So sánh giá trị tiên lượng ngắn hạn của thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> <br /> SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN<br /> CỦA THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY CƠ GRACE VÀ TIMI<br /> Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN<br /> Nguyễn Ngọc Toàn*, Nguyễn Thượng Nghĩa*, Võ Thành Nhân**<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Phân tầng nguy cơ chính xác có vai trò quan trọng trong xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.<br /> Mục tiêu: So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi<br /> máu cơ tim cấp ST chênh lên.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.<br /> Kết quả nghiên cứu: Tổng cộng có 306 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình là 64,8 ± 12,4<br /> tuổi, giới nữ chiếm 29,4%. Tỷ lệ tử vong nội viện là 9,5% (n = 29), tử vong 30 ngày là 15,4% (n = 47). Thang<br /> điểm GRACE có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,851, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (AUC<br /> = 0,857, p < 0,001); thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,823, p < 0,001) và<br /> tử vong 30 ngày (AUC = 0,816, p < 0,001). So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày của<br /> thang điểm GRACE và TIMI khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Delong p = 0,321 cho tử vong nội<br /> viện và p = 0,08 cho tử vong 30 ngày); thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong<br /> nội viện (81,6% so với 67,1%, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (79,2% so với 69,5%, p < 0,001).<br /> Kết luận: Thang điểm phần tầng nguy cơ GRACE và TIMI có giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử<br /> vong 30 ngày tương đương nhau, nhưng thang điểm GRACE độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong<br /> nội viện và tử vong 30 ngày.<br /> Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, thang điểm phân tầng nguy cơ, GRACE, TIMI.<br /> ABSTRACT<br /> COMPARISON OF THE PROGNOSTIC PREDICTIVE VALUE OF GRACE AND TIMI RISK SCORES<br /> IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME<br /> Nguyen Ngoc Toan, Nguyen Thuong Nghia, Vo Thanh Nhan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 44 – 47<br /> Background: Accurate risk stratification has an important role in the management of patients with ST-<br /> elevation acute myocardial infarction.<br /> Objectives: To compare the prognostic value of short-term mortality of GRACE score and TIMI score in<br /> patients with STEMI.<br /> Method: A prospective cohort.<br /> Results: In total, 306 consecutive STEMI patients were included in the analysis. The mean age of the<br /> patients was 64.8 ± 12.4 years. The female patients accounted for 29.4%. The observed hospital mortality rate was<br /> 9.5% (n = 29) and the 30-day mortality rate was 15.4% (n = 47). The prognostic value of GRACE score for in-<br /> hospital mortality (AUC=0.851, p < 0.001) and 30-day mortality (AUC = 0.857, p < 0.001) was good accuracy;<br /> the prognostic value of TIMI score for in-hospital mortality (AUC = 0.823, p < 0.001) and 30-day mortality<br /> (AUC = 0.816, p < 0.001) was good accuracy. There was not statistically significant difference between GRACE<br /> <br /> * Khoa Tim mạch Can thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy, **Bệnh viện Vinmec<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Toàn, ĐT: 0918.611.226, Email: nntoan71190@gmail.com<br /> 44 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> score and TIMI score in the prognostic value in-hospital mortality and 30-day mortality (Delong test p = 0.321<br /> for in-hospital mortality and p = 0.08 for 30-day mortality); the specificity of GRACE score was higher than that<br /> of TIMI score for in-hospital mortality (81.6% versus 67.1%, p < 0.001) and 30-day mortality (79.2% versus<br /> 69.5%, p < 0.001).<br /> Conclusion: GRACE and TIMI risk stratification scores were equal in prognostic in-hospital and 30-days<br /> mortality; but the specificity of GRACE score is higher than the TIMI score for in-hospital and 30-day mortality.<br /> Keywords: ST elevation myocardial infarction (STEMI), risk scores, TIMI, GRACE.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục<br /> Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tiêu so sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn<br /> tử vong hàng đầu trong số những bệnh nhân của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân<br /> nhập viện ở Hoa Kỳ, châu Âu và các nước nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.<br /> khác(11). Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> và điều trị nhồi máu cơ tim cấp nhưng tỷ lệ tử Đối tượng nghiên cứu<br /> vong vẫn còn cao, vì vậy việc xác định phân tầng Có 306 bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy<br /> nguy cơ là cần thiết để đánh giá ban đầu cho thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp<br /> bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nhằm giúp bác ST chênh lên từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017<br /> sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích được tham gia nghiên cứu.<br /> hợp và có kế hoạch chăm sóc dựa trên nguy cơ<br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu.<br /> của từng bệnh nhân(3,4,9,15).<br /> Những bệnh nhân không liên lạc được sau<br /> Trong những thập niên gần đây nhiều mô<br /> khi xuất viện đến ngày thứ 30 và bệnh nhân/<br /> hình tiên lượng được thành lập nhằm giúp đánh<br /> người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu<br /> giá nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.<br /> được loại ra khỏi nghiên cứu.<br /> Trong đó bao gồm những mô hình tiên lượng<br /> được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng Phương pháp nghiên cứu<br /> như thang điểm TIMI, thang điểm PURSUIT(3,9) Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa nhập khoa Nội Tim mạch và Tim mạch Can<br /> trên nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia như thang thiệp được tính điểm nguy cơ GRACE và TIMI.<br /> điểm GRACE(8). Hiện nay thang điểm GRACE Theo dõi bệnh nhân trong qua trình nằm viện và<br /> và TIMI là hai thang điểm được sử dụng rộng rãi theo dõi 30 ngày được hoàn tất bằng phỏng vấn<br /> trên lâm sàng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân qua điện thoại.<br /> nhồi máu cơ tim cấp(1,14). Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE<br /> Các nghiên cứu gần đây cho thấy khi so sánh bao gồm: tuổi, tần số tim lúc nhập viện, huyết<br /> giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và áp tâm thu, Creatinin máu, phân độ Killip lúc<br /> TIMI trên từng nhóm dân số nguy cơ khác nhau vào viện, ngưng tim lúc vào viện, thay đổi ST<br /> thì có kết quả khác nhau. Ở nhóm bệnh nhân và tăng men tim.<br /> nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên cho Thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI bao<br /> thấy thang điểm GRACE có giá trị tốt hơn(5,7,13,16); gồm: tuổi, các yếu tố trong tiền sử (đái tháo<br /> ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST đường, tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực), huyết<br /> chênh lên thì kết quả còn khác nhau giữa các áp tâm thu < 100 mmHg, tần số tim > 100<br /> nghiên cứu(2,6,10,12). lần/phút, phân độ Killip > I, cân nặng < 67 kg, ST<br /> Chính vì lý do đó chúng tôi cần một thang chênh lên ở thành trước hoặc block nhánh trái,<br /> điểm tiên lượng có thể áp dụng tốt cho nhóm thời gian từ khi khởi phát đến lúc điều trị tái tưới<br /> bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Vì máu > 4 giờ.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> Phân tích thống kê: giá trị tiên lượng của vong nội viện là 0,851 và cho tử vong 30 ngày là<br /> thang điểm GRACE và TIMI được trình bày 0,857. Thang điểm TIMI có điểm trung bình là<br /> dạng diện tích dưới đường cong ROC. Tính 5,8 ± 2,6 điểm; thang điểm TIMI cũng có giá trị<br /> chuẩn xác của mô hình được kiểm định bằng tiên lượng tốt cho tử vong nội viện và tử vong 30<br /> phép kiểm Hosmer-Lemeshow với p > 0,05 là ngày với diện tích dưới đường cong ROC cho tử<br /> mô hình đạt về độ chuẩn xác. Dùng phép kiểm vong nội viện là 0,823 và cho tử vong 30 ngày là<br /> DeLong để so sánh diện tích dưới đường cong 0,816. Chúng tôi kiểm tra tính chuẩn xác của<br /> ROC của hai thang điểm, kết quả có ý nghĩa thang điểm GRACE và TIMI, kết quả 2 thang<br /> thống kê khi p < 0,05; dùng phép kiểm điểm đều có tính chuẩn xác với p > 0,05.<br /> McNemar để so sánh độ nhạy và độ chuyên của So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện và<br /> hai thang điểm GRACE và TIMI, kết quả có ý tử vong 30 ngày của hai thang điểm khác biệt<br /> nghĩa thống kê khi p < 0,05. không có ý nghĩa thống kê, nhưng thang điểm<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GRACE có độ chuyên cao hơn.<br /> Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 306 Bảng 3: Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ<br /> bệnh nhân với tuổi trung bình là 64,8 ± 12,4 tuổi, GRACE và TIMI<br /> giới nam chiếm 70,6%, có 29 bệnh nhân tử vong Thang Diện tích P Chi bình Phép kiểm<br /> điểm dưới phương Hosmer và<br /> nội viện (chiếm 9,5%) và có 47 bệnh nhân tử đường Lemeshow (p)<br /> vong đến ngày thứ 30 (chiếm 15,4%). cong ROC<br /> Tử vong nội viện<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu<br /> GRACE 0,851