intTypePromotion=1

Sốt ve mò do rickettsia có biến chứng viêm phổi mô kẽ và hạ oxy máu nặng

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
19
lượt xem
0
download

Sốt ve mò do rickettsia có biến chứng viêm phổi mô kẽ và hạ oxy máu nặng

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết trình bày một trường hợp bệnh nhân nam, 38 tuổi, làm vườn, sinh sống tại tỉnh Lâm Đồng. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốt kéo dài hơn 2 tuần lễ, tỉnh, mệt, vàng da, khó thở, suy hô hâp được chẩn đoán là nhiễm rickettsia có biến chứng viêm phổi mô kẽ, giảm oxy máu nặng, suy hô hấp. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm rõ chi tiết về bài báo cáo trên.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Sốt ve mò do rickettsia có biến chứng viêm phổi mô kẽ và hạ oxy máu nặng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> SỐT VE MÒ DO RICKETTSIA CÓ BIẾN CHỨNG VIÊM PHỔI MÔ KẼ<br /> VÀ HẠ OXY MÁU NẶNG<br /> Trần Quang Bính*, Đinh Hồng Cẩm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh nhân nam, 38 tuổi, làm vườn, sinh sống tại tỉnh Lâm Đồng. Bệnh<br /> nhân nhập viện trong tình trạng sốt kéo dài hơn 2 tuần lễ, tỉnh, mệt, vàng da, khó thở, suy hô hâp được chẩn<br /> đoán là nhiễm Rickettsia có biến chứng viêm phổi mô kẽ, giảm oxy máu nặng, suy hô hấp. Chẩn đoán xác định<br /> nhờ tìm thấy sang thương eschar ở vùng nách, mặt trước cánh tay phải được phát hiện trong quá trình thăm<br /> khám. Bệnh nhân được điều trị hồi sức với thở máy hỗ trợ qua nội khí quản, truyền dịch, kháng sinh đặc hiệu<br /> doxycyclin. Tình trạng lâm sàng cải thiện, hết sốt sau 2 ngày, rút nội khí quản và ngưng thở máy sau 4 ngày<br /> điều trị. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, xuất viện sau 10 ngày điều trị.<br /> Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời với kháng sinh thích hợp và điều trị hỗ trợ tích cực đặc biệt quan trọng<br /> giúp giảm tỉ lệ tử vong và ngăn ngừa những biến chứng nghiêm trọng do nhiễm Rickettsia gây ra.<br /> Từ khóa: Rickettsia, sốt ve mò, viêm phổi mô kẽ, giảm oxy máu nặng, suy hô hấp cấp, eschar.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SCRUB TYPHUS FEVER DUE TO RICKETTSIA WITH INTERSTITIAL PNEUMONIA AND SEVERE<br /> HYPOXEMIA<br /> Tran Quang Binh, Dinh Hong Cam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 74 - 79<br /> We report a male patient, 38 year old, gardener, lives in Lam Dong province, admitted to Cho Ray hospital<br /> because prolonged fever over 2 weeks, jaundice, shortness of breath and dyspnea that was diagnosed scrub typhus<br /> due to Rickettsia with the complications of interstitial pneumonia and severe hypoxemia. The definite diagnosis<br /> based on the finding of eschar in the axillary area, in front of the right arm during the examination. Patient was<br /> treated with assisted mechanical ventilation, fluid infusion and specific antibiotic therapy with doxycycline. The<br /> clinical status improved with defervescence after 2 days, removed intubation and stopped mechanical ventilation<br /> after 4 days of therapy. Patient recovered completely and discharged after 10 days of treatment. Early diagnosis<br /> and appropriate treatment in time with antibiotics associated with supportive treatment are particular important<br /> to reduce the mortality and prevent severe complications caused by Rickettsia infection.<br /> Keywords: Rickettsia, scrub typhus, interstitial pneumonia, severe hypoxemia, acute respiratory failure,<br /> eschar.<br /> thường gặp ở Việt Nam và ở vùng Đông Á và<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đông Nam Á, miền bắc Australia và các đảo<br /> Sốt ve mò (Scrub typhus) là một bệnh sốt<br /> Tây Thái Bình Dương(7,8,5). Triệu chứng lâm sàng<br /> cấp tính với đặc trưng là sốt cao, nhức đầu, phát<br /> đặc trưng với loét eschar điển hình, nổi hạch<br /> ban. Bệnh do vi khuẩn Gram âm Orientia<br /> toàn thân, phát ban trên da, các triệu chứng mơ<br /> tsutsugamushi (trước kia gọi là Rickettsia<br /> hồ không đặc hiệu khác như đau cơ, nhức đầu<br /> tsutsugamushi) sống trong tế bào gây ra. Bệnh<br /> và ho. Viêm mạch máu và viêm quanh mạch<br /> * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Quang Bính. ĐT: 0903841479. Email: binhtq@hcm.vnn.vn<br /> <br /> 74<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> máu khu trú hoặc lan tỏa có thể ảnh hưởng đến<br /> phổi, tim, gan, lách và hệ thần kinh trung<br /> ương(4). Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng có thể thay<br /> đổi từ nhẹ đến nặng, từ tự giới hạn đến tử vong.<br /> Biến chứng nặng đe dọa tính mạng gồm: viêm<br /> não màng não, viêm cơ tim, loạn nhịp tim, suy<br /> thận, suy gan, viêm phổi, hội chứng suy hô hấp<br /> cấp (Acute respiratory distress syndromeARDS)(4). ARDS là một biến chứng hiếm gặp<br /> nhưng nghiêm trọng vì có tỉ lệ tử vong cao. Tại<br /> Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về<br /> những trường hợp nhiễm Rickettsia gây ARDS.<br /> Một nghiên cứu hồi cứu của 72 trường hợp sốt<br /> ve mò tại bệnh viện Chang Gung Memorial, Đài<br /> Loan ghi nhận tỉ lệ sốt ve mò có ARDS là 11,1%<br /> (8/72) và tỉ lệ tử vong của sốt ve mò có biến<br /> chứng ARDS là 25% (8).<br /> Việc chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp<br /> giúp ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng và<br /> giảm tỷ lệ tử vong trong sốt ve mò. Trong<br /> nghiên cứu này chúng tôi báo cáo một trường<br /> hợp sốt ve mò có biến chứng viêm phổi mô kẽ<br /> và giảm oxy máu nặng nhập bệnh viện Chợ Rẫy<br /> được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp<br /> cứu sống bệnh nhân.<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân Trần Thế H, 38 tuổi, giới tính<br /> nam. Nghề nghiệp: làm vườn. Địa chỉ: TP Đà<br /> Lạt, tỉnh Lâm Đồng, Nhập viện bệnh viện Chợ<br /> Rẫy (BVCR) ngày 24/10/2011. Lý do nhập viện:<br /> Viêm phổi, rối loạn điện giải, suy gan suy thận<br /> (Bệnh viện Lâm Đồng chuyển).<br /> Bệnh sử: Trước nhập viện 15 ngày, sau khi đi<br /> làm vườn bị mắc mưa, bệnh nhân về nhà ngủ<br /> dưới nền nhà một đêm. Những ngày sau đó<br /> bệnh nhân sốt cao (nhưng không ghi nhận nhiệt<br /> độ), nổi hồng ban trên da, bệnh nhân tự mua<br /> thuốc điều trị (không rõ loại thuốc), hồng ban<br /> trên da có giảm nhưng tình trạng sốt không cải<br /> thiện, thể trạng chung mệt ngày càng tăng, nên<br /> bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện<br /> Lâm Đồng (BVLĐ) từ ngày 21/10/2011 đến<br /> 24/10/2011 với chẩn đoán viêm phổi, rối loạn<br /> điện giải, suy gan, suy thận. Tại BVLĐ bệnh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân được điều trị với Ceftazidim trong 4 ngày<br /> nhưng tình trạng bệnh nhân không cải thiện,<br /> vẫn sốt cao nên được chuyển đến bệnh viện Chợ<br /> Rẫy (BVCR).<br /> Bệnh nhân đến khoa Cấp Cứu – BVCR (17h<br /> 45 - 24/10/2011) trong tình trạng tỉnh, mệt, sốt<br /> 39oC, mạch 120 lần/phút, huyết áp 120/80<br /> mmHg, vàng da, vàng mắt, khám phổi ghi nhận<br /> có ít rale nổ rải rác ở 2 phế trường. Các cơ quan<br /> phủ tạng khác chưa ghi nhận gì bất thường. Kết<br /> quả X quang ngực thẳng ghi nhận tình trạng<br /> thâm nhiễm rốn phổi 2 bên. Chẩn đoán tại khoa<br /> cấp cứu BVCR: nhiễm trùng huyết từ nhiễm<br /> trùng hô hấp. Được điều trị với paracetamol<br /> (Perfalgan) 1g truyền tĩnh mạch, cefoperazone –<br /> sulbactam (Forekaxim) lọ 1g tiêm tĩnh mạch<br /> chậm (TMC), thở oxy 2 lít/phút, và sau đó<br /> chuyển đến khoa Bệnh Nhiệt Đới với chẩn đoán<br /> như trên.<br /> Tại khoa Bệnh nhiệt đới: (23h30 -24/10/2011):<br /> Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở nhanh nông,<br /> nhịp thở 22 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ,<br /> SPO2 82%. Mạch: 120 lần/phút; huyết áp: 120/80<br /> mmHg; nhiệt độ 37oC, kết mạc mắt vàng; tim:<br /> đều, nhanh; phổi ít rale nổ, rale rít rải rác 2 phế<br /> trường; bụng mềm, gan lách không sờ chạm.<br /> Khám lâm sàng phát hiện vùng nách mặt trước<br /> cánh tay bên phải có một vết loét hình bầu dục,<br /> kích thước 0,5 x 1,5 cm, đóng mày đen, khô, trên<br /> nền hồng ban sậm màu điển hình của loét<br /> eschar do Rickettsia.<br /> Công thức máu: Bạch cầu (BC): 11,47 G/L (%<br /> Neu: 72,9%); Tiểu cầu (PLT): 178 G/L.<br /> Đông máu toàn bộ: PT: 13,70s; INR:1,13; FIB:<br /> 4,17g/L; APTT:39s<br /> X quang ngực thẳng: thâm nhiễm mô kẽ rải<br /> rác ở phổi (P), và mờ rãnh liên thùy phổi (T)<br /> (Hình 1).<br /> Chẩn đoán: Nhiễm Rickettsia có biến chứng<br /> viêm phổi, suy hô hấp cấp. Chẩn đoán phân<br /> biệt: Nhiễm trùng huyết đường vào từ nhiễm<br /> trùng hô hấp, suy hô hấp cấp. Bệnh nhân được<br /> điều trị Cefoperazone - Sulbactam (Forekaxim)<br /> 1g: 1 lọ TMC; Bricanyl ống 0,5 mg/ 2ml: 1 ống<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 75<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> tiêm dưới da (TDD); Ventoline spray: xịt họng 3<br /> nhát; thở oxy qua mũi 5l/phút; Doxycyclin<br /> 0,1mg 1viên (uống).<br /> <br /> Bệnh nhân được xuất viện ngày 3/11/2011<br /> trong tình trạng hồi phục hoàn toàn sau 10 ngày<br /> điều trị.<br /> <br /> Diễn tiến lâm sàng<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Kết quả xét nghiệm: Khí máu động mạch<br /> (KMĐM): pH: 7,485; PCO2: 30mmHg; PO2:<br /> 53mmHg; HCO3: 22,4mmol/L; Na+: 126 mg/dL;<br /> K+: 3,5 mg/ dL. Glucose: 108 mg/ dL.<br /> <br /> Sốt ve mò (Scrub typhus) là một bệnh sốt<br /> cấp tính với đặc trưng sốt cao, nhức đầu và phát<br /> ban do Rickettsia tsutsugamushi (hiện nay gọi là<br /> Orientia tsutsugamushi) gây ra thường hay gặp<br /> ở vùng Đông Á và Đông Nam Á, miền bắc<br /> Australia và các đảo Tây Thái Bình Dương trong<br /> đó có Việt Nam (7,8,5). Nguồn bệnh chính của sốt<br /> ve mò là loài gặm nhấm hoang dại, trung gian<br /> truyền bệnh của bệnh này là ấu trùng mò họ<br /> Trombiculidae(1).<br /> <br /> Bệnh nhân được cho thở mask có túi khí<br /> 10lít/phút. Kiểm tra lại KMĐM (sau 30 phút thở<br /> mask): pH: 7,473; PCO2: 24,9mmHg; PO2: 54<br /> mmHg; HCO3: 18,3mmol/L; BEecf:-5mmol/L.<br /> Tình trạng giảm oxy máu, suy hô hấp và khí<br /> máu không cải thiện với thở mask có túi khí,<br /> bệnh nhân được chỉ định đặt nội khí quản và hô<br /> hấp hỗ trợ, cài đặt máy thở với các thông số Vt:<br /> 580 mL/phút; tần số f: 18 lần/phút; FiO2: 80%;<br /> PEEP: 4. Kết quả KMĐM sau 30 phút thở máy:<br /> pH: 7,448; PCO2: 31mmHg; PO2: 96 mmHg;<br /> HCO3: 23,8mmol/L.<br /> Ngày 25/10/2011: bệnh nhân tỉnh, sốt 39,5o C,<br /> vẫn tiếp tục hô hấp hỗ trợ qua ống nội khí quản,<br /> điều chỉnh FiO2: 50%; SpO2: 98%; tim đều rõ;<br /> phổi: thông khí đều 2 bên, không nghe ran;<br /> bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Kết quả xét<br /> nghiệm chức năng gan thận với ALT: 204 U/L;<br /> AST: 289 U/L; Bilirubin toàn phần: 3,98 mg/dL<br /> (bil trực tiếp: 2,23 mg/dL); BUN: 15mg/ dL;<br /> Creatinin: 0,85 mg/ dL; Na+: 120mg/dL; K+:<br /> 3,5mg/ dL; Procalcitonin < 0,5ng/mL.<br /> Bệnh nhân được tiếp tục cho thở máy hỗ trợ,<br /> và điều trị: natrichlorua 0,9 % 500ml x 3 TTM<br /> LXg/phút; kháng sinh Forekaxim 1g 2lọ x 2<br /> (TMC); Doxycyclin 0,1g 1viên x 2 uống qua<br /> sonde dạ dày; Fortec 25mg 3 viên x 2 uống qua<br /> sonde dạ dày. Kết quả X quang ngực<br /> (27/11/2011): thâm nhiễm mô kẽ rải rác ở phế<br /> trường và vùng rốn phổi P (hình 2).<br /> Bệnh nhân hồi phục tốt, hết sốt sau 2 ngày<br /> điều trị, được rút nội khí quản sau 4 ngày thở<br /> máy hỗ trợ. X quang ngực trở về bình thường<br /> ngày 31/10/2011 (hình 3), men gan giảm, kết quả<br /> cấy máu và cấy đàm 2 lần đều âm tính.<br /> <br /> 76<br /> <br /> Orientia tsutsugamushi là một trực khuẩn<br /> gram âm, kí sinh nội bào bắt buộc, gây bệnh<br /> bằng cách tăng sinh trong tế bào nội bì mạch<br /> máu nhỏ gây viêm các mạch máu và làm cho các<br /> tế bào này trương phình và hư hại. Viêm mạch<br /> máu nhiều nơi gây nhiều biến chứng lên các cơ<br /> quan như tim, thận, gan, não, phổi… Các biến<br /> chứng nghiêm trọng gồm: viêm não màng não,<br /> viêm cơ tim, loạn nhịp tim, suy gan, suy thận,<br /> choáng nhiễm trùng, viêm phổi, suy hô hấp ở<br /> nhiều mức độ khác nhau và cả hội chứng suy hô<br /> hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome –<br /> ARDS) đã được ghi nhận trong y văn. Các biến<br /> chứng này thường xảy ra vào tuần thứ 2 của<br /> bệnh và có khả năng gây tử vong nếu chẩn đoán<br /> muộn và không điều trị kịp thời (6). Biểu hiện<br /> bệnh lý tại phổi được ghi nhận trong sốt ve mò<br /> thường gặp là viêm phổi mô kẽ, nhưng lâm<br /> sàng có thể gặp khá đa dạng từ viêm phế quản<br /> phổi, hạch rốn phổi, viêm phổi mô kẽ, tràn dịch<br /> màng phổi, phù phổi phế nang, xẹp phổi khu<br /> trú đến suy hô hấp và ARDS(5). ARDS là một<br /> biến chứng nghiêm trọng, hiếm gặp với tỉ lệ tử<br /> vong cao. R.W. Tsay và F.Y. Chang báo cáo tỷ lệ<br /> viêm phổi là 36% trong đó 42% số bệnh nhân bị<br /> viêm phổi tiến triển đến ARDS (7). Nghiên cứu<br /> hồi cứu của Chin - Chou Wang, Shih - Feng Liu<br /> và cộng sự cho thấy tỷ lệ sốt ve mò có biến<br /> chứng ARDS chiếm tỉ lệ 11,1% và tỷ lệ tử vong<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> do ARDS là 25% chủ yếu do việc chẩn đoán và<br /> điều trị trễ (8).<br /> Một số tác giả khác xem tình trạng giảm oxy<br /> máu nặng, hạ huyết áp, giảm tiểu cầu, giảm<br /> albumin máu và viêm phổi mô kẽ là các thông<br /> số đại diện cho mức độ nặng của nhiễm<br /> Rickettsia(5).<br /> Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một<br /> trường hợp bệnh nhân sốt kéo dài 15 ngày tự<br /> điều trị với thuốc không rõ loại và được điều trị<br /> tại BVLĐ với kháng sinh Ceftazidim 3g/ngày<br /> trong 3 ngày nhưng tình trạng lâm sàng không<br /> cải thiện, sốt cao, suy hô hấp tiến triển nên được<br /> chuyển đến BVCR. Việc chẩn đoán nhiễm trùng<br /> huyết đường vào từ nhiễm trùng đường hô hấp<br /> là hợp lý. Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân đến<br /> suy hô hấp cấp nhanh chóng chỉ sau 6 giờ vào<br /> khoa cấp cứu BVCR. Tại khoa Bệnh nhiệt đới với<br /> biểu hiện khó thở, thở nhanh nông, nhịp thở<br /> tăng, có co kéo cơ hô hấp phụ, khám phổi có ghi<br /> nhận ran nổ và ran rít và khí máu động mạch<br /> cho thấy SpO2 84%, PaO2 53mmHg. Dữ kiện lâm<br /> sàng, kết quả của x quang ngực và tình trạng<br /> giảm oxy máu nặng thể hiện trên khí máu động<br /> mạch của bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn để<br /> chẩn đoán ARDS. Tuy vậy bệnh nhân được<br /> chẩn đoán là suy hô hấp là chính xác, việc điều<br /> trị ban đầu cho thấy bệnh nhân không đáp ứng<br /> với thở oxy qua mask với tình trạng khí máu<br /> động mạch PaO2 54mmHg không cải thiện sau<br /> 30 phút thở mask có túi khí. Bệnh nhân được chỉ<br /> định phương thức xâm nhập với thở máy qua<br /> nội khí quản là một chỉ định phù hợp, và là một<br /> biện pháp điều trị tích cực để hồi sức giúp bệnh<br /> nhân qua giai đoạn nguy kịch. Chẩn đoán<br /> nguyên nhân nhiễm Rickettsia biến chứng viêm<br /> phổi mô kẽ, giảm oxy máu nặng, suy hô hấp do<br /> quá trình thăm khám đã tìm thấy sang thương<br /> loét Eschar điển hình của Rickettsia. Việc bổ<br /> sung trị liệu đặc hiệu với kháng sinh Doxycyline<br /> khi nghĩ đến nguyên nhân do Rickettsia là phù<br /> hợp, điều này giúp bệnh nhân phục hồi nhanh<br /> chóng, hết sốt sau 2 ngày và được rút nội khí<br /> quản sau 3 ngày điều trị. Kháng sinh chọn lựa<br /> ban đầu tại cấp cứu và sau đó được tiếp tục là<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cefoperazone - Sulbactam (Forekaxim) khi chẩn<br /> đoán nghi ngờ nhiễm trùng huyết từ đường hô<br /> hấp, và sau đó được tiếp tục khi chưa loại được<br /> bội nhiễm phổi trong quá trình đặt nội khí quản<br /> và thở máy là hợp lý. Trên bệnh nhân này của<br /> chúng tôi, các xét nghiệm bilirubin và men gan<br /> tăng cũng phản ánh có tổn thương chức năng<br /> gan, trong khi chức năng thận, lượng tiểu cầu<br /> vẫn còn trong giới hạn bình thường.<br /> Dựa vào việc tìm thấy sang thương eschar,<br /> và kết quả của xét nghiệm cấy máu và 2 lần cấy<br /> đàm âm tính, đồng thời xét nghiệm<br /> procalcitonin
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2