Phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi - xâm lấn tối thiểu (minimal invasive pituitary surgery, mips): Báo cáo 14 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA NỘI SOI- XÂM LẤN TỐI THIỂU<br /> (MINIMAL INVASIVE PITUITARY SURGERY, MIPS):<br /> BÁO CÁO 14 TRƯỜNG HỢP<br /> Trần Trọng Uyên Minh*, Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Quỳnh Lan*, Nguyễn Phong**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> U tuyến yên trước kia thường ñược phẫu thuật ở khoa ngoại thần kinh- bệnh viện ña khoa, nhưng gần ñây ñã<br /> có phẫu thuật tuyến yên qua nội soi mũi xoang. Báo cáo này giới thiệu 14 trường hợp phẫu thuật u tuyến yên tại<br /> bệnh viện Tai-Mũi-Họng Tp HCM. Trong phẫu thuật hai lỗ thông xoang bướm ñược mở rộng xuống dưới, vào<br /> trong và ra ngồi. Mũi tàu xương bướm và phần sau vách ngăn mũi dược lấy bỏ ñể thông nối hai lỗ thông xoang<br /> bướm. Vách liên xoang cũng ñược lấy bỏ. Kỹ thuật này tạo ñường rộng rãi vào ñến hố yên ñể lấy u. Lý do nhập<br /> viện của cả 14 bệnh nhân tuổi từ 27 ñến 55 này là nhức ñầu. Hai bệnh nhân có xét nghiệm máu trong giới hạn<br /> bình thường, hai bệnh nhân có prolactine huyết thanh tăng, một bệnh nhân có GH (growth hormone) tăng, các<br /> bệnh nhân còn lại có lượng cortisol máu giảm nhiều. Mười hai trường hợp ñược lấy hết khối u. Nhóm phẫu thuật<br /> nên bao gồm bác sĩ Mũi xoang và bác sĩ Ngoại thần kinh. Điều chỉnh nội tiết tố nhất thiết phải theo chỉ ñịnh của<br /> bác sĩ nội tiết.<br /> Từ khóa: U tuyến yên, Phẫu thuật nội soi<br /> <br /> SUMMARY<br /> REPORT OF FOURTEEN CASES OF TRANSNASAL ENDOSCOPIC PITUITARY TUMOR SURGERY AT THE<br /> ENT HOSPITAL – HCM CITY<br /> Tran Trong Uyen Minh, Tran Viet Luan, Nguyen Thi Quynh Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 218 - 223<br /> In Viet Nam pituitary tumors have been usually removed by neurosurgeons in general hospitals, but recently<br /> endoscopic pituitary surgery is gaining the acceptance. This report will present 14 cases of transnasal endoscopic<br /> pituitary tumor surgery at The ENT Hospital – HCM city. In each case, both sphenoid ostiums are widened<br /> inferiorly, medially and laterally. The sphenoidotomies meet together at the midline after the rostrum of sphenoid<br /> bone and posterior part of nasal septum are removed. The intersinus sphenoid septum is also taken off. This<br /> approach provides an excellent access to the sella turcica. The main complaint of 14 patients from 27 to 55 years<br /> old is headache. Two of them had normal blood Atests; two patients had increased prolactin level; one patient<br /> had increased GH; while the others suffered from corticotrophin deficiency. 12 pituitary tumors were removed<br /> totally. The surgeon team should consist of rhinologist and neurosurgeon. Careful hormonal control of these<br /> patients under the direction of an endocrinologist is essential.<br /> Keywords: Pituitary tumor, endoscopic surgery.<br /> vách ngăn mũi.<br /> TỔNG QUAN<br /> - Hardy (1969), Post (1980), Tindall và Barrow<br /> Y văn<br /> (1986),<br /> và nhiều tác giả khác ñồng ý ñây là ñường<br /> -1886 Pierre Marie ñã báo cáo về hiện tượng to<br /> mổ<br /> an<br /> tồn,<br /> hiệu quả với tỉ lệ biến chứng thấp.<br /> ñầu chi (acromegaly)<br /> - 1993 Jho bắt ñầu thực hiện phẫu thuật nội soi<br /> -1890 Pierre Marie cho rằng tuyến yên phình to<br /> xuyên<br /> xoang bướm thuần nhất với ống nội soi qua<br /> có trong hiện tượng to ñầu chi<br /> khoang mũi<br /> -1902 Cushing bắt ñầu phẫu thuật những sang<br /> Tần suất<br /> thương trong và quanh tuyến yên<br /> -U tuyến yên chiếm 10-15% các u nội sọ<br /> -1914 Cushing chuẩn hóa ñường mổ ñi dưới môi<br /> -U<br /> ñược phát hiện tình cờ trên 10-14% các ca giải<br /> –xuyên vách ngăn –xoang bướm ñể lấy u tuyến yên<br /> phẫu tử thi (chết vì các nguyên nhân khác)<br /> - 1963 Guiot là người ñầu tiên ñề nghị sử dụng<br /> -U ñược phát hiện với tỉ lệ 22% các khảo sát hình<br /> ống nội soi kết hợp với ñường mổ vi phẫu qua mũi*Bệnh viện Tai Mũi Họng- Tp HCM<br /> <br /> **Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 218<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> ảnh CT Scan, MRI<br /> -Biểu hiện acromegaly có tỉ lệ 3/ triệu người –<br /> không nổi trội ở giới tính nào<br /> Tử vong<br /> -Ngày nay tỉ lệ tử vong thấp nhờ sự tiến bộ của<br /> các ngành nội, ngoại khoa<br /> -Tử vong có thể do ñột quỵ tuyến yên<br /> (apoplexy), còn gọi là suy tuyến yên cấp ñột ngột<br /> (acute sudden hypopituitarism),hay gọi là ngập máu<br /> tuyến yên (hình ảnh lâm sàng tương tự xuất huyết<br /> dưới màng nhện)(nhức ñầu (87%), nôn ói, mất thị<br /> lực (56%), liêt vận nhãn (45%), phù gai thị, dịch<br /> não tuỷ màu vàng với tế bào hồng cầu hình lá và<br /> mức protein cao, shock, hôn mê, tử vong)<br /> -Khi u to tử vong có thể kèm mù, liệt vận nhãn,<br /> và các biến chứng thần kinh khác<br /> -Tử vong thường gặp trong các trường hợp u tái<br /> phát<br /> -Tử vong do di căn hệ TK trung ương, hoặc di<br /> căn xa (hiếm gặp hơn)<br /> -Tử vong còn do tổn thương các cơ quan không<br /> hồi phục do bất thường nội tiết<br /> Chủng tộc<br /> - không nổi trội ở chủng tộc nào<br /> Giới tính<br /> -prolactinomas có triệu chứng thuờng gặp ở<br /> phụ nữ.<br /> -bệnh Cushing thường ở phụ nữ, tỉ lệ nam- nữ =<br /> 1:3.<br /> Tuổi<br /> -thường ở người trưởng thành trẻ; nhưng có thể ở<br /> tuổi thanh thiếu niên, người già<br /> -acromegaly thường ở tuổi 40 – 50<br /> Phân loại<br /> -Theo kích thước: ñường kính < 1cm: u nhỏ<br /> > 1cm: u lớn<br /> -Theo chức năng (nhờ kính hiển vi ñiện tử và hóa<br /> mô miễn dịch)<br /> + u giảm sinh hormone (underproduction)<br /> + u sinh nhiều hormone (overproduction)<br /> Phẫu thuật<br /> Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua nội soi xoang<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bướm gồm các thì:<br /> -Thì mũi:<br /> + tìm lỗ thông xoang bướm ở ngách sàng<br /> bướm<br /> + mở rộng lỗ thông xoang bướm:<br /> ra phía ngoài: phải cắt bỏ ñuôi cuốn trên, sao<br /> cho dụng cụ có thể chạm ñược lồi ống ñộng mạch<br /> cảnh và thần kinh thị<br /> xuống dưới: có thể ñến sát sàn xoang bướm,<br /> sao cho dụng cụ ñưa vào ñược ñến dưới hố yên<br /> vào trong: sao cho lấy bỏ cả mũi tàu xương<br /> bướm<br /> + lấy bỏ khoảng 1cm phần sau vách ngăn mũi<br /> + mở rộng lỗ thông xoang bướm bên kia<br /> -Thì xoang bướm:<br /> + lấy bỏ vách liên xoang ñến sát hố yên<br /> + khoan mài mỏng thành trước hố yên (thành<br /> sau xoang bướm) nếu cần<br /> + mở bỏ xương thành trước hố yên, bộc lộ<br /> màng cứng bao bọc u tuyến yên<br /> -Thì hố yên:<br /> + rạch mở màng cứng hố yên<br /> + lấy u<br /> BÁO CÁO CASE<br /> <br /> -Tổng số cas ñã phẫu thuật : 14 cas<br /> -Tuổi từ 27 – 55 tuổi<br /> -Tỉ lệ nam: nữ = 9 : 5<br /> <br /> MỘT SỐ CA ĐẶC BIỆT<br /> Ca 1<br /> -Bệnh nhân nữ (N.T.Q.), 39 tuổi, lí do khám<br /> bệnh: nhức ñầu bên (P) và ñau nhức mắt (P)<br /> - Bệnh sử: bệnh nhân không triệu chứng nào khác<br /> ngồi nhức ñầu, mắt (P) khoảng một tháng trước khi<br /> nhập viện<br /> -Tiền sử: năm 2007 bệnh nhân ñược phẫu thuật<br /> cổ tay (P), năm 2006 ñược ñiều trị bệnh tim (?) trong<br /> 6 tháng<br /> -Thăm khám:<br /> + Thị lực, thị trường bình thường<br /> -Khảo sát bằng hình ảnh:<br /> +CT Scan: u tuyến yên ñường kính 2cm<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 219<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> +MRI: có hình ảnh xuất huyết trong u<br /> <br /> -Xét nghiệm máu:<br /> +Prolactin: 50,95 ng/ ml (nor. 6 – 29): lượng<br /> prolactin tăng nhưng chưa ñủ (>200 ng/ ml) ñể kết<br /> luận là prolactinoma<br /> -Chẩn ñoán: macroadenoma tuyến yên<br /> <br /> +MRI sau mổ 6 tháng: không còn hình ảnh u<br /> <br /> -Bệnh nhân ñược mổ nội soi xoang bướm lấy u<br /> -Kết quả:<br /> +Giải phẫu bệnh: u tuyến tuyến yên<br /> <br /> tuyến yên<br /> <br /> +Nội soi sau mổ 6 tháng: hố mổ xoang bướm hai<br /> bên rất thoáng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 220<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> -Bệnh nhân không cần ñiều trị nội khoa sau xuất<br /> viện vì các xét nghiệm máu trong giới hạn bình<br /> thường<br /> <br /> Ca 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh: nhức ñầu, mệt mỏi, buồn nôn<br /> - Bệnh sử: 3 năm nay bệnh nhân không làm việc<br /> nặng, không chạy bộ ñược, khi ngồi xổm thì không tự<br /> ñứng lên ñược vì yếu mệt; 1 năm nay giảm ham muốn<br /> tình dục ; 8 tháng nay thường xuyên nhức hết cả ñầumức ñộ nhẹ; 1,5 tháng nay bệnh nhân thấy hàm dưới<br /> to hẳn ra; 1 tháng nay mờ mắt (T), thường bị buồn<br /> nôn và nôn<br /> -Thăm khám:<br /> + Thị lực: : (P):8/10 (T):6/ 10<br /> + Thị trường: tổn thương thị trường thái dương 2<br /> bên<br /> + Biểu hiện Acromegaly<br /> <br /> -Bệnh nhân nam (N.T.N.), 27 tuổi, lí do khám<br /> <br /> -Khảo sát bằng hình ảnh:<br /> +CT Scan: có hình ảnh u tuyến yên<br /> <br /> +MRI : u tuyến yên ñường kính 3,5cmx 2,8<br /> <br /> -Xét nghiệm máu: có thay ñổi các chỉ số<br /> +T4: 0, 65 ng/dl (nor. 0,71 – 1, 85)<br /> +Cortisol: 0,1 mcg/dl (nor. 6,2 – 19, 4)<br /> +IGF: 520 ng (nor. 150 – 350 ng/ ml)<br /> GH: 25, 54 ng/ ml (nor. 0,09 – 3,83 ng/ ml)<br /> -Chẩn ñoán: macroadenoma tuyến yên gây<br /> <br /> cmx 2,8 cm<br /> <br /> acromegaly<br /> -Bệnh nhân ñược mổ nội soi xoang bướm lấy u<br /> vào tháng 5/ 2009<br /> -Kết quả:<br /> +Giải phẫu bệnh: u tuyến của tuyến yên<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 221<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> +Nội soi sau mổ 2 tháng: hố mổ thoáng, sạch<br /> + MRI sau 3 tháng: không còn hình ảnh u tuyến<br /> yên<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 222<br /> <br />