intTypePromotion=3

Phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học y học - PGS. TS Đỗ Hàm

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:92

0
201
lượt xem
72
download

Phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học y học - PGS. TS Đỗ Hàm

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu khoa học luôn là vấn đề không thể thiếu ở mọi ngành, mọi nghề, đặc biệt trong giai đoạn công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước. Trong Y học, nghiên cứu khoa học vừa mang tính chất khai phá, đúc kết các vấn đề vừa có tính lý thuyết vừa mang tính chất thực tiễn cao.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học y học - PGS. TS Đỗ Hàm

  1. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHƯƠNG PHÁP LUẬN TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y HỌC (Giáo trình sau đại học) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI, 2007
  2. Chủ biên: PGS.TS ĐỖ HÀM Tham gia biên soạn: PGS.TS ĐỖ HÀM PGS.TS NGUYỄN THÀNH TRUNG PGS.TS NGUYÊN VĂN SƠN Thư ký biên soạn: PGS.TS NGUYỄN VĂN SƠN
  3. LỜI NÓI ĐẦU Nghiên cứu khoa học luôn là vấn đề không thể thiếu ở mọi ngành, mọi nghề, đặc biệt trong giai đoạn công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước. Trong Y học, nghiên cứu khoa học vừa mang tính chất khai phá, đúc kết các vấn đề vừa có tính lý thuyết vừa mang tính chất thực tiễn cao. Ngoài những vấn đề chung, cơ bản về phương pháp luận ngày nay toán học đã xâm nhập vào hầu hết các ngành kinh tế xã hội. Toán thống kê ứng dụng trong Y học là một minh chứng rõ rệt. Thông qua ứng dụng toán thống kê các vấn đề Y học đã được lượng giá hoặc khái quát hoá một cách chuẩn xác. Các kết quả nghiên cứu khoa học của các nhà chuyên môn nhờ đó mà đáng tin cậy hơn, giá trị khoa học được nâng lên cả về mặt lý thuyết cũng như thực tiễn. Đối với mỗi một cán bộ thực hiện công tác nghiên cứu và phục vụ trong lĩnh vực Y học đều cần thiết phải có những kiến thức cơ bản về phươngpháp luận nói chung trong nghiên cứu khoa học đồng thời cũng phải biết xử lý, kiểm định được các kết quả nghiên cứu và phục vụ của mình. Trải qua nhiều năm giảng dạy và nghiên cứu khoa học, phục vụ sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đặc biệt là qua nhiều khoá đào tạo sau đại học từ năm 1997 đến nay, chúng tôi đã từng bước rút kinh nghiệm để hoàn chỉnh cuốn “Phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học Y học” Cuốn sách bao gồm hai phần: Phần I: Là những vấn đề chung về phương pháp luận trong nghiên cứu Y học Phần II: Gồm các thuật toán thống kê cơ bản ứng dụng trong nghiên cứu và kiểm định các kết quả nghiên cứu Y học ở các mức độ khác nhau. Trong tương lai, cùng với sự phát triển về mọi mặt của nền kinh tế nước nhà, công tác nghiên cứu khoa học sẽ ngày càng phát triển, trong đó có nghiên cứu Y học. Cuốn “Phương pháp luận trong nghiên cứu Y học” cùng với các tư liệu được minh chứng có thể hỗ trợ ít nhiều cho các bạn đồng nghiệp những kiến thức cơ bản ứng dụng trong thực tiễn nghiên cứu khoa học. Do đặc điểm của các vấn đề khoa học là rộng lớn, với kinh nghiệm của nhóm tác giả ít nhiều còn nhiều hạn chế nên cuốn sách chắc chắn sẽ còn nhiều khiếm khuyết và chưa đầy đủ. Kính mong các quý vị độc giả, các bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến để lần biên soạn sau cuốn sách sẽ được hoàn chỉnh hơn. Xin chân thành cảm ơn! THAY MẶT NHÓM TÁC GIẢ PGS.TS ĐỖ HÀM 1
  4. MỤC LỤC Trang LỜI NÓI ĐẦU............................................................................................................................ 1 Phần I: ĐẠI CƯƠNG VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC.............................. 4 KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ PHƯƠNG PHÁP LUẬN ................................................5 1. Khoa học, kỹ thuật và công nghệ trong quá trình phát triển ...............................5 2. Các lĩnh vực, phương pháp nghiên cứu...............................................................7 3. Đặc thù của nghiên cứu y học ...........................................................................10 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THÔNG DỤNG ........................................12 1. Nghiên cứu mô tả ..............................................................................................12 2. Nghiên cứu phân tích.........................................................................................15 XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC........................................20 1. Đặt vấn đề ..........................................................................................................20 2. Nội dung của đề cương nghiên cứu...................................................................20 3. Một số điểm cần lưu ý .......................................................................................21 CÁC BIẾN TRONG NGHIÊN CỨU........................................................................22 1. Phân loại các biến số .........................................................................................22 2. Các yếu tố nhiễu ................................................................................................23 3. Ý nghĩa của việc phân loại biến số ....................................................................23 CHỌN MẪU TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC...............................................26 1. Các loại mẫu trong nghiên cứu..........................................................................26 2. Ước lượng mẫu nghiên cứu mô tả thông qua tỷ lệ ............................................32 3. Ứớc lượng mẫu nghiên cứu mô tả thông qua số trung bình và độ lệch chuẩn..33 4. Ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng ...............................................35 5. Tính cỡ mẫu cho nghiên cứa thuần tập (Cohort study) .....................................35 6. Chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp .................................................................36 CÁCH THU THẬP VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ...........................37 1. Thu thập số liệu .................................................................................................37 2. Điều tra bằng phiếu hỏi .....................................................................................37 3. Trình bày các số liệu nghiên cứu.......................................................................45 Phần II: THỐNG KÊ ỨNG DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC.................................... 49 VAI TRÒ CỦA TOÁN THỐNG KÊ TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC..................50 CÁC KHÁI NIỆM THỐNG KÊ CƠ BẢN ...............................................................52 2
  5. 1. Tập hợp..............................................................................................................52 2. Xác suất .............................................................................................................53 3. Quần thể và mẫu ................................................................................................54 CÁC ĐẠI LƯỢNG VÀ CHỈ SỐ THỐNG KÊ .........................................................55 1. Số trung bình và các giá trị trung tâm khác.......................................................55 2. Các tham số, số đo chỉ sự phân tán ...................................................................58 KIỂM ĐỊNH CÁC GIẢ THIẾT THỐNG KÊ VÀ CÁC QUY LUẬT PHÂN PHỐI TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................................................................64 1. Kiểm định bằng test “t” .....................................................................................64 2. Kiểm định bằng test “χ2”...................................................................................66 3. Số đo kết hợp nhân quả .....................................................................................68 PHÂN TÍCH TƯƠNG QUAN VÀ HỒI QUY .........................................................72 1. Một số khái niệm ...............................................................................................72 2. Phân tích tương quan và hồi quy cặp ................................................................73 KHOẢNG TIN CẬY.................................................................................................83 SAI SỐ QUAN TRẮC ..............................................................................................84 1. Ba loại sai số ......................................................................................................84 2. Phân phối của sai số ngẫu nhiên trong các quan trắc ........................................84 3. Phương pháp khử sai số thô...............................................................................85 PHẦN PHỤ LỤC ..................................................................................................................... 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................90 3
  6. P hầ n I ĐẠI CƯƠNG VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 4
  7. KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ PHƯƠNG PHÁP LUẬN 1. Khoa học, kỹ thuật và công nghệ trong quá trình phát triển Trong quá trình phát triển xã hội, đặc biệt là trong thời đại ngày nay nghiên cứu khoa học luôn là một vấn đề rất phổ biến và cần thiết. Nghiên cứu khoa học là việc mà con người tìm cách để hiểu rõ bản chất sự việc, hiện tượng hoặc phương pháp giải quyết vấn đề nào đó sao cho hiệu quả đạt được ở mức cao nhất theo mong muốn hoặc ý tưởng của nhà nghiên cứu. Qua đó, hệ thống tri thức của loài người về các sự vật, hiện tượng và các quy luật phát triển, tồn tại của tự nhiên, xã hội cũng như tư duy được nâng lên một tầm cao mới theo quan điểm chung của ý thức hệ cộng đồng. Vấn đề khoa học là những vấn đề trong hiện thực của vũ trụ, đời sống đã được khái quát hoá, tuy nhiên về mặt này hay mặt khác nó đã và đang đòi hỏi chúng ta có những quan tâm nhất định. Lúc này nhà nghiên cứu cần xem xét để giải quyết những vấn đề này sao cho thoả mãn được các yêu cầu về khoa học và thực tiễn nhằm phục vụ tốt cho cá nhân hoặc cộng đồng. Thông thường thì vấn đề khoa học không phải lúc nào cũng có thể bộc lộ một cách dễ dàng, do vậy những người hiểu thấu đáo các sự vật, hiện tượng hoặc là tự nhiên hay xã hội mới có thể nhìn nhận được những vấn đề khoa học chắc chắn đặc biệt là những vấn đề ưu tiên, cần thiết phải giải quyết một cách cấp bách. Khoa học, kỹ thuật và công nghệ luôn là vấn đề mang tính thời đại và phù hợp với quy luật phát triển tự nhiên cũng như xã hội loài người. Quy luật phát triển tự nhiên thường diễn biến khách quan, không phụ thuộc vào ý muốn chủ quan của con người. Thông thường, con người nên lợi dụng tính khách quan này để có thể tận dụng nó theo hướng có lợi cho mình. Nếu hiểu thấu đáo tự nhiên thì con người mới tìm ra được những quy luật của tự nhiên và sử dụng những quy luật đó vào trong đời sống khoa học... Trong nghiên cứu khoa học đặc biệt là khoa học cơ bản, nếu làm tốt ta có thể có những cơ sở vững chắc cho những thành công sau này. Về logic mà nói thì quốc gia nào có nền khoa học cơ bản vững mạnh thì ở đó các vấn đề khoa học khác mới mong vượt lên và phát triển được ở trình độ cao. Qui luật tự nhiên có những đặc điểm riêng của nó do vậy trong nghiên cứu chúng ta nên tìm cách bắt chước tự nhiên, tuân theo quy luật của tự nhiên hơn là cải tạo tự nhiên theo hướng duy ý trí hoặc gò ép theo một hướng nào đó. Các vấn đề xã hội, đặc biệt là môi trường xã hội nhiều khi quyết định mạnh mẽ hơn các quy luật tự nhiên ở một số trường hợp. Với chế độ xã hội khác nhau việc thanh toán nhiều bệnh dịch có hiệu quả rất khác nhau. Nếu tổng kết cả quá trình phát triển xã hội loài người thì con người phá huỷ tự nhiên còn ít hơn và yếu hơn rất nhiều so với thiên nhiên tự phá huỷ và tự thay đổi. Nền y học thảm hoạ có thể chứng minh 5
  8. điều này. Tuy nhiên, trong những phạm vi hẹp, tầm khu vực hoặc cộng đồng thì các vận động mang tính chất xã hội các quy luật vận động xã hội thường có vai trò quan trọng mà ta dễ dàng nhận thấy hiệu quả cũng như những khả năng tác động của nó. Con người cũng không nên ỷ lại hoặc không dám tác động vào tự nhiên để nhằm mục đích tìm ra những khía cạnh có lợi cho mình. Trong chừng mực nào đó con người vẫn có thể cải tạo tự nhiên bằng những tiến bộ khoa học. Ngày nay các nghiên cứu về công nghệ đang đặt ra cho các nhà khoa học cũng như các nhà quản lý những nhiệm vụ rất cụ thể và cấp thiết. Công nghệ là tất cả những phương pháp, quy trình kỹ thuật, công cụ thực hiện, kỹ năng thực hành của con người làm sao cho ra những sản phẩm mới và tốt hơn để có thể đáp ứng được thực tiễn hoặc ý tưởng của nhà nghiên cứu hoặc cộng đồng. Ở những nước đang phát triển như chúng ta thì cả việc nghiên cứu cơ bản hay ứng dụng công nghệ tiến bộ đều luôn là cấp thiết. Những hoạt động nghiên cứu và phát triển công nghệ, phát huy những sáng kiến, cải tiến kỹ thuật, hợp lý hoá các quy trình kỹ thuật và đặc biệt là áp dụng những tiến bộ về khoa học - công nghệ vào thực tiễn ở các nước chậm phát triển luôn là cần thiết. Chúng ta không nên coi những hoạt động này chỉ là công việc độc quyền chỉ dành riêng cho những nhà bác học ở trình độ cao và chỉ họ mới làm được. Ví dụ về các phát minh của nhà bác học thiên tài Edison là một ví dụ. Edison đã phát minh ra nhiều vấn đề vĩ đại khi còn là một học sinh kém, một người thợ... Nhiệm vụ của hoạt động nghiên cứu khoa học và công nghệ hiện nay tập trung chủ yếu vào những vấn đề sau đây: - Hoạch định được chính sách, chiến lược cho các hoạt động khoa học và công nghệ phù hợp với từng khu vực hoặc đơn vị sao cho phù hợp với sự phát triển chung của quốc gia và quốc tế song vẫn có những vấn đè đặc thù của đơn vị mình, tỉnh, khu vực mình...Vấn đề khoa học và công nghệ phục vụ cho sự nghiệp phát triển kinh tế xã hội khu vực, quốc gia luôn là định hướng mang tính thực tiễn cao. Hiện nay mỗi tỉnh, mỗi huyện đều phải có chương trình, mục tiêu phát triển kinh tế xã hội riêng của mình song phải phù hợp, theo kịp với tình hình chung của đất nước và quốc tế. - Tăng cường nhân lực và các phương tiện cho hoạt động khoa học công nghệ nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của sự phát triển và hoà nhập quốc tế luôn là vấn đề sống còn của đất nước. Nếu không giải quyết tốt vấn đề này thì không thể nói đến phát triển khoa học và công nghệ. Việc đào tạo con người, đào tạo nguồn nhân lực luôn luôn được các quốc gia đặt lên trên hết. - Kế thừa và phát huy những thành tựu khoa học và công nghệ tiến bộ của các nước tiên tiến trên thế giới là con đường tiết kiệm và hiệu quả nhất đối với các nước chậm phát triển, đang phát triển như chúng ta vì qua đó chúng ta sẽ rút ngắn được nhiều quãng đường cam go mà những quốc gia đi trước đã trải qua. Về nguyên tắc trong hoạt động khoa học và công nghệ chúng ta cần lưu ý những 6
  9. điểm sau đây: - Hoạt động khoa học và công nghệ phải phục vụ cho lợi ích quốc gia trong quá trình xây dựng và phát triển kinh tế xã hội. Đối với địa phương cũng theo đó mà ứng dụng sao cho phù hợp. - Hoạt động khoa học và công nghệ có tính đặc thù, chuyên ngành nên mỗi khu vực, mỗi ngành phải có khả năng đáp ứng cao nhất đối với xu thế tiến bộ của thế giới bao gồm cả về nhân lực và các vấn đề khác. - Hoạt động khoa học và công nghệ phải luôn cập nhật để không bị tụt hậu so với khu vực và quốc tế quá nhiều. Ngoài ra các hoạt động khoa học và công nghệ cũng luôn phải tuân theo pháp luật và vì sự nghiệp của quần chúng lao động, vì lợi ích của cộng đồng. Trong hoạt động khoa học và công nghệ vấn đề bản quyền, chuyển giao công nghệ cũng luôn là những vấn đề nóng mà chúng ta cần lưu tâm. 2. Các lĩnh vực, phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu khoa học là công việc của các nhà khoa học nhằm tìm hiểu bản chất của các sự vật, hiện tượng cùng với những liên quan tới chúng trong quá trình hoạt động và tồn tại, phát triển theo những quy luật hoặc không theo quy luật nào đó, đồng thời cũng tìm tòi, phát hiện qua tư duy để tìm ra những vấn đề mới có thể ứng dụng trong thực tiễn phục vụ cộng đồng. Trên thực tế có 3 loại hình nghiên cứu thường được ứng dụng là các nghiên cứu khoa học cơ bản và nghiên cứu ứng dụng hoặc triển khai. Tuỳ thuộc vào nhu cầu thực tiễn mà lúc này hoặc lúc khác có loại hình nghiên cứu hoạt động khoa học và công nghệ nào đó được ưu tiên. Tuỳ theo các lĩnh vực khoa học khác nhau mà có các phương pháp nghiên cứu hoặc hoạt động khoa học và công nghệ có những đặc trưng sao cho phù hợp. Trên thực tế người ta phân chia các lĩnh vực nghiên cứu khoa học ra ít nhất 7 nhóm sau đây: - Khoa học tự nhiên - Khoa học xã hội và nhân văn - Khoa học giáo dục - Khoa học kỹ thuật - Khoa học nông - lâm - ngư nghiệp - Khoa học y dược - Khoa học môi trường Về ý nghĩa thực tiễn thì ở nước ta cả 3 loại hình nghiên cứu: Cơ bản, ứng dụng và Triển khai vẫn thường được áp dụng cho tất cả các lĩnh vực. Do điều kiện chậm phát triển và nghèo nàn cả về nguồn nhân lực và vật lực nên các nghiên cứu cơ bản của 7
  10. chúng ta chưa thể phát triển tốt, song những vấn đề đời thường, trực tiếp lại là thứ dễ nhìn thấy nên việc ứng dụng khoa học, kỹ thuật tạo ra của cải vật chất thường được coi trọng hơn. Ở các địa phương nếu đặt vấn đề nghiên cứu lý thuyết sẽ không được ủng hộ nhiều vì vấn đề họ cần ngay là làm sao cho tỉnh, khu vực có sự tăng trưởng kinh tế nhanh và mau giàu lên. Nghiên cứu y học thường bắt đầu bằng các nghiên cứu mô tả. Trên cơ sở các nghiên cứu mô tả chúng ta có thể xác định được bản chất, thực trạng những vấn đề sức khoẻ cơ bản cũng như các vấn đề liên quan. Đây là loại nghiên cứu dễ thực hiện hơn các phương pháp khác vì công việc chính là mô tả thực trạng thông qua những số liệu cơ bản mà người làm công tác nghiên cứu đã thu thập được qua khảo sát tìm hiểu bằng các phương pháp khác nhau. Ví dụ: mô tả sự phân bố quần thể theo các yếu tố Con người - Không gian - Thời gian. Khi đi sâu vào tìm hiểu căn nguyên, phân tích các giả thuyết nghĩa là công việc của nhà nghiên cứu đã chuyển sang giai đoạn nghiên cứu phân tích. Quá trình nghiên cứu phân tích là cách xem xét các vấn đề theo nhiều chiều khác nhau, nhiều bình diện khác nhau cùng với sự tác động của ít hoặc nhiều yếu tố đối với vấn đề và sự kiện đó để rồi có thể đưa ra những giả thuyết, những vấn đề mang tính quy luật hơn, qua đó xác định được mối liên quan có tính nhân quả hoặc sự logic trong bản thân các sự kiện. Kết quả nghiên cứu do vậy mà có khả năng ứng dụng rộng rãi hơn, hiệu quả đích hơn. Như vậy trong y học, các hoạt động khoa học và công nghệ thường hướng theo hai phương pháp nghiên cứu chính mà chúng ta thường dùng là: - Phương pháp nghiên cứu mô tả với các loại hình khác nhau - Phương pháp nghiên cứu phân tích với các loại hình và mức độ khác nhau Ngoài ra còn có các phương pháp nghiên cứu đặc thù, có cơ sở dựa trên nền tảng của các nghiên cứu mô tả kết hợp với phân tích : nghiên cứu can thiệp, thực nghiệm cũng được sử dụng nhiều trong nghiên cứu y học hiện nay. Trên thực tế nghiên cứu theo phương pháp nào cũng đều quan trọng và có ý nghĩa nên tuỳ vào mục đích nghiên cứu mà chúng ta chọn phương pháp nào cho phù hợp. Một số nghiên cứu đòi hỏi sự phối hợp nhiều phương pháp, ví dụ kết hợp giữa mô tả và phân tích hoặc kết hợp giữa mô tả và thực nghiệm... để rồi sau đó dựa trên một kết quả tổng hợp, toàn diện đã thu được người ta mới có thể giải quyết được vấn đề đã đặt ra một cách trọn vẹn. Ngày nay vấn đề tác động đa chiều được nhiều tác giả quan tâm nên không thể có phương pháp nghiên cứu nào thoả mãn được đầy đủ các yêu cầu thực tiễn thì việc kết hợp nhiều phương pháp trong hoạt động khoa học và công nghệ khi tiến hành một nghiên cứu là rất thường gặp, do vậy mô hình nghiên cứu cũng phong phú để phù hợp theo. Sự kết hợp trong các hoạt động khoa học và công nghệ đang là xu hướng tất yếu trong thời đại ngày nay vì không mấy khi có một sản phẩm nào lại giản đơn, quá ít sự 8
  11. tham gia của các ngành khoa học, kỹ thuật. Hàm lượng khoa học càng nhiều càng chứng tỏ giá trị của sản phẩm đó. Bằng sự kết hợp, hợp tác và giúp đỡ lẫn nhau chúng ta có thể kế thừa các thành quả khoa học của nhau và rút ngắn được thời gian, công sức và kinh phí cho quá trình nghiên cứu mà như vậy các hoạt động khoa học và công nghệ vẫn thực hiện tốt song vẫn có hiệu quả kinh tế cao. Các đề tài nghiên cứu khoa học hay nhiệm vụ nghiên cứu thường có quy mô khác nhau phụ thuộc vào mục tiêu nghiên cứu và năng lực của nhà nghiên cứu. Do vậy khi đặt vấn đề cho các hoạt động khoa học và công nghệ nhà nghiên cứu cần lưu ý vấn đề này để xây dựng lộ trình cũng như mô hình nghiên cứu sao cho phù hợp và có tính khả thi. Trong quá trình hoạt động khoa học và công nghệ, các nhà nghiên cứu cũng nên lưu ý một số vấn đề sau để nghiên cứu của mình đảm bảo thành công - Hoạt động khoa học và công nghệ phải nhằm tìm kiếm hoặc phát minh ra những vấn đề mới, có tác động tốt hơn đối với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, có giá trị về khoa học hoặc thực tiễn. - Hoạt động khoa học và công nghệ đòi hỏi tính chính xác cao và cần được kiểm chứng nghiêm túc ở trình độ cao để có đủ độ tin cậy. - Hoạt động khoa học và công nghệ phải được truyền bá, thông tin để trở thành sản phẩm chung của nhân loại. Dù ở dạng này hay dạng khác thì thông tin cũng phải được mang đến tới mọi người để được ứng dụng và qua đó sẽ được kiểm chứng thêm. - Hoạt động khoa học và công nghệ luôn phải mang tính khách quan. Các áp đặt chủ quan sẽ bóp chết nền khoa học chân chính, không thúc đẩy được sự tiến bộ đi vào cuộc sống. Nhà nghiên cứu cần xem xét kỹ lưỡng những vấn đề đã đặt ra theo trình tự vẫn có của sự vật tự nhiên hoặc xã hội với những quy luật riêng và trong sự vận động, tác động nhiều chiều. - Hoạt động khoa học và công nghệ vẫn thường có tính rủi ro xen lẫn vào làm cho nhà nghiên cứu bị thất bại. Nhà nghiên cứu nên kiên trì xem xét để rút ra bài học cần thiết nhằm đáp ứng tốt hơn nữa trong những nghiên cứu tiếp theo để có được những thành công mới. - Hoạt động khoa học và công nghệ cần có tính kế thừa. Có như vậy ta mới có nền tảng vững chắc khi xây dựng một lộ trình nghiên cứu mới mà không gặp nhiều sai lầm hoặc rủi ro không đáng có. Kế thừa là cách tiết kiệm nhất để đạt được hiệu quả mong muốn của nhiều lĩnh vực trong đó có khoa học và công nghệ. - Hoạt động khoa học và công nghệ có thể mang đặc tính cá nhân tuy đa số là thành tựu của tập thể. Vai trò của cá nhân thể hiện rất rõ trong khoa học vì các cá nhân thường nảy sinh ra các ý tưởng và cách làm phù hợp sau khi đã đầu tư nhiều tri thức vào vấn đề đó. Ngày nay khoa học rộng lớn hơn bao giờ hết do vậy không có nhiều 9
  12. người biết quá nhiều lĩnh vực nên cá nhân càng đóng vai trò quan trọng. Tập thể thường tham gia góp ý kiến để cho vấn đề được hoàn thiện hơn và mang tính tích cực hơn. - Hoạt động khoa học và công nghệ phải đem lại hiệu quả kinh tế. Đây chính là thể hiện tính thực tiễn, đáp ứng nhu cầu phát triển kinh tế, xã hội, phục vụ nhân dân, phục vụ tổ quốc... Trong quá trình nghiên cứu, đặc biệt là những người còn ít kinh nghiệm nên đi từ những vấn đề giản đơn đến những vấn đề phức tạp. Mỗi giai đoạn nghiên cứu cần có một lộ trình phù hợp tuỳ thuộc vào các lĩnh vực khác nhau. Quá trình nghiên cứu có thể mô tả theo một quy trình sau đây: 3. Đặc thù của nghiên cứu y học Nghiên cứu Y học có đặc điểm riêng là gắn liền với sự sống của con người. Bất cứ nghiên cứu nào trong y học đều phải quan tâm đến mục đích tạo ra một hiệu ứng kinh tế - xã hội, đặc biệt là sự sống tốt đẹp hơn do đó các nhà nghiên cứu Y học cần hết sức thận trọng trong quá trình tác nghiệp. Nghiên cứu Y học thường mang tính đa dạng và phức tạp do vậy các nhà nghiên cứu thường chỉ có thể đi sâu vào lĩnh vực hoạt động nào mà mình có kinh nghiệm mới có thể đạt được hiệu quả mong muốn và có thể hữu ích nhiều. Nghiên cứu Y học thường phải quan tâm đến một sự tồn tại hiển nhiên của sự sống là các quy luật tồn tại, phát sinh, phát triển trong một liên quan và sự tác động của rất nhiều yếu tố bên ngoài trong đó có sự tác động qua lại của cả môi trường tự nhiên và xã hội. Nghiên cứu Y học bao gồm cả hai lĩnh vực lâm sàng và cộng đồng. Mỗi loại hình có đặc thù riêng tuy nhiên chúng lại thường có những kết hợp, đan xen lẫn nhau và nhiều khi ảnh hưởng đến nhau rất mạnh mẽ. Cả hai lĩnh vực này đều cần có sự hợp tác 10
  13. ở tầm quốc gia hoặc quốc tế. Nghiên cứu Y học cần có sự tham gia, phối hợp của nhiều ngành khoa học mới có thể đạt được hiệu quả cao. Khoa học Y học có sự đan xen, tác động của rất nhiều ngành khoa học do vậy trong quá trình hoạt động các nhà nghiên cứu cần lưu ý để giải quyết những vấn đề có liên quan. Nghiên cứu Y học cần đặt vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ở một vị trí quan trọng vì nó có mối liên hệ đến con người và những vấn đề xã hội có thể không theo một quy luật nào. 11
  14. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THÔNG DỤNG 1. Nghiên cứu mô tả Nghiên cứu mô tả là loại hình nghiên cứu mà nhà nghiên cứu tiến hành, thực hiện nhằm xác định rõ bản chất các sự vật và hiện tượng trong những điều kiện đặc thù về không gian cũng như thời gian. Nghiên cứu mô tả thông thường bao gồm việc thu thập và trình bày số liệu một cách có hệ thống nhằm đưa ra một bức tranh rõ nét, đầy đủ về một tình hình, vấn đề sức khoẻ cụ thể. Nghiên cứu mô tả giống như người hoạ sỹ vẽ một bức tranh ký hoạ hoặc ta chụp nhanh một bức ảnh tại một thời điểm có không gian cố định. Đây là một trong những phương pháp quan trọng và thường là khởi đầu của các nghiên cứu dịch tễ học. Mô tả một hiện tượng sức khoẻ chính xác mới hình thành được giả thuyết nhân - quả đúng, mới đề xuất được các biện pháp phòng ngừa có hiệu quả. 1.1 Mục tiêu của các nghiên cứu mô tả Nghiên cứu mô tả cần phải đáp ứng ít nhất 2 mục tiêu sau đây: - Mô tả được một hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tình trạng sức khoẻ đó. - Phác thảo được giả thuyết nhân quả giữa các yếu tố nguy cơ và hiện tượng sức khoẻ nghiên cứu. 1.2. Những nội dung chính của các nghiên cứu mô tả Nội dung cơ bản của nghiên cứu mô tả là xác định được thực trạng các yếu tố con người và các yếu tố không gian, thời gian cụ thể ở một thời điểm nhất định. 1.2.1. Yếu tố nguy cơ, căn nguyên Yếu tố nguy cơ ở đây được hiểu một cách rộng rãi đó là tất cả những yếu tố nào thuộc về bản chất như: yếu tố vật lý, hoá học, sinh lý, tâm lý, di truyền, khí tượng, các yếu tố kinh tế văn hoá xã hội... mà sự tác động của chúng có thể tạo nên cho cơ thể con người những thay đổi có lợi hoặc đặc biệt là không có lợi về sức khoẻ con người. 1.2.2. Hậu quả Hầu hết các vấn đề sức khoẻ đều có liên quan đến mối quan hệ nhân quả. Để tìm hiểu ta phải nghiên cứu thật đầy đủ về nguyên nhân mới mong xác định được hậu quả có thể của tình trạng phơi nhiễm. Trong mối quan hệ nhân quả, thì hậu quả là tất cả mọi bệnh trạng mà ta quan tâm nghiên cứu, bao gồm các bệnh, khuyết tật và những trạng thái không bình thường của sức khoẻ. Nếu ta tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu trên thì mối quan hệ nhân quả mới có thể xác lập được. 1.2.3. Xác định quần thể nghiên cứu 12
  15. Quần thể nghiên cứu được xác định như sau: - Quần thể định danh - Quần thể phơi nhiễm - Quần thể có nguy cơ - Quần thể có nguy cơ cao. Chọn quần thể nào để nghiên cứu, phụ thuộc mục đích và khả năng nghiên cứu. Thông thường người ta chỉ tiến hành nghiên cứu trên một mẫu nghiên cứu mà mẫu đó được xác định dựa trên một quần thể nhỏ nhất song vẫn đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu. Các quần thể được chọn thường là quần thể phơi nhiễm, quắn thể có nguy cơ, quần thể có nguy cơ cao. 1.2.4. Định nghĩa bệnh trạng nghiên cứu Đây là vấn đề xác định, làm rõ hơn những vấn đề cần và sẽ nghiên cứu. Một bệnh trạng hay một hiện tượng sức khoẻ nào đó, sẽ mô tả đều phải được định nghĩa chính xác và cụ thể nhất, dễ hiểu nhất trên cơ sở các tiêu chuẩn, tiêu chí rõ rệt. Trong lâm sàng người ta vẫn gọi là tiêu chuẩn vàng. Người làm nghiên cứu sẽ dựa trên những định nghĩa, những tiêu chí này để xác định chính xác vấn đề nhằm tránh sai sót hệ thống không đáng có. Trong nghiên cứu mô tả thì định nghĩa vấn đề sẽ giúp ta giảm bớt các yếu ố nhiễu và chuẩn hoá các chỉ tiêu nghiên cứu. 1.2.5. Mô tả yếu tố nguy cơ Yếu tố có nguy cơ là yếu tố có liên quan hay làm tăng khả năng mắc một bệnh nào đó, có thể là hành vi, lối sống, các yếu tố môi trường, các tác nhân lý, hoá, sinh học gây bệnh... Mô tả rõ ràng các yếu tố nguy cơ của hiện tượng sức khoẻ, mới có cơ sở để phân tích rõ ràng và đầy đủ các yếu tố liên quan với chúng, không bỏ sót và như vậy mới đạt được mục tiêu của công việc mô tả đặc biệt là mô tả tương quan. Nếu thấy mô tả tương quan không chắc chắn thì có thể phải thay đổi bằng các phương pháp khác như mô tả so sánh nhiều nhóm hoặc nghiên cứu bệnh chứng... ta sẽ xác định được các yếu tố nguy cơ. 1.3. Thiết kế nghiên cứu mô tả 1.3.1. Mô tả bệnh từ một trường hợp bệnh Nghiên cứu mô tả trường hợp bệnh là mô tả rất sâu sắc đặc tính của một số giới hạn các “trường hợp”. Một trường hợp cụ thể là một bệnh nhân, một trung tâm y tế hay một làng... Những nghiên cứu dạng này cho ta thấy rõ được bản chất vấn đề mà ta cần nghiên cứu. Nghiên cứu trường hợp phổ biến nhất là trong các lĩnh vực khoa học xã hội, quản lý và y học lâm sàng. Ví dụ, trong y học lâm sàng các đặc tính của một loại bệnh mà cho đến nay vẫn chưa nhận biết rõ cũng có thể được ghi nhận như là nghiên cứu một trường hợp. 13
  16. 1.3.2. Điều tra cắt ngang nhằm định hướng sự phân bố của một số biến số trong quần thể nghiên cứu tại một thời điểm như - Các đặc tính về mặt thể chất của con người, hay môi trường như: - Các cuộc điều tra về tỷ lệ hiện mắc (của bệnh phong, bệnh giun...). - Đánh giá mức độ bao phủ của vấn đề (tiêm chủng, hố xí...) - Các đặc điểm về mặt kinh tế - xã hội của con người như: tuổi, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, số con và thu nhập... - Hành vi của con người và sự hiểu biết, thái độ, niềm tin và các quan niệm, có thể giải thích hành vi đó (các nghiên cứu KAP). - Các sự kiện xuất hiện trong quần thể xác định Một cuộc điều tra cắt ngang có thể được tiến hành nhắc đi nhắc lại nhiều lần liên tiếp nhằm đo lường các thay đổi diễn ra theo thời gian của các đặc tính được nghiên cứu. Song song với việc mô tả các hiện tượng sức khoẻ theo ba góc độ là: Con người không gian - thời gian, trong các nghiên cứu dịch tễ mô tả, người ta bao giờ cũng nên mô tả về các yếu tố nguy cơ có liên quan đến hiện tượng sức khoẻ đó. Mô tả về nguy cơ, cũng giống như mô tả về bệnh, có thể mô tả theo định tính và định lượng. Yếu tố nguy cơ cũng phải được định nghĩa rõ ràng, sáng sủa, dễ hiểu, có định mức lương hoá. Trong những đợt nghiên cứu ngang, việc mô tả các yếu tố nguy cơ dễ có thể được thu thập chính xác, nhưng lại cũng có nhiều hạn chế, nhất là đối với các bệnh có khoảng cách từ thời điểm phơi nhiễm đến thời điểm phát bệnh dài. 1.3.3. Mô tả tương quan Mô tả tương quan hay được sử dụng để bước đầu nêu giả thuyết về mối quan hệ nhân quả giữa một hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố nguy cơ. Đây là một nghiên cứu mà nhà nghiên cứu phải xem xét vấn đề trong mối quan hệ với nhiều yếu tố khác mà ta có thể thấy được hoặc xem xét được. Có thể nghiên cứu với sự tương quan một yếu tố hoặc tương quan đa yếu tố vì trong thực tế có nhiều yếu tố nguy cơ cùng tác động đồng thời hoặc trong từng khoảng thời gian. 1.4. Mối quan hệ nhân quả Người ta coi mối quan hệ này chính là sự tương tác qua lại giữa hai thành phần: yếu tố nguy cơ - bệnh. Đây là điều không thể thiếu được trong giả thuyết nhân - quả. Đôi khi các nghiên cứu thường đi xa hơn bằng cách kết hợp việc mô tả một quần thể nghiên cứu với việc so sánh một số nhóm trong quần thể đó. Việc làm này rất phổ biến, chính vì vậy đôi khi khó phân biệt được danh giới rõ ràng giữa nghiên cứu mô tả và các nghiên cứu so sánh mà người ta thường gọi là nghiên cứu mô tả tìm nguyên nhân. 14
  17. 2. Nghiên cứu phân tích Đây là phương pháp tìm cách xác định tương đối chắc chắn các nguyên nhân hay các yếu tố nguy cơ của vấn đề nào đó. Việc này được tiến hành bằng cách so sánh hai hay nhiều nhóm, trong đó có một số nhóm gặp phải vấn đề đó và một số nhóm khác thì không. Thông thường có hai loại nghiên cứu phân tích là nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu thuần tập. 2.1. Nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu bệnh chứng là nghiên cứu xuất phát từ tình trạng bệnh, vấn đề đã biết. Mục đích của nghiên cứu này là làm sao khai thác được các vấn đề có liên quan đến tình trạng bệnh lý đã thấy qua nghiên cứu mô tả. Trên cơ sở kinh nghiệm nhà nghiên cứu sẽ lập một lộ trình để khai thác, hồi cứu những yếu tố liên quan đến bệnh trạng đã biết. Sau đó khẳng định được những yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bệnh lý đó. Nhà nghiên cứu cần thiết lập các nhóm để nghiên cứu, so sánh và đối chứng. Ví dụ một nhóm đối tượng hiện đang có vấn đề (ví dụ trẻ em đang bị suy dinh dưỡng) so sánh với một nhóm khác được gọi là nhóm đối chứng không có vấn đề đó (trẻ em phát triển bình thường) nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ nào đó đã góp phần tạo nên vấn đề đó. 2.1.1. Mô hình, thiết kế nghiên cứu 2.1.2. Lựa chọn nhóm bệnh - Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên cơ sở bệnh viện: Nhóm bệnh được chọn từ những bệnh nhân đang điều trị ở một bệnh viện hay một cơ sở chăm sóc y tế. Phương pháp chọn nhóm bệnh này được áp dụng phổ biến vì tương đối dễ và không tốn kém. - Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên quần thể: Nhóm bệnh được chọn từ tất cả các bệnh nhân trong một mẫu ngẫu nhiên hay từ quần thể tại một thời điểm hay một khoảng thời gian xác định. 2.1.3. Lựa chọn nhóm chứng 15
  18. Lựa chọn nhóm chứng thích hợp là vấn đề khó khăn nhất trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng. Không có một nhóm chứng nào tối ưu cho tất cả các tình huống, đặc biệt là sự tương đồng giữa các nhóm bệnh và nhóm chứng. - Nguồn chọn nhóm chứng từ bệnh viện là những bệnh nhân ở cùng một bệnh viện do mắc một bệnh khác chứ không phải là bệnh mà ta nghiên cứu. - Nguồn chọn nhóm chứng từ quẩn thể tổng quát: nhóm chứng từ quần thể đảm bảo sự so sánh tết nhất vì họ xuất phát từ cùng một nguồn mà từ đó ta chọn ra cả nhóm chứng và nhóm bệnh. - Nguồn chọn nhóm chứng là bạn bè, họ hàng, vợ chồng, hàng xóm của nhóm bệnh, ở đây có sự đồng nhất về môi trường sống và tập quán sinh hoạt cũng như sở thích. Tuy nhiên sẽ vẫn nẩy sinh những vấn đề cá biệt mà ta dễ bỏ qua hoặc bỏ sót do chủ quan. - Số nhóm chứng: Lý tưởng là có một nhóm chứng thích hợp và tương ứng với một nhóm bệnh, người bệnh. Nhưng thực tế khó có thể chọn được một nhóm so sánh thích hợp đặc biệt khi nhóm chứng chọn ở bệnh viện. Cần thiết phải sử dụng nhiều nhóm chứng chọn từ các bệnh nhân có chẩn đoán khác nhau. - Số các cá thể của nhóm chứng: Tỷ số giữa các cá thể ở nhóm chứng với các cá thể ở nhóm bệnh tốt nhất là 1/1. Khi tỷ số này tăng lên, sức mạnh thống kê của nghiên cứu cũng tăng lên, nhưng không nên quá tỷ lệ 4/1. * Phân tích nghiên cứu bệnh chứng: Nên thành lập bảng tiếp liên để ứng dụng toán thống kê đánh giá cho chuẩn xác (xem ở phần toán thống kê). Trên cơ sở các nhóm bệnh và nhóm chứng, ta tiến hành phân tích mối quan hệ ngược lại về các yếu tố nguy cơ xem khả năng chịu ảnh hưởng trước đó cũng như một liên quan giữa các yếu tố theo quan hệ nhân quả. Do xuất phát điểm là các nhóm bệnh hoặc nhóm chứng, từ đó ta mới thăm dò ngược lại đối với các yếu tố nguy cơ, cho nên sẽ xẩy ra hai trường hợp có thể làm sai lệch kết quả: Một là: có nhiều yếu tố nguy cơ bị ta bỏ quên hoặc bỏ sót do không tìm hiểu, khai thác kỹ. Hai là: vì thời gian quá lâu nên các tình tiết có liên quan dễ bị mất thông tin, hoặc quên lãng... Trên thực tế trên đây là những khó khăn mà nghiên cứu bệnh chứng thường thường gặp và rất khó khắc phục. Ví dụ khi nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh tiêu chảy ở trẻ em, chúng ta muốn tìm hiểu xem các cháu đã được bà mẹ cho ăn sam vào lúc nào hoặc ăn như thế nào...thì đa số các bà mẹ hoặc người nhà chỉ nhớ mang máng rằng hình như cháu được ăn bổ xung vào lúc 3 tháng hoặc 4 tháng gì đó. Các bà mẹ chỉ nhớ được những thức ăn chính chứ không nhớ được những thức ăn mà cháu ít ăn, trong khi có thể thức ăn đó lại có vai trò quan trọng, có thể là nguy cơ thực 16
  19. sự đối với bệnh tiêu chảy của các cháu. 2.2. Nghiên cứu thuần tập Xuất phát điểm của nghiên cứu thuần tập là nhà nghiên cứu lập lộ trình nghiên cứu mà điểm khởi đầu là bắt đầu từ yếu tố nguy cơ đã biết để sau đó xem xét có phải đó là nguyên nhân của sự phát sinh, phát triển một bệnh nào đó hay không. Ta tiến hành chọn một nhóm các cá thể có tiếp xúc (còn gọi là “phơi nhiễm” - exposed) và một nhóm các cá thể không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nhà nghiên cứu điều tra cả hai nhóm trong một khoảng thời gian nhất định và so sánh sự xuất hiện của vấn đề mà nhà nghiên cứu cho là có liên quan đến yếu tố nguy cơ để xác định xem trong nhóm có tiếp xúc, vấn đề nghiên cứu có thực sự xuất hiện nhiều hơn hay không. Thông thường thì quá trình nghiên cứu kéo dài và người ta cần phải theo dõi chặt chẽ sự tác động qua lại giữa các yếu tố nguy cơ với vấn đề sức khoẻ dự định sẽ có thể xuất hiện. 2.2.1. Mô hình, thiết kế nghiên cứu 2.2.2. Phân tích đánh giá nghiên cứu thuần tập Việc phân tích, đánh giá cần được tiến hành chặt chẽ, liên tục theo từng giai đoạn để vừa xác minh được tính nhân quả, vừa khắc phục được sự trệch hướng trong nghiên cứu. Mỗi loại nghiên cứu thuần tập cần có cách đánh giá riêng để sao cho mục đích cơ bản của nhà nghiên cứu đạt được hiệu quả. Nghiên cứu thuần tập tương lai và can thiệp thường có cách đánh giá phức tạp hơn cả. Có nhiều lựa chọn để có thể thu được kết quả, song ít nhất ta cũng cần dựa vào bảng tiếp liên để phân tích và được coi như là một biện pháp đơn giản mà vẫn đảm bảo được tính khoa học (xem phần toán thống kê). 2.2.3. Các loại nghiên cứu thuần tập Dựa vào mô hình nghiên cứu, người ta chia nghiên cứu thuần tập thành hai loại: nghiên cứu thuần tập hồi cứu và nghiên cứu thuần tập tương lai. Tuy nhiên, còn có nhiều dạng khác của nghiên cứu thuần tập tương lai như nghiên cứu can thiệp, thử 17
  20. nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng. - Nghiên cứu thuần tập hồi cứu: Với nghiên cứu này tất các sự kiện cần nghiên cứu, tình trạng phơi nhiễm của bệnh đã xảy ra trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nên ta phải điều tra hồi cứu về tình trạng phơi nhiễm (từ các nhóm phơi nhiễm ta điều tra hồi cứu lại xem có sự xuất hiện chứng, bệnh tương ứng trước đó hay không). - Nghiên cứu thuần tập tương lai: Với nghiên cứu này, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu các cá thể được chọn vào nhóm nghiên cứu mới bắt đầu tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và như vậy hiện tại cả hai nhóm đều khoẻ mạnh. Ta tiến hành theo dõi một thời gian dài trong tương lai tuỳ thuộc vào mục đích và khả năng nghiên cứu để xem khả năng xuất hiện chứng, bệnh có liên quan mà ta đang cần tìm hiểu ở cả hai nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. - Nghiên cứu thuần tập kết hợp giữa hồi cứu và tương lai. Các thông tin thu thập vừa được theo dõi cả tương lai vừa hồi cứu về quá khứ. Nghiên cứu có ích đối với tất cả các loại phơi nhiễm nên có thể bổ sung những thiếu sót của mỗi loại nghiên cứu. - Một số dạng đặc biệt của nghiên cứu thuần tập tương lai Nghiên cứu can thiệp: Đối với nghiên cứu dạng này, nhà nghiên cứu đã có một can thiệp trực tiếp vào nhóm chủ cứu theo một kế hoạch đã định sẵn trong khi ở nhóm chứng thì không có tác động gì. Tuy nhiên với nghiên cứu dạng này cần có đánh giá nghiêm túc về hiệu quả của can thiệp, mô hình can thiệp và sự chấp nhận, nhân rộng mô hình. Chỉ số hiệu quả được tính theo công thức sau đây: Trong đó: P1 là tỷ lệ có trước can thiệp P2 là tỷ lệ thu được hoặc dự kiến thu được sau can thiệp Thông thường nhà nghiên cứu có thể áp dụng nhiều giải pháp can thiệp do vậy cẩn so sánh đánh giá xem giải pháp nào tốt hơn, hiệu quả hơn. Nếu muốn so sánh hiệu quả can thiệp ta chỉ cần tìm hiệu số của các chỉ số hiệu quả của các giải pháp can thiệp đã được xác định. Ví dụ trường hợp trên chỉ số hiệu quả ưu tiên, tối ưu sẽ là: CSHQ(A) - CSHQ(B)… 2.2.4. Lựa chọn nhóm chứng, so sánh (không phơi nhiễm) Nhóm so sánh phải giống nhóm có phơi nhiễm ở tất cả các yếu tố khác, kể cả có thể liên quan đến bệnh mà người ta gọi là tính tương đồng trừ yếu tố nghiên cứu (yếu tố phơi nhiễm) thì không được giống nhau. Như vậy, nếu không có sự kết hợp thực sự 18

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản