sổ tay điều trị nhi khoa - hướng dẫn điều trị các bệnh lý nhi khoa thường gặp: phần 2

Chương 8<br /> <br /> TRẺ EM BỊ HIV/AIDS<br /> <br /> 225<br /> <br /> 8. HIV/AIDS<br /> <br /> 8.1. Bệnh nhi với tình trạng nghi ngờ hoặc xác định nhiễm HIV<br /> 8.1.1. Chẩn đoán lâm sàng<br /> 8.1.2 . Tham vấn HIV<br /> 8.1.3 . Xét nghiệm và chẩn đoán nhiễm HIV<br /> 8.1.4. Phân giai đoạn trên lâm sàng<br /> 8.2. Liệu pháp kháng virus<br /> 8.2.1. Thuốc kháng virus<br /> 8.2.2. Thời điểm bắt đầu liệu pháp kháng virus<br /> 8.2.3. Tác dụng phụ và theo dõi<br /> 8.2.4 . Thời điểm thay đổi điều trị<br /> 8.3. Điều trị hỗ trợ cho trẻ có HIV dương tính<br /> 8.3.1. Vắc xin<br /> 8.3.2. Dự phòng bằng co – trimoxazole<br /> 8.3.3. Dinh dưỡng<br /> 8.4. Điều trị những bệnh lý liên quan HIV<br /> 8.4.1. Lao<br /> 8.4.2. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci<br /> 8.4.3. Viêm phổi mô kẽ dạng lympho<br /> 8.4.4. Nhiễm nấm<br /> 8.4.5. Sarcoma Kaposi<br /> 8.5. Phòng ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con và dinh dưỡng ở trẻ<br /> nhũ nhi<br /> 8.5.1. Phòng ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con<br /> 8.5.2. Nuôi ăn ở trẻ nhũ nhi khi nhiễm HIV<br /> 8.6. Theo dõi<br /> 8.6.1. Xuất viện<br /> 8.6.2. Chuyển viện<br /> 8.6.3. Theo dõi lâm sàng<br /> 8.7. Chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc trong giai đoạn cuối<br /> 8.7.1. Giảm đau<br /> 8.7.2. Điều trị chán ăn, buồn nôn và nôn<br /> 8.7.3. Phòng ngừa và điều trị loét do tì đè<br /> 8.7.4. Chăm sóc miệng<br /> 8.7.5. Thông thoáng đường thở<br /> 8.7.6. Hỗ trợ tâm lý<br /> <br /> BỆNH NHI VỚI TÌNH TRẠNG NGHI NGỜ HOẶC XÁC ĐỊNH NHIỄM HIV<br /> <br /> 8. HIV/AIDS<br /> <br /> Nhìn chung, việc điều trị những bệnh lý ở trẻ nhiễm HIV cũng tương tự<br /> như ở những trẻ khác (xem Chương 3 – 7). Hầu hết tác nhân nhiễm trùng<br /> ở trẻ có HIV dương tính cũng giống như ở trẻ có HIV âm tính, mặc dù tình<br /> trạng nhiễm trùng thường gặp hơn, nặng nề hơn và tái đi tái lại. Tuy nhiên,<br /> trong một vài trường hợp, nhiễm trùng có thể do những tác nhân không<br /> thường gặp.<br /> Nhiều trẻ có HIV dương tính tử vong do những bệnh lý mắc phải lúc nhỏ,<br /> và nhiều trường hợp tử vong có thể phòng tránh được nếu chẩn đoán<br /> sớm và điều trị đúng hoặc tiêm chủng đầy đủ và cải thiện dinh dưỡng.<br /> Những trẻ này có nguy cơ đặc biệt cao nhiễm tụ cầu, phế cầu và lao. Việc<br /> cứu sống trẻ phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm, điều trị ngay với thuốc<br /> kháng virus và dự phòng co–trimoxazole cho những trẻ nhiễm HIV.<br /> Tất cả trẻ nhũ nhi và trẻ lớn nên được đánh giá tình trạng nhiễm HIV ở lần<br /> đầu tiên tiếp xúc với hệ thống y tế, lý tưởng là vào lúc mới sinh hoặc sớm<br /> nhất sau đó. Để thuận tiện, tất cả các khoa hoặc bệnh viện sản nhi nên đề<br /> nghị xét nghiệm HIV cho các bà mẹ và con của họ.<br /> Chương này chủ yếu đề cập đến việc điều trị trẻ nhiễm HIV/AIDS: chẩn<br /> đoán nhiễm HIV, xét nghiệm và tham vấn, phân giai đoạn trên lâm sàng,<br /> thuốc kháng virus, điều trị bệnh lý có liên quan HIV, điều trị hỗ trợ, bú mẹ, lên<br /> kế hoạch xuất viện, theo dõi và chăm sóc giảm nhẹ cho trẻ ở giai đoạn cuối.<br /> 8.1. Bệnh nhi với tình trạng nghi ngờ hoặc xác định nhiễm HIV<br /> 8.1.1. Chẩn đoán lâm sàng<br /> Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV ở trẻ em rất đa dạng. Nhiều trẻ có<br /> HIV dương tính biểu hiện triệu chứng nặng trong năm đầu đời, trong khi<br /> những trẻ khác có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ<br /> trong khoảng thời gian hơn một năm và có thể sống sót qua nhiều năm.<br /> Kinh nghiệm cho thấy biểu hiện lâm sàng ở trẻ nhiễm HIV trong giai đoạn<br /> chu sinh không được dùng thuốc kháng virus trước đó có thể rơi vào ba<br /> nhóm sau đây:<br /> • Nhóm diễn tiến nhanh (25–30%): hầu hết tử vong trước 1 tuổi, do nhiễm<br /> trùng mắc phải trong tử cung hoặc giai đoạn sớm sau sinh.<br /> • Nhóm xuất hiện triệu chứng sớm, sau đó diễn tiến nặng dần và tử vong<br /> ở thời điểm 3– 5 tuổi (50–60%).<br /> <br /> • Nhóm sống sót đến hơn 8 tuổi (5–25%): thường kèm viêm phổi mô kẽ<br /> dạng lympho và gây còm với chiều cao và cân nặng thấp hơn so với<br /> tuổi.<br /> 226<br /> <br /> CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG<br /> <br /> Nghi ngờ HIV khi có bất kỳ triệu chứng nào vốn không thường gặp ở trẻ<br /> HIV âm tính sau đây:<br /> Những triệu chứng cho thấy có thể nhiễm HIV<br /> <br /> • Loét miệng: hồng ban và mảng giả mạc màu trắng be ở vòm họng,<br /> nướu và niêm mạc má. Sau giai đoạn sơ sinh, loét miệng gợi ý nhiều<br /> đến nhiễm HIV khi kéo dài trên 30 ngày mặc dù đã điều trị kháng sinh,<br /> tái đi tái lại, lan rộng đến lưỡi hoặc biểu hiện dưới dạng nhiễm nấm<br /> candida thực quản.<br /> • Viêm tuyến mang tai mãn tính: sưng tuyến mang tai một bên hoặc hai<br /> bên (chỉ ở phần trước tai) ≥ 14 ngày có hay không kèm đau hoặc sốt.<br /> • Bệnh phì đại hạch lympho toàn thể: phì đại hạch lympho ≥ 2 hạch ngoài<br /> vùng bẹn mà không rõ nguyên nhân.<br /> • Gan to không rõ nguyên nhân: không có sự hiện diện của tình trạng<br /> đồng nhiễm virus như cytomegalovirus.<br /> <br /> • Sốt kéo dài hoặc tái đi tái lại: sốt > 38oC kéo dài ≥ 7 ngày hoặc sốt trên<br /> 1 lần trong vòng 7 ngày.<br /> <br /> • Rối loạn chức năng thần kinh: tổn thương thần kinh tiến triển, tật đầu<br /> nhỏ, chậm phát triển, tăng trương lực cơ, mê sảng.<br /> • Herpes zoster (bệnh zona): đau chỗ phát ban với những nốt phồng giới<br /> hạn trên một vùng da ở một bên cơ thể.<br /> <br /> • Viêm da HIV: sẩn hồng ban. Ban điển hình gồm nhiễm nấm lan rộng ở<br /> da, móng và da đầu và u mềm lây lan rộng.<br /> • Bệnh phổi mạn<br /> <br /> Những triệu chứng hoặc bệnh lý đặc hiệu cho trẻ nhiễm HIV<br /> Nghĩ nhiều đến nhiễn HIV nếu có:<br /> • Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (trước đây là carinii) (PCP)<br /> • Nhiễm nấm Candida thực quản<br /> • Viêm phổi mô kẽ lympho<br /> • Sarcoma Kaposi<br /> • Rò trực tràng – âm đạo mắc phải (ở bé gái)<br /> 227<br /> <br /> 8. HIV/AIDS<br /> <br /> • Nhiễm trùng tái đi tái lại: ít nhất ba đợt nhiễm trùng nặng (như viêm<br /> phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm mô tế bào) trong vòng<br /> 12 tháng qua.<br /> <br /> THAM VẤN HIV<br /> <br /> Những triệu chứng thường gặp ở trẻ nhiễm HIV nhưng cũng xảy ra<br /> ở bệnh nhi không nhiễm HIV<br /> • Viêm tai giữa mạn: chảy mủ tai kéo dài ≥ 14 ngày.<br /> <br /> 8. HIV/AIDS<br /> <br /> • Tiêu chảy kéo dài: tiêu chảy ≥ 14 ngày.<br /> <br /> • Suy dinh dưỡng cấp vừa đến nặng: sụt cân hoặc chậm tăng cân so với<br /> mong đợi theo biểu đồ tăng trưởng. Đặc biệt nghi ngờ HIV ở trẻ đang<br /> bú mẹ < 6 tháng tuổi mà chậm tăng trưởng.<br /> 8.1.2. Tham vấn HIV<br /> <br /> Ở những nước có dịch HIV, tất cả trẻ em khi đến với các dịch vụ chăm sóc<br /> y tế nên được sàng lọc và tham vấn về HIV (tỉ lệ hiện mắc trên 1% ở phụ<br /> nữ mang thai). Nếu chưa rõ trẻ có nhiễm HIV không, cần tham vấn cho gia<br /> đình và đề nghị xét nghiệm chẩn đoán HIV.<br /> <br /> Vì phần lớn trẻ bị nhiễm là do lây truyền dọc từ mẹ sang nên người mẹ và<br /> cả người cha cũng có thể đã bị nhiễm nhưng chưa biết. Ngay cả những<br /> đất nước có tỷ lệ nhiễm HIV cao vẫn còn tình trạng kỳ thị nên cha mẹ có<br /> thể cảm thấy miễn cưỡng làm xét nghiệm.<br /> <br /> Khi tham vấn về HIV, trẻ nên được đối xử như một phần của gia đình bằng<br /> cách lưu ý đến những tác động tâm lý do nhiễm HIV của trẻ, cha, mẹ và<br /> những thành viên khác trong gia đình. Người tham vấn phải nhấn mạnh<br /> rằng, mặc dù không có cách điều trị triệt để nhưng dùng thuốc kháng virus<br /> sớm và điều trị hỗ trợ có thể cải thiện rất nhiều chất lượng cuộc sống cũng<br /> như khả năng sống còn của trẻ và cha mẹ.<br /> Việc tham vấn đòi hỏi thời gian và phải được thực hiện bởi những nhân<br /> viên được huấn luyện. Nếu không có những nhân viên được huấn luyện,<br /> cần kêu gọi sự giúp đỡ từ những tổ chức hỗ trợ AIDS tại địa phương. Xét<br /> nghiệm HIV phải được thực hiện với sự tự nguyện, không ép buộc và phải<br /> có giấy đồng thuận trước khi thực hiện.<br /> Chỉ định tư vấn và xét nghiệm HIV<br /> Tất cả trẻ nhũ nhi và trẻ em ở những nước có dịch HIV mà tình trạng<br /> nhiễm HIV chưa rõ cần phải được tham vấn và làm xét nghiệm tầm soát.<br /> Trong hầu hết trường hợp, tình trạng nhiễm HIV của trẻ được xác định<br /> bằng cách hỏi bà mẹ về xét nghiệm tầm soát HIV trong quá trình mang<br /> thai, lúc sinh và hậu sản và kiểm tra hồ sơ sức khỏe của trẻ hoặc bà mẹ.<br /> Nếu tình trạng HIV chưa rõ thì việc tham vấn và làm xét nghiệm tầm soát<br /> HIV nên được thực hiện trong những trường hợp sau:<br /> • Tất cả trẻ nhũ nhi và trẻ em ở vùng dịch HIV (tỷ lệ hiện mắc > 1% phụ<br /> nữ mang thai).<br /> 228<br /> <br /> XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV<br /> <br /> • Tất cả trẻ nhũ nhi phơi nhiễm HIV lúc sinh hoặc sớm nhất sau đó.<br /> <br /> • Tất cả trẻ nhũ nhi hoặc trẻ em có những triệu chứng hoặc bệnh lý cho<br /> thấy nhiễm HIV.<br /> • Tất cả phụ nữ mang thai và bạn tình của họ ở vùng dịch HIV.<br /> 8.1.3. Xét nghiệm và chẩn đoán nhiễm HIV<br /> <br /> Trong trường hợp cả mẹ hoặc trẻ có xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán<br /> HIV dương tính và trẻ có triệu chứng điển hình gợi ý nhiễm HIV nhưng xét<br /> nghiệm virus không thực hiện được, trẻ có thể coi như được chẩn đoán là<br /> nhiễm HIV. Tuy nhiên, xét nghiệm virus HIV phải được thực hiện sớm nhất<br /> có thể để chẩn đoán xác định.<br /> Tất cả xét nghiệm chẩn đoán HIV của trẻ phải đáng tin cậy, phải có sự<br /> tham vấn và đồng thuận, từ đó việc xét nghiệm được thực hiện trên cơ sở<br /> tự nguyện và được thông tin đầy đủ.<br /> Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể HIV (ELISA hoặc test nhanh)<br /> Test nhanh được sử dụng rộng rãi, độ nhạy cao và đáng tin cậy trong<br /> chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ > 18 tháng. Đối với trẻ < 18 tháng, test kháng<br /> thể HIV là xét nghiệm nhạy và đáng tin cậy trong việc phát hiện sơ nhiễm<br /> và loại trừ nhiễm HIV ở trẻ không bú mẹ.<br /> Test nhanh HIV có thể dùng để loại trừ nhiễm HIV ở trẻ suy dinh dưỡng<br /> cấp nặng, hoặc nhiễm lao hoặc bất kì bệnh lý nặng nào khác ở vùng dịch<br /> tễ HIV. Ở trẻ < 18 tháng, những trường hợp có xét nghiệm huyết thanh<br /> dương tính cần được xác định lại bằng xét nghiệm virus càng sớm càng<br /> tốt (xem bên dưới). Khi chưa thực hiện được, lặp lại xét nghiệm huyết<br /> thanh tìm kháng thể ở thời điểm 18 tháng tuổi.<br /> Xét nghiệm virus<br /> Xét nghiệm virus tìm DNA hoặc RNA đặc hiệu của HIV là phương pháp<br /> đáng tin cậy nhất để chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ < 18 tháng tuổi. Mặc dù<br /> xét nghiệm virus được thực hiện rộng rãi ở nhiều nước nhưng đòi hỏi phải<br /> gửi mẫu máu đến phòng xét nghiệm có thể thực hiện được. Những xét<br /> 229<br /> <br /> 8. HIV/AIDS<br /> <br /> Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ nhũ nhi và trẻ < 18 tháng có tiếp xúc trong giai<br /> đoạn chu sinh là khó vì kháng thể HIV từ mẹ truyền sang vẫn còn tồn tại<br /> trong máu trẻ. Chẩn đoán càng khó hơn nếu trẻ vẫn còn bú mẹ hoặc đã<br /> từng bú mẹ. Mặc dù nhiều trẻ không còn kháng thể HIV ở giai đoạn 9–18<br /> tháng tuổi, lúc này xét nghiệm virus là phương pháp duy nhất đáng tin cậy<br /> để xác định tình trạng nhiễm HIV ở trẻ < 18 tháng tuổi.<br /> <br />