Quyết định số 979/QĐ-BYT

Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

155
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Quyết định số 979/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Quyết định số 979/QĐ-BYT

B YT C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ------- Đ c l p - T do - H nh phúc --------- S : 979/QĐ-BYT Hà N i, ngày 24 tháng 3 năm 2009 QUY T Đ NH V VI C BAN HÀNH HƯ NG D N CH N ĐOÁN, ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH LAO B TRƯ NG B YT Căn c Ngh đ nh s 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 c a Chính ph quy đ nh ch c năng, nhi m v và cơ c u t ch c B Y t ; Xét Biên b n h p Ban Biên so n Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và qu n lý b nh lao các ngày 08 tháng 06 năm 2008, 09 và 25 tháng 12 năm 2008; Theo đ ngh c a C c trư ng C c Qu n lý Khám, ch a b nh-B Y t ; QUY T Đ NH: Đi u 1. Ban hành kèm theo Quy t đ nh này “Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và phòng b nh lao”. Đi u 2. “Hư ng d n ch n đoán, đi u tr và phòng b nh lao” áp d ng cho t t c các cơ s khám, ch a b nh Nhà nư c và tư nhân. Đi u 3. Quy t đ nh này có hi u l c sau 15 ngày, k t ngày ký. Đi u 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng B , C c trư ng C c Qu n lý Khám, ch a b nh- B Y t ; Giám đ c B nh vi n Lao và B nh ph i Trung ương, Giám đ c các b nh vi n, vi n có giư ng b nh tr c thu c B Y t , Giám đ c S Y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, Th trư ng y t các ngành ch u trách nhi m thi hành Quy t đ nh này. KT. B TRƯ NG TH TRƯ NG Nguy n Th Xuyên HƯ NG D N CH N ĐOÁN, ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Lao là m t b nh nhi m khu n do vi khu n lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. B nh lao có th g p t t c các b ph n c a cơ th , trong đó lao ph i là th lao ph bi n nh t (chi m 80 – 85%) và là ngu n lây chính cho ngư i xung quanh. I. CH N ĐOÁN B NH LAO 1. Xác đ nh ngư i nghi lao ph i a) Ngư i nghi lao ph i có th đư c xác đ nh qua các tri u ch ng thư ng g p như: - Ho kéo dài trên 2 tu n (ho khan, ho có đ m, ho ra máu) là tri u ch ng nghi lao quan tr ng nh t. Có th kèm theo:
- G y sút, kém ăn, m t m i. - S t nh v chi u. - Ra m hôi “tr m” ban đêm. - Đau ng c, đôi khi khó th . b) Nhóm nguy cơ cao c n chú ý: - Ngư i nhi m HIV/AIDS - Ngư i ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây, đ c bi t tr em - Ngư i m c các b nh m n tính: loét d dày-tá tràng, đái tháo đư ng, ... - Ngư i nghi n ma tuý, rư u, thu c lá, thu c lào - Ngư i s d ng các thu c gi m mi n d ch kéo dài như Corticoid, hoá ch t đi u tr ung thư … 2. Ch n đoán lao ph i a) Lâm sàng - Toàn thân: S t nh v chi u, ra m hôi đêm, chán ăn, m t m i, g y sút cân. - Cơ năng: Ho, kh c đ m, ho ra máu, đau ng c, khó th . - Th c th : Nghe ph i có ti ng b nh lý (ran m, ran n ,....). b) C n lâm sàng - Soi đ m tr c ti p tìm AFB: T t c nh ng ngư i có tri u ch ng nghi lao ph i đư c xét nghi m đ m ít nh t 2 m u, t t nh t là 3 m u: 1 m u t i ch khi đ n khám, 1 m u bu i sáng s m sau ng d y và m u th 3 l y t i ch khi đem m u đ m bu i sáng đ n phòng xét nghi m. - Nuôi c y tìm vi khu n lao: Nuôi c y trong môi trư ng đ c cho k t qu sau 6-8 tu n. Nuôi c y trong môi trư ng l ng (MGIT, BATEC) cho k t qu kho ng 10 ngày. - Xquang ph i chu n: Hình nh trên phim Xquang g i ý lao ph i ti n tri n là thâm nhi m, n t, xơ hang, có th co kéo 1/2 trên c a ph trư ng, có th 1 bên ho c 2 bên. ngư i có HIV, hình nh Xquang ph i ít th y hình hang, t n thương kho ng k nhi u hơn và có th vùng th p c a ph i. - Ph n ng Tuberculin (Mantoux): Ph n ng Mantoux ch có ý nghĩa h tr trong ch n đoán, nh t là ch n đoán lao tr em khi ph n ng dương tính m nh (≥ 15 mm đư ng kính c c ph n ng v i Tuberculin PPD). c) Ch n đoán xác đ nh - Lao ph i AFB(+): Tho mãn 1 trong 3 tiêu chu n sau: + T i thi u có 2 tiêu b n AFB(+) t 2 m u đ m khác nhau. + M t tiêu b n đ m AFB(+) và có hình nh lao ti n tri n trên phim Xquang ph i. + M t tiêu b n đ m AFB(+) và nuôi c y dương tính. Riêng đ i v i ngư i b nh HIV(+) c n có ít nh t 1 tiêu b n xét nghi m đ m AFB(+) đư c coi là lao ph i AFB(+). - Lao ph i AFB(-): Tho mãn 1 trong 2 tiêu chu n sau: + K t qu xét nghi m đ m AFB âm tính qua 2 l n khám m i l n xét nghi m 03 m u đ m cách nhau kho ng 2 tu n và có t n thương nghi lao ti n tri n trên phim Xquang ph i và đư c h i ch n v i bác sĩ chuyên khoa lao.
+ K t qu xét nghi m đ m AFB âm tính nhưng nuôi c y dương tính. Riêng đ i v i ngư i b nh HIV(+) ch c n ≥ 2 tiêu b n đ m AFB(-), đi u tr kháng sinh ph r ng không thuyên gi m, có hình nh Xquang ph i nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quy t đ nh là lao ph i AFB (-). (Sơ đ ch n đoán lao ph i AFB (-) xem Ph l c 1) d) Ch n đoán phân bi t v i m t s b nh: Giãn ph qu n, ung thư ph i, viêm ph i, áp xe ph i, b nh ph i t c ngh n m n tính. ngư i có HIV c n phân bi t ch y u v i viêm ph i, nh t là viêm ph i do Pneumocystis jiroveci (PCP). 3. Ch n đoán lao ngoài ph i Ch n đoán d a trên các tri u ch ng, d u hi u t n thương lao cơ quan ngoài ph i, kèm theo xét nghi m soi đ m tr c ti p, nuôi c y tìm th y vi khu n lao trong b nh ph m l y t t n thương c a cơ quan tương ng, ho c ch n đoán mô b nh t bào thu c các cơ quan tương ng và đư c các th y thu c chuyên khoa lao ch n đoán. a) Lao h ch Lâm sàng: V trí thư ng g p nh t là h ch c , đi n hình là d c cơ c đòn chũm, nhưng cũng có th các v trí khác. H ch sưng to, lúc đ u h ch ch c, riêng r , di đ ng t do, sau đó các h ch nhuy n hóa, dính vào nhau và t ch c dư i da, kém di đ ng, chuy n thành áp xe, rò m m n tính và có th kh i và đ l i s o x u. Ch n đoán xác đ nh: Tiêu b n xác đ nh th y ch t ho i t bã đ u, t bào bán liên, nang lao, nhu m soi tìm th y AFB, nuôi c y tìm vi khu n lao. b) Lao kê Là th lao khó ch n đoán, thư ng nh m v i m t s b nh khác. Lâm sàng: Tri u ch ng lâm sàng thư ng r m r v i tri u ch ng toàn thân nhi u hơn là tri u ch ng hô h p, s t cao liên t c, kéo dài không rõ nguyên nhân. Có th g p b nh c nh lâm sàng không r m r . Ch n đoán xác đ nh: Th đi n hình có b nh c nh lâm sàng n ng, c p tính, Xquang ph i có nhi u n t m kích thư c nh đ m đ đ u và lan to phân b kh p 2 ph i. Xét nghi m vi khu n lao t i các m u b nh ph m (đ m, nư c ti u, máu) có th dương tính. c) Tràn d ch màng ph i (TDMP )do lao Lâm sàng: Đau ng c, khó th tăng d n, khám ph i có h i ch ng 3 gi m. C n lâm sàng: Xquang ph i th y hình m đ m thu n nh t, m t góc sư n hoành. Siêu âm màng ph i có d ch. Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút khoang màng ph i th y d ch màu vàng chanh, r t hi m khi d ch màu h ng, là d ch ti t, protein > 30g/l, nhi u t bào lymphô, có th tìm th y AFB trong d ch màng ph i. Sinh thi t màng ph i ch n đoán mô b nh h c th y nang lao ho c nhu m soi th y AFB, nuôi c y tìm th y vi khu n lao. d) Tràn d ch màng tim (TDMT) do lao Lâm sàng: Đau ng c, khó th , phù chi dư i. Khám có tim nh p nhanh, huy t áp th p, m ch đ o ngư c, nghe ti ng c màng tim ho c ti ng tim m . C n lâm sàng: Xquang ng c th y bóng tim to, hình gi t nư c, hình đôi b . Đi n tim có đi n th th p các chuy n đ o, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm màng tim có d ch. Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút d ch màng tim là d ch ti t, protein>30g/l, t bào lympho chi m ưu th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y). đ) Tràn d ch màng b ng (TDMB) do lao
Lâm sàng: Có các d u hi u tràn d ch màng b ng (gõ đ c vùng th p thay đ i theo tư th , “sóng v ”, d u hi u gõ đ c “ô bàn c ” giai đo n mu n, …). Có th s th y các u c c, đám c ng trong b ng. Có th có d u hi u t c ho c bán t c ru t do các h ch dính vào ru t. C n lâm sàng: Siêu âm b ng có các hình nh g i ý lao màng b ng: h ch m c treo to, h ch sau màng b ng, d ch khu trú gi a các đám dính, n i soi b ng th y các h t lao. D ch màng b ng là d ch ti t: protein > 30g/l, t bào lympho chi m ưu th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y). Ch n đoán xác đ nh: Ch c hút d ch màng b ng màu vàng chanh, đôi khi đ c, t bào trong d ch màng b ng do lao ch y u là b ch c u lymphô. Soi b ng và sinh thi t là k thu t r t có giá tr cho ch n đoán trong h u h t các trư ng h p. Trên tiêu b n sinh thi t th y ho i t bã đ u, nang lao. e) Lao màng não Lâm sàng: B nh c nh viêm màng não kh i phát b ng đau đ u tăng d n và r i lo n tri giác. Khám thư ng th y có d u hi u c c ng và d u hi u Kernig(+). Có th có d u hi u t n thương dây th n kinh s não và d u hi u th n kinh khư trú. Các t n thương tu s ng có th gây ra li t 2 chi dư i (li t c ng ho c li t m m). C n lâm sàng: Xét nghi m sinh hoá, t bào và vi khu n d ch não tu . D ch não tu áp l c tăng, d ch có th trong, vàng chanh, có khi v n đ c. B ch c u trong d ch não tu tăng và lympho chi m ưu th . Xét nghi m sinh hoá th y protein tăng và đư ng gi m. Xét nghi m soi tr c ti p tìm AFB có th dương tính trong m t s ít trư ng h p. Ch n đoán xác đ nh: D a vào b nh c nh lâm sàng và xét nghi m d ch não tu , lo i tr các căn nguyên khác g) Lao c t s ng Lâm sàng: Đau lưng, h n ch v n đ ng, đau t i ch tương ng v i đ t s ng b t n thương, giai đo n mu n gây bi n d ng gù c t s ng ho c có d u hi u chèn ép tu , li t. C n lâm sàng: Ch p Xquang c t s ng th y h p khe đ t, có th th y m nh xương ch t và hình áp xe l nh c nh c t s ng. Ch n đoán xác đ nh: D a vào lâm sàng và các đ c đi m t n thương trên Xquang c t s ng. N u có áp xe l nh, xét nghi m m áp xe tìm AFB cho t l dương tính cao. Sinh thi t t ch c cho phép ch n đoán mô b nh t bào. h) Các th lao khác: Lao sinh d c-ti t ni u, lao da, lao lách, lao gan, v.v… 4. Ch n đoán b nh lao kháng thu c Lâm sàng: Khi đang đi u tr lao nhưng các tri u s t, ho, kh c đ m không thuyên gi m ho c thuyên gi m m t th i gian r i l i xu t hi n tr l i v i các tri u ch ng tăng lên. C n lâm sàng: Hình nh t n thương trên phim Xquang ph i không thay đ i ho c xu t hi n thêm t n thương m i. Xét nghi m AFB dương tính liên t c ho c âm tính m t th i gian r i dương tính tr l i ho c âm tính dương tính xen k . Ch n đoán xác đ nh: - Nuôi c y tìm vi khu n lao, kháng sinh đ v i các thu c ch ng lao hàng 1 và hàng 2. - Phương pháp sinh h c phân t (l p trình chu i - sequencing): Có th ch n đoán nhanh b ng cách xác đ nh các đo n gen kháng thu c. Phân lo i b nh lao kháng thu c: - Kháng thu c tiên phát: Là kháng thu c ngư i b nh chưa t ng đi u tr thu c lao, nay m c b nh lao kháng thu c do lây nhi m vi khu n t ngư i b nh b lao kháng thu c.
- Kháng thu c m c ph i: Là kháng thu c ngư i b nh đã đi u tr lao, nhưng do đi u tr không đúng gây ra các ch ng lao kháng thu c. - Kháng thu c ban đ u: Là kháng thu c ngư i b nh khai báo chưa dùng thu c lao bao gi (nhưng không xác đ nh đư c ch c ch n). Như v y lo i này g m c kháng thu c tiên phát và m c ph i. - Kháng đa thu c (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thu c ngư i b nh có vi khu n lao kháng v i c 2 lo i INH và Rifampicin. - Siêu kháng thu c (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là nh ng trư ng h p lao kháng đa thu c có kháng thêm v i b t c thu c nào trong nhóm Quinolon và kháng v i ít nh t m t lo i thu c ch ng lao hàng 2 d ng tiêm (Amikacin, Capreomycin ho c Kanamycin). 5. Phân lo i b nh lao ph i a) Theo k t qu xét nghi m soi tr c ti p - Lao ph i AFB(+) - Lao ph i AFB (-) (Xem ph n ch n đoán) b) Theo ti n s đi u tr lao - Lao m i: Ngư i b nh chưa bao gi dùng thu c ho c m i dùng thu c ch ng lao dư i 1 tháng. - Lao tái phát: Ngư i b nh đã đư c đi u tr lao và đư c th y thu c xác đ nh là kh i b nh, hay hoàn thành đi u tr nay m c b nh tr l i AFB (+). - Lao đi u tr th t b i: Ngư i b nh m i đi u tr l n đ u, còn AFB(+) trong đ m t tháng đi u tr th 5 tr đi, ph i chuy n phác đ đi u tr . - Lao đi u tr l i sau b tr : Ngư i b nh không dùng thu c trên 2 tháng liên t c trong quá trình đi u tr , sau đó quay tr l i đi u tr t đ u v i AFB (+) trong đ m. - Chuy n đ n: Ngư i b nh đư c chuy n t đơn v khác đ n đ ti p t c đi u tr . - Lao m n tính: Ngư i b nh v n còn vi khu n lao trong đ m sau khi đã dùng công th c tái tr có giám sát ch t ch vi c dùng thu c. - Khác: + Lao ph i AFB(+) khác: Là ngư i b nh đã đi u tr thu c lao trư c đây nhưng không xác đ nh đư c phác đ và k t qu đi u tr , nay ch n đoán là lao ph i AFB(+). + Lao ph i AFB(-) và lao ngoài ph i khác: Là ngư i b nh đã đi u tr thu c lao trư c đây, nay ch n đoán lao ph i AFB(-) ho c lao ngoài ph i. 6. Ch n đoán đ ng nhi m Lao - HIV a) Ch n đoán nhi m HIV ngư i b nh lao T t c nh ng ngư i b nh lao c n đư c tư v n và xét nghi m HIV. Th c hi n xét nghi m HIV theo hư ng d n c a B Y t . b) Ch n đoán lao ngư i có HIV Bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng c a b nh lao ngư i có HIV thư ng không đi n hình và ti n tri n nhanh d n t i t vong. T i các cơ s y t , đ c bi t phòng khám ngo i trú cho ngư i nhi m HIV c n luôn xác đ nh tri u ch ng nghi lao (có ít nh t 1 trong 4 tri u ch ng sau: Ho, s t, sút cân, ra m hôi đêm trên 2 tu n) cho ngư i b nh m i l n đ n khám vì b t kỳ lý do nào. Quy trình ch n đoán lao ph i ngư i có HIV xem Ph l c 2 và Ph l c 3. II. ĐI U TR B NH LAO
1. Nguyên t c đi u tr a) Ph i h p các thu c ch ng lao: M i lo i thu c ch ng lao có tác d ng khác nhau trên vi khu n lao (di t khu n, kìm khu n), do v y ph i ph i h p ít nh t 3 lo i thu c ch ng lao trong giai đo n t n công và ít nh t 2 lo i trong giai đo n duy trì. b) Ph i dùng thu c đúng li u: Các thu c ch ng lao tác d ng h p đ ng, m i thu c có m t n ng đ tác d ng nh t đ nh. N u dùng li u th p s không hi u qu và d t o ra các ch ng vi khu n kháng thu c, n u dùng li u cao d gây tai bi n. c) Ph i dùng thu c đ u đ n: Các thu c ch ng lao ph i đư c u ng cùng m t l n vào th i gian nh t đ nh trong ngày và xa b a ăn đ đ t h p thu thu c t i đa. d) Ph i dùng thu c đ th i gian và theo 2 giai đo n t n công và duy trì: Giai đo n t n công kéo dài 2, 3 tháng nh m tiêu di t nhanh s lư ng l n vi khu n có trong các vùng t n thương đ ngăn ch n các đ t bi n kháng thu c. Giai đo n duy trì kéo dài 4 đ n 6 tháng nh m tiêu di t tri t đ các vi khu n lao trong vùng t n thương đ tránh tái phát. 2. Nguyên t c qu n lý a) T t c các bác sĩ (công và tư) tham gia đi u tr ngư i b nh lao ph i đư c t p hu n theo hư ng d n c a Chương trình Ch ng lao Qu c gia và báo cáo theo đúng quy đ nh. b) S d ng phác đ chu n th ng nh t trong toàn qu c. c) Đi u tr s m ngay sau khi đư c ch n đoán. d) Đi u tr ph i đư c theo dõi và ki m soát tr c ti p: Ki m soát vi c tuân th đi u tr c a ngư i b nh, theo dõi k t qu xét nghi m đ m, theo dõi di n bi n lâm sàng, x trí k p th i các bi n ch ng c a b nh và tác d ng ph c a thu c. đ) Th y thu c c n tư v n đ y đ cho ngư i b nh trư c, trong và sau khi đi u tr đ ngư i b nh th c hi n t t li u trình theo quy đ nh. e) Chương trình Ch ng lao Qu c gia đ m b o cung c p thu c ch ng lao mi n phí, đ y đ và đ u đ n. 3. Ch đ nh và phác đ đi u tr a) Các thu c ch ng lao thi t y u (Hàng 1) Chương trình Ch ng lao Vi t Nam quy đ nh 5 thu c ch ng lao thi t y u là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Thu c c n ph i b o qu n trong nhi t đ mát, tránh m. Chương trình Ch ng lao ch u trách nhi m cung c p đ y đ , liên t c thu c ch ng lao có ch t lư ng. b) Ch đ nh và phác đ đi u tr Phác đ I: 2S (E)HRZ/6HE ho c 2S(E)RHZ/4RH (Ch áp d ng khi th c hi n ki m soát tr c ti p c giai đo n duy trì). - Hư ng d n: + Giai đo n t n công kéo dài 2 tháng, g m 4 lo i thu c dùng hàng ngày, E có th thay th cho S. + Giai đo n duy trì kéo dài 6 tháng g m 2 lo i thu c là H và E dùng hàng ngày ho c 4 tháng g m 2 lo i thu c R và H dùng hàng ngày. - Ch đ nh: Cho các trư ng h p ngư i b nh lao m i (chưa đi u tr lao bao gi ho c đã t ng đi u tr lao nhưng dư i 1 tháng). Phác đ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 - Hư ng d n: Giai đo n t n công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đ u tiên v i c 5 lo i thu c ch ng lao thi t y u (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng ti p theo v i 4 lo i thu c (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đo n duy trì kéo dài 5 tháng v i 3 lo i thu c H, R và E dùng 3 l n m t tu n.
- Ch đ nh: Cho các trư ng h p ngư i b nh lao tái phát, th t b i phác đ I, đi u tr l i sau b tr , m t s th lao n ng và phân lo i khác (ph n phân lo i theo ti n s đi u tr ). Phác đ III: 2HRZE/4HR ho c 2HRZ/4HR - Hư ng d n: Giai đo n t n công kéo dài 2 tháng, g m 4 lo i thu c (HRZE) ho c 3 lo i thu c (HRZ) dùng hàng ngày, đi u tr cho t t c các th lao tr em. Giai đo n duy trì kéo dài 4 tháng g m 2 lo i thu c là H và R dùng hàng ngày. - Ch đ nh: Cho t t c các th lao tr em. Trong trư ng h p lao tr em th n ng có th cân nh c dùng ph i h p v i S. c) Li u lư ng thu c: Th c hi n theo Ph l c 4. 4. Đi u tr lao cho nh ng trư ng h p đ c bi t a) Các trư ng h p lao n ng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng b ng, màng ph i 2 bên, c t s ng, lao ru t và lao sinh d c-ti t ni u c n h i ch n v i chuyên khoa lao đ quy t đ nh đi u tr ngay b ng phác đ II. Th i gian dùng thu c có th kéo dài, tùy thu c vào ti n tri n và m c đ b nh. b) Đi u tr lao ph n có thai ho c cho con bú: S d ng phác đ đi u tr 2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin vì thu c này có th gây đi c cho tr . c) Đang dùng thu c tránh thai: Rifampicin tương tác v i thu c tránh thai, làm gi m tác d ng c a thu c tránh thai. Vì v y nên khuyên ph n khi đang s d ng Rifampicin hãy ch n phương pháp tránh thai khác. d) Ngư i b nh có r i lo n ch c năng gan - N u ngư i b nh có t n thương gan n ng t trư c: + Ph i đư c đi u tr n i trú t i b nh vi n và theo dõi ch c năng gan trư c và trong quá trình đi u tr . + Phác đ đi u tr s do bác sĩ chuyên khoa quy t đ nh tuỳ kh năng dung n p c a ngư i b nh. + Sau khi ngư i b nh dung n p t t, men gan không tăng và có đáp ng t t v lâm sàng, có th chuy n đi u tr ngo i trú và theo dõi sát. - Nh ng trư ng h p t n thương gan do thu c ch ng lao: + Ng ng s d ng thu c lao, đi u tr h tr ch c năng gan cho đ n khi men gan v bình thư ng, h t vàng da. C n theo dõi lâm sàng và men gan. + N u không đáp ng ho c có bi u hi n viêm gan do thu c, chuy n đ n cơ s chuyên khoa đ đi u tr . - Trư ng h p ngư i b nh lao n ng có t n thương gan có th t vong n u không đi u tr thu c lao thì dùng 02 lo i thu c ít đ c v i gan là S, E ho c k t h p v i Ofloxacin. Khi h t các bi u hi n c a t n thương gan thì tr l i đi u tr b ng các thu c đã dùng. đ) Ngư i b nh có suy th n Phác đ 2RHZ/4RH t t nh t đi u tr lao cho ngư i b nh suy th n. Thu c H, R, Z có th dùng li u bình thư ng ngư i b nh suy th n. e) Ngư i b nh lao nhi m HIV/AIDS Các thu c ch ng lao có tác d ng t t v i b nh lao ngư i b nh lao/HIV. Đi u tr lao cho ngư i b nh HIV/AIDS nói chung không khác bi t so v i ngư i b nh không nhi m HIV/AIDS. Khi đi u tr c n lưu ý m t s đi m sau: - Ti n hành đi u tr lao s m ngư i HIV có ch n đoán lao.
- Ph i h p đi u tr thu c ch ng lao v i đi u tr d phòng nhi m trùng cơ h i khác b ng Cotrimoxazol và ARV (theo hư ng d n hi n hành). - Th n tr ng khi đi u tr ph i h p ARV vì có hi n tư ng tương tác thu c gi a Rifampicin v i các thu c c ch men sao chép ngư c Non-nucleocide và các thu c c ch men Protease. g) B nh lao kháng thu c ch ng lao (Theo Hư ng d n qu n lý đi u tr lao kháng thu c c a Chương trình Ch ng lao Qu c gia). 5. Qu n lý đi u tr - Th c hi n theo đúng chi n lư c DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Tr c ti p giám sát vi c dùng t ng li u thu c c a ngư i b nh, đ m b o ngư i b nh dùng đúng lo i thu c, đúng li u, đ u đ n và đ th i gian. - Sau khi có ch n đoán xác đ nh, ngư i b nh c n đư c đăng ký đi u tr ngay, càng s m càng t t. M i ngư i b nh có m t s đăng ký, th ngư i b nh và phi u đi u tr . - Th y thu c ch đ nh đi u tr , ngư i theo dõi c n hư ng d n, tư v n cho ngư i b nh và ngư i nhà ki n th c v b nh lao. - Ngư i giám sát tr c ti p có th là cán b y t , ngư i tình nguy n viên c ng đ ng, ngư i nhà ngư i b nh đã đư c tư v n đ y đ v giám sát tr c ti p trong đi u tr lao. - Nh ng ngư i b nh đang đi u tr trong giai đo n t n công n u b tr 2 ngày li n ho c giai đo n duy trì b tr 1 tu n thì cán b y t c n tìm ngư i b nh và gi i thích cho h quay l i đi u tr . - Khi chuy n ngư i b nh đi nơi khác đi u tr ph i kèm theo phi u chuy n và các h sơ ngư i b nh theo quy đ nh. Nơi nh n ngư i b nh ph i có phi u ph n h i cho cơ s chuy n sau khi nh n và đăng ký đi u tr ti p và phi u ph n h i k t qu đi u tr khi k t thúc đi u tr . 6. Theo dõi đi u tr Ngoài vi c theo dõi đánh giá đáp ng lâm sàng và tác d ng ph c a thu c (n u có), ngư i b nh đi u tr lao c n ph i đư c xét nghi m đ m theo dõi: - Đ i v i th lao ph i AFB(+): C n ph i xét nghi m đ m 3 l n + Phác đ I: 2SRHZ/6HE: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2, 5, 7 (ho c 8). 2RHZE/4HR: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2, 4 và 6. + Phác đ II: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 3, 5 ,7 (ho c 8). + Phác đ III: Xét nghi m đ m vào cu i tháng th 2 và 5. - Đ i v i th lao ph i AFB(-): Xét nghi m đ m hai l n cu i tháng th 2 và 5. X trí k t qu xét nghi m đ m theo dõi: - Đ i v i Phác đ I: N u sau 2 tháng t n công xét nghi m đ m AFB v n dương tính thì đi u tr t n công thêm 1 tháng b ng HRZ sau đó chuy n đi u tr duy trì. N u t tháng th 5 tr đi xét nghi m đ m AFB âm tính thì ti p t c đi u tr duy trì, n u dương tính coi là th t b i ph i chuy n Phác đ II. - Đ i v i Phác đ II: N u sau 3 tháng t n công xét nghi m đ m v n dương tính thì đi u tr t n công thêm 1 tháng b ng RHZE sau đó chuy n đi u tr duy trì. N u xét nghi m AFB(+) trong đ m t tháng th 5 tr đi, chuy n ngư i b nh đ n cơ s đi u tr lao kháng thu c. - Đ i v i phác đ III: Như Phác đ I. 7. Đánh giá k t qu đi u tr a) Kh i: Ngư i b nh đi u tr đ th i gian và có k t qu xét nghi m đ m âm tính ít nh t 02 l n k t tháng đi u tr th 5 tr đi.
b) Hoàn thành đi u tr : Ngư i b nh đi u tr đ th i gian nhưng không xét nghi m đ m ho c ch có xét nghi m đ m 01 l n t tháng th 5, k t qu âm tính. c) Th t b i: Ngư i b nh xét nghi m đ m còn AFB(+) ho c AFB(+) tr l i t tháng th 5 tr đi. d) B đi u tr : Ngư i b nh b thu c lao liên t c trên 02 tháng trong quá trình đi u tr . đ) Chuy n đi: Ngư i b nh đư c chuy n đi nơi khác đi u tr và có phi u ph n h i. N u không có phi u ph n h i coi như ngư i b nh b tr . e) Ch t: Ngư i b nh ch t vì b t c căn nguyên gì trong quá trình đi u tr lao. g) Không đánh giá: Nh ng ngư i b nh đã đăng ký đi u tr lao nhưng vì lý do nào đó không ti p t c đi u tr cho đ n khi k t thúc phác đ đi u tr (ví d : thay đ i ch n đoán khác). Lưu ý: Đ i v i ngư i b nh lao ph i AFB(-) ho c lao ngoài ph i ch đánh giá là hoàn thành đi u tr khi đi u tr h t phác đ . III. PHÒNG B NH LAO B nh lao là b nh lây truy n qua đư ng hô h p do hít ph i không khí có ch a vi khu n lao đư c sinh ra trong quá trình ho, kh c, h t hơi ho c nói chuy n v i ngư i b lao ph i trong giai đo n ti n tri n. Do v y phát hi n s m và đi u tr s m làm gi m nhanh chóng kh năng lây truy n b nh lao (sau 2-4 tu n). Nguy cơ nhi m lao c a ngư i ti p xúc tuỳ thu c vào th i gian ti p xúc, m c đ thân m t, đ m đ các h t nhi m khu n trong không khí và y u t ch th . Nguy cơ chuy n t nhi m lao sang m c b nh lao kho ng 10% trong đ i n u m t ngư i b nhi m vi khu n lao t lúc nh , tuy nhiên, nh ng ngư i suy gi m mi n d ch như đ ng nhi m HIV thì nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao s tăng lên r t cao, kho ng 10%/ năm. Phòng b nh lao là áp d ng các bi n pháp nh m: (1) Gi m nguy cơ nhi m vi khu n lao, và (2) Gi m nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao. 1. Gi m nguy cơ nhi m lao a) Ki m soát v sinh môi trư ng - Gi m đ m đ các h t nhi m khu n trong không khí b ng thông gió t t: + C a đi và c a s c a bu ng khám, khu ch và bu ng b nh c n đư c m cho thông gió t nhiên ho c dùng qu t đi n đúng chi u đ làm loãng các h t nhi m khu n và đ y vi khu n ra ngoài, dư i ánh n ng m t tr i vi khu n lao s d b tiêu di t. + B trí v trí làm vi c h p lý theo chi u thông gió: Không đ không khí đi t ngư i b nh đ n cán b y t . (Sơ đ bu ng khám b nh xem Ph l c 5). - Thay đ i hành vi c a ngư i b nh (v sinh hô h p) nh m làm gi m các h t nhi m khu n ra môi trư ng: + Dùng kh u trang ho c ít nh t có khăn che mi ng khi ti p xúc nói chuy n v i ngư i khác (cán b y t ), khi h t hơi, ho. + Kh c đ m vào gi y ho c ca c c, b đúng nơi quy đ nh, r a tay xà phòng thư ng xuyên. + L y đ m xét nghi m đúng nơi quy đ nh, t t nh t là ngoài tr i, môi trư ng thông thoáng. N u không, c n nơi có thông gió t t, ít kh năng ti p xúc c a nhân viên y t và nh ng ngư i khác. Không nên đ t nơi l y đ m nh ng phòng nh đóng kín ho c nhà v sinh. b) S d ng phương ti n phòng h cá nhân Nhân viên y t : Kh u trang thông thư ng ít có tác d ng b o v nhi m vi khu n lao. Nh ng nơi có nguy cơ lây nhi m cao c n dùng kh u trang đ t chu n như lo i N95 ho c tương đương tr lên. c) Gi m ti p xúc ngu n lây
- Cách ly: Nên có nơi chăm sóc đi u tr riêng cho ngư i b nh lao ph i AFB(+), đ c bi t v i lao ph i kháng đa thu c. - Trong các cơ s đ c bi t như tr i giam, trung tâm ch a b nh, giáo d c và lao đ ng xã h i (Trung tâm 05/06) có th có nhi u ngư i HIV(+) kh năng lây nhi m r t cao, c n cách ly tho đáng nh ng ngư i b nh đ đi u tr m i tránh đư c các v d ch nghiêm tr ng. - Nhân viên y t c n tuân th quy trình khám, chăm sóc ngư i b nh: Ti p xúc gián ti p qua vách kính, khám, h i b nh, th c hi n tư v n đ ngư i b nh quay lưng l i. Thân thi n qua hành đ ng c ch l i nói ch không nh t thi t ph i ti p xúc tr c ti p. - Đ b o v cho ngư i nhi m HIV đ n khám: C n xác đ nh nh ng ngư i nghi lao (ho kh c) đ hu ng d n h dùng kh u trang, gi y che mi ng, chuy n đ n khu ch riêng ho c phòng cách ly (n u có) và ưu tiên khám trư c đ gi m th i gian ti p xúc. 2. Gi m nguy cơ chuy n t nhi m lao sang b nh lao a) Tiêm v c xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) do Chương trình Tiêm ch ng m r ng th c hi n nh m giúp cho cơ th hình thành mi n d ch ch ng l i b nh lao khi b nhi m lao. Đ có tác d ng c n: - Tiêm đúng k thu t, đúng li u lư ng. - V c xin ph i đư c b o qu n đúng, đ m b o ch t lư ng trong toàn b dây chuy n đ n t ng li u s d ng cho tr . Di n bi n: Sau kho ng 3 đ n 4 tu n t i ch tiêm s có m t n t sưng nh , rò d ch trong vài tu n r i kín mi ng đóng v y. Khi v y r ng s đ l i m t s o nh , màu tr ng, có th hơi lõm. Bi n ch ng tiêm BCG: - N t loét to (đư ng kính 5 – 8 mm) làm m và kéo dài, có th dùng dung d ch Rimifon (INH) 1%, b t Rimifon (INH) ho c Rifampicin t i ch . - Viêm h ch: t l dư i 1%, thư ng xu t hi n trong 6 tháng sau tiêm, sưng h ch nách ho c h ch thư ng đòn cùng bên tiêm, h ch m m, di đ ng, sưng ch m và v , có th rò kéo dài trong vài tháng r i lành t nhiên. Khi h ch nhuy n hoá có th chích và r a s ch, r c b t Rimifon (INH) ho c Rifampicin t i ch . Không c n dùng thu c ch ng lao đư ng toàn thân. b) Đi u tr d phòng lao b ng INH - Đ i tư ng: + T t c nh ng ngư i nhi m HIV (ngư i l n và tr em) đã đư c sàng l c hi n không m c b nh lao ti n tri n. + Tr em dư i 5 tu i ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây là ngư i b nh lao ph i AFB(+). - Phác đ : Rimifon (INH) li u dùng 5 mg/kg/ngày (t i đa 300 mg/ngày); u ng m t l n hàng ngày trong 9 tháng; ph i h p vitamin B6 li u lư ng 25mg hàng ngày. - Theo dõi đánh giá: C p thu c hàng tháng và đánh giá vi c dùng thu c ít nh t 1 tháng/l n. N u ngư i b nh b tr , s li u b tr ít hơn 50% t ng li u thì có th b sung cho đ . N u s li u b quá 50% t ng li u thì nên b t đ u đi u tr t đ u sau b tr . - Tác d ng ph : + Nh : Viêm th n kinh ngo i vi. X trí b ng vitamin B6 li u lư ng 100mg/ngày. + N ng: T n thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). X trí: Ng ng INH và chuy n đ n các cơ s y t đ đi u tr . Không đư c u ng rư u, bia trong th i gian dùng thu c. 3. Th c hi n phòng lây nhi m trong cơ s y t Các cơ s y t ph i th c hi n đ y đ Quy ch ki m soát nhi m khu n b nh vi n và Hư ng d n ki m soát lây nhi m lao t i các cơ s y t .
- Lãnh đ o c n quan tâm, có k ho ch, quy trình và phân công ngư i ph trách d phòng lây nhi m lao t i đơn v . C n đ u tư thích h p các đi u ki n c n thi t ph c v k ho ch và quy trình d phòng lây nhi m cho nhân viên y t và cho ngư i b nh t i đơn v . - K ho ch và quy trình c n đư c ph bi n r ng rãi cho nhân viên t các bư c qu n lý ngư i b nh, l y b nh ph m, tuân th quy trình v sinh và ph i đư c công khai dư i d ng b ng bi u, bi n báo d th y, d th c hi n và khuy n khích m i nhân viên tham gia ki m tra giám sát, góp ý. - Đ nh kỳ, ngư i ph trách d phòng lây nhi m báo cáo v i lãnh đ o v th c hi n k ho ch và tham mưu v các đi m c n th c hi n đ c i thi n ch t lư ng công tác d phòng lây nhi m trong đơn v . PH L C1 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I AFB(-) (WHO, 2006) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Lưu ý: Đi u tr th b ng kháng sinh ph r ng khi các tri u ch ng nghi lao (ho kh c đ m kéo dài, s t th t thư ng…) còn t n t i. Không s d ng nhóm Quinolon vì nhóm thu c này có tác d ng v i vi khu n lao do v y không phân bi t đư c gi a viêm do lao hay vi khu n khác. N u đã quy t
đ nh đi u tr lao c n đi u tr h t công th c và đ th i gian tuân th nguyên t c có ki m soát tr c ti p. PH L C2 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I NGƯ I HIV(+) KHÔNG CÓ D U HI U N NG (d a trên hư ng d n c a WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Chú thích: a. Ngư i b nh đ n không có d u hi u n ng (t đi l i đư c, không khó th , không s t cao, m ch dư i 120/phút). b. Lao ph i AFB(+) khi có ít nh t m t l n dương tính, c. AFB âm tính khi có ≥ 2 m u đ m AFB(-). d. CPT: Đi u tr d phòng b ng Cotrimoxazol. e. Đánh giá HIV bao g m: phân lo i lâm sàng, xét nghi m đ m CD4 và xem xét đi u tr HIV/AIDS (bao g m c ART).
f. Ch m t s nơi có đi u ki n nuôi c y. Phim ch p X-quang đã s n có t l n khám đ u tiên, n u có phim ch p các l n trư c đây đ so sánh càng t t. Ngư i b nh đư c đánh giá k v lâm sàng và X-quang ph i đ ch n đoán xác đ nh ho c lo i tr . g. PCP: Viêm ph i do Pneumocystis carinii còn g i là Pneumocystis jiroveci h. Kháng sinh ph r ng (tr nhóm Quinolon) i. Đánh giá l i theo quy trình n u tri u ch ng tái xu t hi n. PH L C3 SƠ Đ QUY TRÌNH CH N ĐOÁN LAO PH I NGƯ I HIV (+) CÓ D U HI U N NG (d a trên hư ng d n c a WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Chú thích: a. D u hi u nguy hi m bao g m m t trong các d u hi u sau: nh p th >30/phút, s t >39oC, m ch >120/phút và không t đi l i đư c. b. Kháng sinh ph r ng tr nhóm Quinolon. c. Các xét nghi m này c n đư c th c hi n s m đ tăng t c đ ch n đoán. d. AFB dương tính đư c xác đ nh khi có ít nh t m t l n dương tính, AFB âm tính - khi có 2 hay nhi u hơn các m u AFB âm tính.
e. Lư ng giá l i lao bao g m xét nghi m AFB và lư ng giá lâm sàng. PH L C4 LI U LƯ NG THU C CH NG LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) B ng 1. Li u lư ng các thu c ch ng lao theo cân n ng Lo i thu c Hàng ngày M i tu n 3 l n Li u lư ng (kho ng cách li u) Li u lư ng tính theo mg/kg cân n ng ( kho ng cách li u) tính theo mg/kg cân n ng Isoniazid 5 (4-6) 10 (8 -12) Rifampicin 10 (8-12) 10 (8 -12) Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol Tr em 20 (15-25) 30 (25-35) Ngư i l n 15 (15-20) Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18) B ng 2. S lư ng viên, l thu c đơn l dùng hàng ngày cho ngư i l n theo cân n ng Cân n ng c a ngư i b nh (kg) 30-39 40-54 55-70 >70 Giai đo n t n công hàng ngày S lư ng viên ho c l H 100 mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 Z 400 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg (viên) 2 2 3 4 S 1g (l ) 0,5 0,75 1 1 Giai đo n duy trì hàng ngày H 100mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg(viên) 2 2 3 4 Giai đo n duy trì tu n 3 l n H 300 mg(viên) 1 2 2 3 R 150 mg(viên) 2 3 4 5 E 400mg(viên) 2 4 6 6 B ng 3. S viên h n h p li u c đ nh dùng hàng ngày cho ngư i l n theo cân n ng
Cân n ng (kg) Thu c h n h p li u c đ nh 30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg >70 kg Giai đo n t n công hàng ngày S viên HRZE (viên) 2 3 4 5 (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) 2 3 4 5 Giai đo n duy trì hàng ngày HR (75mg+150mg), viên 2 3 4 5 HE (150mg + 400mg), viên 1,5 2 3 3 Giai đo n duy trì - tu n 3 l n HR (150mg + 100mg) (viên) 2 3 4 5 PH L C5 X TRÍ M T S TÁC D NG PH THU NG G P (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t ) Tác d ng ph Thu c Cách x lý Lo i nh : Bu n nôn, nôn m a, đau b ng R Sau b a ăn bu i t i Đau kh p Z Aspirin ho c thu c kháng viêm không Steroid C m giác nóng b ng chân. H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày Nư c ti u đ ho c da cam R Ti p t c dùng Ng a, phát ban ngoài da S,H,R,Z Ngưng thu c, gi i m n c m và th dùng l i. Lo i n ng: S c ph n v S Ngưng S, thay b ng E, không dùng l i U tai, chóng m t, đi c S Ngưng S, thay b ng E Xu t huy t da, thi u máu tan huy t, R Ngưng R, Không bao gi dùng l i suy th n c p Gi m th l c (tr căn nguyên khác) E Ngưng E Vàng da, viêm gan (tr căn nguyên Z,H,R Ngưng thu c ch h t viêm gan, th dùng l i khác) H, R S c và purpura(viêm tr t da) R Ng ng Rifampicin PH L C6 SƠ Đ BU NG KHÁM B NH LAO (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 c a B trư ng B Y t )
Yêu c u: (1) Di n tích t i thi u 12m2 (2) Đ m b o thông khí t i thi u 12 chu kỳ trao đ i khí/gi . (3) Th y thu c ng i cách ngư i b nh t i thi u 1m. Ghi chú: BS/ĐD: Bác sĩ/Đi u dư ng NB: Ngư i b nh