chít hẹp đường vào và ra thất trái. Trên y văn, chúng Các nghiên cứu ghi nhận rối loạn nhịp lên tới 47% tôi thấy rất ít ca ghi nhận phẫu thuật lấy khối u ở các ca u cơ vân [18]. Rối loạn nhịp nhĩ và thất đều trẻ mới sinh [17]. Ca phẫu thuật loại bỏ u cho trẻ gặp trong u cơ vân nhưng tỷ lệ gặp cao nhất là hội mới sinh này là ca duy nhất được ghi nhận ở nước chứng Wolff-Parkinson-White. Điều này được giải ta. Sự thành công của ca phẫu thuật này đánh dấu sự thích là do khối u với các tế bào có đặc tính giống phát triển của ngành Tim mạch nước nhà. Nó thể những đặc tính của đường dẫn truyền nên nó tạo hiện sự tiến bộ của tim mạch chẩn đoán, phẫu thuật ra chức năng như các đường phụ. Các tế bào này tim mạch, gây mê và hồi sức sau mổ. Chúng ta còn cũng tạo ra sự liên tục làm liên hệ giữa các tế bào nhớ cách đây 10 năm, việc phẫu thuật cho trẻ dưới cơ nhĩ và cơ thất [19]. Tuy nhiên, chúng ta có cần 10 kg là rất khó khăn ở nước ta, nay nhờ sự tiến bộ triệt đốt qua ống thông điện cực cho những cơn chung nên không còn sự hạn chế của cân nặng đến tim nhanh này không? Các nghiên cứu cũng cho chỉ định phẫu thuật. Tiên lượng sau mổ của những thấy rằng nhiều bệnh nhân u cơ vân có hội chứng bệnh nhân này thường tốt. Một nghiên cứu có số Wolff-Parkinson-White sẽ mất hội chứng này qua lượng lớn nhất về phẫu thuật u tim tiên phát bao một thời gian theo dõi [20]. Do vậy triệt đốt qua gồm 89 bệnh nhân dưới 18 tuổi với 16 trung tâm ống thông điện cực cho những bệnh nhân này là trong nước Mỹ trong 15 năm cho thấy kết quả phẫu không cần thiết. thuật cho u tim tiên lượng gần và tiên lượng xa đều KẾT LUẬN rất tốt vởi tỷ lệ tái phát rất thấp [17]. Nghiên cứu cũng cho thấy u cơ vân là gặp nhiều nhất khi được Phẫu thuật cho u cơ tim ở trẻ mới sinh là hiếm làm giải phẫu bệnh. trên lâm sàng. Phẫu thuật u cơ tim ở trẻ mới sinh Thứ tư, rối loạn nhịp với cơn tim nhanh kịch đạt được thành công khi có sự phối hợp tốt giữa tim phát trên thất ở bệnh nhân này? Rối loạn nhịp là mạch chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán trước sinh, không hiếm gặp ở những bệnh nhân có u cơ vân. phẫu thuật tim mạch, gây mê và hồi sức sau mổ. ABSTRACT Neonatal cardiac tumors is very rare in cardiology practice. Female patients with 2 days old were surgical resection of the tumors due to mechanical obstruction ofleft ventricular outflow at Hanoi Heart Hospital. This is the first case of surgegy for neonatal cardiac tumors in Vietnam. We will disscuss the diagnosis, therapy and outcome of this case. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tao TY, Yahyavi-Firouz-Abadi N, Singh GK, Bhalla S. Pediatric cardiac tumors: clinical and imaging features. Radiographics. 2014 Jul-Aug. 34 (4):1031-46. 2. Lam KY, Dickens P, Chan AC: Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485 consecutive autopsies. Arch Pathol Lab Med. 1993, 117: 1027-1031 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 77
CA LÂM SÀNG 3. Chan HS, Sonley MJ, Moes CA, Daneman A, Smith CR, Martin DJ: Primary and secondary tumours of childhood involving the heart, pericardium, and great vessels. A report of 75 cases and review of the literature. Cancer. 1985, 56: 825-836. 4. Holley DG, Martin GR, Brenner JI: Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: a multicenter experience and review of published reports. J Am Coll Cardiol. 1995, 26: 516-520. 5. Linnemeier L, Benneyworth BD, Turrentine M, Rodefeld M, Brown J. Pediatric cardiac tumors: a 45-year, single-institution review. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2015 Apr. 6 (2):215-9. 6. Carrilho MC, Tonni G, Araujo E et al. Fetal cardiac tumors: prenatal diagnosis and outcomes. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2015 Jan-Feb; 30(1): VI–VII. 7. Satomi G, Kawataki M, Nishibatake et al. Japanese Guidelines for fetal echocardiography. Pediatrics International (2015) 57: 1–21. 8. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the “basic” and “extended basic” cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:107–113. 9. Sharland GK, Allan LD. Screening for congenital heart disease prenatally. Results of a 2 1/2-year study in the South East Thames Region. Br. J. Obstet. Gynaecol.1992; 99 : 220–25. 10. Hornberger LK, Sanders SP, Rein AJJ et al. Left heart obstructive lesion and left ventricular growth in the midtrimester fetus: A longitudinal study. Circulation 1995; 92 : 1531–8. 11. Benatar A, Vaughan J, Nicolini U, Trotter S, Corrin B, Lincoln C: Prenatal pericardiocentesis: its role in the management of intrapericardial teratoma. Obstet Gynecol. 1992, 79: 856-859. 12. Uzun O, Dickinson DF, Watterson KG: Acute tamponade due to massive cystic teratoma in a newborn infant. Heart. 1996, 76 (2): 188-193. 13. Isaacs H: Fetal and Neonatal Cardiac Tumors. Pediatr Cardiol. 2004, 25: 252-273. 14. Cohen MV: Left atrial myxoma: echocardiographic identification. J Med Soc NJ. 1979, 76: 213-215. 15. Kutluk T, Demir HA, Buyukpamukcu M, et al. Cardiac rhabdomyomas in childhood: six cases from a single institution. Turk J Pediatr. 2013 Jan-Feb. 55(1):69-73. 16. Nield LE, Mendelson M, Ahmad N, Manlhiot C, Jaeggi ET, McCrindle BW. Clinical Review of Obstructive Primary Cardiac Tumors in Childhood. Congenit Heart Dis. 2013 Aug 21. 17. Padalino MA, Vida VL, Boccuzzo G et al. Surgery for Primary Cardiac Tumors in Children. Circulation 2012; 126:22-30. 18. Wacker-Gussmann A, Strasburger JF, Cuneo BF, Wiggins DL, Gotteiner NL, Wakai RT. Fetal arrhythmias associated with cardiac rhabdomyomas. Heart Rhythm. 2014;11(4):677–683. 19. Mas C, Penny DJ, Menahem S: Pre-excitation syndrome secondary to cardiac rhabdomyomas in tuberous sclerosis. J Paediatr Child Health. 2000, 36 (1): 84-86. 20. Miyake CY, Del Nido PJ, Alexander ME, Cecchin F, Berul CI, Triedman JK, et al. Cardiac tumors and associated arrhythmias in pediatric patients, with observations on surgical therapy for ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2011 Oct 25. 58(18):1903-9. 78 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017