Quyết định số 5205/QĐ-BYT

Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

169
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Quyết định số 5205/QĐ-BYT về việc ban hành Quy chế phối hợp hoạt động trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Quyết định số 5205/QĐ-BYT

B YT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T ------ NAM c l p - T do - H nh phúc ------------- S : 5205/Q -BYT Hà N i, ngày 30 tháng 12 năm 2008 QUY T NNH V VI C BAN HÀNH QUY CH PH I H P HO T NG TRONG TH C HI N CHÍNH SÁCH, PHÁP LU T V B O HI M Y T B TRƯ NG B YT Căn c Ngh nh s 188/2007/N -CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 c a Chính ph quy nh ch c năng, nhi m v , quy n h n và cơ c u t ch c b máy c a B Y t ; Căn c Ngh nh s 63/2005/N -CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 c a Chính ph ban hành i u l b o hi m y t ; Căn c văn b n th a thu n c a T ng Giám c B o hi m xã h i Vi t Nam t i công văn s 3919/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 11 năm 2008; Xét ngh c a V trư ng V B o hi m y t , QUY T NNH i u 1. Ban hành kèm theo Quy t nh này Quy ch ph i h p ho t ng trong th c hi n chính sách, pháp lu t v b o hi m y t . i u 2. Quy t nh này có hi u l c k t ngày ký, ban hành. i u 3. Các ông (bà) Chánh Văn phòng B , Chánh Thanh tra B , V trư ng V B o hi m y t , V trư ng các V , C c trư ng các C c thu c B Y t ; Chánh Văn phòng, Trư ng các Ban, Trư ng các ơn v tr c thu c B o hi m xã h i Vi t Nam; Giám c S Y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, Th trư ng Y t ngành, Th trư ng các cơ s khám ch a b nh có ký k t h p ng khám, ch a b nh b o hi m y t ; Giám c B o hi m xã h i t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, Giám c B o hi m xã h i qu n, huy n, thành ph , th xã có trách nhi m ph bi n, hư ng d n, ki m tra, giám sát và th c hi n Quy ch này. B TRƯ NG Nơi nh n: - Như i u 3; - Văn phòng Chính ph ; - B Tài chính, B Lao ng - TBXH; - UBND t nh, thành ph tr c thu c TW; - B trư ng và các Th trư ng - B Y t ; Nguy n Qu c Tri u - C c Quân Y - B QP; C c Y t - B Công an; - H i ng qu n lý BHXH; - BHXH Vi t Nam;
- Lưu: VT, BH, CSYT. QUY CH PH I H P HO T NG TRONG TH C HI N CHÍNH SÁCH, PHÁP LU T V B O HI M Y T (Ban hành kèm theo Quy t nh s 5205/Q -BYT ngày 30 tháng 12 năm 2008 c a B trư ng B Y t ) Chương 1. QUY NNH CHUNG i u 1. M c tiêu ban hành Quy ch Quy ch ph i h p ho t ng trong th c hi n chính sách, pháp lu t v b o hi m y t gi a ngành Y t và ngành B o hi m xã h i (sau ây g i t t là Quy ch ) ư c xây d ng và th ng nh t ban hành nh m tăng cư ng trách nhi m và s ph i h p gi a hai ngành trong ch o, hư ng d n và t ch c th c hi n chính sách, pháp lu t v b o hi m y t (BHYT), hư ng t i m c tiêu chung là m r ng i tư ng tham gia BHYT, nâng cao ch t lư ng ph c v ngư i b nh, s d ng qu BHYT h p lý, an toàn và hi u qu . i u 2. i tư ng, ph m vi áp d ng 1. Quy ch này quy nh v trách nhi m và các n i dung ph i h p th c hi n các ho t ng có liên quan n BHYT c a các ơn v thu c ngành y t và B o hi m xã h i (BHXH) Vi t Nam. 2. Quy ch này áp d ng i v i các ơn v thu c B Y t , S Y t , các cơ s khám ch a b nh có ký k t h p ng khám ch a b nh b o hi m y t , các ơn v thu c BHXH Vi t Nam, BHXH t nh, thành ph tr c thu c TW (BHXH t nh) và BHXH qu n, huy n, thành ph , th xã (BHXH huy n). i u 3. Nguyên t c áp d ng 1. Các ho t ng ph i h p ư c th c hi n theo nguyên t c tuân th các văn b n hư ng d n, úng ch c năng, nhi m v , quy n h n c a m i bên và cùng chia s trách nhi m gi a các bên liên quan. 2. Các quy nh trong Quy ch này không thay th cho các quy nh v ch c năng, nhi m v , quy n h n, trách nhi m c a m i cơ quan, ơn v liên quan ã ư c quy nh t i các văn b n pháp lu t khác và không tách r i s ch o c a các c p y ng, chính quy n a phương.
Chương 2. N I DUNG PH I H P GI A B Y T VÀ B O HI M XÃ H I VI T NAM i u 4. Ph i h p trong xây d ng, s a i, b sung ch , chính sách BHYT 1. B Y t là cơ quan ch trì, BHXH Vi t Nam là cơ quan ph i h p tham gia nghiên c u, xây d ng, s a i, b sung các văn b n quy ph m pháp lu t v BHYT trình cơ quan có thNm quy n ban hành, bao g m: a. Xây d ng lu t BHYT và các văn b n hư ng d n v BHYT; b. Xây d ng chính sách vi n phí; c. Xây d ng các văn b n liên quan n u th u cung ng thu c, v t tư y t , qu n lý giá thu c; d. Xây d ng các danh m c v thu c, v t tư y t , d ch v k thu t thu c ph m vi thanh toán BHYT; . Các chính sách khác liên quan n BHYT. 2. BHXH Vi t Nam ch ng xu t xây d ng, s a i, b sung các văn b n quy ph m pháp lu t v BHYT liên quan n gi i quy t các v n phát sinh trong quá trình t ch c, tri n khai th c hi n và ch ng xây d ng các bi n pháp ki m soát chi phí, phòng ch ng l m d ng BHYT và th ng nh t v i B Y t ch o th c hi n. 3. b o m tính th ng nh t, khi xây d ng các văn b n theo thNm quy n như hư ng d n th c hi n ch khám, ch a b nh BHYT, quy trình giám nh, m u th BHYT, n u xét th y c n thi t, BHXH Vi t Nam tham kh o ý ki n b ng văn b n c a B Y t trư c khi ban hành. i u 5. Ph i h p trong công tác thông tin, tuyên truy n, ph bi n các ch , chính sách, pháp lu t v BHYT 1. B Y t ph i h p v i BHXH Vi t Nam xây d ng k ho ch, n i dung thông tin, tuyên truy n, ph bi n các văn b n quy ph m pháp lu t và các bi n pháp, hình th c t ch c th c hi n. 2. B o hi m xã h i Vi t Nam ch ng và tích c c t ch c th c hi n công tác truy n thông, tuyên truy n, ph bi n các ch , chính sách v BHYT n các t ch c, cá nhân có liên quan. Trư ng h p t xu t, BHXH Vi t Nam t ch c các chi n d ch truy n thông có tr ng tâm theo yêu c u c a B Y t . i u 6. Ph i h p trong ch o, t ch c th c hi n ch , chính sách BHYT 1. Trong t ch c th c hi n, n u phát hi n các v n m i ho c các v n mà các văn b n quy ph m pháp lu t chưa quy nh hay quy nh chưa rõ, không th t ch c th c
hi n ư c thì BHXH Vi t Nam có trách nhi m xu t xin ý ki n B Y t ho c liên B trư c khi th c hi n. 2. B Y t có trách nhi m ki m tra, giám sát vi c t ch c tri n khai th c hi n các ch chính sách v b o hi m y t và gi i quy t k p th i nh ng khó khăn, vư ng m c hay nh ng ki n ngh c a BHXH Vi t Nam. 3. nh kỳ hàng quý, lãnh o B Y t và lãnh o BHXH Vi t Nam h p m t l n ánh giá các ho t ng trong quý và ch o gi i quy t k p th i nh ng khó khăn, vư ng m c n y sinh. Trư ng h p c n thi t, m i bên có th yêu c u h p b t thư ng. Căn c n i dung, tính ch t cu c h p, hai bên th ng nh t m i thêm i di n B Tài chính ho c i di n các B ngành, ơn v khác liên quan tham d cu c h p. Giao V B o hi m y t - B Y t và Ban Th c hi n chính sách b o hi m y t - B o hi m xã h i Vi t Nam là u m i ph i h p chuNn b a i m, n i dung và thông báo sau cu c h p. Chánh Văn phòng B Y t có trách nhi m ký thông báo k t qu cu c h p g i các cơ quan liên quan. i u 7. Ph i h p trong công tác ki m tra, thanh tra vi c th c hi n các quy nh c a pháp lu t v BHYT 1. B Y t có trách nhi m t ch c thanh tra, ki m tra vi c th c hi n chính sách BHYT. B o hi m xã h i Vi t Nam có trách nhi m t ch c ki m tra thư ng xuyên vi c th c hi n chính sách. Vào tháng 11 hàng năm, hai bên thông báo cho nhau k ho ch ki m tra, thanh tra c a năm t i theo dõi và ph i h p ch o th c hi n. 2. Bên c nh k ho ch thanh tra hàng năm, B Y t s xem xét và quy t nh t ch c thanh tra nh ng v n do BHXH Vi t Nam phát hi n và ngh . 3. Theo yêu c u và tính ch t v vi c, B Y t có ngh BHXH Vi t Nam c cán b tham gia oàn thanh tra v BHYT c a B Y t . Hai bên s c cán b tham gia oàn ki m tra c a m i bên. 4. Báo cáo k t qu thanh tra, ki m tra c a các bên ư c g i cho nhau theo dõi, t ng h p và x lý (tr nh ng v n không ư c công b theo quy nh c a pháp lu t v thanh tra). i u 8. Ph i h p trong gi i quy t khi u n i, t cáo và gi i quy t ơn, thư v BHYT 1. Vi c gi i quy t khi u n i, t cáo, ơn thư v ch chính sách BHYT ư c th c hi n theo nguyên t c: ơn g i n cơ quan nào, cơ quan ó có trách nhi m gi i quy t theo thNm quy n; văn b n gi i quy t, tr l i c a m i bên ư c ng g i cho B Y t và BHXH Vi t Nam ư c bi t. 2. Trư ng h p c n tham kh o ý ki n c a B Y t ho c c a BHXH Vi t Nam trư c khi tr l i thì các bên có văn b n xin ý ki n ho c g i d th o văn b n tr l i góp ý tr c ti p.
i u 9. Ph i h p trong báo cáo, trao i thông tin ph c v công tác qu n lý 1. BHXH Vi t Nam có trách nhi m báo cáo nh kỳ 6 tháng m t l n ho c báo cáo t xu t v i B Y t v tình hình th c hi n ch , chính sách BHYT, tình hình thu, chi và qu n lý, s d ng các qu BHYT. S li u liên quan n BHYT do BHXH Vi t Nam công b và báo cáo là s li u chính th ng phân tích, x lý hay trích d n. 2. Trư ng h p yêu c u báo cáo t xu t, B Y t s có văn b n yêu c u c th v n i dung, s li u và th i gian BHXH Vi t Nam th c hi n. Trư ng h p c n thi t, hai bên có th yêu c u và báo cáo nhanh qua hình th c i n tho i hay g i fax, e-mail trư c khi g i qua ư ng công văn. 3. BHXH Vi t Nam ban hành bi u m u th ng kê ph c v yêu c u chuyên môn, nghi p v và báo cáo th ng kê theo thNm quy n ư c quy nh t i các văn b n pháp lu t v BHYT. Trư ng h p ban hành bi u m u m i, ngoài ph m vi quy nh và có liên quan n các cơ s KCB thì c n có ý ki n th ng nh t c a B Y t . Các bi u m u th ng kê ã th ng nh t ban hành theo các văn b n quy nh thì các cơ s KCB có trách nhi m th c hi n và t ch c in n s d ng. 4. B Y t và BHXH Vi t Nam th ng nh t xây d ng ph n m m dùng chung t i các cơ s KCB. Trong khi chưa có ph n m m chung, tránh trùng l p, lãng phí, hai bên th ng nh t ch o vi c xin ý ki n, tham kh o l n nhau khi xây d ng và ng d ng các ph n m m liên quan n BHYT và k t n i, chia s thông tin t các ph n m m ang ư c tri n khai ng d ng t i các cơ s KCB và BHXH t nh, huy n. 5. G i văn b n gi a các bên: a. B Y t g i BHXH Vi t Nam các văn b n liên quan n: - Báo cáo t ng k t 6 tháng, hàng năm; - Các quy trình k thu t, hư ng d n i u tr do B Y t ban hành; - Quy nh v phân tuy n k thu t; - Quy nh v phân h ng, x p h ng các cơ s y t thu c B Y t ; - Quy t nh phê duy t giá vi n phí c a các cơ s thu c thNm quy n c a B Y t ; - Danh m c liên quan n thu c, trang thi t b , v t tư y t tiêu hao; - Các văn b n ch o liên quan n khám, ch a b nh BHYT; - Báo cáo thanh tra, ki m tra v khám, ch a b nh BHYT; - Niên giám th ng kê y t hàng năm; - Các văn b n tr l i S Y t các t nh, thành ph hay cơ s khám ch a b nh liên quan n ch BHYT theo t ng n i dung.
b. BHXH Vi t Nam g i B Y t các văn b n: - K ho ch hàng năm và dài h n v th c hi n chính sách BHYT c a BHXH Vi t Nam g i Chính ph , Th tư ng Chính ph ; - Báo cáo thu, chi BHYT 6 tháng, hàng năm theo i tư ng, theo tuy n chuyên môn k thu t; - Báo cáo quy t toán hàng năm; - Báo cáo ki m tra v th c hi n BHYT; - Các văn b n liên quan n th BHYT; - Các văn b n hư ng d n thanh toán chi phí khám, ch a b nh BHYT; - Các văn b n tr l i BHXH các t nh, thành ph hay cơ s khám ch a b nh có liên quan n ch BHYT theo t ng n i dung. i u 10. Ph i h p trong xây d ng k ho ch và sơ k t, t ng k t ho t ng 1. Khi xây d ng k ho ch ho t ng hàng năm hay dài h n th c hi n ch chính sách BHYT, hai bên có trách nhi m cung c p thông tin c n thi t ho c l y ý ki n góp ý, n u c n thi t, trư c khi ban hành. 2. Khi t ch c các h i ngh t ng k t c a ngành, báo cáo hay d th o báo cáo t ng k t, ánh giá c n ư c g i trư c cho m i bên nghiên c u, tham gia ý ki n. 3. V i các h i ngh , h i th o do B Y t và BHXH Vi t Nam ph i h p t ch c, sau khi lãnh o hai bên th ng nh t ch trương, các V , Ban ư c giao nhi m v s chuNn b k ho ch chi ti t và báo cáo lãnh o hai bên xem xét, phê duy t trư c khi tri n khai. i u 11. Ph i h p trong công tác ào t o, b i dư ng nghi p v và nghiên c u khoa h c v BHYT 1. Hai bên có trách nhi m tham gia trong vi c xây d ng chương trình, t ch c, qu n lý và gi ng d y trong các l p t p hu n, b i dư ng chuyên môn nghi p v v BHYT do hai bên t ch c. 2. Trong công tác t p hu n, b i dư ng chuyên môn nghi p v v BHYT do BHXH Vi t Nam t ch c thư ng xuyên, BHXH Vi t Nam có th tr c ti p m i ho c thông qua B Y t yêu c u các trư ng i h c Y, Dư c c cán b chuyên môn tham gia vi t giáo trình ho c gi ng d y v nh ng v n liên quan n chuyên môn y - dư c h c, chính sách y t , chính sách BHYT, t ch c h th ng y t … 3. B Y t ch o các Trư ng Y - Dư c trong c nư c rà soát, xây d ng và th ng nh t chương trình gi ng d y liên quan n kinh t y t và BHYT hi n ang ư c áp d ng cho phù h p v i các nhóm i tư ng h c t p.
4. Trong nghiên c u khoa h c, khi có yêu c u c a ơn v nghiên c u, B Y t và BHXH Vi t Nam s có văn b n yêu c u các V , C c, cơ s KCB, các Ban c a BHXH Vi t Nam, BHXH t nh ph i h p th c hi n và cung c p s li u, thông tin c n thi t. i u 12. Ph i h p trong h p tác qu c t v lĩnh v c BHYT 1. Hai bên có trách nhi m ph i h p, xin ý ki n góp ý khi xây d ng và t ch c th c hi n các d án liên quan n BHYT. 2. Trư ng h p ho t ng c a d án c n s tham gia c a S Y t hay BHXH a phương, B Y t và BHXH Vi t Nam có hư ng d n chung th ng nh t th c hi n. 3. Vi c c cán b i tham quan h c t p hay ào t o nư c ngoài trong các d án do B Y t hay BHXH Vi t Nam ch trì th c hi n ư c xem xét, cân i gi a cán b xây d ng chính sách và cán b t ch c th c hi n, cán b trung ương và a phương. Chương 3. N I DUNG PH I H P GI A S Y T VÀ B O HI M XÃ H I T NH, THÀNH PH TR C THU C TRUNG ƯƠNG i u 13. Ph i h p trong vi c xu t, ki n ngh xây d ng, s a i, b sung ch , chính sách BHYT 1. S Y t là cơ quan tham mưu giúp UBND t nh, thành ph tr c thu c trung ương th c hi n ch c năng qu n lý nhà nư c v BHYT t i a phương. BHXH t nh là cơ quan t ch c th c hi n chính sách BHYT t i a phương. Căn c ch c năng, nhi m v ; t th c t tri n khai th c hi n và nh ng v n phát sinh t i a phương, S Y t , BHXH t nh ch ng và ph i h p xu t, ki n ngh xây d ng, s a i, b sung ch , chính sách BHYT, chính sách liên quan n BHYT g i cơ quan qu n lý c p trên. 2. S Y t và BHXH t nh có trách nhi m ph i h p, trao i th ng nh t ý ki n ho c ph i h p t ch c l y ý ki n góp ý các S , ban, ngành liên quan i v i các văn b n chính sách BHYT theo yêu c u c a B Y t ho c BHXH Vi t Nam. 3. Trư ng h p S Y t và BHXH t nh th ng nh t áp d ng sáng ki n hay phương th c thanh toán m i t i a phương, S Y t và BHXH t nh ph i h p xây d ng án và th ng nh t văn b n ngh g i B Y t và BHXH Vi t Nam gi i quy t. i u 14. Ph i h p trong công tác thông tin, tuyên truy n v ch , chính sách BHYT 1. BHXH t nh ch trì ph i h p v i các ban, ngành liên quan c a a phương xây d ng k ho ch và th c hi n công tác thông tin, tuyên truy n, ph bi n các ch , chính sách v BHYT theo k ho ch và ch o c a BHXH Vi t Nam. 2. S Y t có trách nhi m ch o cơ quan truy n thông c a S , các cơ s KCB trong t nh ch ng, ph i h p tham gia tuyên truy n v chính sách BHYT và v quy n l i c a ngư i b nh BHYT.
i u 15. Ph i h p trong t ch c th c hi n ch , chính sách BHYT 1. S Y t và BHXH t nh cùng có trách nhi m tham mưu, xu t v i y ban nhân dân t nh t ch c th c hi n ch , chính sách BHYT trên a bàn t nh, thành ph theo các văn b n quy ph m pháp lu t và hư ng d n nghi p v c a BHXH Vi t Nam. 2. S Y t có trách nhi m: a. Ph i h p v i BHXH t nh và các ngành liên quan xây d ng k ho ch phát tri n BHYT; xây d ng hư ng d n liên ngành th c hi n BHYT cho các i tư ng tham gia BHYT, c bi t là i v i ngư i nghèo, ngư i c n nghèo, h c sinh sinh viên; b. Phân công cán b , chuyên viên chuyên trách theo dõi, ch o, gi i quy t các công vi c liên quan n BHYT; c. Ch o các cơ s KCB trên a bàn th c hi n KCB BHYT b o m ch t lư ng, ch ng l m d ng trong các lĩnh v c liên quan n KCB BHYT; d. Th ng nh t v i BHXH t nh n i dung h p ng KCB trên cơ s m u hư ng d n, danh sách cơ s y t i u ki n ký h p ng KCB BHYT và cơ s y t là nơi ăng ký KCB ban u. . Ch trì, ph i h p v i S Tài chính, S Lao ng - Thương binh và Xã h i, BHXH t nh xây d ng, trình UBND t nh, thành ph phê duy t giá d ch v k thu t theo quy nh. e. Ch o xây d ng và phê duy t ph m vi chuyên môn, danh m c k thu t chuyên môn cho các cơ s KCB theo quy nh v phân tuy n k thu t. g. Ch o công tác u th u, cung ng thu c, v t tư y t và qu n lý giá thu c theo quy nh. h. Quy nh và gi i quy t các v n v tuy n i u tr , chuy n vi n gi a các cơ s trong t nh và chuy n i các b nh vi n tuy n trên ngoài t nh. S Y t và BHXH t nh th ng nh t quy nh các trư ng h p chuy n vư t tuy n ư c hư ng ch BHYT như chuy n ngư i b nh t Tr m Y t xã hay Phòng khám a khoa khu v c lên b nh vi n tuy n t nh; t b nh vi n huy n lên b nh vi n tuy n trên không thu c t nh óng trên a bàn t nh hay ngoài t nh; chuy n vi n không theo a bàn hành chính (t Tr m Y t xã lên b nh vi n huy n c a t nh lân c n ho c t huy n lên b nh vi n t nh lân c n). i. Ch ng và ph i h p trong ki m tra, giám sát cơ s KCB và các ơn v liên quan trong th c hi n các văn b n v BHYT. 3. BHXH t nh có trách nhi m: a. T ch c tri n khai th c hi n chính sách BHYT; ch trì trong vi c ký h p ng, thanh lý h p ng v i cơ s KCB và b o m t m ng, thanh quy t toán chi phí KCB theo úng quy nh. Trư ng h p m t cân i thu, chi qu KCB BHYT ho c s chi vư t qu KCB BHYT l n hơn d toán ư c giao, BHXH t nh k p th i thông báo và
th o lu n v i S Y t th ng nh t phương án gi i quy t, ng th i báo cáo UBND t nh, B Y t và BHXH Vi t Nam. b. Ch ng và ph i h p v i các cơ quan liên quan trong ki m tra, giám sát cơ s KCB và các ơn v liên quan trong th c hi n chính sách, pháp lu t v BHYT. c. Tham gia v i S Y t hay các cơ s khám ch a b nh trong vi c xây d ng và trình phê duy t giá các d ch v k thu t, xây d ng danh m c thu c, danh m c v t tư y t ư c qu BHYT thanh toán, u th u cung ng thu c. Căn c i u ki n th c t v nhân l c và năng l c công tác, BHXH t nh quy t nh tham gia v i S Y t trong vi c thNm nh x p h ng hay phê duy t ph m vi chuyên môn k thu t c a các cơ s KCB c a t nh, thNm nh c p phép hành ngh cho các cơ s KCB tư nhân có h p ng KCB BHYT trên a bàn. d. i v i s i tư ng là ngư i nghèo, c n nghèo, ng bào dân t c thi u s , BHXH t nh ch ng trong rà soát i tư ng theo danh sách do ngành Lao ng - Thương binh và Xã h i cung c p, m b o thông tin chính xác trư c khi in và c p phát th BHYT; n u phát hi n có sai sót thông tin trên th v tên, tu i, ngày tháng năm sinh, a ch … thì ch ng làm vi c v i các ngành liên quan i u ch nh và i l i th ã c p. 4. S Y t và BHXH t nh th ng nh t bàn b c, gi i quy t nh ng v n phát sinh trong h p ng, th c hi n h p ng, thanh quy t toán chi phí KCB và các v n khác t i a phương cho phù h p v i các văn b n hư ng d n. Trư ng h p văn b n hư ng d n c a BHXH Vi t Nam khác v i văn b n c a liên B thì t m th i th c hi n theo hư ng d n c a liên B ho c c a B Y t , ng th i báo cáo UBND t nh, thành ph ho c báo cáo theo ngành d c gi i quy t. 5. Hai bên ph i h p xây d ng và ban hành quy trình khám, ch a b nh, thanh toán chi phí KCB BHYT th ng nh t th c hi n trong t nh cho phù h p v i quy nh chung và cùng áp d ng các bi n pháp c i cách th t c hành chính, gi m phi n hà cho ngư i b nh. 6. S Y t và BHXH t nh th ng nh t th i gian h p nh kỳ hàng quý ho c t xu t gi a hai bên ánh giá, rút kinh nghi m trong ch o th c hi n và gi i quy t nh ng v n khó khăn, vư ng m c n y sinh t i a phương. S Y t và BHXH t nh giao trách nhi m cho các Phòng ch c năng liên quan làm u m i ph i h p chuNn b n i dung và thông báo sau cu c h p. Văn b n thông báo sau cu c h p ư c ng g i cho B Y t và BHXH Vi t Nam. 7. Căn c tình hình th c t t i a phương, S Y t và BHXH t nh th o lu n và th ng nh t trình UBND t nh, thành ph thành l p Ban ch o a phương do lãnh o UBND t nh, thành ph làm Trư ng ban v i s tham gia c a S Y t , S Tài chính, S Lao ng - Thương binh và Xã h i và BHXH t nh ch o, gi i quy t k p th i các v n phát sinh t i a phương. i u 16. Ph i h p trong công tác thanh tra, ki m tra và gi i quy t khi u n i, t cáo, gi i quy t ơn, thư v BHYT
1. S Y t có trách nhi m t ch c thanh tra, ki m tra vi c th c hi n chính sách BHYT trong a bàn t nh theo k ho ch ho c theo ngh c a BHXH t nh. B o hi m xã h i t nh có trách nhi m t ch c ki m tra thư ng xuyên vi c th c hi n chính sách. Vào tháng 11 hàng năm, hai bên thông báo cho nhau k ho ch ki m tra, thanh tra c a năm t i theo dõi và ch o ph i h p. 2. Theo yêu c u và tính ch t v vi c, S Y t ho c BHXH t nh ngh c cán b tham gia oàn thanh tra, ki m tra v BHYT c a m i bên. K t qu thanh tra, ki m tra ư c g i cho m i bên theo dõi và x lý. N u n i dung thanh tra, ki m tra có sai sót nghiêm tr ng ho c liên quan n công tác ch o chung c a ngành thì k t qu thanh tra, ki m tra ph i g i cho B Y t và BHXH Vi t Nam. 3. S Y t , BHXH t nh có trách nhi m gi i quy t ơn thư, khi u n i, t cáo ư c g i n theo thNm quy n; n u v n không thu c thNm quy n hay trách nhi m c a S Y t thì chuy n BHXH t nh gi i quy t và ngư c l i, n u không thu c thNm quy n c a BHXH t nh thì chuy n S Y t gi i quy t ho c chuy n B Y t hay BHXH Vi t Nam gi i quy t. Văn b n gi i quy t, tr l i ơn thư c a m i bên ng g i cho nhau bi t và ch o. 4. Trư ng h p c n tham kh o ý ki n c a m i bên trư c khi tr l i thì có văn b n xin ý ki n các bên ho c g i d th o văn b n tr l i góp ý tr c ti p. i u 17. Ph i h p trong trao i thông tin và báo cáo 1. BHXH t nh có trách nhi m thông báo k p th i v i S Y t v tình hình tham gia BHYT, KCB BHYT, tình hình thu, chi và cân i thu-chi c a qu BHYT t i a phương và nh ng v n phát sinh trong h p ng, thanh quy t toán, s d ng d ch v t i các cơ s KCB t i a phương. 2. S Y t và BHXH t nh ph i h p ch o, hư ng d n cơ s KCB th c hi n công tác th ng kê, s d ng các bi u m u th ng kê ã ư c ban hành và ch báo cáo theo quy nh ánh giá ho t ng KCB và th c hi n thanh quy t toán chi phí KCB BHYT trên nguyên t c công khai, minh b ch, k p th i. Trong khi chưa có ph n m m dùng chung, hai bên th ng nh t ch o vi c tham kh o ý ki n c a các bên khi xây d ng ph n m m qu n lý và t o i u ki n k t n i, chia s thông tin gi a hai bên. 3. G i văn b n gi a S Y t và BHXH t nh: a. S Y t g i BHXH t nh các văn b n liên quan n: - Báo cáo t ng k t 6 tháng, hàng năm; - Các quy trình k thu t, hư ng d n i u tr do S Y t ban hành; - Quy t nh phê duy t phân tuy n k thu t, danh m c k thu t chuyên môn c a các cơ s KCB trong t nh; quy t nh phê duy t danh m c k thu t m i phát sinh; - Quy t nh x p h ng các cơ s y t trong t nh; - Quy t nh phê duy t giá vi n phí c a các cơ s KCB trong t nh.
- Quy t nh k t qu u th u thu c, v t tư y t ; - Các văn b n ch o, văn b n tr l i ơn thư, khi u n i c a S Y t liên quan n KCB BHYT; b. BHXH t nh g i S Y t các văn b n: - K ho ch thu, chi BHYT hàng năm c a BHXH t nh; - Thông báo v s th ăng ký KCB ban u và qu KCB c a các cơ s KCB; - Báo cáo v thu, chi BHYT 6 tháng, hàng năm c a BHXH t nh; - Báo cáo quy t toán chi phí KCB BHYT và cân i thu-chi BHYT hàng quý, hàng năm c a t nh; - Các văn b n liên quan n BHYT do BHXH Vi t Nam hư ng d n; - Các văn b n hư ng d n, văn b n tr l i ơn thư, khi u n i c a BHXH t nh liên quan n BHYT; i u 18. Ph i h p trong xây d ng k ho ch và sơ k t, t ng k t tình hình ho t ng 1. S Y t , BHXH t nh có trách nhi m cung c p thông tin chính xác, k p th i theo yêu c u c a m i bên ph c v cho vi c xây d ng k ho ch ho t ng hàng năm c a S Y t và c a BHXH t nh liên quan n th c hi n ch chính sách BHYT t i a phương. 2. S Y t và BHXH t nh th ng nh t vi c m i tham d các h i ngh c a ngành và ph i h p t ch c các h i ngh sơ k t, t ng k t tình hình th c hi n BHYT t i a phương. Báo cáo sơ k t, t ng k t và ki n ngh sau h i ngh ư c ng g i v B Y t và BHXH Vi t Nam. Chương 4. N I DUNG PH I H P GI A CÁC CƠ S KHÁM CH A B NH VÀ CƠ QUAN B O HI M XÃ H I i u 19. Ph i h p trong t ch c th c hi n khám, ch a b nh cho ngư i b nh BHYT 1. BHXH và các cơ s KCB BHYT có trách nhi m ph i h p ch t ch t ch c KCB, thanh toán chi phí KCB cho ngư i b nh BHYT theo úng quy nh thông qua h p ng ã ký. 2. Các cơ s KCB BHYT có trách nhi m:
a. Th c hi n h p ng ã ký v i cơ quan BHXH. B trí cán b ón ti p và hư ng d n ngư i b nh có th BHYT t khi n KCB n khi ra vi n, b o m h p lý, gi m th t c, không gây phi n hà cho ngư i b nh; b. Xây d ng và trình c p có thNm quy n phê duy t b ng giá d ch v k thu t k p th i, úng quy nh, nh t là v i nh ng d ch v m i ư c ng d ng t i b nh vi n: thông báo k p th i cho cơ quan BHXH danh m c thu c, v t tư y t , danh m c các d ch v k thu t theo phân tuy n chuyên môn k thu t, danh m c các d ch v k thu t m i ư c phê duy t làm cơ s thanh toán; c. Ki m tra, qu n lý th BHYT và h sơ chuy n vi n i v i ngư i chuy n tuy n chuyên môn k thu t khi ti p nh n ngư i b nh và trong th i gian i u tr t i cơ s KCB. d. Tuân th các quy ch chuyên môn, c bi t là các quy ch : c p c u, vào vi n, ra vi n, chuy n vi n, h i chNn, kê ơn thu c; ch nh làm các xét nghi m, chNn oán hình nh, thăm dò ch c năng, các th thu t, ph u thu t và các d ch v y t h p lý, hi u qu và an toàn theo úng quy nh, tránh l m d ng, lãng phí. Căn c quy ch chuyên môn và tuy n i u tr , cơ s KCB quy nh c th v tình tr ng, b nh c p c u x lý k p th i v chuyên môn và thanh toán theo ch BHYT; . Kê ơn, c p phát thu c, ch nh v t tư y t cho ngư i b nh theo danh m c ư c xây d ng t i cơ s KCB d a trên danh m c quy nh c a B Y t , không kê ơn ngư i b nh t i mua. Trư ng h p s d ng thu c, v t tư y t ngoài danh m c hay các d ch v , trang thi t b xã h i hóa ph i gi i thích ngư i b nh ư c rõ; e. T ng h p chi phí KCB k p th i, chính xác, úng bi u m u quy nh làm cơ s thanh quy t toán v i cơ quan BHXH; cung c p y , k p th i h sơ, b nh án, hóa ơn ch ng t mua s m thu c, v t tư y t và các tài li u có liên quan n vi c KCB và thanh toán chi phí KCB c a ngư i b nh có th BHYT thanh quy t toán chi phí KCB và ki m tra, giám nh, b o m quy n l i c a ngư i b nh. g. Th ng kê và thu ph n cùng chi tr vi n phí c a ngư i b nh có th BHYT theo úng quy nh. h. S d ng các m u bi u th ng kê, ơn thu c, s khám b nh ư c ban hành theo quy nh c a B Y t và BHXH Vi t Nam; i. B trí a i m và t o i u ki n thu n l i cho cán b giám nh th c hi n ch c năng, nhi m v t i cơ s KCB. Cơ s KCB và cơ quan BHXH th ng nh t vi c giám nh viên d h p giao ban b nh vi n thông báo, gi i quy t k p th i nh ng v n vư ng m c hay phát sinh t i cơ s ; k. Cán b y t t i các cơ s KCB có trách nhi m s d ng các tài li u truy n thông (t rơi, khNu hi u, bi u ng , bi u tư ng, tranh nh…) do cơ quan B o hi m xã h i cung c p ph bi n, c p phát và gi i thích v ch KCB BHYT v i ngư i b nh. 3. Cơ quan BHXH có trách nhi m:
a. T ch c ký h p ng và ph i h p th c hi n h p ng v i cơ s KCB KCB cho ngư i có th BHYT; b. Thông báo k p th i và y v i cơ s KCB các thông tin v s th ăng ký KCB ban u, qu KCB ư c s d ng và chi phí KCB t i các cơ s khác trong trư ng h p c p c u, chuy n vi n… theo yêu c u c a cơ s KCB; c. Th c hi n vi c t m ng kinh phí, thanh quy t toán chi phí v i cơ s KCB úng quy nh. Trong trư ng h p không ng k p th i kinh phí do m t cân i thu, chi ph i thông báo cho cơ s KCB và S Y t bi t có bi n pháp gi i quy t, b o m nhu c u KCB c a ngư i b nh BHYT; d. Ph i h p v i cơ s KCB ki m tra gi y t c n thi t mà ngư i b nh có th BHYT ph i xu t trình khi n KCB và gi i quy t nh ng khi u n i liên quan n quy n l i c a ngư i b nh có th BHYT khi n KCB. . Ch ng ph i h p v i ngành y t trong ki m tra, giám sát cơ s KCB và các ơn v liên quan trong th c hi n các văn b n v BHYT, b o v quy n l i c a ngư i b nh BHYT t i các cơ s KCB, c bi t là tuy n xã; e. B trí nhân l c th c hi n công tác giám nh k p th i. Hư ng d n cơ s KCB v n i dung, yêu c u c a các bi u m u báo cáo liên quan n KCB BHYT; t ch c ph bi n văn b n v ch BHYT cho cán b , nhân viên b nh vi n, nh t là khi có chính sách hay quy nh m i. i u 20. Ph i h p trong vi c gi i quy t vư ng m c gi a hai bên và gi i quy t th c m c c a ngư i b nh 1. Khi phát hi n nh ng vư ng m c n y sinh trong ti p ón, thanh quy t toán chi phí KCB cho ngư i b nh BHYT ho c hành vi vi ph m quy nh v BHYT, giám nh viên ph i thông báo ngay cho cơ s KCB ph i h p gi i quy t; 2. Hai bên ch ng ph i h p, gi i quy t nh ng vư ng m c trong quá trình th c hi n KCB, thanh quy t toán chi phí KCB BHYT trên cơ s h p ng ã ký và v n d ng các văn b n hư ng d n. Trư ng h p không th ng nh t thì có văn b n báo cáo cơ quan qu n lý c p trên gi i quy t. 3. Cơ quan BHXH có trách nhi m gi i thích, hư ng d n cho ngư i b nh v ch BHYT; cơ s KCB có trách nhi m gi i thích, hư ng d n cho ngư i b nh v KCB BHYT và nh ng v n liên quan n ch nh chuyên môn. i u 21. Ph i h p trong xu t, ki n ngh chính sách Trong quá trình th c hi n, n u phát hi n nh ng v n phát sinh, cơ s KCB và cơ quan BHXH có trách nhi m ph n ánh, xu t, ki n ngh v i cơ quan qu n lý c p trên gi i quy t, b o m quy n l i c a ngư i b nh cũng như c a cơ s KCB. Chương 5. T CH C TH C HI N
i u 22. T ch c th c hi n 1. B Y t có trách nhi m thông báo và ph bi n Quy ch t i các V , C c, T ng c c, Thanh tra, Văn phòng thu c B Y t ; các S Y t , các cơ s KCB th ng nh t th c hi n. 2. BHXH Vi t Nam có trách nhi m thông báo và ph bi n Quy ch t i các Ban, Văn phòng, các ơn v thu c BHXH Vi t Nam, BHXH t nh, huy n th ng nh t th c hi n. 3. Căn c Quy ch này, S Y t ch trì, ph i h p v i BHXH t nh xây d ng chương trình ph i h p c th cho phù h p v i tình hình c a a phương th c hi n và ch o, hư ng d n n i dung, hình th c ph i h p gi a Phòng Y t , các cơ s KCB tuy n huy n và BHXH huy n. 4. Quy ch s ư c s a i, b sung theo yêu c u cho phù h p v i tình hình trong t ng giai o n. 5. B Y t giao V B o hi m y t ; B o hi m xã h i Vi t Nam giao Ban Th c hi n chính sách BHYT là u m i theo dõi, t ng k t, ánh giá vi c th c hi n Quy ch này và xu t, ki n ngh s a i, b sung cho phù h p. T NG GIÁM C B TRƯ NG B YT B O HI M XÃ H I VI T NAM Nguy n Huy Ban Nguy n Qu c Tri u