Stent bong bóng nội khí quản trong điều trị chấn thương thanh khí quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> STENT BONG BÓNG NỘI KHÍ QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN<br /> Trần Phan Chung Thủy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Sử dụng bong bóng nội khí quản làm stent trong chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng phương<br /> pháp nong qua nội soi được thực hiện tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2007 .<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả sử dụng bong bóng nội khí quản làm stent trong điều trị chấn<br /> thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 54 trường hợp chấn thương thanh-khí quản được điều trị bằng<br /> phương pháp nong qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 đến 8/2009. Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm<br /> lâm sàng tiến cứu mô tả.<br /> Kết quả: Cách đặt bóng nong qua nội soi đơn giản, nhanh chóng. Kết quả ban đầu khả quan. Tỉ lệ rút ống<br /> thở được là 88,9%.<br /> Kết luận: Sử dụng bong bóng nội khí quản làm stent trong chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng<br /> phương pháp nong qua nội soi là một phương pháp đơn giản, dễ làm, ban đầu có kết quả khả quan.<br /> Từ khóa: Stent bong bóng nội khí quản, chấn thương thanh khí quản.<br /> <br /> SUMMARY<br /> LARYNGOTRACHEAL TRAUMA STENT BY USING THE BALLOON OF THE TRACHEAL TUBE<br /> Tran Phan Chung Thuy* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 341 - 346<br /> Balloon laryngotracheal plasty in the management of laryngeal and tracheal trauma was performed in ENT<br /> department of Cho Ray Hospital since 2007.<br /> Objective: Outcome assessement of using the balloon of the tracheal tube number 5 like stent for<br /> laryngotracheal trauma.<br /> Patients: 35/54 laryngo-tracheal trauma cases have been put in the balloon of the tracheal tube number 5<br /> and treated by endoscopic surgery at the ENT department of Cho Ray Hospital from 2007 to 2009. Design:<br /> prospective study.<br /> Research method: using the balloon of the tracheal tube number 5 like stent maintaine the fracture of larygeal<br /> and tracheal during 7- 10 days.<br /> Results: This is a simple method. Success percentage was 88.9%.<br /> Conclusion: Balloon of the tracheal tube number 5 is good stent for laryngotracheal trauma. Easy to use,<br /> simple, not expensive.<br /> Key words: laryngeal trauma, balloon laryngoplasty, stent, endotracheal tube.<br /> cũng ngày càng tăng. Chấn thương thanh-khí<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> quản là một cấp cứu quan trọng trong lâm<br /> Ở nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn<br /> sàng Tai Mũi Họng(1,4), có thể gây nên tình<br /> giao thông, thì chấn thương thanh khí quản<br /> * Khoa Tai Mũi họng, BV. Chợ Rẫy,<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 0979917777; Email: chungthuytranphan@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 341<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh<br /> nhân. Nếu không được phát hiện và xử lý<br /> đúng đắn kịp thời thì có thể tử vong hoặc để<br /> lại các di chứng ảnh hưởng tới đời sống của<br /> bệnh nhân như sẹo hẹp.<br /> Bệnh viện Chợ rẫy là tuyến cuối nên đã<br /> nhận được nhiều bệnh nhân đa thương trong đó<br /> rất nhiều chấn thương thanh khí quản.<br /> Điều trị chấn thương thanh khí quản bằng<br /> phương pháp nong qua nội soi được thực hiện<br /> tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ năm<br /> 2007 bước đầu thu được kết quả khả quan.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Hoàn thiện kỹ thuật sử dụng bong bóng nội<br /> khí quản số 5 đã được điều chỉnh làm stent<br /> trong điều trị chấn thương thanh khí quản bằng<br /> phương pháp nong qua nội soi.<br /> Đánh giá kết quả sử dụng bong bóng nội khí<br /> quản số 5 đã được điều chỉnh làm stent trong<br /> điều trị chấn thương thanh khí quản bằng<br /> phương pháp nong qua nội soi.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> - Bộ nội soi treo thanh quản, Camera, nguồn<br /> sáng Xênon 250w, màn hình.<br /> - Ống soi thanh quản treo cần loại lớn, kích<br /> thước rộng ngang 4,5cm, cao 3cm.<br /> - Ống nội soi quang học 8 mm và ống nhỏ<br /> 2,7mm.<br /> - Ống nội khí quản số 5 có bóng, với thể tích<br /> lớn, áp lực thấp.<br /> - Bong bóng nội khí quản số 5 đã được điều<br /> chỉnh.<br /> - Các dụng cụ khác: Kelly, ống Nelaton,<br /> thước đo, kìm gắp thanh khí quản, chỉ nylon 1.0,<br /> kìm kẹp kim, ống hút thanh khí quản, que bông<br /> thanh khí quản, ống chích.<br /> Kỹ thuật sử dụng bong bóng nội khí quản số<br /> 5 đã được điều chỉnh làm stent trong điều trị<br /> chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp<br /> nong qua nội soi:<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> 54 trường hợp nhập khoa tai mũi họng bệnh<br /> viện Chợ Rẫy được chỉnh hình chấn thương<br /> thanh khí quản bằng phương pháp nong qua<br /> nội soi có sử dụng bong bóng nội khí quản số 5<br /> đã được điều chỉnh làm stent, từ tháng 05/2007<br /> đến tháng 09/2009.<br /> <br /> Hình 1: Bong bóng NKQ và ống Nelaton<br /> <br /> Tiêu chuẩn l ại trừ<br /> Tất cả những bệnh nhân chấn thương thanhkhí quản không điều trị bằng phương pháp<br /> nong qua nội soi.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu, tiến cứu,<br /> mô tả.<br /> <br /> 342<br /> <br /> Hình 2: ống NKQ số 5 đồng hồ đo áp lực<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Rẫy Trong thời gian từ tháng 5/2007 đến tháng<br /> 9/2009.<br /> <br /> Phân loại chấn thương thanh khí quản<br /> Phân loại<br /> Độ II<br /> Độ III<br /> Độ IV<br /> <br /> Hình 3: Đặt bóng nong và giữ khẩu độ ngược dòng<br /> bằng cách luồn ống Nelaton qua lỗ mở khí quản<br /> (Hình ảnh nội soi trong lòng khí quản).<br /> Kíp mổ: 1 phẫu thuật viên, 1 phụ mổ, 1 nhân<br /> viên dụng cụ, 1 kíp gây mê.<br /> Vô cảm: Gây mê nội khí quản đối với bệnh<br /> nhân đã được mở khí quản hay vô cảm tại chỗ<br /> có tiền mê đối với bệnh nhân chưa mở khí quản.<br /> Các bước tiến hành:<br /> - Soi thanh quản treo.<br /> - Sau khi nong thanh khí quản chấn thương<br /> bằng bong bóng nội khí quản số 5.<br /> - Đo chiều dài tổn thương.<br /> - Tạo vật nong và cố định cho đúng chiều<br /> dài tổn thương và chiều dài trên ống thở.<br /> - Đặt ống nong và giữ khẩu độ qua nội soi<br /> bằng cách luồn ngược dòng qua lỗ mở khí quản.<br /> - Kiểm tra xem ống nong và giữ khẩu độ có<br /> đúng vị trí hay không.<br /> - Cố định ống nong và giữ khẩu độ trên lưng<br /> ống thở.<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện<br /> như tiêu chuẩn chọn lựa.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 54 trường hợp chấn thương thanh khí<br /> quản được chỉnh hình bằng phương pháp nong<br /> qua nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ<br /> <br /> Số ca<br /> 4<br /> 14<br /> 36<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 7,4<br /> 25,9<br /> 66.6<br /> <br /> CI 95%<br /> 2,4-16,9%<br /> 15,6-38,8%<br /> 53,3-78,2%<br /> <br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 37<br /> trường hợp được mở khí quản. Trong đó có 32<br /> trường hợp được mở khí quản cấp cứu, 4 trường<br /> hợp được mở khí quản sau khi đặt nội khí quản<br /> và 1 trường hợp phải mở khí quản trước khi soi<br /> thanh quản treo và nong.<br /> <br /> Các loại vật liệu của ống nong và giữ khẩu<br /> độ được sử dụng trong điều trị chấn<br /> thương thanh-khí quản bằng nong qua nội<br /> soi(2),(9)<br /> Điều trị chuyên khoa<br /> Nong bằng bóng NKQ<br /> Đặt bóng NKQ số 5<br /> Đặt ngón tay găng<br /> Đặt Aboulker<br /> <br /> Số ca<br /> 17<br /> 35<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 31,4<br /> 64,8<br /> 1,8<br /> 1,8<br /> <br /> CI<br /> 20,2-44,7%<br /> 51,1-76,6%<br /> 1,0-8,8%<br /> 1,0-8,8%<br /> <br /> Kết quả theo dõi sau mổ<br /> Kết quả rút ống thở sau chỉnh hình thanh<br /> khí quản:<br /> Mở khí<br /> quản<br /> N= 37<br /> 100%<br /> <br /> Sau 2<br /> tuần<br /> 19<br /> 51,4%<br /> <br /> Sau 4<br /> tuần<br /> 8<br /> 21,6%<br /> <br /> Sau 6<br /> tuần<br /> 8<br /> 21,6%<br /> <br /> Đeo ống sau<br /> 6 tuần<br /> 2<br /> 5,4%<br /> <br /> Chúng tôi đánh giá khàn tiếng được 52/54<br /> bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Tolga, 2 bệnh<br /> nhân đang đeo ống thở thì không đánh giá<br /> được, 27/52 (51,9%) trường hợp khàn tiếng ít,<br /> 22/52 (42,3%) trường hợp khàn tiếng vừa, 3/52<br /> (5,7%) trường hợp khàn tiếng nhiều.<br /> <br /> Đánh giá trên tiêu chí đo chức năng hô hấp<br /> KQ đo CNHH<br /> Bình thường Tắc nhẹ Đeo ống<br /> Nong bằng BB (n=17)<br /> 15<br /> 2<br /> 0<br /> Nong và đặt BB (n=35)<br /> 31<br /> 4<br /> 2<br /> Tổng số (n=52)<br /> 46<br /> 6<br /> 2<br /> Phương pháp chỉnh<br /> hình<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 343<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đánh giá kết quả dựa trên tiêu chí lâm sàng, nội soi, chức năng hô hấp<br /> Lâm sàng<br /> Tốt<br /> <br /> Khá<br /> <br /> Nội soi<br /> Xấu<br /> <br /> 36<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Khá<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 42<br /> 16<br /> 29,6<br /> <br /> 10<br /> 3,7<br /> <br /> Khá<br /> <br /> 18,5<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> 85,2<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Xấu<br /> Tốt (5-6 đ)<br /> <br /> 42<br /> <br /> 77,8<br /> <br /> Khá (3-4 đ)<br /> <br /> 10<br /> <br /> 18,5<br /> <br /> 2<br /> <br /> Xấu (≤2 đ)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 54<br /> <br /> 100<br /> <br /> 6<br /> 2<br /> <br /> 77,7<br /> <br /> Đánh giá chung Số ca<br /> <br /> 46<br /> <br /> 2<br /> 66,7<br /> <br /> CNHH<br /> <br /> Qui trình chỉnh hình thanh-khí quản bằng<br /> phương pháp nong qua nội soi(3,6):<br /> Nhờ soi thanh quản treo, phẫu thuật viên có<br /> thể quan sát trên thanh môn, qua đó đưa ống<br /> nội khí quản số 5 vào để nong.<br /> <br /> Hình 4: Hình ảnh bít tắc thanh quản qua nội soi ống<br /> mềm trước phẫu thuật.<br /> <br /> Kỹ thuật và nguyên tắc đặt ống nong và<br /> giữ khẩu độ thanh-khí quản (stent):<br /> Chúng tôi chia chấn thương thanh-khí quản<br /> ra 3 nhóm:<br /> <br /> Chấn thương thanh-khí quản độ II<br /> Chỉ cần nong nâng chỉnh thanh-khí quản, do<br /> tổn thương niêm mạc ít, tổn thương khung sụn<br /> không nhiều, sau nong vững, không cần đặt ống<br /> nong và giữ khẩu độthanh-khí quản.<br /> <br /> Hình 5: Kết quả nội soi ống mềm 11 tháng sau phẫu<br /> thuật<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Dụng cụ phẫu thuật<br /> Ống soi thanh quản treo cần loại lớn, kích<br /> thước rộng ngang 4,5cm, cao 3cm để thao tác dễ<br /> dàng.<br /> Ống nội soi quang học 8mm và ống nhỏ<br /> 2,7mm để kiểm tra sau khi đặt ống nong, sau đặt<br /> ống nong và giữ khẩu độ.<br /> Nguồn sáng: cần độ sáng cao, nên dùng<br /> nguồn sáng xênon 250w.<br /> Chúng tôi xử dụng ống nội khí quản số 5<br /> đường kính 5mm, loại ống có bong bóng với thể<br /> tích lớn, áp lực thấp.<br /> <br /> 344<br /> <br /> Chấn thương thanh-khí quản độ III hoặc IV,<br /> chiều dài của tổn thương dưới 3cm<br /> Do tổn thương nhiều niêm mạc, khung sụn<br /> không vững sau nong cần đặt ống nong và giữ<br /> khẩu độ thì tiến hành đặt bong bóng của ống nội<br /> khí quản số 5. Sau khi đo chiều dài tổn thương,<br /> đưa bóng nong vào lòng thanh-khí quản bằng<br /> cách nối đầu trên bóng với một ống Nelaton,<br /> đầu dưới với một sợi chỉ khác, luồn ống Nelaton<br /> từ dưới lên, kéo ống Nelaton ra đường miệng,<br /> đến khi bóng nong đúng vị trí cần nong và giữ<br /> khẩu độ, vừa kéo vừa quan sát dưới nội soi. Sau<br /> khi đặt đúng vị trí, chưa bơm hơi bong bóng,<br /> dùng ống nội soi nhỏ 2,7mm đưa vào xung<br /> quanh bong bóng, đánh giá lại phần niêm mạc<br /> bong tróc đã được ép vào thành chưa, nếu do<br /> đặt bong bóng bị kéo bong ra, lật lên trên thì<br /> dùng dụng cụ ép niêm mạc trở lại vị trí của nó.<br /> Sợi chỉ nối với đầu dưới của bong bóng được cố<br /> định bằng cách quấn xung quanh ống mở khí<br /> quản (7,10).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Chấn thương thanh-khí quản độ III hoặc IV,<br /> chiều dài của tổn thương trên 3cm<br /> Đặt ống nong và giữ khẩu độ bằng ngón tay<br /> găng có đặt bên trong một miếng merocel kích<br /> thước trung bình, bơm nước vào miếng merocel<br /> cho phình to lên sao cho đường kính tương<br /> đương với đường kính khí quản được đo và tính<br /> đường kính trên CTscan.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cố định ống nong và giữ khẩu độ (stent)(2,8)<br /> <br /> Hình 7: Sơ đồ diện tích tiếp xúc của 2 loại bong bóng<br /> với niêm mạc đường thở.<br /> <br /> Cố định bằng quấn 1 vòng trên lưng ống thở<br /> và cột ra mối chỉ dài .<br /> <br /> 1. Giảm áp lực lên niêm mạc do lực dàn trải rộng 2.<br /> Tăng áp lực do lực tập trung ở vùng hẹp hơn.<br /> <br /> Cách cố định này giúp stent bằng bong<br /> bóng nong di động theo nhịp nuốt khi bệnh<br /> nhân nuốt.<br /> <br /> Chu vi của ống nội khí quản số 5 (với áp lực<br /> 23 cm H2O) = 45mm, nên đường kính là: D=45: π<br /> = 14,3 (mm). Đường kính này ngắn hơn chiều<br /> dài thanh môn là 17mm ở nam và 16mm ở nữ<br /> theo tác giả Võ Hiếu Bình. Nên kích thước của<br /> bóng nong không quá to đối với kích thước<br /> trung bình thanh-khí quản.<br /> <br /> Khi rút stent cũng rất đơn giản, chỉ cần cắt<br /> chỉ cố định, rút canule và rút bong bóng nong<br /> qua lỗ mở khí quản.<br /> <br /> Stent bằng bong bóng nội khí quản<br /> Chúng tôi sử dụng bong bóng nội khí quản<br /> với loại thể tích lớn, áp lực thấp, chất liệu là<br /> nhựa PVC loại không gây độc, có tráng silicon,<br /> đã được sử dụng đặt trong thanh-khí quản trong<br /> thời gian dài để khai thông đường thở. Bề mặt<br /> tiếp xúc của bóng lên thành thanh khí quản rộng<br /> hơn, lực tác động trải đều ra nên áp lực đè lên<br /> thành thanh khí quản được giảm đi. Thành của<br /> loại bóng nội khí quản này mỏng, với chất liệu<br /> siêu mịn dễ phù hợp với thành thanh khí quản.<br /> <br /> Hình 6: Bong bóng thể tích lớn, áp lực thấp và bong<br /> bóng bình thường<br /> <br /> Áp lực bơm của bong bóng nội khí quản<br /> Theo lý thuyết và nhiều công trình nghiên<br /> cứu trên thế giới hàng loạt trường hợp về ảnh<br /> hưởng của bong bóng nội khí quản lâu ngày, các<br /> nhà nghiên cứu đã đề nghị để áp lực bong bóng<br /> 25 cmH2O (nhỏ hơn áp lực thẩm thấu mao mạch)<br /> là an toàn vì ở áp lực này mạch máu niêm mạc<br /> thành thanh-khí quản lưu thông tốt. Chúng tôi<br /> duy trì áp lực bong bóng với áp lực 18-23cm H2O<br /> (trong giới hạn vạch xanh lá cây trên đồng hồ đo<br /> áp lực bong bóng), dưới mức an toàn, không ảnh<br /> hưởng chèn ép tới máu nuôi niêm mạc và sụn,<br /> một trong những nguyên nhân làm thiếu máu<br /> dẫn tới xơ hóa, tạo thành sẹo xơ sau này.<br /> <br /> Hình 8: Áp lực bóng nong luôn ở vị trí an toàn màu<br /> xanh lá cây trên đồng hồ đo (18-23cm H2O).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 345<br /> <br />