Phù phổi áp lực âm sau phẫu thuật: Trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> PHÙ PHỔI ÁP LỰC ÂM SAU PHẪU THUẬT: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Nguyễn Thị Ngọc Đào*, Nguyễn Thị Phương Dung*, Nguyễn Anh Thư*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Phù phổi áp lực âm là tình huống lâm sàng nguy hiểm, đe doạ tính mạng có thể gặp trong gây mê<br /> và hồi sức với tỉ lệ 0,05-0,1%. Phù phổi áp lực âm là bệnh cảnh của tắc nghẽn đường thở trên cấp, cơ chế chính là<br /> áp lực âm lớn trong lồng ngực được tạo ra do cố gắng hít vào để chống lại tắc nghẽn đường thở trên. Phù phổi áp<br /> lực âm có thể xảy ra tức thì hay trì hoãn, chẩn đoán và điều trị sớm giai đoạn chu phẫu cực kì quan trọng.<br /> Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng phù phổi áp lực âm sau phẫu thuật.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp.<br /> Kết luận: Phù phổi áp lực âm là một biến chứng nguy hiểm với tỉ lệ tử vong từ 11-40% nếu chẩn đoán và<br /> điều trị trễ. Do đó, nhận biết sớm phù phổi cấp áp lực âm sau mổ giúp giảm tỉ lệ tử vong.<br /> Từ khoá: Phù phổi áp lực âm, tắc nghẽn đường thở.<br /> <br /> SUMMARY<br /> POSTOPERATIVE NEGATIVE PULMONARY EDEMA: CASE REPORT<br /> Nguyen Thi Ngoc Dao, Nguyen Thi Phuong Dung, Nguyen Anh Thu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 162 - 165<br /> Background –Objectives: Negative pulmonary edema is dangerous and life threatening condition in<br /> practice anesthesia with the rate of 0.05-0.1 percent. It is manifestation of upper airway obstruction, large negative<br /> intrathoracic pressure generated by forced inspiration against an obstructed airway is thought to be the principle<br /> mechanism involved. We reported an clinical case of postoperative negative pulmonary edema.<br /> Method: case report<br /> Conclusion: Negative pulmonary edema is dangerous complication with mortality rate ranging from 1140% if diagnosis and treatment is delayed. Therefore, early recognition of negative pulmonary edema is crucial to<br /> decrease mortality in these patient.<br /> Keywords: Negative pulmonary edema, airway obstruction<br /> trị sớm giai đoạn chu phẫu cực kì quan trọng.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chúng tôi báo cáo một trường hợp phù phổi áp<br /> Phù phổi áp lực âm là tình huống lâm sàng<br /> lực âm giai đoạn hồi tỉnh ở BN gây mê phối hợp<br /> nguy hiểm, đe doạ tính mạng có thể gặp trong<br /> cân bằng với mặt nạ thanh quản proseal.<br /> gây mê và hồi sức với rất nhiều yếu tố bệnh<br /> BỆNH ÁN LÂM SÀNG<br /> nguyên. Phù phổi áp lực âm là bệnh cảnh của tắc<br /> nghẽn đường thở trên cấp, cơ chế chính là áp lực<br /> Bệnh nhân nam, 22 tuổi, chẩn đoán thoát vị<br /> âm lớn trong lồng ngực được tạo ra do cố gắng<br /> bẹn (T) gián tiếp, chỉ định phẫu thuật phục hồi<br /> hít vào để chống lại tắc nghẽn đường thở trên.<br /> thành bẹn. Thăm khám tiền mê đánh giá: ASA I,<br /> Tần suất phù phổi áp lực âm khoảng 0,05-0,1%<br /> CC 168 cm, CN 56 kg. Dự kiến PPVC là gây tê<br /> trong thực hành gây mê. Phù phổi áp lực âm có<br /> tuỷ sống. Phẫu thuật ngày 03/7/2013, BN được<br /> thể xảy ra tức thì hay trì hoãn, chẩn đoán và điều<br /> gây tê tuỷ sống đoạn L3-L4 với Marcain 0,5 %<br /> * Bộ môn Gây mê Hồi sức, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: Nguyễn Thị Ngọc Đào<br /> ĐT: 01687528534<br /> <br /> 162<br /> <br /> Email: ngthngocdaoy26@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> 10mg + Fentanyl 20 mcg. Kết quả gây tê tuỷ sống<br /> thất bại, chuyển sang gây mê phối hợp cân bằng<br /> với mặt nạ thanh quản proseal số 4.0. Khởi mê<br /> bằng Diprivan 100mg + Fentanyl 200mcg +<br /> Esmeron 30 mg, duy trì mê bằng Sevoflurane và<br /> oxy 100%. Thời gian phẫu thuật 50 phút, thời<br /> gian gây mê 70 phút. Lượng dịch truyền trong<br /> mổ là 700ml dịch tinh thể. Khi kết thúc phẫu<br /> thuật, BN được cho hoá giải giãn cơ Neostigmin<br /> 1,5mg + Atropin 0,5 mg, rút mặt nạ thanh quản<br /> tại phòng mổ và chuyển BN ra phòng hồi tỉnh.<br /> Tại phòng hồi tỉnh BN thở khò khè, co kéo và<br /> tím SpO2 85% M 61 l/ph, HA 80/50 mmHg, phổi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhiều rales ẩm, BN được đặt NKQ và thấy có<br /> nhiều bọt hồng trào qua NKQ (Morphin 10 mg +<br /> Hypnovel 5mg TM), cho thở máy mode AC với<br /> Vt 370ml, tần số 12l/ph, FiO2 70% và PEEP 8. Xquang ngực thẳng tại giường hình ảnh thâm<br /> nhiễm 2 phế trường. Khí máu động mạch với<br /> pH 7,216, PaCO2 54,7 mmHg, PaO2 262,4 mmHg<br /> HCO3- 21,7 mmol/l, BE -6,9 mmol/l. BN được<br /> chẩn đoán phù phổi áp lực âm. Tình trạng bệnh<br /> cải thiện và rút NKQ 15 giờ sau. Hậu phẫu ngày<br /> thứ 3 BN được chuyển trại và xuất viện sau đó.<br /> <br /> Hình 1&2: X-quang ngực tại giường sau đặt NKQ và hậu phẫu ngày thứ 3<br /> báo cáo chủ yếu bởi bác sĩ gây mê như là hậu<br /> BÀN LUẬN<br /> quả của co thắt thanh quản sau phẫu thuật(1,5).<br /> Phù phổi cấp áp lực âm được Moore mô tả<br /> Nhiều trường hợp phù phổi áp lực âm đã<br /> đầu tiên vào năm 1927 trên chó. Đến năm 1942<br /> được báo cáo trong thục hành lâm sàng gây mê<br /> Warren và cs mô tả sinh lý bệnh của phù phổi áp<br /> hồi sức. Jain R và cs báo cáo trường hợp phù<br /> lưc âm. Capitanio và cs cũng mô tả mối quan hệ<br /> phổi áp lực âm do sai vị trí mặt nạ thanh quản<br /> giữa phù phổi áp lực âm và tắc nghẽn đường thở<br /> proseal. Waheed Z và cs(6) báo cáo một trường<br /> trên ở 2 trẻ em bị bạch hầu và viêm thanh thiệt.<br /> hợp phù phổi áp lực âm do tắc nghẽn đường thở<br /> Oswalt và cộng sự đưa ra ý nghĩa lâm sàng của<br /> trên sau rút NKQ ở BN nhổ răng. Bolaji BO và<br /> bệnh này ở 3 BN xuất hiện phù phổi cấp vài<br /> cs(2) báo cáo 3 trường hợp phù phổi cấp áp lực<br /> phút đến vài giờ sau tắc nghẽn đường thở trên<br /> âm sau rút NKQ ở trẻ em mổ cắt amidan.<br /> cấp. Kể từ sau đó phù phổi cấp áp lực âm được<br /> Krodel DJ và cs(4) báo cáo một trường hợp phù<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 163<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phổi cấp do co thắt khí phế quản sau rút<br /> NKQ(3)….<br /> Cơ chế bệnh sinh của phù phổi áp lực âm đã<br /> được ghi nhận bởi nhiều nghiên cứu. Phù phổi<br /> áp lực âm khởi phát với tắc nghẽn đường thở<br /> trên nhiều, cố gắng hít vào để vượt qua sự tắc<br /> nghẽn này tạo ra một áp lực âm lớn trong màng<br /> phổi (-50 đến -100 cmH2O) và phế nang và chênh<br /> <br /> lệch áp lực lớn này gây di chuyển dịch từ mao<br /> mạch phổi sang phế nang và mô kẻ(1,5). Cơ chế<br /> bệnh sinh của phù phổi áp lực âm gồm 4 cơ chế:<br /> tăng áp lực thuỷ tỉnh của giường mao mạch<br /> phổi, giảm áp lực thuỷ tỉnh của huyết tương,<br /> tăng tính thấm màng tế bào và giảm dịch về tuần<br /> hoàn qua hạch bạch huyết.<br /> <br /> Tắc nghẽn đường thở trên<br /> <br /> Thiếu oxy<br /> <br /> Muller maneuver<br /> <br />
Hậu tải thấp trái<br /> <br /> Hệ TKTW<br /> <br />
AL âm trong lồng<br /> ngực<br /> <br />  CO<br /> <br /> Co mạch hê thống<br /> <br />
Thể tích máu phổi<br /> <br /> Áp lực tĩnh mạch<br /> phổi<br /> <br /> Co ĐM phổi<br /> <br />
Áp lực ĐM phổi<br /> <br />
Áp lực thuỷ tĩnh<br /> quanh mao mạch<br /> <br /> Tổn thương mao<br /> mạch phổi<br /> <br /> Thoát dịch<br /> <br />
Tính thấm thành<br /> mạch<br /> <br /> Phù phổi<br /> <br /> Hình 3: Cơ chế phù phổi áp lực âm<br /> Nguyên nhân gây phù phổi áp lực âm: Có 2<br /> loại phù phổi áp lực âm(1,5):<br /> <br /> Tắc mặt nạ thanh quản do cắn, sai vị trí<br /> U thanh quản<br /> <br /> Loại 1: Tắc nghẽn đường thở cấp<br /> <br /> Bướu cổ<br /> <br /> Co thắt thanh quản sau rút NKQ<br /> <br /> Liệt dây thanh sau phẫu thuật<br /> <br /> Viêm thanh quản<br /> <br /> Hút ống NKQ trong mổ<br /> <br /> Bạch hầu<br /> <br /> Treo cổ<br /> <br /> Dị vật đường thở<br /> Tắc ống NKQ do đàm, cắn ống<br /> <br /> 164<br /> <br /> Loại 2: Tắc nghẽn đường thở mãn tạo auto<br /> PEEP, phù phổi xuất hiện sau giảm tắc nghẽn<br /> đường thở trên mãn.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Sau cắt amidan<br /> Sau phẫu thuật lấy u đường thở<br /> Xơ hoá mũi sau<br /> Phì đại lưỡi gà<br /> Chẩn đoán phù phổi áp lực âm gồm(1,5): giảm<br /> độ bão hoà oxy, bọt hồng, nghe phổi có rales ẩm<br /> và đôi khi là khò khè và bất thường X-quang<br /> ngực kèm với dấu hiệu lâm sàng của tắc nghẽn<br /> đường thở trên gồm: thở khò khè, co kéo cơ hô<br /> hấp phụ. Phù phổi áp lực âm cũng cần được<br /> chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây<br /> phù phổi cấp khác như: phù phổi do tim, phù<br /> phổi do qua tải dịch, phù phổi do tổn thương tại<br /> phổi….Điều trị bao gồm thông khí áp lực dương<br /> cuối thì thở ra (xâm lấn hay không xâm lấn) và<br /> lợi tiểu. Nếu chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời<br /> phù phổi áp lực âm sẽ hồi phục trong vòng 24<br /> giờ. Nếu chẩn đoán trễ phù phổi áp lực âm, tỉ lệ<br /> tử vong từ 11-40%.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh hồi phục trong vòng 24 giờ. Do đó, nhận<br /> biết sơm phù phổi cấp áp lực âm sau mổ giúp<br /> giảm tỉ lệ tử vong.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Bhaskar B, Fraser FJ (2011) “Negative pressure pulmonary<br /> edema revisited: Pathophysiology and review of<br /> management”. Saudi J Anaesth, 5(3) pp 308–313.<br /> Bolaji BO, Oyedepo OO, Dunmade AD, Afolabi OA (2011)<br /> “Negative<br /> pressure pulmonary oedema<br /> following<br /> adenoidectomy under general anaesthesia: a case series”.<br /> West Afr J Med. 30(2) pp121-124.<br /> Fiorelli A, Brongo S, D'Andrea F (2011) “Negative-pressure<br /> pulmonary edema presented with concomitant spontaneous<br /> pneumomediastinum: Moore meets Macklin.“ Santini<br /> MInteract Cardiovasc Thorac Surg. 12(4) pp 633-635.<br /> Krodel DJ, Bittner EA, Abdulnour RE, Brown RH, Eikermann<br /> M. (2011) “Negative pressure pulmonary edema following<br /> bronchospasm”. Chest 140(5) pp 1351-1354.<br /> Udeshi A, Cantie S.M (2010) “Postobstructive pulmonary<br /> edema”. Journal of Critical Care, 25(3) pp538.e1-538.e5.Top<br /> of Form<br /> Waheed Z, Khan JA (2011) “Negative pressure pulmonary<br /> oedema: a rare complication following general anaesthesia”. J<br /> Pak Med Assoc, 61(3) pp 290-292.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 18/04/2014<br /> <br /> Phù phổi áp lực âm là một biến chứng nguy<br /> hiểm và đe doạ tính mạng nếu không chẩn đoán<br /> và điều trị kịp thời. Tỉ lệ tử vong từ 11-40% nếu<br /> chẩn đoán và điều trị trễ. Nếu điều trị kịp thời<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 28/04/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/06/2014<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 165<br /> <br />