Sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (VABB) dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán và điều trị tổn thương vú

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

VABB là một phương pháp hiệu quả để sinh thiết trọn các tổn thương của vú. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các trường hợp tổn thương vú được sinh thiết trọn bằng VABB dưới hướng dẫn của siêu âm, gây tê tại chỗ tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (VABB) dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán và điều trị tổn thương vú

VÚ SINH THIẾT VÚ CÓ HỖ TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB) DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG VÚ TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG1, LÊ HỒNG CÚC2, PHẠM THIÊN HƯƠNG3, PHAN HOÀNG TÚ4, NGUYỄN HOÀNG THÂN5 TÓM TẮT Đặt vấn đề: VABB là một phương pháp hiệu quả để sinh thiết trọn các tổn thương của vú. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các trường hợp tổn thương vú được sinh thiết trọn bằng VABB dưới hướng dẫn của siêu âm, gây tê tại chỗ tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM. Kết quả: Từ 2/2017 đến 10/2018, có 119 bệnh nhân với 229 tổn thương vú được sinh thiết trọn bằng VABB dưới hướng dẫn của siêu âm. Tuổi trung bình là 38,6 (11-63). Kích thước trung bình của bướu là 15,2mm (4-50mm). Đa số có 1-2 bướu (75,8%), số lượng bướu lấy ra nhiều nhất trên một bệnh nhân là 6. Kết quả giải phẫu bệnh đa số là lành tính với phần lớn là bướu sợi tuyến. Có 8 (3,5%) trường hợp là carcinôm. Không có biến chứng nặng, có 46 (38,3%) trường hợp có bầm máu ở da và 1 trường hợp có máu tụ phải chọc hút. Có 2 trường hợp chảy máu nhiều khi đang làm thủ thuật phải truyền dịch. Có 10 (8,3%) trường hợp ghi nhận có đau nhẹ (trung bình 3.5/10) trong 3 ngày sau thủ thuật. Kết luận: VABB là một phương tiện hiệu quả để sinh thiết trọn các trường hợp tổn thương của vú. Trong trường hợp các tổn thương lành tính thì đây cũng là phương tiện vừa chẩn đoán vừa điều trị. ABSTRACT Ultrasound-guided vacuum assisted breast biopsy (VABB) for diagnosis and treatment of breast lesions Introduction: VABB is effective for complete removal of lesions of the breast. Method: breast lesions which are completely removed by ultrasound guided VABB and local anesthesia at HCMC Oncology Hopspital. Result: 119 patients with 229 lesions are removed with ultrasound guided VABB since 2/2017 to 10/2018. Mean age is 38.6 (11-63), mean size is 15.2mm (4-50mm). Most patients have 1-2 lesions, the highest number of lesion removed in one patient is 6. Most histology is benign with the majority is fibroadenoma. Eight cases (3.5%) are carcinoma. There is no severe complication, 46 (38.3%) cases with skin echymosis and 1 case with hematoma. Two cases have moderate bleeding in the procedure and need IV saline transfusion. There are 10 (8.3%) cases report of mild pain (mean score 3.5/10) in the first 3 days after the procedure. Conclusion: VABB is effective for breast lesions biopsy. This is also a diagnosis and treatment method for benign breast lesions. 1 TS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 BSCKII. Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 BS. Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 5 BS Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 347
VÚ ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Để chẩn đoán chính xác bệnh lý tuyến vú, bên Chúng tôi chọn các trường hợp bướu vú được cạnh khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, sinh sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện thiết bướu là một phương tiện quan trọng. Để sinh Ung bướu TPHCM từ 2/2017 đến 10/2018. thiết bướu, chúng ta có thể dùng kỹ thuật chọc hút Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán có tổn bằng kim nhỏ (FNA) để lấy tế bào và chẩn đoán hay thương vú cần được sinh thiết trọn thì được giải lấy mẩu mô để có giải phẫu bệnh. Kỹ thuật FNA đơn thích kỹ về chọn lựa mổ hở lấy bướu hay lấy bướu giản, nhanh chóng, rẻ tiền và có kết quả tương đối bằng VABB. Bệnh nhân được cung cấp thông tin về chính xác đối với ê-kip có kinh nghiệm. Tuy nhiên ưu nhược điểm của từng phương pháp. FNA cũng có hạn chế là có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả, không phân biệt được carcinôm tại chỗ Sau khi đã được giải thích và đồng ý, bệnh hay xâm lấn, không thể xác định được hóa mô miễn nhân được bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong ê-kip dịch. Hiện nay không có nhiều trung tâm lớn trên thế dùng siêu âm kiểm tra lại tình trạng bướu, số lượng, giới sử dụng FNA để chẩn đoán bướu vú, thay vào kích thước bướu. Bệnh nhân sẽ được tư vấn về số đó người ta cần kết quả mô học. lượng bướu được lấy ra. Số lượng bướu lấy ra tùy thuộc vào ý muốn của bệnh nhân và đánh giá của Để có kết quả mô học thì chúng ta có thể sinh bác sĩ. thiết mở, sinh thiết lõi kim hay sử dụng Sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (Vacuum assisted breast Thủ thuật lấy bướu được tiến hành tại khoa biopsy-VABB). Sinh thiết mở là kỹ thuật lâu đời, Chẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân được siêu âm một cung cấp mẩu mô lớn nhưng có nhược điểm là gây lần nữa để quyết định đường vào của kim. Bệnh tổn thương khá nhiều, để lại sẹo to, phải chăm sóc nhân được gây tê tại chỗ bằng 20ml Lidocain 1% có sau mổ. Sinh thiết lõi kim khắc phục được nhược pha Adrenalin bằng kim 25G và sau đó là kim 18G. điểm của sinh thiết mở: ít xâm lấn hơn, sẹo tối thiểu, Gây tê được tiến hành phía sau bướu và phía trước ít đau đớn. Nhưng sinh thiết lõi kim có hạn chế là bướu. Mục đích của gây tê là vô cảm, cầm máu và không sử dụng được cho bướu rất nhỏ (
VÚ 6 2 0,8 Tổng 119 100 Bảng 1. Số lượng bướu trên 1 bệnh nhân Tất cả các trường hợp đều được siêu âm, có 67 trường hợp được chụp nhũ ảnh, 94 trường hợp được làm FNA. (Bảng 2, 3, 4). Kết quả siêu âm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Bướu sợi tuyến 57 47,9 Đa bướu nhú 17 14,3 Hình 3. Mẫu mô sinh thiết Thay đổi sợi bọc 4 3,4 Thủ thuật được thực hiện bởi bác sĩ chẩn đoán Nang không điển hình 1 0,7 hay phẫu thuật viên tuyến vú (đã được đào tạo và Viêm-ápxe 8 6,7 nắm vững kỹ năng siêu âm vú và siêu âm can thiệp). Không điển hình lành 25 21 Sau khi gây tê thì người thực hiện sẽ dùng dao để rạch một lỗ nhỏ, rồi đưa kim VABB vào. Kích thước Nghĩ ung thư 2 1,7 kim được chọn là 8G hay 11G tùy thuộc vào kích Không rõ bản chất 5 4,2 thước của bướu to hay nhỏ và có nằm gần da hay Tổng cộng 119 100 không. Kim được đặt vào phía sau của bướu, vị trí 6 giờ. Khi xác định được kim ở đúng vị trí, máy Legacy Bảng 2. Kết quả siêu âm (Mammotome, Devicor Medical Products, Inc-USA) được vận hành để tiến hành hút và cắt bướu dưới BIRADS Số bệnh nhân Tỉ lệ % hướng dẫn của siêu âm cho đến khi hết bướu. Phẫu I 17 25,4 thuật viên sẽ kiểm tra bằng cách đặt đầu siêu âm với II 7 10,4 mặt cắt dọc và ngang. III 19 28,4 Sau khi kim được rút ra thì băng ép. Bệnh nhân IVA 8 11,9 được theo dõi tại bệnh viện trong 30 phút trước khi ra về và được hướng dẫn tự bỏ băng vào ngày hôm IVB 7 10,4 sau, không cần thay băng. Bệnh nhân dùng thuốc IVC 9 13,4 giảm đau nếu có đau, không dùng kháng sinh. Tổng cộng 67 100 Bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám sau 10 ngày để xem kết quả giải phẫu bệnh, bác sĩ khám lâm sàng Bảng 3. Kết quả nhũ ảnh và siêu âm kiểm tra lại tình trạng bướu. Kết quả FNA Số bệnh nhân Tỉ lệ % Bệnh nhân được đánh giá mức độ đau theo thang điểm từ 1-10. Thời điểm đánh giá đau là trong Bướu sợi tuyến 22 23,4 lúc làm thủ thuật, ngay sau khi làm thủ thuật, và 1 Tổn thương dạng nhú 28 29,8 tuần sau khi làm thủ thuật. Thay đổi sợi bọc 17 18,1 KẾT QUẢ Tổn thương lành tính 6 6,4 Có 119 bệnh nhân được thực hiện lấy bướu Bọc sữa 1 1,1 bằng kỹ thuật VABB với 229 bướu. Tuổi trung bình Chất dịch và tế bào viêm 5 5,3 là 38,6 (11-63). Kích thước trung bình của bướu là 15,2mm (4-50mm). Đa số trường hợp có 1-2 bướu, Viêm dạng hạt 2 2,1 số lượng bướu được hút nhiều nhất cho 1 bệnh Tăng sản không điển hình 12 12,8 nhân là 6 (Bảng 1). Carcinôm vú 1 1,1 Số lượng bướu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tổng cộng 94 100 1 54 45,8 Bảng 4. Kết quả FNA 2 36 30 Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đại đa số là 3 17 13,3 lành tính, chỉ có 8 trường hợp là ung thư (3 trường 4 10 7,5 hợp là carcinôm tại chỗ và 5 trường hợp là carcinôm TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 349
VÚ xâm nhiễm). Trong các trường hợp bướu lành tính Rách da 1 0,8 thì đa số là bướu sợi tuyến. Các dạng giải phẫu Nhiễm trùng 0 0 bệnh còn lại là bướu diệp thể, thay đổi sợi bọc, bướu nhú, viêm vú dạng hạt, mô thừa dạng bướu Tổn thương thành ngực 0 0 (hamartoma), bọc sữa, tăng sản ống tuyến vú không Bảng 6. Các loại biến chứng điển hình. (Bảng 5) GPB Số bướu Tỉ lệ % BÀN LUẬN Bướu sợi tuyến 107 46,7 Trong thực tế chẩn đoán và điều trị bệnh lý Bướu diệp thể giáp biên ác 1 0,4 tuyến vú, số lượng tổn thương lành tính cao gấp nhiều lần so với ung thư. Các tổn thương lành tính Bướu diệp thể lành 1 0,4 này được chẩn đoán dựa vào sự kết hợp của lâm Thay đổi sợi bọc 58 25,3 sàng, chẩn đoán hình ảnh và bệnh học. Trong nhiều Tăng sản OTV không điển hình 1 0,4 tình huống thì các tổn thương được chẩn đoán là lành tính này cần được lấy trọn để có được kết quả Bướu nhú 24 10,5 giải phẫu bệnh chính xác và cũng để điều trị cho Viêm-ápxe 5 2,2 bệnh nhân. Để lấy trọn tổn thương thì trước kia Viêm tuyến vú dạng hạt 16 7 người bệnh phải chịu một cuộc mổ hở, tổn thương nhiều, để lại sẹo. Với VABB, người bệnh có thêm Bọc sữa 1 0,4 một chọn lựa là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, ít đau, Mô thừa dạng bướu 1 0,4 không để lại sẹo mà vẫn có thể lấy trọn tổn thương. Carcinôm tại chỗ 6 2,6 VABB còn được sử dụng để sinh thiết những tổn Carcinôm xâm lấn 8 3,5 thương nghi ngờ ung thư, đặc biệt là những tổn thương rất nhỏ không sờ thấy mà chỉ có thể phát Tổng cộng 229 100 hiện dưới siêu âm. Nếu mổ hở, những tổn thương này cần được phải định vị bằng kim móc trước mổ Bảng 5. Các dạng giải phẫu bệnh để phẫu thuật viên có thể theo đó sinh thiết trọn Không có trường hợp nào có biến chứng tổn thương. Trong trường hợp này, người bệnh phải nghiêm trọng. Biến chứng thường gặp nhất là bầm chịu thêm một lần đau khi định vị bằng kim, phẫu máu ở da (46 trường hợp). Có 1 trường hợp có máu thuật viên phải có kinh nghiệm trong việc mổ sinh tụ phải chọc hút. Không có trường hợp nào bị nhiễm thiết với định vị kim. Với VABB, tổn thương được lấy trùng, chảy máu phải mổ cầm máu hay tổn thương trọn nhanh chóng trong một thủ thuật duy nhất. Nếu thành ngực. Có 2 trường hợp bị chảy máu nhiều khi có nghi ngờ ung thư trước hay trong khi làm thủ đang thực hiện thủ thuật, phải xử trí là băng ép và thuật thì bác sĩ có thể đặt đánh dấu (marker) vào truyền dịch. Bệnh nhân ổn ngay trong ngày và được giường bướu để sau này có thể phẫu thuật bảo tồn xuất viện. Có 1 trường hợp bị rách da, đây là trường nếu cần thiết. hợp viêm vú, tổn thương viêm có đường dò ra đến Trong 119 trường hợp của nghiên cứu này, có sát da nên da bị rách (2mm) trong quá trình thao tác 8 (3,5%) trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh là và được may lại bằng 1 mũi chỉ nylon. (Bảng 6) carcinôm. Cả 8 trường hợp này đều có kích thước Kết quả đánh giá đau cho thấy có 10 bệnh nhân nhỏ (1-1,5cm), kết quả FNA của 7/8 trường hợp là khai có đau trong 3 ngày đầu (mức độ đau 3,5/10). tổn thương dạng nhú hay tăng sản không điển hình, chỉ có một trường hợp là carcinôm nhưng vì bướu Các trường hợp đều được kiểm tra bằng siêu nhỏ (4mm) nên phải sinh thiết để có giải phẫu bệnh âm ngay sau làm thủ thuật và 10 ngày sau đó. Có trước khi điều trị. Về nhũ ảnh, có 1 trường hợp một trường hợp bọc sữa khi kiểm tra thì còn lại một BIRADS I, 3 trường hợp BIRADS III, 4 trường hợp ít bọc sữa thấy dưới siêu âm. Các trường hợp còn BIRADS IV. Cả 8 trường hợp này sau đó đều được lại không có trường hợp nào ghi nhận còn sót bướu. điều trị theo phác đồ điều trị ung thư vú. Biến chứng Số ca Tỉ lệ % Trong nghiên cứu của Park với 8748 bệnh nhân Bầm máu ở da 46 38,3 và 11221 bướu thì bướu sợi tuyến cũng chiếm đa số Máu tụ (có chọc hút) 1 0,8 với 46,6%; ung thư chiếm tỉ lệ 3,7%, tương tự với nghiên cứu của chúng tôi. Máu tụ (không cần chọc hút) 4 3,3 Trong nghiên cứu của Karol với 196 trường hợp Chảy máu nhiều khi đang 2 1,7 làm thủ thuật được chẩn đoán là bướu sợi tuyến bằng siêu âm thì có 2 trường hợp là carcinôm. Tụ dịch tại giường bướu 45 39,1 350 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ Có 2 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh là túi. Trong nghiên cứu của mình, Park báo cáo có bướu diệp thể. Sau khi được giải thích về các chọn 258 trường hợp đã đặt túi và 1 trường hợp bị vỡ túi lựa thì bệnh nhân quyết định theo dõi. Một trường khi làm VABB. hợp bướu diệp thể ác (1,5cm) tái phát sau 1 năm và Bên cạnh những ưu điểm đã nêu, VABB cũng được mổ cắt rộng, một trường hợp bướu diệp có một vài bất tiện. Trước hết là chi phí ở Việt nam thể lành (2cm) thì vẫn ổn. Park báo cáo 26 trường cao hơn nhiều so với mổ hở (ngược lại với những hợp bướu diệp thể được lấy đi bằng VABB và được nước phát triển). Kế đến là kỹ thuật này tương đối theo dõi trong thời gian 33,2 tháng thì chỉ có 1 khó, đòi hỏi người làm (bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trường hợp tái phát (3,3%). Tác giả khuyến cáo là hay phẫu thuật viên tuyến vú) cần phải có thời gian đối với bướu diệp thể nhỏ hơn 3cm và đã lấy trọn tập luyện để thuần thục. bướu thì nên theo dõi và không cần cắt rộng lại ngay. Tuy nhiên còn cần nhiều nghiên cứu hơn KẾT LUẬN về vấn đề này. VABB là một kỹ thuật mới mẻ và đầy triển vọng Trong thời gian đầu, chúng tôi chỉ dùng VABB để chẩn đoán và điều trị tổn thương vú, và Bệnh cho những bướu nhỏ hơn 3cm. Sau đó, chúng tôi viện Ung bướu TPHCM là nơi đầu tiên tại Việt Nam tăng dần kích thước bướu được chọn và bướu lớn thực hiện kỹ thuật này. Kỹ thuật này nên được phát nhất trong loạt nghiên cứu này là 5cm. Trong nghiên triển và mở rộng để bệnh nhân bệnh lý tuyến vú có cứu của Park thì đa số bướu có kích thước từ thêm một chọn lựa bên cạnh mổ hở. Trong tương 0,6-1cm, và lớn nhất là 7,9cm. Giống như Lui, chúng lai, VABB cần được áp dụng để sinh thiết các tổn tôi sử dụng kim 11 cho tổn thương nhỏ hơn 1cm và thương vú dưới định vị của nhũ ảnh và MRI. kim 8 cho những tổn thương lớn hơn 1cm. TÀI LIỆU THAM KHẢO Việc chọn lựa kim còn tùy thuộc vào vị trí tương đối của bướu với da và thành ngực. Nếu bướu quá gần 1. Fu SM, Wang XM, Yin CY, Song Hui, da thì chúng tôi sẽ tránh dùng kim 8 để tránh tổn “Effectiveness of hemostasis with Foley catheter thương da. after vacuum- assisted breast biopsy”, Journal of Tương tự các tác giả khác, các biến chứng của Thoracic Disease, 2015,7(7),1213-1220. chúng tôi không nhiều và thường được kiểm soát dễ 2. Hentl K, Marolt-Music M, “Hematomas after dàng. Trong 2477 ca của Lee, chỉ có 3 trường hợp percutanous Vacuum-Assited Breast Biopsy”, chảy máu nhiều và được giải quyết bằng băng ép. Ultraschall in Med, 2009, 30, 33-36. Thurley có 19% trường hợp bị bầm máu. Tỉ lệ bầm máu của chúng tôi là 38,3%. Tuy nhiên, tình trạng 3. Karol P, Dawid M, Piotr N, “Vacuum-assisted bầm máu này đã được giải thích cho bệnh nhân và core-needle biopsy as a diagnostic and sẽ tự tan trong vòng vài tuần. therapeutic method in lesions radiologically suspicious of breast fibroadenoma”, Reports of Trong nghiên cứu của Hentl, bệnh nhân được practical oncology and radiotherapy. 2011 (16), siêu âm vú lại sau 1 tuần và 3 tuần, có 94% trường 32–35. hợp có tụ máu sau 1 tuần và sau 3 tuần thì chỉ còn 55%. 4. Lee SH, Kim EK, Kim MJ, Moon HJ, Yoon JH, “Vacuum-assisted breast biopsy under Trong 8748 ca làm VABB của mình, Park ghi ultrasonographic guidance: analysis of a 10-year nhận có 1 trường hợp bướu lành nằm ở mô tuyến experience”, Ultrasonography, 2014 (33), 259- vú phụ gần nách, đầu kim làm rách tĩnh mạch nách 266. và chảy máu nặng. Bệnh nhân được gây mê để mổ cầm máu và phải truyền 1000ml máu. 5. Lui CY, Lam HS, “Review of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy: Techniques Để giải quyết những trường hợp chảy máu, and Applications”, J Med Ultrasound, 2010, Fu đề xuất dùng ống sonde Foley đặt vào giường 18(1):1–10. bướu và bơm nước vào sonde để cầm máu. Tác giả cho thấy sử dụng sonde Foley sẽ cầm máu tốt hơn 6. NICE, Image-guided vacuum-assiste excision băng ép khi có hút nhiều bướu, bướu >1,5cm, và biopsy of benign breast lesion, bướu ở vị trí ¼ trên ngoài vú. www.nice.org.uk/guidance/ipg156. Trong nghiên cứu này có hai trường hợp bệnh 7. Park HL, Kang SS, Kim DY, et al. “Is surgical nhân đã đặt túi ngực từ trước và được thực hiện excision necessary for a benign phyllodes tumor thành công. Việc thực hiện VABB trên bệnh nhân đã of the breast diagnosed and excised by đặt túi khó khăn hơn nhiều do mô vú thường bị nén ultrasound-guided vacuum assisted biopsy chặt, việc bóc tách khó khăn, và có rủi ro của thủng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 351
VÚ device (mammotome)?” J Korean Surg Soc bilateral breast fibroadenomas”, World Journal of 2007; 73: 198-203. Surgical, 2007, (124), 1-7. 8. Park HL, Kim KY and al, “Clinicopathological 10. Sperber F, MD; Blank A,” Diagnosis and Analysis of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Treatment of Breast Fibroadenomas by Breast Biopsy for the Diagnosis and Treatment Ultrasound-Guided Vacuum-Assisted Biopsy”, of Breast Disease”, Anticancer Research, 2018, Arch Surg. 2003;138(7), 796-800. 38: 2455-2462. 11. Thurley P, Evans A, Hamilton L, James J, Wilson 9. Povoski SP, “The utilization of an ultrasound- R, “Patient satisfaction and efficacy of vacuum guided 8-gauge vacuum-assisted breast biopsy assitsted excision of fibroadenomas”, Clinical system as an innovative approach to Radiology, 2009 (64), 381-385. accomplishing complete eradication of multiple 352 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM