intTypePromotion=1
ADSENSE

Quan điểm mới trong chẩn đoán và điều trị u lạc nội mạc ở buồng trứng

Chia sẻ: ViDili2711 ViDili2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

38
lượt xem
2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lạc nội mạc tử cung là sự hiện diện của mô tuyến và mô đệm nội mạc nằm ngoài buồng tử cung. Đây là một trong những bệnh lý thường gặp, chiếm 5-10% phụ nữ tuổi sinh sản. LNM gây viêm mạn tính lệ thuộc estrogen và đưa đến nhiều hệ quả bệnh lý khác như đau vùng chậu nặng, phẫu thuật nhiều lần và vô sinh không thể điều trị.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Quan điểm mới trong chẩn đoán và điều trị u lạc nội mạc ở buồng trứng

  1. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị U lạc nội mạc ở buồng trứng Tạ Thị Thanh Thủy* Mở đầu bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới, Lạc nội mạc (LNM) tử cung là gì? Geneva 2014, xếp vào nhóm các tình trạng giống u 2 (tumor-like conditions). LNM tử cung là sự hiện diện của mô tuyến và mô đệm nội mạc nằm ngoài Trong bài này, tác giả muốn trình bày buồng tử cung. Đây là một trong những những điểm mới trong chẩn đoán và điều bệnh lý thường gặp, chiếm 5-10% phụ nữ trị u LNM tử cung ở buồng trứng. tuổi sinh sản. LNM gây viêm mạn tính lệ Chẩn đoán thuộc estrogen và đưa đến nhiều hệ quả bệnh lý khác như đau vùng chậu nặng, Các biểu hiện lâm sàng chính: phẫu thuật nhiều lần và vô sinh không thể  Đau, bao gồm thống kinh, giao hợp điều trị.1 đau, tiểu đau và đau bụng vùng chậu Đến nay nguyên nhân đưa đến LNM vẫn mạn tính. chưa xác định. Rất nhiều yếu tố nguy cơ  Khối ở phần phụ, với tiềm năng ác tính làm tăng khả năng mắc LNM trên phụ nữ. thấp, nhưng không thể bỏ qua. Nhiều nghiên cứu chứng minh yếu tố di  Rối loạn kinh nguyệt bao gồm rong truyền có thể làm tăng nguy cơ LNM từ 3 kinh và rong huyết. đến 10 lần,1 đặc biệt đối với những phụ nữ có mối liên quan trực hệ với người bệnh.  Hiếm muộn, kết cục thai sản có chiều hướng bất lợi. LNM tử cung là một tình trạng mạn tính, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của Các phương tiện chẩn đoán: người phụ nữ.  Siêu âm: chỉ có đầu dò âm đạo mới có Hai đặc điểm sinh bệnh học cơ bản của giá trị khảo sát các khối u LNM ở LNM tử cung là một bệnh lý lệ thuộc buồng trứng. Siêu âm đầu dò âm đạo estrogen và tình trạng viêm. giúp phát hiện khối u LNM cũng như LNM tử cung biểu hiện dưới 4 dạng đánh giá các tổn thương LNM sâu liên thức chính: quan đến ruột – bàng quang – niệu  Lạc tuyến cơ tử cung (adenomyosis). quản …Có khả năng phân biệt khối u (N80.0) LNM ở buồng trứng với các u thực thể  U LNM tử cung ở buồng trứng (buồng khác. Khi siêu âm với đầu dò âm đạo trứng) (ovarian endometriomas). mà vẫn không phát hiện tổn thương (N80.1) LNM cũng không loại trừ bệnh lý  LNM tử cung ở phúc mạc (pelvic peritoneal endometriosis). (N80.3) LNM tử cung ở buồng trứng.  LNM tử cung sâu (deeply infiltrating  MRI: chụp cộng hưởng từ có giá trị endometriosis): ở vách âm đạo trực chẩn đoán rất cao, tuy nhiên do giá tràng. (N80.4) và ở tạng đường tiêu thành khá cao so với phương tiện siêu hóa. (N80.5) âm. U LNM tử cung ở buồng trứng theo Phân loại  Không sử dụng như phương tiện *Bv. Mê Kông ĐT: 0913633899 Email: thuyta.pkt@gmail.com chẩn đoán đầu tay, chỉ sử dụng trong trường hợp siêu âm đầu dò 8
  2. TỔNG QUAN Y VĂN âm đạo không thể đưa ra chẩn đoán Điều trị phân biệt với các khối u ác tính của Trước đây các u LNM ở buồng trứng đều buồng trứng. chỉ định phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u và  MRI bụng và chậu nhằm phát hiện có chẩn đoán mô bệnh học loại trừ ung những tổn thương LNM ở ruột, thư.2,3 bàng quang, niệu quản cùng với Hiện nay điều trị u LNM ở buồng trứng các tổn thương trên gan, phúc mạc không có công thức chung, phác đồ điều … trị thay đổi tùy theo mỗi người bệnh và chỉ  MRT chỉ thực sự mang lại hiệu quả định phẫu thuật trong u LNM buồng trứng khi kết quả được lý giải bởi chuyên không còn là tuyệt đối. gia chẩn đoán hình ảnh chuyên Chỉ định và phác đồ điều trị tùy thuộc vào ngành sản phụ khoa có kinh mức độ tổn thương và mong muốn điều trị nghiệm của mỗi BN khác nhau. Cần lưu ý là u  CA 125: tăng theo hoạt động của tế LNM ở buồng trứng thường không xuất bào biểu mô, không dùng làm tiêu hiện đơn độc mà kết hợp với một hay chuẩn chẩn đoán. Nhiều trường hợp nhiều dạng khác nhau của bệnh lý LNM khó lý giải kết quả CA 125 phân biệt (đã đề cập ở phần trên). giữa LNM tử cung với ung thư buồng BN có u LNM ở buồng trứng cũng như trứng. Khi CA125 tăng có thể liên các bệnh lý LNM tử cung khác cần được quan đến bệnh lý LNM, nhưng nếu điều trị một trong hai vấn đề chính do hậu CA125 bình thường vẫn có thể bị quả của bệnh là: Đau và Hiếm muộn. LNM tử cung. Điều trị khối u lạc nội mạc tử cung ở  Nội soi bụng chẩn đoán: không còn là buồng trứng liên quan đến ĐAU chỉ định thường qui cho các ca có bệnh lý LNM.3 Chỉ dùng nội soi chẩn đoán Trong tất cả các nguyên nhân gây đau nếu nghi ngờ LNM nhưng siêu âm kết vùng chậu, hơn một nửa có liên quan đến quả bình thường. Và cần có chẩn đoán các tổn thương LNM tử cung.4 (hình 1) mức độ tổn thương trước khi thực hiện nội soi. Nội soi cần được thực hiện bởi chuyên gia phẫu thuật LNM được đào tạo kỹ/hoặc có kinh nghiệm. Lúc nội soi cần quan sát vùng chậu để đánh giá tổn thương kỹ lưỡng và sinh thiết nếu cần. Phân loại giai đoạn bệnh Nhiều hệ thống phân loại và giai đoạn khác nhau, và mỗi hệ thống phân loại đều có những điểm mạnh yếu khác nhau. Có Hình 1: Các nguyên nhân thường gặp của đau thể chọn bất kỳ một hệ thống phân loại nào vùng chậu để áp dụng trong các cơ sở điều trị. Cơ chế đau trong LNM tử cung đã được Khi chẩn đoán LNM, điều quan trọng là nghiên cứu rất kỹ và sự hiểu biết về vấn đề phải mô tả đầy đủ các vị trí và mức độ tổn này có nhiều thay đổi so với trước đây. thương hơn là phân loại giai đoạn. Tốt Đau trong LNM tử cung được giải thích có nhất các tổn thương được mô tả được vẽ liên quan đến thần kinh sinh mạch. LNM lại thật chi tiết trên sơ đồ.2 Điều trị tùy tử cung là một quá trình viêm liên quan theo mức độ các triệu chứng và mong đợi đến estrogen. Quá trình viêm kết hợp với của bệnh nhân (BN) hơn là giai đoạn bệnh. hiện tượng trào ngược máu kinh làm cho Đó chính là cá thể hóa điều trị. quá trình viêm tăng lên và kích hoạt hàng 9
  3. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 loạt các yếu tố interleukin và prosta- Các loại thuốc được lựa chọn để điều trị glandin, … đưa đến kết cục tăng yếu tố đau bao gồm: thần kinh sinh mạch và kích hoạt cảm giác  Kháng viêm không steroid (NSAIDS). đau.4 (hình 2,3)  Thuốc ngừa thai viên kết hợp: uống liên tục hoặc theo chu kỳ.  Progestin.  Dienogest.  Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel.  GnRH đồng vận.  GnRH đối vận đường uống.  Chất ức chế Aromatase.  Chất điều hòa chọn lọc thụ thể progesterone.  Mới nhất: chất điều hòa thần kinh (neuromodulators) và điều trị đau thần kinh (neuropathic pain treatment). Hình 2. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc tử cung Khi nào chỉ định phẫu thuật: bảng 1 cho chúng ta thấy so sánh giữa 2 chọn lựa, phẫu thuật hoặc không. Bản chất đau trong LNMTC do viêm là mấu chốt. Cơ chế đau xuất phát từ cảm nhận trung ương chứ không do tổn thương tại chỗ. Nếu phẫu thuật thực hiện không triệt để và không cần thiết tạo ra gánh nặng do phẫu thuật và sau phẫu thuật vẫn tái phát và di chứng dính. Vì thế ảnh hưởng tương lai sinh sản sau này. Đau cũng do LNMTC kết hợp lạc tuyến cơ tử cung. Năm 2017 Chapron4 đã đề nghị phác đồ theo dõi điều trị các khối Hình 3. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc tử cung u LNM trên những BN chưa/không có nhu Điều trị đau trong bệnh lý u LNM tử cung cầu mang thai. Trong phác đồ này, tác giả ở buồng trứng không có chỉ định phẫu đã ưu tiên các phương pháp nội khoa – thuật tuyệt đối.4 không phẫu thuật - nhằm bảo tồn khả năng sinh sản. Chỉ khi điều trị nội khoa thất bại Ưu tiên hàng đầu: điều trị nội khoa bảo mới chỉ định phẫu thuật. (hình 4) tồn Bảng 1: So sánh cân nhắc giữa phẫu thuật và không phẫu thuật LÝ DO PHẢI PHẪU THUẬT LÝ DO KHÔNG PHẪU THUẬT  Phẫu thuật có bệnh phẩm để xác định chẩn đoán  Siêu âm âm đạo đủ mạnh để xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học. mà không cần phẫu thuật tìm GPBL.  Loại trừ ung thư.  Tỷ lệ ung thư trong những khối u LNM rất hiếm.  Khi loại bỏ mô bị bệnh cũng sẽ hủy luôn mô  Phẫu thuật nội soi không thể lấy hết được tổn buồng trứng bình thường. thương, đồng thời tỷ lệ tái phát lên đến 10-15% sau 1 năm  Phẫu thuật làm giảm dự trữ buồng trứng..  Phẫu thuật không giải quyết được vấn đề đau của BN vì đau không chỉ do khối u buồng trứng hoặc/và do viêm dính. 10
  4. TỔNG QUAN Y VĂN Phẫu thuật có cần thiết ? (bảng 2) Bảng 2: Những cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật NÊN PHẪU THUẬT KHÔNG NÊN PHẪU THUẬT  Không thể loại trừ ung thư  Chưa có nhu cầu mang thai ở thời điểm hiện tại  Các phương pháp điều trị đa phương không hiệu (độc thân, chưa đủ điều kiện mang thai) quả giảm đau  Khối u không quá lớn  Đối với u LNM chỉ được phẫu thuật bảo tồn 1 lần trong đời 2 Hình 4: Phác đồ điều trị bảo tồn u LNM theo Chapron 2 Bảng 3: Phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM tử cung ở buồng trứng theo NICE (2017) Điều trị hiếm muộn là ưu tiên Điều trị hiếm muộn không ưu tiên Khuyến khích tách bỏ hoặc đốt vỏ khối u buồng trứng Khi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán nên kết hợp tách dính nếu bệnh lý LNM không liên quan kết hợp điều trị nếu có: đến ruột, bàng quang hoặc niệu quản.  LNM tử cung ở phúc mạc chưa ảnh hưởng đến Khuyến khích phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc tách khối ruột, bàng quang, niệu quản. u LNM ở buồng trứng.  U LNM ở buồng trứng chưa có biến chứng. Tư vấn và thảo luận kỹ với BN về những ích lợi và nguy cơ của phẫu thuật nội soi liên quan đến tổn Khuyến khích bóc khối u (ablation) hơn là đốt vỏ khối thương LNM sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, u. niệu quản,.: Đối với bệnh lý LNM tử cung có ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, niệu quản thì nên cân nhắc:  ảnh hưởng đến cơ hội mang thai sau này.  Chụp MRI trước khi phẫu thuật.  khả năng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng.  Điều trị đồng vận GnRH 1 đợt 3 tháng trước khi  ảnh hưởng của những biến chứng trên khả năng phẫu thuật. sinh sản. Xem xét điều trị nội tiết bổ sung sau phẫu thuật bóc  những chọn lựa phẫu thuật. tách khối u LNM ở buồng trứng.  các yếu tố cộng thêm khác của hiếm muộn. Nếu có chỉ định cắt tử cung: Không tư vấn điều trị nội tiết trên những BN muốn có  Cắt hết tất cả những tổn thương LNM có thể thấy thai. được. Xem xét theo dõi ngoại trú những trường hợp:  Cần tư vấn kỹ BN về những lợi ích và những khó  LNM tử cung sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng chịu sau phẫu thuật cắt tử cung liên quan đến chất quang và niệu quản lượng cuộc sống.  Có 1 hoặc 2 khối u LNM ≥ 3cm. 11
  5. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Điều trị u LNM tử cung ở buồng trứng Trước đây quan niệm phải phẫu thuật liên quan đến VÔ SINH ngay khi phát hiện khối u buồng trứng. Ngày nay, ở những BN hiếm muộn có Cơ chế gây hiếm muộn trong lạc nội mạc liên quan đến khối u LNM ở buồng tử cung 5 Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý lệ trứng thì chỉ định phẫu thuật tốt nhất là thuộc estrogen, viêm là bệnh sinh cốt lõi, khi nào BN muốn có thai – vì sau khi dẫn đến cường estrogen tại chỗ và đề phẫu thuật hoàn tất BN có thể có thai kháng progesterone. Trên BN có u LNM ở ngay buồng trứng có AMH thấp và giảm chức  Điều trị nội tiết trước phẫu thuật? Quan năng TB hạt. điểm hiện nay ủng hộ việc điều trị nội BN có kết hợp u LNM ở buồng trứng và tiết trước phẫu thuật nhằm làm giảm bệnh lý LNMTC bị giảm chất lượng trứng hiện tượng viêm do tổn thương LNM. và giảm tổng hợp hormon trong tế bào hạt. Nội tiết được chọn lựa là GnRH đồng Giảm khả năng bắt trứng vì xáo trộn cấu vận, sử dụng 3 – 4 chu kỳ trước phẫu trúc vùng chậu do viêm dính và thay đổi thuật. chức năng phúc mạc do tăng tiết dịch  Đối với những trường hợp đã có kế màng bụng. BN cũng bị thay đổi cân bằng hoạch ART: có nên phẫu thuật? trường nội tiết và giảm chất lượng trứng. hợp này thấy thuốc và BN nên bàn bạc Bất thường rụng trứng và cân bằng nội kỹ lưỡng những điểm lợi / bất lợi việc môi, giảm khả năng làm tổ - nhất là khi có chọn lựa phương pháp thích hợp nhất. kết hợp bệnh tuyến cơ tử cung, giảm chất lượng noãn bào và phôi và di chuyển tử Bảng 4: Các yếu tố chọn lựa chỉ định phẫu cung-vòi trứng bất thường (nhu động thuật hoặc không nghịch thường) ĐIỀU KIỆN PHẪU ART Vì những cơ chế trên nên trong điều trị u THUẬT LNM ở buồng trứng có liên quan đến hiếm Dự trữ buồng trứng Bình Giảm muộn, cần cân nhắc giữa hai chỉ định, thường phẫu thuật hoặc hỗ trợ sinh sản (ART). Yêu cầu của bệnh nhân Tự quyết Tự quyết Theo hiệp hội NICE (National Institute định định for Health and Care Excellence) 2017, Tuổi Trẻ Lớn tuổi phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM Thời gian hiếm muộn Ngắn Dài như sau: (Bảng 3) Các yếu tố khác đi kèm Không Có Cần nhấn mạnh, phẫu thuật nội soi bóc u Tiền căn phẫu thuật u Không Có nang có những điểm lợi và bất lợi, phẫu LNMTC thuật làm giảm dự trữ buồng trứng, sau Đau vùng chậu nặng Có nhiều Ít tách dính vẫn có khả năng dính tái phát. U LNM ở buồng trứng Không Có Nhưng phẫu thuật làm tăng cơ hội có thai Lạc tuyến cơ tử cung Không Có tự nhiên. Trường hợp LNM không có viêm kết hợp dính nặng vùng chậu, khi phẫu thuật cũng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh Chi tiết giúp thầy thuốc chọn lựa phương nghiệm, đủ khả năng lấy hết tổn thương và pháp can thiệp thích hợp cho từng BN 5 tách dính hoàn toàn và giảm tổn thương được trình bày trong bảng 4. mô lành buồng trứng mức thấp nhất. Hiện nay có rất nhiều phương án điều trị Những điểm cần lưu ý khi phẫu thuật: khác nhau nhưng tác giả bài viết ửng hộ  Chọn lựa thời điểm phẫu thuật: nhiều khuynh hướng điều trị của Chapron và cs quan điểm khác nhau về thời điểm tiến (2017)5 đối với những khối u LNM ở hành phẫu thuật. buồng trứng như hình 5. 12
  6. TỔNG QUAN Y VĂN Hình 5: Chọn lựa phương pháp điều trị những trường hợp hiếm muộn có liên quan đến khối LNM ở buồng trứng theo Chapron và cs (2017). PT: phẫu thuật; LNM TC: Lạc nội mạc tử cung; ART: hỗ trợ sinh sản (Assisted Reproductive Technologies) Kết luận  Nên chọn lựa thời điểm tốt nhất cho Ngày nay phẫu thuật không còn là lựa phẫu thuật (chỉ nên phẫu thuật bảo tồn chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị các u 1 lần cho bệnh lý LNM tử cung). LNM ở buồng trứng, thay vào đó là các Tài liệu tham khảo 1. G. David Adamson, MD. Endometriosis: chỉ định điều trị nội tiết hoặc áp dụng các Medical and Surgical Management of Pain and phương pháp sinh sản hỗ trợ. Infertility. FIGO 2016 Quan điểm hiện nay là “cá thể hóa điều 2. NICE guideline. Endometriosis: diagnosis and Management. 6 September 2017 trị” và: 3. Obstetrical and Gynecological Society of  Có thể bắt đầu điều trị nội khoa mà Malaysia. Clinical Guidelines for Management of Endometriosis. 2016 không cần minh chứng về tiền sử bệnh 4. Charles Chapron, M.D. Prof. Endometriosis: lý. How to manage disease and pain on a long  Chẩn đoán LNM không còn đồng term? Third congress of Society of Endometriosis and Uterine Disorders 2017 nghĩa với chỉ định phẫu thuật ngay tức 5. Charles Chapron, M.D. Prof. Change the thời. paradigme in the Management of  Hạn chế những phẫu thuật không cần endometriosis associated infertility. Third thiết và / hoặc không hiệu quả. congress of Society of Endometriosis and Uterine Disorders 2017 13
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2