Sự nguy hiểm của việc không kiểm tra - Danh mục kiểm tra

Chia sẻ: Menh Menh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:104

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ebook thông quua những câu chuyện kể đầy hấp dẫn của mình, Gawande dẫn dắt chúng ta đi từ nước Áo, nơi mà nhờ danh mục kiểm tra nên các bác sĩ đã cứu sống một nạn nhân suýt chết đuối khi anh ấy bị chìm dưới nước khoảng nửa giờ đồng hồ, cho đến Hoa Kỳ, nơi danh mục kiểm tra về đảm bảo vệ sinh ở các khu săn sóc đặc biệt gần như đã giúp loại trừ một kiểu nhiễm trùng có thể gây chết người. Cũng tại Hoa Kỳ, danh mục kiểm tra áp dụng cho việc vận hành máy bay cũng được Gawande đề cập đến. Xuyên suốt các câu chuyện, tác giả đã cung cấp cho độc giả biết những gì danh mục kiểm tra có thể làm được và chúng đã tạo ra sự phát triển thần kỳ như thế nào trong các lĩnh vực khác nhau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sự nguy hiểm của việc không kiểm tra - Danh mục kiểm tra

ATUL GAWANDE DANH MỤC KIỂM TRA Sự Nguy Hiểm Của Việc Không Kiểm Tra THE CHECKLIST MANIFESTO Biên dịch: Khánh Trang – Nguyễn Nghệ FIRSTNEWS NHÀ XUẤT BẢN TRẺ Tay gấp bìa 2: TỜ NEW YORK TIMES ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG KỲ DIỆU CỦA DANH MỤC KIỂM TRA BÌNH THƯỜNG. Thế giới hiện đại đã và đang mang đến cho chúng ta những bí quyết thần kỳ. Tuy nhiên những sai sót mà con người có thể tránh được lại tiếp tục gây nguy hiểm đến chúng ta gần như trong mọi lĩnh vực hoạt động. Và lý do dẫn đến những sai sót cũng thật đơn giản: khối lượng kiến 1
thức và mức độ phức tạp của các công việc đang ngày càng vượt quá khả năng kiểm soát của con người, từ đó đe dọa đến khả năng chúng ta có thể truyền đạt thông tin đến mọi người một cách hoàn hảo, nhất quán, chính xác và an toàn. Ngày nay chúng ta được đào tạo nhiều hơn, chuyên môn hóa sâu hơn, sử dụng các công nghệ ngày càng hiện đại hơn, nhưng chúng ta vẫn không thể tránh khỏi những thất bại. Nhưng giờ đây, tác giả nổi tiếng kiêm bác sĩ phẫu thuật Atul Gawande đã đưa ra một lập luận đầy sức thuyết phục rằng, chúng ta có thể hoàn thành công việc một cách xuất sắc và tìm ra cách giải quyết vấn đề còn tồn tại bằng giải pháp dễ dàng nhất: đó là việc sử dụng một danh mục kiểm tra. Ông đã giải thích cách làm thế nào để danh mục kiểm tra lại có thể biến những điều khó khăn tưởng như không thể giải quyết thành những việc làm nhẹ nhàng nhất, từ cách điều khiển máy bay hiện đại đến việc xây dựng các tòa cao ốc phức tạp. Và với kinh nghiệm của chính mình, ông đã chứng minh cho mọi người thấy nhờ việc áp dụng ý tưởng này đã mang đến những thành công như thế nào. Danh mục kiểm tra là một khám phá thú vị về bản chất phức tạp trong đời sống của chúng ta và nó luôn cần thiết cho bất kỳ ai muốn mọi thứ diễn ra trong tầm kiểm soát và thật suôn sẻ. Tay gấp bìa 3: (Hình tác giả như sách gốc) Atul Gawande là tác giả của hai cuốn sách Better và Complications. Năm 2006 ông đã từng đoạt giải thưởng MacArthur Fellowship, một trong những giải thưởng cao quý nhất trong các ngành khoa học, xã hội, nhân văn, nghệ thuật v.v. - với tiêu chí người đoạt giải phải có những sáng tạo vượt bậc để đem lại những lợi ích thiết thực cho nhân loại. Ông là bác sĩ phẫu thuật nội tiết và tổng quát tại Bệnh viện Brigham and Women’s ở Boston. Cạnh đó, Atul Gawande còn là cộng tác viên của tờ báo New Yorker và là giảng viên của Trường Y thuộc Đại học Harvard. Ngoài ra, ông còn điều hành chương trình Phẫu thuật An toàn của Tổ chức Y tế Thế giới. Ông hiện đang sống cùng gia đình tại thành phố Newton, tiểu Massachusetts, Hoa Kỳ. 2
Tay gấp bìa 4: Qua những câu chuyện kể đầy hấp dẫn của mình, Gawande dẫn dắt chúng ta đi từ nước Áo, nơi mà nhờ danh mục kiểm tra nên các bác sĩ đã cứu sống một nạn nhân suýt chết đuối khi anh ấy bị chìm dưới nước khoảng nửa giờ đồng hồ, cho đến Hoa Kỳ, nơi danh mục kiểm tra về đảm bảo vệ sinh ở các khu săn sóc đặc biệt gần như đã giúp loại trừ một kiểu nhiễm trùng có thể gây chết người. Cũng tại Hoa Kỳ, danh mục kiểm tra áp dụng cho việc vận hành máy bay cũng được Gawande đề cập đến. Xuyên suốt các câu chuyện, tác giả đã cung cấp cho độc giả biết những gì danh mục kiểm tra có thể làm được và chúng đã tạo ra sự phát triển thần kỳ như thế nào trong các lĩnh vực khác nhau. - Nhận xét của tờ New York Times LỜI GIỚI THIỆU Tôi ngồi trò chuyện với John, anh bạn trước đây học cùng trường y nhưng nay đã là trưởng khoa phẫu thuật tại một bệnh viện ở San Francisco. Cũng như các bác sĩ phẫu thuật khác, chúng tôi trao đổi những chuyện trong phòng mổ. John bắt đầu bằng câu chuyện về một anh chàng nhập viện trong đêm Halloween. Trước đó, anh ấy đến dự một buổi tiệc hóa trang, rồi vướng vào một cuộc ẩu đả và bị đâm. 3
Khi được đưa vào cấp cứu, tình trạng của nạn nhân khá ổn định, nhịp thở đều, không kêu đau, nhưng say mèm và miệng luôn lảm nhảm. Các bác sĩ phải dùng kéo để cắt bỏ quần áo anh ấy và tiến hành kiểm tra toàn diện. Nạn nhân có chiều cao trung bình, nặng khoảng 90 ký nhưng bụng phệ. Anh ấy bị đâm ở bụng, một vết thương hở còn đỏ máu và dài khoảng hơn hai đốt ngón tay. Từ miệng vết thương, một thứ mỡ vàng sậm lộ ra. Đó là lớp mỡ từ trong thành bụng chứ không phải thứ mỡ vàng nhạt bên dưới lớp da. Các bác sĩ đưa anh ấy đến phòng mổ để kiểm tra xem có tổn thương gì trong khoang bụng không, sau đó mới khâu vết thương lại. John nói: “Không có gì nghiêm trọng lắm”. Nếu đây là một vết thương nặng, bác sĩ sẽ phải lao vào phòng mổ, xe đẩy chạy như bay, các sẽ nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ mổ và chuyên viên gây mê sẽ bỏ qua các bước kiểm tra bệnh sử rườm rà để lập tức tiến hành ca mổ. Tuy nhiên, đây không phải là một ca khẩn cấp. Các bác sĩ có thời gian để xem xét trước khi đi đến quyết định cuối cùng. Nhưng ngay lúc đó, phát hiện bệnh nhân không còn cử động môi, nhịp tim tăng vọt và mắt thì trợn trừng. lay nhẹ nhưng không thấy anh ấy có phản ứng gì. Cô vội gọi cấp cứu và nhóm bác sĩ điều trị lao nhanh vào phòng mổ. Huyết áp gần như không đo được. Họ đặt nội khí quản, truyền dịch, truyền máu khẩn cấp cho bệnh nhân nhưng vẫn không thể giúp huyết áp tăng lên. Vậy là giờ đây, các bác sĩ đã phải hành động cấp tốc. Một bác sĩ thực tập đổ vội cả chai thuốc khử trùng Betadine lên vùng bụng bệnh nhân. John cầm dao mổ số 10 to tướng, rạch một đường sắc lẹm và gọn gàng lên lớp da bụng, kéo dài từ phần lồng ngực đến tận xương mu. “Dao điện” - giọng John vang lên. John cầm lưỡi dao điện cắt dọc lớp mỡ dưới da, tách nó ra từ trên xuống dưới, sau đó cắt qua những sợi màng của mô liên kết dưới cơ bụng. Khi anh rạch xuyên qua đến khoang bụng thì đột nhiên máu tuôn ra ồ ạt. “Chết tiệt!” – John cằn nhằn. Máu tràn khắp nơi. Lưỡi dao của kẻ thủ ác đã đâm vào sâu hơn một gang tay, xuyên qua lớp da, lớp mỡ, qua cả lớp cơ, vượt cả khoang ruột, chạy dọc bên trái cột sống và cắt vào động mạch chủ. “Điều đó thật kinh khủng”, John kể. Một bác sĩ cùng kíp mổ đã kịp thời hỗ trợ và dùng tay thít chặt động mạch chủ, ngay trước vết cắt. Hành động đó đã giúp chặn được chỗ chảy máu nhiều nhất và họ dần kiểm soát được tình hình. Đồng nghiệp của John nói rằng anh chưa gặp tình huống nào tương tự từ sau chiến tranh Việt Nam. Hóa ra, tình tiết cũng gần giống như thế bởi sau này John được nghe kể lại rằng kẻ tấn công bệnh nhân kia ở bữa tiệc hóa trang đã mặc bộ đồ của một quân nhân và còn trang bị cả một lưỡi lê. Những ngày sau đó, nhiều lần bệnh nhân phải trải qua tình trạng nguy hiểm, nhưng cuối cùng anh ấy cũng qua khỏi. John vẫn còn lắc đầu với vẻ mặt rầu rĩ khi nhắc lại trường hợp này. Có hàng ngàn lý do khiến sự việc có thể trở nên tồi tệ khi bạn có một bệnh nhân bị đâm như vậy. Và cả ê kíp chữa trị đã thực hiện rất tốt hầu hết mọi công đoạn, từ kiểm tra tổng quát, theo dõi cẩn thận huyết áp, mạch và hơi thở, giám sát tình trạng tỉnh táo đến truyền dịch vào tĩnh mạch, liên hệ ngân hàng máu để sẵn sàng hỗ trợ, thay thế ống dẫn tiểu để luôn giữ vệ sinh. Họ làm tất cả mọi thứ, chỉ trừ một việc là chẳng ai hỏi bệnh nhân hay đội cấp cứu về hung khí gây thương tích. John chỉ có thể giải thích rằng: “Bạn sẽ chẳng bao giờ nghĩ đến một lưỡi lê lại xuất hiện giữa thành phố San Francisco này”. 4
John kể tôi nghe một câu chuyện khác về một bệnh nhân đang trải qua cuộc phẫu thuật cắt bỏ khối u dạ dày thì bất ngờ tim ngừng đập. John nhớ lại lúc nhìn vào máy điện tim, anh đã quay sang hỏi vị bác sĩ gây mê: “Này, không thấy nhịp tim à?”. Khi ấy, màn hình điện tâm đồ hiện lên một đường thẳng, cứ như thể máy điện tim không được kết nối với bệnh nhân vậy. Lúc đó, vị bác sĩ gây mê đã cho rằng: “Có lẽ phích cắm điện không ăn”, vì việc tim ngừng đập gần như không thể xảy ra. Bệnh nhân là nam giới, khoảng 50 tuổi, trước khi được phát hiện cơ thể có khối u thì dường như tình trạng sức khỏe của ông ấy hoàn toàn bình thường. Khối u được phát hiện tình cờ trong một lần ông đi khám bệnh vì một vấn đề khác, hình như là bị ho, và ông có trình bày với vị bác sĩ khám bệnh là mình thường bị ợ hơi. Thỉnh thoảng ông cảm thấy như ăn không tiêu, thức ăn hay bị tắc ở thực quản khiến ông có cảm giác buồn nôn khó chịu. Bác sĩ yêu cầu ông uống một ly nước chứa chất bari màu trắng đục và tiến hành chụp X-quang. Hình ảnh chụp được cho thấy một khối u có kích thước cỡ nắm tay, thỉnh thoảng lại tạo áp lực chặn ở thực quản như một cái nút. Rất may là khối u được phát hiện sớm và chưa có dấu hiệu di căn. Trong trường hợp này, biện pháp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Đây là một ca phẫu thuật khó và thường kéo dài khoảng bốn tiếng đồng hồ. Ê kíp phẫu thuật đã tiến hành được nửa chặng đường. Khối u được lấy ra mà không có bất kỳ vấn đề nào phát sinh. Khi các bác sĩ đang chuẩn bị khôi phục lại bộ máy tiêu hóa cho bệnh nhân thì đột nhiên màn hình báo không có nhịp tim. Phải mất năm giây mọi người mới nhận ra phích cắm vẫn hoạt động bình thường. Chuyên viên gây mê cũng không thấy mạch đập trong động mạch cảnh. Đúng là tim bệnh nhân đã ngừng đập. Ngay lập tức, John nhanh chóng giật tấm vải vô trùng khỏi người bệnh nhân và bắt đầu tiến hành ép tim ngoài lồng ngực. Theo từng động tác của John, phần ruột bệnh nhân cứ phập phồng trong khoang bụng vẫn đang mở toang. liền bấm nút báo động xanh - tín hiệu dùng trong trường hợp tim bệnh nhân ngừng đập. Dừng câu chuyện, John quay sang hỏi, nếu trong trường hợp này, tôi sẽ làm gì. Tôi cố gắng suy nghĩ thật kỹ. Tim ngừng đập giữa một ca đại phẫu khiến điều đầu tiên tôi nghĩ đến là bệnh nhân mất quá nhiều máu. Nếu là tôi, tôi sẽ tìm xem máu chảy ở đâu và lập tức cho truyền máu. Vị bác sĩ gây mê cũng nhận định như tôi. Nhưng John báo rằng không có hiện tượng chảy máu vì khoang bụng của bệnh nhân đang mở toang. “Anh ấy không tin nổi, và cứ luôn miệng nói: “Chắc chắn đang chảy máu ồ ạt! Chắc chắn là thế!””. Nhưng thực tế lại không phải như vậy. Thiếu oxy cũng là một khả năng. Tôi sẽ vặn nút điều chỉnh oxy lên tối đa và kiểm tra đường hô hấp. Ngay sau đó sẽ khẩn cấp lấy máu bệnh nhân để kiểm tra xem có điều gì bất thường không. John nói rằng các bác sĩ cùng kíp cũng đã nghĩ đến điều đó. Nhưng đường hô hấp vẫn bình thường. Còn về phần kiểm tra máu, nếu phải đợi 20 phút để có kết quả xét nghiệm ắt hẳn tính mạng của bệnh nhân sẽ bị đe dọa. Đó cũng có thể là chứng tràn dịch phổi. Nhưng John nói không có dấu hiệu gì của việc đó. Các bác sĩ đã dùng ống nghe để kiểm tra nhịp thở, nhưng không tìm thấy dấu hiệu nào bất thường. Nguyên nhân tiếp theo được tôi đưa ra là tắc mạch phổi. Rất có thể một cục máu đông đã di chuyển vào tim và cản trở quá trình tuần hoàn máu. Khả năng này rất hiếm, nhưng với những  Một vài chi tiết cụ thể đã được thay đổi theo yêu cầu của John 5
bệnh nhân phẫu thuật chữa trị ung thư có thể xảy ra rủi ro này, và nếu điều đó xảy ra sẽ rất khó cứu chữa. Trong trường hợp này, bác sĩ sẽ dùng một liều epinephire (còn được gọi là adrenalin) cực mạnh để cố gắng kích thích tim, nhưng rất khó cải thiện được tình hình. John nói rằng cả ê kíp đã đưa ra những kết luận tương tự. Sau mười lăm phút cấp cứu bằng phương pháp ép tim, điện tâm đồ vẫn cứ hiện lên một đường thẳng đầy tuyệt vọng. Tuy nhiên, trong số những người đến hỗ trợ ca cấp cứu lúc ấy có một bác sĩ gây mê nhiều kinh nghiệm. Ông băn khoăn rằng có thể đã có một sai sót nào đó. Ông đưa ra câu hỏi là mọi người có làm điều gì khác thường trong vòng mười lăm phút trước khi sự cố xảy ra không. Câu trả lời là không. Nhưng khoan đã, hình như có điều gì đó. Như thường lệ, lúc đầu bệnh nhân được kiểm tra tổng quát và không gặp vấn đề gì, ngoại trừ lượng potassium thấp. Bác sĩ gây mê đã truyền thêm cho bệnh nhân lượng potassium cần thiết để giúp cân bằng. John cảm thấy bực mình vì đã quên mất khả năng này. Một lượng potassium bất thường là nguyên nhân kinh điển nhất gây ra hiện tượng tim ngừng đập. Điều này được ghi lại trong mọi cuốn sách y khoa, và John không thể tin là mình đã không nhớ ra nó. Lượng potassium thấp hơn mức bình thường có thể làm tim ngừng đập và khi ấy chỉ có thể khắc phục bằng cách bù đắp một lượng thích hợp. Ngược lại, lượng potassium quá cao cũng gây ra hậu quả tương tự, và đây cũng chính là cách người ta dùng để hành quyết tử tù. Vị bác sĩ gây mê giàu kinh nghiệm yêu cầu xem lại lượng potassium đã được sử dụng cho bệnh nhân. Không mất nhiều thời gian để họ tìm thấy túi đựng được bỏ trong thùng rác và mọi chuyện đã sáng tỏ. Trước đó, vị bác sĩ gây mê trong phòng mổ đã sử dụng liều lượng potassium nhiều hơn gấp 100 lần liều lượng cho phép. Nói cách khác, anh ta đã cho bệnh nhân quá liều potassium, và số lượng này đủ để gây chết người. Sau khi mất quá nhiều thời gian để tìm nguyên nhân, không ai dám chắc về khả năng sống sót của bệnh nhân. Sự việc dường như đã quá muộn. Nhưng từ khi tìm ra nguyên nhân, cả ê kíp đã cố gắng hết sức có thể. Họ đã nhanh chóng tiêm insulin và glucose để làm hạ lượng potassium độc hại trong cơ thể. Cả ê kíp đều biết rằng sẽ phải mất khoảng mười lăm phút thì việc này mới có tác dụng, và đó là quãng thời gian quá dài đối với một tình huống nguy kịch. Họ liền kết hợp truyền thêm calcium vào tĩnh mạch và cho bệnh nhân hít một lượng albuterol (thường dùng làm thuốc trị suyễn) để đẩy nhanh tác dụng cấp cứu. Quả nhiên, lượng potassium của bệnh nhân lập tức giảm một cách nhanh chóng và điều kỳ diệu cuối cùng cũng đã đến: tim của bênh nhân bắt đầu đập trở lại. Rơi vào tình huống trên, cả ê kíp phẫu thuật đã gần như không giữ nổi bình tĩnh, đến độ họ không chắc có thể kết thúc được ca mổ. Không chỉ suýt hại chết bệnh nhân, thậm chí họ còn không biết được nguyên nhân gây ra cái chết đó. Nhưng cuối cùng, họ cũng đã thành công. John ra khỏi phòng mổ và vui mừng thông báo tin tốt lành cho gia đình bệnh nhân. Anh cảm thấy cả mình và người bệnh đều đã rất may mắn. Sau đó, bệnh nhân đã phục hồi, sức khỏe trở lại bình thường như chưa từng có chuyện gì xảy ra. Những câu chuyện trong nghề mà các bác sĩ phẫu thuật chia sẻ với nhau thường là những tình huống bất ngờ như chuyện cái lưỡi lê ở San Francisco, hay tim bệnh nhân ngừng đập trong khi mọi thứ tưởng như đang diễn ra rất tốt đẹp. Và cũng có đôi khi là sự hối tiếc vì đã bỏ lỡ những cơ hội mang lại sự sống cho bệnh nhân. Chúng tôi kể về những ca cứu người như “ngàn cân treo sợi tóc” nhưng kết quả đã thành công, và cả những lần thất bại. Mọi câu chuyện đều là một phần công việc mà chúng tôi đang làm. Chúng tôi luôn cho rằng mình luôn có thể kiểm soát được mọi việc, nhưng những câu chuyện mà John chia sẻ đã khiến tôi phải suy nghĩ về những gì chúng ta thực sự kiểm soát được và điều gì là không thể. 6
Vào những năm 70 của thế kỷ 20, hai nhà triết học Samuel Gorovitz và Alasdair MacIntypre đã cùng viết một bài luận ngắn về tình trạng con người thường dễ mắc sai lầm. Tôi được đọc bài báo ấy trong đợt tập huấn về phẫu thuật, và từ đấy tôi luôn nghĩ về nó. Câu hỏi mà hai triết gia đặt ra là tại sao chúng ta không thể thực hiện được những công việc mà chúng ta đã định sẵn. Và theo họ giải thích, nguyên nhân là vì “những lỗi tất yếu phải xảy ra”, đơn giản là có những điều chúng ta không thể làm được dù rất muốn bởi con người không thể nắm bắt hết mọi việc trong cuộc sống. Thậm chí, dù đã được khoa học công nghệ giúp sức rất nhiều, nhưng khả năng của con người vẫn còn rất hạn chế. Thế giới chúng ta đang sống vẫn tồn tại nhiều điều nằm ngoài phạm vi hiểu biết và khả năng kiểm soát của con người. Tuy nhiên, chúng ta vẫn có thể kiểm soát ở một vài lĩnh vực như: xây dựng những tòa nhà chọc trời, dự báo các cơn bão tuyết, điều trị bệnh tim và chữa lành các vết thương. Ở những lĩnh vực này, theo Gorovitz và MacIntype, chỉ có hai lý do khiến chúng ta thất bại. Lý do thứ nhất đó là sự thiếu hiểu biết, nghĩa là chúng ta có thể phạm sai lầm vì khoa học chỉ giúp chúng ta hiểu được một phần hữu hạn của thế giới. Vẫn còn có những công trình chúng ta chưa biết làm thế nào để xây dựng thành công, hay những cơn bão tuyết nằm ngoài dự báo, và còn nhiều người chết vì bệnh tim mà chúng ta không thể ngăn được. Lý do thứ hai là không có khả năng, vì có những trường hợp, dù đã được trang bị đầy đủ kiến thức, nhưng chúng ta không thể áp dụng chính xác được. Đó là những cao ốc được xây không đúng quy cách và bị sụp, lún, hoặc các nhà dự báo khí tượng bỏ qua các tín hiệu ở vùng đất mà cơn bão tuyết sẽ đi qua, hay như việc bác sĩ quên không hỏi hung khí mà kẻ thủ ác đã gây ra vết thương cho bệnh nhân. Những câu chuyện của John chỉ là các ví dụ nhỏ giữa muôn vàn khó khăn mà nền y học đầu thế kỷ của chúng ta đang phải đối mặt. Suy nghĩ thật kỹ về vấn để này, tôi đã không khỏi ngạc nhiên khi nhận ra hiện nay hai nguyên nhân kể trên lại đổi chỗ cho nhau. Nghĩa là, gần như trong suốt lịch sử loài người, sự thiếu hiểu biết đã chi phối đến đời sống con người. Bằng chứng là, khi dịch bệnh xảy ra, chúng ta hầu như không thể tìm ra nguyên nhân hoặc tìm ra phương thức để chữa trị hiệu quả, kịp thời. Đến nay, mặc dù khoa học đã trang bị cho con người nhiều kiến thức hơn, tuy nhiên, chúng ta vẫn gặp thất bại vì những khả năng hạn chế. Và điều này không khác gì sự thiếu hiểu biết cả. Bệnh tim là một ví dụ. Vào những năm 50 của thế kỷ trước, chúng ta hầu như không tìm ra cách để ngăn chặn hay chữa trị nó. Nếu ai đó bị đau tim, chúng ta chỉ biết tiêm cho họ thuốc giảm đau, có thể là cho thở oxy, và để bệnh nhân nằm nghỉ hoàn toàn trên giường vài tuần, nghĩa là bệnh nhân không được phép ngồi dậy và đi vào phòng tắm vì lo ngại điều đó sẽ làm bệnh nặng thêm. Sau đó, mọi người sẽ nắm tay cầu nguyện với hy vọng bệnh nhân sớm ra khỏi bệnh viện và sống nốt phần đời còn lại của mình ở nhà như một người tàn phế. Tương tự, chúng ta không biết sự nguy hiểm của huyết áp cao, và nếu có thì chúng ta cũng không biết phải làm gì. Mãi cho đến những năm của thập niên 60, lần đầu tiên thế giới mới sáng chế ra một loại thuốc có thể chữa trị chứng tăng huyết áp. Cạnh đó, chúng ta cũng không hiểu rõ tác hại của cholesterol, di truyền, hút thuốc hay bệnh tiểu đường. Ngày nay, chúng ta cũng có rất nhiều cách nhằm làm giảm khả năng mắc bệnh đau tim, chẳng hạn như: kiểm soát huyết áp, kê đơn statin (một loại thuốc làm giảm lipid), tập thể dục đều đặn, bỏ hút thuốc, và bạn có thể đến gặp bác sĩ chuyên khoa về tim để được hướng dẫn thêm nếu phát hiện sớm các triệu chứng đau tim. Nếu bạn mắc bệnh tim, chúng ta có một bảng đầy đủ các liệu pháp để không chỉ cứu sống mà còn làm giảm thiểu mối nguy hại cho tim. Đó là: cách dùng thuốc tan máu đông giúp thông động mạch vành bị nghẽn, đặt ống dò và thông tim, sử dụng kỹ thuật mổ tim hở cho phép bắc cầu giữa các mạch bị tắc. Và trong một số trường hợp, tất cả những gì chúng ta cần làm là cho người bệnh nằm trên giường thở oxy, uống aspirin hay statin, và một vài loại thuốc kiểm soát huyết áp. Chỉ vài ngày sau, bạn sẽ được về nhà và dần dần trở lại cuộc sống bình thường của mình. 7
Nhưng vấn đề giờ đây lại là không có khả năng, hoặc có thể “có khả năng” nhưng phải đảm bảo rằng chúng ta áp dụng đúng và nhất quán những kiến thức đã được học hỏi. Ngay cả với các bác sĩ lâm sàng, việc lựa chọn liệu pháp phù hợp nhất trong số các phương thức để điều trị cho bệnh nhân đau tim cũng trở nên rất khó khăn. Thậm chí, khi đã chọn ra liệu pháp đúng đắn thì vẫn còn nhiều vấn đề phức tạp và khó khăn trong mỗi phương thức ấy. Ví dụ, các nghiên cứu đã chỉ rõ, những bệnh nhân đau tim điều trị theo kỹ thuật thông mạch máu bằng bóng balloon cần được tiến hành phẫu thuật trong vòng chín mươi phút kể từ khi nhập viện. Bởi sau thời gian đó, khả năng cứu sống sẽ giảm đi đáng kể. Trên thực tế, điều này có nghĩa là, trong vòng chín mươi phút, đội ngũ y tế phải hoàn tất các xét nghiệm cần thiết cho bất kỳ bệnh nhân đau tim nào nhập viện. Họ phải tiến hành chẩn đoán chính xác và lên kế hoạch mổ, trao đổi với bệnh nhân và được sự đồng ý của họ, đảm bảo không có vấn đề gì khác về sức khỏe hay dị ứng, chuẩn bị phòng cath lab (còn gọi là phòng chụp mạch máu) và ê kíp mổ, di chuyển bệnh nhân, và chuẩn bị phẫu thuật. Đến đây, câu hỏi đặt ra là khả năng để các bước trên sẽ được thực hiện đầy đủ trong vòng chín mươi phút ở một bệnh viện bình thường là bao nhiêu %? Câu trả lời cho thấy, theo thống kê được công bố năm 2006 là dưới 50%. Nhưng các bạn cũng đừng ngạc nhiên, vì đây không phải là trường hợp hiếm. Những thất bại như này vẫn diễn ra thường xuyên trong lĩnh vực y tế. Các báo cáo cho thấy, ít nhất 30% bệnh nhân đột quỵ không được bác sĩ của họ chăm sóc một cách đầy đủ và phù hợp, tương tự với 45% bệnh nhân hen suyễn và 60% bệnh nhân viêm phổi. Việc thực hiện đầy đủ và đúng các bước là cực kỳ khó khăn, ngay cả khi bạn hiểu rõ chúng. Tôi đã từng cố gắng tìm hiểu nguồn gốc của những khó khăn và áp lực nặng nề trong lĩnh vực y tế. Và tôi nhận thấy, đây không phải là áp lực vì tiền, áp lực từ cấp trên, mối đe dọa của các vụ kiện tụng do tắc trách hay những tranh cãi với các công ty bảo hiểm, mặc dù mỗi bên đều có một phần trách nhiệm trong đó. Nguyên nhân chính là do sự phức tạp của khoa học đang đè nặng lên đôi vai những người trực tiếp điều trị và sự căng thẳng khi họ cố gắng thực hiện tốt những hứa hẹn của khoa học. Vấn đề này không chỉ xảy ra với riêng nước Hoa Kỳ, mà tôi nhận thấy nó còn “hiện diện” cả ở những nơi khác như: Châu Âu lẫn Châu Á, nước nghèo lẫn nước giàu. Và hơn thế nữa, tôi rất ngạc nhiên khi nhận ra thách thức ấy không chỉ có trong lĩnh vực y tế. Những lĩnh vực chúng ta đang nỗ lực nghiên cứu ngày càng có nhiều phát minh, sáng kiến, nhưng đồng thời, nó cũng trở nên phức tạp hơn. Và đi cùng với nó, chúng ta cũng gặp thêm nhiều khó khăn hơn để đạt được kết quả như mong đợi. Bạn có thể kiểm chứng điều này qua những lỗi mà các nhà chức trách gặp phải khi đối phó với bão, lốc xoáy hay các thảm họa khác. Đó cũng chính là lời giải thích cho việc tại sao các vụ thân chủ kiện lại luật sư của mình tăng 36% trong khoảng thời gian từ năm 2004 đến năm 2007 mà nguyên nhân ở đây lại là những lỗi khá đơn giản như: quên lịch hẹn, gây ồn ào trong văn phòng hay viện dẫn điều luật không phù hợp. Ngoài ra có thể kể thêm những ví dụ khác, chẳng hạn: thiết kế phần mềm bị lỗi, thất bại trong công tác tình báo nước ngoài hay hệ thống ngân hàng bị sụp đổ. Thực tế cho thấy, dù hoạt động trong bất kỳ lĩnh vực nào, bạn cũng cần am hiểu nhiều kiến thức liên quan. Mỗi khi gặp những tình huống như trên, chúng ta thường cảm thấy hoang mang, lo lắng, bởi nếu thất bại vì thiếu hiểu biết thì có thể tha thứ được, hoặc trong tình huống không tìm được giải pháp tối ưu thì chúng ta cũng cảm thấy an lòng vì mọi người đã thực sự nỗ lực hết mình. Nhưng chúng ta sẽ thực sự bức xúc nếu vẫn còn có giải pháp mang đến kết quả tốt hơn nhưng vì một lý do nào đó chúng lại không được áp dụng. Bạn sẽ nghĩ gì khi biết 50% số bệnh nhân đau tim không được chữa chạy kịp thời? Bạn nghĩ gì nếu biết 75% số ca bệnh phải trả giá bằng cái chết nhưng nguyên nhân chính là do các nhân viên y tế mắc lỗi? Và hai triết gia, Gorovitz và MacIntype, đã hoàn toàn có lý khi chỉ ra nguyên nhân của những thất bại ấy bằng một cái tên nghe thật tàn nhẫn – không có khả năng. Những người khác thì lại sử dụng những từ như: bất cẩn, hay thậm chí là vô tâm. 8
Tuy nhiên, đối với những người thực hiện các công việc luôn đòi hỏi thời gian hành động nhanh, như: điều trị bệnh, thi hành pháp luật hay cứu hộ thì dường như phán xét trên chưa phù hợp khi bỏ qua một thực tế rằng đây là những công việc rất khó khăn. Trong khi đó, do công việc đặc thù nên mỗi ngày chúng lại tăng thêm, nhiều điều phải học hơn. Chưa kể, khi rơi vào hoàn cảnh quá khắc nghiệt, con người thường dễ gặp phải thất bại, mặc dù họ đã cố gắng hơn rất nhiều. Chính vì vậy mà người trong nghề vẫn thường tạo cơ hội trau dồi kinh nghiệm và rèn luyện thay vì dùng biện pháp trừng phạt khi ai đó gặp thất bại. Về tầm quan trọng của kinh nghiệm thì không có gì để phải tranh luận thêm. Tuy nhiên, nếu chỉ có vậy thì chưa thể giúp một bác sĩ phẫu thuật có đủ khả năng trong việc điều trị một bệnh nhân đang bị chấn thương. Họ phải nắm vững kỹ thuật xử lý vết thương, hiểu rõ mối nguy hại mà các vết thương sẽ gây ra, và còn phải biết chẩn đoán hướng điều trị bằng nhiều cách khác nhau. Kế tiếp, mỗi bác sĩ phẫu thuật phải luôn chú ý đến tầm quan trọng của việc cứa chữa bệnh nhân thật nhanh. Bên cạnh đó, trong suốt quá trình điều trị, họ còn phải nắm bắt được tình trạng lâm sàng, cập nhật thường xuyên các sự kiện liên quan đến diễn biến điều trị. Trước khi đạt đến thành công trong nghề, mỗi bác sĩ phải luôn luôn rèn luyện để đạt đến độ thành thạo và lĩnh hội thật nhiều kinh nghiệm. Và nếu ai đó thất bại vì thiếu kỹ năng cá nhân, điều đơn giản nhất là cần phải học tập và rèn luyện thêm nữa. Nhưng điều tôi quan tâm nhất với những câu chuyện của John lại ở chỗ, anh ấy là một trong những bác sĩ giải phẫu được đào tạo bài bản nhất mà tôi từng biết, với hơn mười năm kinh nghiệm tại chiến trường. Và anh bạn tôi được xem là hình mẫu điển hình của một bác sĩ được trang bị đầy đủ kiến thức cũng như kinh nghiệm thực tế. Điều này cho thấy năng lực cá nhân không phải là khó khăn hàng đầu, dù là trong lĩnh vực y tế hay bất kỳ ngành nghề nào khác. Nhưng thực tế lại không diễn ra như vậy. Việc đào tạo trong lĩnh vực nào cũng mất nhiều thời gian và khó khăn hơn bao giờ hết. Trước khi trở thành bác sĩ, giáo viên, luật sư hay kỹ sư,… hàng tuần, chúng ta phải dành ra rất nhiều thời gian cũng như công sức để tích lũy kiến thức và kinh nghiệm trên giảng đường. Mỗi người luôn tìm cách hoàn thiện chính mình để có thể tạo ra cho xã hội nhiều chuyên gia hơn, nhưng chúng ta vẫn không tránh khỏi thất bại. Và giờ đây, chúng ta đang ở những thập kỷ đầu tiên của thiên niên kỷ mới. Qua thời gian, nhân loại đã tích lũy được những bí quyết kỳ diệu và trao nó lại cho những người làm việc chăm chỉ nhất, có năng lực nhất, được đào tào bài bản nhất. Bằng cách này, họ đã đạt được một số thành tựu xuất sắc. Tuy nhiên, chúng ta vẫn thường không làm chủ được những bí quyết ấy. Nhiều thất bại mà chúng ta cho rằng có thể tránh được vẫn cứ xảy ra, đó là chưa nói đến những thất bại làm chúng ta bực bội, thậm chí căm phẫn, từ lĩnh vực y tế cho đến tài chính, ngân hàng, từ kinh tế cho đến xã hội. Những hậu quả trên thể hiện một điều rõ ràng, khối lượng và tính phức tạp của kiến thức đã vượt quá khả năng của mỗi cá nhân nếu muốn sử dụng lợi ích của nó theo cách đúng đắn, an toàn và đáng tin cậy. Kiến thức đã giúp chúng ta nhưng nó cũng đồng thời là gánh nặng đối với mỗi người. Từ những khó khăn trên, mỗi người cần xây dựng cho bản thân một kế hoạch nhằm giúp mình vượt qua những thất bại trong công việc. Đây chính là kế hoạch được xây dựng trên cơ sở kinh nghiệm của cá nhân và tận dụng khối kiến thức của nhân loại nhằm giúp hoàn thiện những mặt còn thiếu sót mà chúng ta thường mắc phải. Tuy nhiên, kế hoạch này nghe có vẻ đơn giản đến hài hước, và nhất là với những ai đã dành rất nhiều thời gian để phát triển các kỹ năng và công nghệ cao, họ có thể cho nó là điên rồ. Kế hoạch mà tôi muốn nói ở đây đó là xây dựng bảng Danh Mục Kiểm Tra. 9
CHƯƠNG 1 CÔNG VIỆC NGÀY CÀNG KHÓ KHĂN Gần đây tôi mới đọc một báo cáo trong cuốn Lịch sử ngành giải phẫu lồng ngực. Do mang đặc trưng thường thấy của các tập san y học nên những bài viết trong đó khá khô khan. Báo cáo kể lại câu chuyện kinh hoàng xảy ra tại một thị trấn nhỏ của nước Áo trên dãy núi Alps. Vợ chồng nọ cùng cô con gái ba tuổi xinh xắn của mình đang dạo bước trong khu rừng, bỗng nhiên, họ mất dấu đứa bé và mọi chuyện bắt đầu từ đây. Cô bé đã bị rơi xuống một cái hồ cá đang đóng băng. Hai vợ chồng liền nhảy xuống, nhưng họ không thấy bé đâu. Phải mất hơn ba mươi phút tìm kiếm, họ mới phát hiện con gái mình ở dưới đáy hồ. Họ nhanh chóng kéo bé ra khỏi mặt hồ rồi đưa lên bờ, sau đó bắt đầu thực hiện các thao tác theo hướng dẫn của đội cấp cứu qua điện thoại di động. Tám phút sau, nhân viên cấp cứu có mặt và lập tức kiểm tra tình trạng của cô bé. Bé đã mất phản ứng, không có huyết áp, mất mạch và không thở. Nhiệt độ cơ thể bé là 19°C, trong khi thân nhiệt bình thường của con người sẽ ở mức 37°C. Đồng tử giãn và không phản ứng với ánh sáng. Các dấu hiệu cho thấy não đã ngừng hoạt động. Dường như cô bé đã chết. Nhưng các nhân viên cấp cứu vẫn tiếp tục động tác hồi sức tim phổi (CPR). Một chiếc trực thăng được gọi tới để đưa bé đến bệnh viện gần nhất. Tại đây, cô bé được đưa thẳng vào phòng mổ, trong khi nhân viên cứu thương thực hiện phương pháp ép tim ngoài lồng ngực. Ê kíp phẫu thuật tức tốc gắn máy tim phổi nhân tạo vào người cô bé. Bác sĩ phẫu thuật phải cắt lớp da ở phía trong đùi bên phải và khâu một trong mấy cái ống cao su nhân tạo của máy với động mạch đùi để lấy máu ra ngoài, rồi nối một ống khác với tĩnh mạch đùi để truyền máu trở lại. Người phụ trách truyền dịch liền ấn nút khởi động, sau đó điều chỉnh nhiệt độ và lượng oxy lưu thông giữa máy với người bệnh. Khi máu của cô bé chảy qua, phía trong ống đã biến thành màu nâu sậm. Và chỉ đến lúc này họ mới ngưng phương pháp ép tim. Cô bé đã xem như không có sự sống trong vòng một tiếng rưỡi đồng hồ, kể từ khi chiếc trực thăng chở bé tới bệnh viện cho đến lúc chiếc máy tim phổi nhân tạo này hoạt động. Tuy nhiên, sau hai giờ theo dõi, nhiệt độ cơ thể tăng thêm gần 4°C và tim bắt đầu đập. Đó là bộ phận cơ thể đầu tiên hoạt động trở lại. Tình hình cô bé trở nên tốt hơn sau sáu giờ, khi nhiệt độ cơ thể đã ở mức bình thường là 37°C. Toàn bộ ê kíp thử chuyển cô bé sang thở máy, nhưng nước hồ và các mảnh băng vỡ đã làm tổn thương nghiêm trọng tới phổi, đến mức không thể bơm oxy đi qua ống thở để đưa vào máu. Vì thế, họ quyết định chuyển sang sử dụng hệ thống hô hấp nhân tạo ECMO, một loại máy trao đổi oxy ở ngoài cơ thể. Để làm được việc này, các bác sĩ phải dùng cưa máy để mở lồng ngực, sau đó nối hệ thống dây từ máy ECMO với động mạch chủ và tim của bệnh nhân. Sau khi quyết định sử dụng máy ECMO, các bác sĩ lập tức tiến hành gỡ hệ thống ống của máy tim phổi nhân tạo ra khỏi người bệnh nhân. Họ hồi phục các mạch máu, may lại vết rạch trên đùi, rồi đưa bé vào khu săn sóc đặc biệt với lồng ngực đang mở toang và được che bằng một miếng nhựa vô trùng. Cả ngày lẫn đêm, các nhân viên y tế tiếp tục dùng ống soi phế quản hút nước và chất bẩn từ hai lá phổi của bé. Ngày hôm sau, phổi bệnh nhân đã phục hồi đáng kể, đủ điều kiện để chuyển bé sang thở máy thay cho hệ thống ECMO. Muốn vậy, các nhân viên y tế phải đưa bé trở lại phòng mổ để gỡ các loại dây ống, may các vết mổ và đóng lồng ngực lại. Hai ngày sau, tất cả các cơ quan chức năng như: gan, thận, ruột của bé đã phục hồi, nhưng bộ não thì chưa. Kết quả chụp CT cho thấy toàn bộ não bị sưng phồng, dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị tổn thương nghiêm trọng trên diện rộng, nhưng thật may mắn khi chưa có vùng não nào đã thực sự chết. Cả ê kíp bắt tay thực hiện các bước tiếp theo. Họ khoan một lỗ vào sọ, luồn một ống dò vào trong não để theo dõi áp suất và giữ cho áp suất não được kiểm soát chặt chẽ bằng việc 10
điều chỉnh liên tục lượng thuốc và dịch truyền vào người cô bé. Hơn một tuần sau, dù vẫn trong tình trạng hôn mê nhưng cô bé đang có những dấu hiệu dần hồi phục. Những dấu hiệu khả quan đầu tiên là đồng tử đã có phản ứng khi rọi đèn. Tiếp đó, bé bắt đầu tự thở. Và một ngày sau, cô bé mở mắt. Hai tuần kể từ lúc bị tai nạn, cô bé được về nhà tuy một phần chân phải và tay trái vẫn chưa cử động được. Giọng nói nghe vẫn còn sền sệt. Tuy nhiên, cô bé tiếp tục được điều trị ngoại trú. Khi lên năm tuổi, tất cả các cơ quan chức năng của bé đã hoàn toàn phục hồi. Các đợt kiểm tra vật lý trị liệu và thần kinh đều cho kết quả bình thường. Cô bé lại giống như bao bạn bè cùng trang lứa khác. Câu chuyện trong báo cáo khiến người đọc không khỏi kinh ngạc. Họ không ngạc nhiên vì khả năng cứu người ra khỏi trạng thái tưởng như đã chết chỉ sau hai giờ đồng hồ, mà quan trọng hơn là vì toàn bộ ê kíp điều trị đã hoàn thành những công việc cực kỳ khó khăn chỉ trong một thời gian ngắn. Việc cứu sống một nạn nhân bị chết đuối không giống như những gì mà chúng ta thường thấy trên truyền hình. Không phải chỉ với vài động tác ép tim ngoài lồng ngực, hô hấp bằng miệng là có thể giúp nạn nhân đang bị nước ngập phổi, ngưng thở sẽ mau chóng ho sù sụ rồi miệng phì phì nước và sống trở lại. Trong thực tế, để cứu sống cô bé này, cả ê kíp đã thực hiện rất nhiều công việc một cách chuẩn xác, như: nối hệ thống máy trợ tim vào người mà không để lọt bong bóng khí; đảm bảo các vết mổ, lồng ngực đang mở toang và dịch não phải được vô trùng tuyệt đối; bên cạnh đó phải đảm bảo cho hệ thống máy móc hoạt động liên tục. Thực hiện hoàn hảo một thao tác đã khó, phối hợp chúng lại với nhau theo một trình tự hợp lý mà không bỏ sót một chi tiết nào còn khó hơn gấp bội phần. Đó là chưa kể họ luôn phải dự phòng những sự cố bất ngờ có thể xảy ra. Tuy nhiên, rất có thể khi nạn nhân nào đó bị rơi vào tình huống trên sẽ không cứu sống được chỉ vì những lý do như: máy móc bị hư, đội cứu thương không thể đến kịp lúc, hay có ai đó quên rửa tay gây nhiễm trùng cho bệnh nhân. Những trường hợp như thế vẫn thường xảy ra dù chúng không được nhắc đến trong cuốn Lịch sử ngành giải phẫu lồng ngực. Bản thân tôi luôn cho rằng chúng ta thật ngây thơ khi quá mong chờ vào điều kỳ diệu của thuốc, như penicillin chẳng hạn. Khi Alexander Fleming phát minh ra loại thuốc kháng sinh này vào năm 1928, con người đã có một cái nhìn đầy lạc quan đối với việc chăm sóc y tế và phương thức điều trị bệnh. Chúng ta luôn nghĩ, chỉ cần uống một viên thuốc hoặc tiêm một liều thuốc sẽ giúp chấm dứt không chỉ một mà rất nhiều loại bệnh tật khác trong cơ thể. Kể từ đó, penicillin dường như rất hiệu quả trong việc chữa trị những căn bệnh lây nhiễm mà trước đây y học tưởng như phải bó tay. Nếu thế, tại sao không có loại thuốc tương tự để chữa trị căn bệnh ung thư hoặc giúp cho các vết bỏng biến mất, hay có thể đẩy lùi bệnh tim và đột quỵ? Thực tế cho thấy, thuốc không kỳ diệu như mọi người vẫn nghĩ, bởi sau hơn một thế kỷ tìm tòi, con người đã nhận ra rằng hầu hết các loại bệnh tật đều có đặc thù riêng và rất khó chữa trị. Sự thực là ngay cả các bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm thường dùng penicillin trong việc điều trị cũng phải thừa nhận điều này: không phải tất cả các loại vi khuẩn đều dễ dàng bị tiêu diệt và chúng kháng thuốc rất nhanh. Trong y học hiện đại, việc điều trị bệnh truyền nhiễm đòi hỏi phải có các biện pháp rất đặc biệt, và đôi khi phải kết hợp nhiều liệu pháp với nhau. Trước khi quyết định phương pháp điều trị, các bác sĩ phải dựa vào đặc tính kháng thuốc của mỗi loại vi khuẩn, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, và bộ phận cơ thể nào bị viêm nhiễm. Dường như phương thức điều trị của y học hiện đại không giống như cách người ta đã từng sử dụng penicillin, nó giống cách cứu cô bé sắp chết đuối trong câu chuyện phía trên hơn. Y học ngày nay đang trở thành nghệ thuật xử lý những tình huống phức tạp, mà đúng hơn là cuộc thử nghiệm liệu con người có khả năng làm chủ được những khó khăn, phức tạp ấy hay không. Trong ấn bản số 9 về Các loại bệnh tật, hội chứng và vết thương do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại đã lên đến con số mười ba ngàn. Cụ thể hơn, con người có nguy cơ mắc ngần ấy thứ bệnh khác nhau. Trong đó, hầu hết các loại bệnh đều đã được khoa học tìm ra những phương 11
thức chữa trị đa dạng và hiệu quả. Nhưng nếu chưa có cách chữa trị dứt điểm thì chúng ta cũng có thể làm giảm những tác hại và sự đau đớn do bệnh tật gây ra đối với con người. Tuy nhiên, mỗi trường hợp đều phải thực hiện các bước điều trị khác nhau mà mỗi bước ấy cũng không hề đơn giản hay nhẹ nhàng đối với người bệnh. Mặc dù ngày nay các bác sĩ được quyền sử dụng khoảng sáu ngàn loại thuốc để kê toa cộng thêm khoảng bốn ngàn quy trình điều trị nội khoa lẫn ngoại khoa, nhưng họ luôn phải tính đến sự nguy hiểm và cân nhắc thật kỹ trước khi quyết định sử dụng một loại thuốc hay một phương thức được phép. Nếu muốn mọi thứ suôn sẻ, dễ chịu, thì ngành y và các nhà khoa học còn nhiều điều phải làm. Một trung tâm y tế cộng đồng ở quảng trường Kenmore tại Boston đã liên kết với bệnh viện nơi tôi đang làm việc. Từ “trung tâm y tế” nghe có vẻ nhỏ bé, nhưng thực tế lại hoàn toàn khác. Trung tâm có tên là Harvard Vanguard, được thành lập từ năm 1969 nhằm hướng đến mục tiêu cung cấp đầy đủ các dịch vụ điều trị ngoại trú cho tất cả bệnh nhân có nhu cầu. Những người thành lập trung tâm đã cố gắng theo đuổi mục tiêu đó, tuy nhiên, việc thực hiện cũng không hề dễ dàng. Trước sự phát triển bùng nổ của y học và nhu cầu của xã hội, Harvard Vanguard đã xây thêm hơn hai mươi cơ sở và tuyển thêm sáu trăm bác sĩ cùng một ngàn chuyên gia y tế để đảm nhiệm năm mươi lăm lĩnh vực chuyên môn, trong đó có nhiều lĩnh vực mới được thành lập sau này. Tại tầng năm, trong khoảng năm mươi bước từ cửa thang máy đến phòng phẫu thuật đa khoa là văn phòng của các khoa, phòng: nội tổng quát, nội tiết, di truyền học, phẫu thuật tay, thí nghiệm, thận, mắt, chỉnh hình, X-quang và tiết niệu. Tuy nhiên, đây cũng chỉ mới là khu vực tiền sảnh. Do khối lượng công việc quá nhiều nên bắt buộc chúng tôi phải phân công nhiệm vụ theo từng mảng chuyên môn để dễ bề xử lý. Dù vậy, áp lực từ công việc vẫn nặng nề và luôn trở nên quá tải. Và để chứng minh cho việc này, tôi có thể lấy công việc của mình trong một ca trực ở khoa phẫu thuật tổng quát làm ví dụ. Đầu tiên, tầng dành riêng cho các sản phụ yêu cầu tôi đến khám cho một phụ nữ hai mươi lăm tuổi đang bị đau bụng dưới phía bên phải dữ dội, kèm theo đó là dấu hiệu sốt và buồn nôn. Đây là những triệu chứng của bệnh viêm ruột thừa, nhưng cô ấy đang mang thai và việc chụp CT để kiểm tra sẽ gây ra nguy hiểm cho thai nhi. Kế tiếp, một bác sĩ chuyên về ung thư phụ khoa gọi tôi đến phòng mổ. Ở đấy đang có một bệnh nhân vừa mới được cắt bỏ khối ung thư buồng trứng nhưng lại được phát hiện ra khối ung thư này là di căn từ ung thư tuyến tụy và vị đồng nghiệp muốn tôi kiểm tra tuyến tụy của bệnh nhân đồng thời quyết định xem có nên tiến hành sinh thiết hay không. Một bác sĩ ở bệnh viện gần đó gọi điện thoại yêu cầu chúng tôi tiếp nhận một bệnh nhân ung thư vào khu săn sóc đặc biệt vì khối u của người này đã phát triển lớn dẫn đến nghẽn thận, ruột và gây chảy máu nhưng không cầm được. Ca bệnh tiếp theo là của một ông sáu mươi mốt tuổi bị viêm ruột kết, căn bệnh viêm túi thừa trong ruột già cấp tính và ngày càng nặng hơn dù đã sử dụng thuốc kháng sinh ba ngày liền. Có một chi tiết quan trọng cần lưu ý, đó là trước đây ông này đã bị từ chối phẫu thuật hông vì đang mắc bệnh viêm phổi nặng, nên sức khỏe không đáp ứng được cho ca mổ. Nhưng với tình hình hiện tại, phẫu thuật có lẽ là biện pháp duy nhất. Lại thêm một trường hợp khác, một ông năm mươi hai tuổi mắc bệnh tiểu đường, bệnh động mạch vành, huyết áp cao, suy thận mãn tính, béo phì nặng, đột quỵ và giờ lại bị thoát vị bẹn. Tiếp đến là ca bệnh của một phụ nữ trẻ nhưng bị áp xe trực tràng và cần được tiến hành giải phẫu ngay. Như các bạn đã thấy ở ví dụ trên, chỉ trong một ca trực mà tôi có đến sáu bệnh nhân với những loại bệnh không giống nhau và kèm theo đó là hai mươi sáu phép chẩn đoán khác nữa. Nếu phải đương đầu với những tình huống phức tạp ấy, tôi có thể khảng định bất kỳ ai cũng sẽ tin rằng không một công việc nào có thể phức tạp hơn. Nhưng trong nghề y thì không chỉ mình tôi mà gần như ai cũng gặp phải những khó khăn tương tự. Tôi đã tìm hiểu những người làm ở bộ phận lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Harvard Vanguard xem hệ thống điện tử có thể cho biết trung bình trong năm một bác sĩ phải xử lý bao nhiêu loại bệnh tật khác nhau. Và câu trả lời khiến tôi thật sự kinh ngạc. Chưa kể công việc khám bệnh hàng ngày tại bệnh viện, trong vòng một năm làm việc tại phòng 12
trực, trung bình một bác sĩ điều trị phải tiến hành đánh giá khoảng 250 trường hợp bệnh tật khác nhau. Đó là chưa kể việc bệnh nhân còn có thể gặp thêm khoảng chín trăm vấn đề sức khỏe khác cũng cần được quan tâm. Số liệu thống kê trên cũng thể hiện, trung bình mỗi bác sĩ kê toa khoảng ba trăm loại thuốc, yêu cầu hơn một trăm loại xét nghiệm khác nhau, đồng thời thực hiện khoảng bốn mươi loại quy trình khám chữa bệnh từ tiêm ngừa cho đến phẫu thuật chỉnh hình. Và thực tế là, các số liệu ghi lại công việc hàng ngày tại bệnh viện cũng chưa thể thống kê hết mọi căn bệnh. Một trong những chẩn đoán mà các bác sĩ thường ghi chú là “Bệnh khác”. Vì khi bạn quá bận rộn, còn bệnh nhân đang đau đớn ngồi đợi đến lượt khám, bạn có thể không đủ thời gian để nhập dữ liệu nhằm có kết quả chẩn đoán chính xác. Nhưng ngay cả lúc bạn có thời gian đi chăng nữa, đôi khi bạn vẫn không tìm thấy dữ liệu nào liên quan đến căn bệnh mà bệnh nhân của bạn đang mắc phải được lưu trong hệ thống máy tính. Trong những năm gần đây, phần mềm sử dụng cho việc lưu trữ điện tử tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ đã không thể ghi lại tất cả các loại bệnh được phát hiện và phân loại. Có lần, tôi khám cho một bệnh nhân bị u thần kinh ganglioneuroblastoma (một loại u ở tuyến thượng thận hiếm gặp) và một người khác mắc bệnh di truyền, hội chứng Li-Fraumeni, nó khiến cho tất cả các bộ phận trong cơ thể của bệnh nhân đều bị bệnh ung thư. Cả hai loại bệnh này đều không có dữ liệu trong phần mềm lưu trữ. Và lúc ấy tôi chỉ biết ghi chú là “Bệnh khác”. Hầu như mỗi tuần các nhà khoa học đều cập nhật những phát hiện mới về bệnh di truyền, các kiểu biến chứng của bệnh ung thư và cách chẩn đoán, chưa kể đến nhiều phương pháp điều trị mới. Những dẫn chứng trên đã phần nào chứng minh rằng công việc của ngành y ngày càng phức tạp, đến mức ngay cả máy tính cũng không theo kịp. Tuy nhiên, không chỉ có khối lượng và quy mô kiến thức khiến cho y học trở nên phức tạp, mà ngay cả việc áp dụng chúng vào thực tế cũng rắc rối không kém. Thực tế cho thấy, nhiệm vụ của các nhân viên y tế tại bệnh viện là cực kỳ khó khăn. Và công việc tại khu săn sóc đặc biệt, nơi cô bé sắp chết đuối đã trải qua hầu hết thời kỳ phục hồi của mình là một ví dụ điển hình. Thuật ngữ săn sóc đặc biệt dường như có vẻ khó hiểu. Nhiều chuyên gia trong ngành thích sử dụng cụm từ cấp cứu, nhưng cách gọi như thế vẫn chưa hoàn toàn chính xác. Còn thuật ngữ hỗ trợ sự sống nghe gần gũi với chúng ta hơn nhưng lại không mấy liên quan đến lĩnh vực y tế. Trong cuộc sống hàng ngày, con người có thể gặp phải những nguy hiểm đáng sợ như: một phần cơ thể bị dập nát hay do hậu quả của cháy, nổ, bị đứt động mạch chủ hay thoát vị ruột, bị đau tim dồn dập hay bệnh truyền nhiễm hoành hành. Nếu như trước đây những ai mắc các bệnh này đều không thể qua khỏi, thì hiện nay việc cứu sống họ đã trở nên dễ dàng hơn. Điều này có được là nhờ một phần đáng kể vào sự hỗ trợ đắc lực của những trang thiết bị y tế hiện đại ở các khu săn sóc đặc biệt. Điển hình là sự phát triển các công nghệ tiên tiến như: máy hô hấp hay ống mở khí quản khi phổi bị suy giảm chức năng, máy thông động mạch chủ bằng bơm bóng khi tim ngừng đập, máy thấm tách máu trong trường hợp thận không làm việc. Nếu bạn bất tỉnh và không thể ăn, bác sĩ sẽ dùng ống silicon để đưa thực phẩm chức năng vào dạ dày hay ruột của bạn. Và nếu ruột của bạn cũng bị tổn thương nặng, các loại dung dịch axit amin, axit béo và đường glucose sẽ được tiêm thẳng vào mạch máu. Qua các số liệu báo cáo cho thấy, chỉ tính riêng một ngày trên toàn nước Mỹ đã có đến chín mươi ngàn người được tiếp nhận vào các khu săn sóc đặc biệt (Intensive Care Unit - ICU). Trong một năm, con số này ước tính lên đến năm triệu người và phần lớn số người trong chúng ta cũng đã hoặc sẽ một lần ở trong đó. Bởi đa phần những hoạt động quan trọng của bệnh viện đều diễn ra trong khu săn sóc đặc biệt nên điều này đã đưa đến một khảng định rằng, những thành quả của y học ngày nay phụ thuộc rất nhiều vào hệ thống dịch vụ mà các khu ICU cung cấp, như: chăm sóc trẻ sinh non; chăm sóc nạn nhân bị thương, đột quỵ, và đau tim; chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật não, tim, phổi hay các mạch máu chính. Năm mươi năm trước có rất ít các khu ICU, nhưng bây giờ, bất cứ khi nào ghé thăm bệnh viện nơi tôi làm việc, bạn sẽ nhận ra luôn có khoảng 13
155 trong tổng số 700 bệnh nhân của bệnh viện đang được điều trị tại khu săn sóc đặc biệt. Tính trung bình, mỗi bệnh nhân điều trị ở đó bốn ngày và khả năng qua khỏi là khoảng 86%. Nếu bạn đang gặp nguy hiểm đến tính mạng, nhưng khi được tiếp nhận vào khu ICU và sau đó được các nhân viên y tế gắn máy hô hấp vào người với nhiều ống xung quanh thì bạn có thể hy vọng. Nhưng đó cũng sẽ là những ngày mà cuộc sống của bạn trở nên mong manh nhất. Gần đây, nhóm nhà khoa học người Israel công bố một nghiên cứu, trong đó họ quan sát hoạt động chăm sóc bệnh nhân tại các khu ICU trong vòng hai mươi bốn giờ liên tục. Họ nhận thấy, trung bình một ngày, một bệnh nhân cần được thực hiện 178 thao tác riêng lẻ, từ việc phát thuốc uống cho đến hút chất bẩn từ phổi, và mỗi thao tác như vậy đều mang trong nó những nguy hiểm cho chính bệnh nhân. Điều đáng chú ý là nhóm nhà khoa học nhận thấy các nhân viên y tế chỉ mắc lỗi khoảng 1% trong tổng số các thao tác đã thực hiện, và như thế đồng nghĩa với việc các bác sĩ, đã mắc trung bình khoảng 2 lỗi trong một ngày đối với một bệnh nhân. Trong khi đó, việc điều trị tại khu ICU chỉ thành công khi số nhân viên y tế làm tốt nhiệm vụ nhiều hơn hẳn số người mắc lỗi. Nhưng điều này quả là rất khó, bởi ngay cả khi bệnh nhân chỉ nằm bất động trên giường vài ngày thì vẫn có thể gây ra nguy hiểm. Vậy chuyện gì đã xảy ra? Câu trả lời nằm ở chỗ: khi ấy các cơ bắp bị teo lại, xương nhũn ra, nhiều chỗ bị loét và mạch máu thì bắt đầu đóng cục. Nếu vậy bạn phải duỗi thẳng và xoa bóp các chi đang mềm nhũn của bệnh nhân mỗi ngày để tránh bị co cứng, kế tiếp bạn phải tiêm chất chống máu đóng cục ít nhất hai lần một ngày, trở mình bệnh nhân sau vài giờ, tắm cho họ và thay khăn trải giường mà không làm hỏng các ống hay dây dẫn, chải răng cho họ hai lần một ngày để phòng ngừa viêm phổi do vi khuẩn tích tụ trong miệng. Sau đó bạn phải sử dụng máy hô hấp, máy thấm tách máu và chăm sóc các vết thương đang để hở. Khó khăn chồng chất khó khăn. Câu chuyện về Anthony DeFilippo - bệnh nhân của tôi, là một ví dụ. Anh ấy đã bốn mươi tám tuổi, làm nghề lái xe limousine tại thành phố Everett, tiểu Masachusetts. DeFilippo bị xuất huyết trong ca phẫu thuật sa ruột và sỏi mật tại một bệnh viện công. Các bác sĩ phẫu thuật đã cầm được máu, tuy nhiên gan của DeFilippo lại bị tổn thương nghiêm trọng. Vài ngày sau, anh ấy trở nên yếu đi nhưng các thiết bị tại đó không thể hỗ trợ gì thêm. Sau khi được đề nghị, tôi đồng ý cho DeFilippo chuyển đến bệnh viện nơi tôi đang làm việc nhằm giữ cho anh ấy ổn định và tính toán phương án điều trị tiếp theo. 1 giờ 30 phút sáng chủ nhât, bệnh nhân được chuyển đến khu ICU với mái tóc bờm xờm, trán đẫm mồ hôi, toàn thân run rẩy và nhịp tim ở mức 114 lần/phút. DeFilippo nói mê sảng vì sốt, thể trạng trở nên cực kỳ yếu và khó thở. “Để tôi đi! Hãy để cho tôi đi!”. Anh ấy vừa la hét vừa khóc lóc trong khi luôn cào xé tấm áo choàng, mặt nạ dưỡng khí và bộ trang phục quấn quanh vùng bụng bị thương. trấn an: “Tony, mọi chuyện sẽ ổn thôi mà. Anh đang ở trong bệnh viện và chúng tôi sẽ giúp anh”. Nhưng gã tài xế to con liền xô ngã cô y tá và cố vùng ra khỏi giường. Chúng tôi liền giữ chặt tay anh ấy, cho thở khí oxy và tiếp tục trấn an. Rốt cuộc, DeFilippo cũng không còn sức để vùng vẫy và chịu để cho chúng tôi lấy máu đi xét nghiệm, sau đó tiêm một liều kháng sinh. Các kết quả xét nghiệm cho thấy DeFilippo bị suy gan và bạch cầu tăng đột biến, và đây là các dấu hiệu của việc bị nhiễm trùng. Đồng thời với đó là bàng quang rỗng chứng tỏ bệnh nhân cũng bị suy thận. Sau đó vài giờ, anh ấy có những triệu chứng nguy hiểm như: tụt huyết áp, khó thở hơn và có chiều hướng chuyển từ trạng thái mơ màng sang gần như bất tỉnh. Tất cả các bộ phận trên cơ thể DeFilippo, kể cả bộ não, bắt đầu lịm dần. Tôi liền gọi điện báo tình hình cho chị gái của DeFilippo bởi hiện tại cô là người thân gần gũi nhất của bệnh nhân, và nhận được lời đề nghị khẩn thiết: “Bác sĩ hãy làm tất cả những gì có thể để cứu sống anh ấy”. 14
Sau cuộc gọi, chúng tôi tiến hành các công việc ngay lập tức. Đầu tiên, DeFilippo được tiêm thuốc mê. Một bác sĩ thực tập đưa ống thở vào cổ họng bệnh nhân, trong khi bác sĩ thực tập khác bắt đầu gắn các loại dây vào người anh ấy. Cô luồn cây kim mỏng dài khoảng 5cm và ống thông qua cổ tay phải đang lật ngửa rồi chích thẳng vào động mạch quay, sau đó nhẹ nhàng khâu đường dây với da. Tiếp đến, cô lại đưa ống chích dài hơn một gang tay vào tĩnh mạch cảnh bên phía trái cổ. Sau khi khâu đường dây thứ hai vào đúng vị trí, và lúc tia X định vị điểm tiếp theo, phía bên trong tĩnh mạch chủ ngay đường vào tim, cô tiếp tục đưa cái dây thứ ba, dài hơn một chút, dùng để thấm tách máu, qua ngực trên bên phải vào thẳng tĩnh mạch dưới xương đòn. Ngay sau đó, bệnh nhân được nối ống thở với máy hô hấp và cài đặt nhịp thở với tần số 14 lần/phút, 100% oxy. Kế tiếp, ê kíp điều chỉnh lực thở và khí, họ thao tác hệt như các kỹ sư làm việc với bảng điều khiển, cho đến khi DeFilippo đạt được nồng độ oxy và CO2 trong máu như mong muốn. Chúng tôi theo dõi các số đo huyết áp biến động liên tục, và dựa vào đây để điều chỉnh lượng thuốc tiêm vào người bệnh nhân nhằm điều chỉnh mức huyết áp cần thiết. Còn lượng dịch truyền vào tĩnh mạch thì được điều chỉnh theo số đo áp suất từ dòng tĩnh mạch cảnh. Cuối cùng là dòng tĩnh mạch dưới xương đòn nối bệnh nhân với máy thấm tách máu, và cứ vài phút toàn bộ máu của bệnh nhân được lọc qua máy chạy thận nhân tạo rồi quay lại cơ thể. Bằng cách điều chỉnh những chỉ số thông qua các máy được gắn vào bệnh nhân, chúng tôi có thể thay đổi nồng độ potassium, bicarbonate và muối trong người họ. Và dường như chúng tôi có thể xử lý các tình huống một cách dễ dàng. Nhưng thực tế lại hoàn toàn khác, bởi việc cấp cứu bệnh nhân không đơn giản như chúng ta leo lên một chiếc ô tô, cầm vô lăng rồi cứ thế chạy, mà chuyện này giống như bạn đang trên một chiếc xe có 18 bánh và nó đang lồng lộn như sắp lao xuống vực. Với trường hợp của DeFilippo, để giữ cho huyết áp của anh ấy ở mức bình thường, chúng tôi phải truyền đạm vào tĩnh mạch liên tục và sử dụng nhiều loại thuốc. Bệnh nhân được thở máy gần như tối đa. Nhiệt độ cơ thể đã lên đến 40°C. Theo một số liệu thống kê cho thấy, chưa đến 5% số bệnh nhân như trong tình trạng của DeFilippo có thể qua khỏi. Và vì thế, chỉ cần một sơ suất nhỏ của ê kíp thì có thể xóa tan mọi cơ hội, dù chỉ là mong manh nhất. Tuy nhiên, sau mười ngày điều trị, tình hình của DeFilippo đã có những tiến triển rõ rệt. Vấn đề chủ yếu của anh ấy lúc này là gan bị tổn thương từ đợt phẫu thuật trước đó: ống dẫn chính từ gan bị đứt làm cho mật chảy ra gây tình trạng ăn mòn, và mật làm tiêu mỡ trong thức ăn của người bệnh khiến bệnh nhân bị suy nhược từ bên trong. Do hiện tại DeFilippo quá yếu nên ê kíp không thể tiến hành phẫu thuật ngay được. Vì vậy, ngay sau khi giúp anh ấy ổn định trở lại, chúng tôi quyết định thực hiện một phương án tạm thời, đó là, bằng cách sử dụng hệ thống thiết bị chụp CT, các bác sĩ đặt ống dẫn lưu bằng nhựa xuyên qua thành bụng đi vào ống mật bị đứt để rút mật chảy ra ngoài. Ngay sau đó, chúng tôi phát hiện số lượng mật chảy ra quá nhiều, đến mức phải sử dụng thêm ba cái ống dẫn lưu nữa: một cái đặt trong ống mật và hai cái xung quanh đó. Khi mật được rút hết ra ngoài thì bệnh nhân bắt đầu bớt sốt. Nhu cầu oxy và đạm cũng giảm, huyết áp đã trở về mức bình thường. DeFilippo bắt đầu hồi phục. Tuy nhiên, đến ngày thứ mười một, khi chuẩn bị cho bệnh nhân dừng thở máy, thì anh ấy lại sốt cao, huyết áp giảm và nồng độ oxy trong máu lại tụt. Lúc này da anh ấy lạnh ngắt và thỉnh thoảng xuất hiện những cơn rùng mình ớn lạnh. Tất cả chúng tôi không thể hiểu chuyện gì đã xảy ra. Có thể DeFilippo bị nhiễm trùng, nhưng kết quả chụp X-quang và CT lại không thể cho biết anh ấy bị nhiễm trùng từ đâu. Mặc dù được tiêm thêm bốn liều kháng sinh, nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt. Trong khi sốt, nhịp tim anh ấy trở nên rối loạn. Y tá nhấn nút báo động xanh dùng trong trường hợp khẩn cấp. Ngay tức thì, các bác sĩ, y tá lao đến và nhanh tay thực hiện hô hấp bằng phương pháp kích điện. Tim bệnh nhân đập trở lại. Phải hơn hai ngày sau chúng tôi mới biết được chuyện gì đã xảy ra với DeFilippo. Sau khi nghĩ đến khả năng là một trong các đường dây nối vào người bệnh nhân đã bị nhiễm trùng, chúng tôi liền thay bằng các đường dây mới và đưa dây cũ đi cấy vi sinh. Bốn mươi tám tiếng sau, chúng 15
tôi có câu trả lời chính xác. Và đúng như nhận định ban đầu, tất cả các đường dây đều đã bị nhiễm trùng. Nguyên nhân có thể xuất phát từ một dây nào đó bị nhiễm khuẩn rồi lan ra các dây khác theo đường máu trong lúc gắn chúng vào người bệnh. Kết quả là bệnh nhân bị nhiễm trùng, bị sốt và suy yếu nhanh. Ví dụ trên đây phản ánh thực tế công việc tại khu săn sóc đặc biệt: giống như việc cứu người, bất kỳ lúc nào chúng ta cũng có thể gây ra sai sót. Trong quá trình điều trị, việc nhiễm trùng đường dây phổ biến đến mức những người trong ngành y xem đó là những rắc rối thường ngày. Một thống kê cho biết, các khu ICU trên toàn nước Mỹ mỗi năm gắn khoảng năm triệu các loại dây vào người bệnh nhân, và trung bình có khoảng 4% trong số đó bị nhiễm trùng sau mười ngày. Như vậy, một năm có khoảng 8.000 người bị nhiễm trùng đường dây, và thống kê cũng cho thấy, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe ban đầu mà có khoảng từ 5 đến 28% trong số 8.000 người bị nhiễm khuẩn đó sẽ không qua khỏi. Và những người qua khỏi cũng phải mất trung bình hơn một tuần nằm trong khu săn sóc đặc biệt. Tuy nhiên, đây cũng chỉ là một trong nhiều rủi ro mà họ gặp phải. Cũng tại Mỹ, một số liệu thống kê khác cho thấy, sau mười ngày sử dụng ống thông tiết niệu tại khu ICU, có khoảng 4% bệnh nhân bị nhiễm trùng bàng quang; hay sau mười ngày thở máy, khoảng 6% sẽ bị viêm phổi do nhiễm khuẩn, và nó là nguyên nhân gây nên cái chết cho khoảng 40 đến 45% người trong số đó. Nói chung, khoảng 1/2 số bệnh nhân điều trị ở khu ICU sẽ gặp phải một rắc rối nghiêm trọng nào đấy, và khi điều đó xảy ra, cơ hội sống sót giảm đi đáng kể. Trở lại câu chuyện của bệnh nhân DeFilippo, qua tuần sau anh ấy phục hồi đủ để ngưng thở máy và xuất viện hai tháng sau đó. Nhưng do sức khỏe không được như trước nên anh ấy đã không thể giữ được công việc cũ và phải bán nhà để trả nợ. Cuối cùng DeFilippo đành phải chuyển đến sống cùng chị gái. Cái ống rút mật vẫn còn lòng thòng bên bụng anh ấy. Dự định khi DeFilippo khỏe mạnh hơn, tôi sẽ phẫu thuật làm lại ống mật chính cho gan, nhưng anh ấy đã tự phục hồi và qua khỏi. Trong số những người từng bị như DeFilippo, tôi chưa thấy ai may mắn như vậy. Và giờ đây, bài toán đặt ra cho công tác chăm sóc y tế hiện đại là: nếu bạn có một bệnh nhân đang gặp nguy hiểm, và để có cơ hội cứu anh ấy, bạn phải nắm vững kiến thức đồng thời đảm bảo thực hiện đúng 178 thao tác mà mỗi bệnh nhân cần đến, cho dù màn hình cảnh báo không hoạt động, hay bệnh nhân ở giường bên cạnh đang kêu ầm lên vì đau đớn, còn y tá đang gọi để yêu cầu trợ giúp. Giữa muôn vàn khó khăn ấy, ngay cả khi công việc đã được chia nhỏ nhưng bạn vẫn cảm thấy quá tải, bạn sẽ phải làm gì? Câu trả lời của người trong nghề là chuyển từ chuyên môn hóa sang chuyên môn hóa cao hơn nữa. Trường hợp của bệnh nhân DeFilippo là một ví dụ, dường như tôi chỉ chăm sóc cho một mình anh ấy. Và như thế mới thực sự là một chuyên viên săn sóc đặc biệt (là từ mà những người công tác ở các ICU thích được gọi). Là một bác sĩ phẫu thuật đa khoa, tôi luôn muốn có thể giải quyết hầu hết các trường hợp bệnh lý mà mình gặp phải. Nhưng vì công việc săn sóc điều trị ngày càng phức tạp, nên trách nhiệm đó cũng dần chuyển sang cho những người ở cấp cao hơn. Bằng chứng là trong khoảng 10 năm gần đây đã xuất hiện rất nhiều chương trình đào tạo chuyên gia cấp cứu hồi sức ở hầu hết các thành phố lớn của Mỹ và Châu Âu. Và hiện nay, một nửa các khu ICU ở Mỹ đang trông cậy vào những chuyên gia cấp cao được đào tạo từ các chương trình đó. Có thể nói, sự am hiểu chuyên môn của đội ngũ bác sĩ sẽ quyết định đến sự thành công của y học hiện đại. Vào đầu thế kỷ hai mươi, chỉ cần tốt nghiệp cấp ba và có chứng chỉ một năm học y khoa, bất kỳ ai cũng có thể hành nghề y. Nhưng đến cuối thế kỷ, tất cả các bác sĩ phải có bằng cao đẳng, chứng chỉ y khoa bốn năm, và thêm từ ba đến bảy năm thực tập trong một lĩnh vực chuyên khoa như: nhi khoa, phẫu thuật, thần kinh hay các chuyên khoa tương tự. Tuy nhiên, bước sang những năm đầu của thế kỷ hai mươi mốt thì chừng đó thời gian chuẩn bị vẫn chưa đủ để một bác sĩ có thể ứng phó kịp thời với sự phức tạp của y học. Hiện tại, hầu hết các bác sĩ trẻ sau thời kỳ 16
thực tập sẽ tiếp tục làm nghiên cứu sinh, nghĩa là thêm từ một đến ba năm đào tạo, ví dụ như: phẫu thuật bụng, rối loại chuyển hóa ở trẻ em, chụp X-quang vú, hay cấp cứu hồi sức. Ngày nay các bác sĩ không thể khởi nghiệp nếu chưa được chuẩn bị kỹ. Đôi khi xã hội vẫn gọi họ là bác sĩ trẻ nhưng tuổi đời của họ không còn trẻ, bởi trung bình cũng phải hơn ba mươi tuổi. Thời đại chúng ta đang sống hội tụ nhiều chuyên gia cao cấp. Họ là những thầy thuốc đã dành nhiều thời gian miệt mài rèn luyện chỉ trong một lĩnh vực nhỏ hẹp cho đến khi họ có thể làm tốt hơn bất kỳ ai khác. Họ có hai lợi thế so với các chuyên gia bình thường, đó là sự am hiểu chi tiết vấn đề và khả năng uyên bác để có thể xử lý các tình huống phức tạp mà công việc mang đến. Tuy nhiên, sự phức tạp cũng có nhiều cấp độ, y học và những lĩnh vực khác dù đã có những bước tiến xa và ngay cả khi chúng ta đã được chuyên môn hóa cao, thì cũng khó có thể tránh được những lỗi thường ngày. Trong y học hiện đại, có lẽ không lĩnh vực nào được chuyên môn hóa sâu như ngành giải phẫu học. Phòng mổ luôn được xem là một khu săn sóc đặc biệt cực kỳ năng động. Tại đây, chúng tôi có các bác sĩ gây mê chỉ phụ trách việc giảm đau và ổn định bệnh nhân, tuy nhiên, họ lại tiếp tục được chia ra làm nhiều bộ phận khác nhau, ví dụ như: bác sĩ gây mê khoa nhi, bác sĩ gây mê khoa tim, bác sĩ gây mê khoa sản, bác sĩ gây mê khoa giải phẫu thần kinh, và nhiều khoa khác nữa. Cũng như thế, chúng tôi phân công nhiệm vụ của các “y tá phụ mổ” ra nhiều bộ phận nhỏ cho từng trường hợp cụ thể. Tương tự, cũng có nhiều bác sĩ phẫu thuật ở các chuyên khoa khác nhau. Họ được chuyên môn hóa quá cao, đến nỗi khi đùa với nhau là có bác sĩ chuyên phẫu thuật tai phải và bác sĩ chuyên phẫu thuật tai trái, chúng tôi phải kiểm tra lại để chắc chắn điều đó là không có thật. Tôi được đào tạo để làm bác sĩ phẫu thuật đa khoa, tuy nhiên, trừ khi phải về công tác ở vùng nông thôn, còn lại chẳng bao giờ tôi phải làm như vậy. Và thực tế cũng cho thấy là bạn không thể nào làm được tất cả. Tôi quyết định mình sẽ tập trung vào chuyên khoa phẫu thuật ung thư, nhưng như thế vẫn còn quá rộng. Tuy nhiên, dù tôi đã cố gắng kiên trì theo đuổi tất cả các kỹ năng phẫu thuật đa khoa, đặc biệt là trong cấp cứu, nhưng cuối cùng tôi lại chuyên về phẫu thuật ung thư tuyến nội tiết. Trong vài thập niên gần đây, nhờ có chuyên môn hóa mà y học đã có những cải tiến kỳ diệu trong lĩnh vực giải phẫu và đạt được nhiều thành tựu xuất sắc. Nếu trước đây tỉ lệ tử vong hậu phẫu luôn là hai con số, ngay cả với những ca tiểu phẫu thì bệnh nhân cũng phải trải qua thời kỳ hồi phục kéo dài và thậm chí có thể bị tàn tật; thì ngày nay, rất nhiều ca phẫu thuật chỉ diễn ra trong ngày. Cho dù ngày nay có rất nhiều ca phẫu thuật thành công, nhưng con số thương vong vẫn còn lớn. Một thống kê y khoa của Mỹ cho thấy, trung bình một người phải trải qua bảy lần phẫu thuật trong suốt cuộc đời, và như vậy các bác sĩ sẽ phải thực hiện khoảng 50.000.000 ca mổ mỗi năm. Nhưng hàng năm chúng ta vẫn có hơn 150.000 ca tử vong sau mổ, và con số này nhiều gấp ba lần số người chết do tai nạn giao thông. Nhưng vấn đề ở chỗ, các nghiên cứu đều chỉ rõ có ít nhất 1/2 số ca tử vong và các vấn đề khó khăn khác mà chúng ta gặp phải đều có thể tránh khỏi. Dù đã được trang bị kiến thức sâu bằng việc đào tạo bài bản và thực hiện chuyên môn hóa cao nhưng chúng ta vẫn còn bỏ sót nhiều thao tác. Chúng ta vẫn phạm sai lầm. Và thực tế đã chứng minh điều đó. Bên cạnh những thành công rực rỡ, y học hiện đại cũng gặp khá nhiều thất bại. Điều này đặt ra cho chúng ta một thách thức mới: Bạn sẽ làm gì khi kinh nghiệm chuyên môn mà bạn có vẫn chưa đủ, hay ngay cả khi các chuyên gia cao cấp cũng thất bại? Vậy thì chúng ta hãy bắt đầu đi tìm câu trả lời, và bạn sẽ tìm ra giải pháp nếu bạn thực hiện một công việc như sau, dù nó không liên quan gì đến y học. 17
CHƯƠNG 2 HÃY LIỆT KÊ NHỮNG VIỆC CẦN LÀM Ngày 30 tháng 10 năm 1935, tại Căn cứ không quân Wright ở thành phố Dayton, tiểu Ohio, không quân Mỹ tổ chức cuộc thi giữa những nhà sản xuất về việc cho ra đời loại máy bay ném bom tầm xa thế hệ mới. Nhưng người ta lại không nghĩ đây thực sự là một cuộc thi. Ngay từ đầu, chiếc máy bay làm bằng hợp kim aluminum sáng bóng kiểu 299 của hãng Boeing được đánh giá cao hơn hẳn các thiết kế của hai đối thủ cạnh tranh là Martin và Douglas. Chiếc máy bay này có khả năng chuyên chở gấp năm lần số lượng bom mà quân đội yêu cầu, ngoài ra nó còn bay nhanh hơn và xa gấp hai lần so với những chiếc máy bay chiến đấu hiện có trong quân đội Mỹ. Khi vừa thoáng nhận ra nó đang bay thử nghiệm qua thành phố Seattle, một nhà báo liền gọi đó là “pháo đài bay”, và cái tên ấy được sử dụng gắn liền với nó. Theo Phillip Meilinger - nhà sử học quân sự, cuộc thi này thực chất chỉ mang tính hình thức bởi quân đội Mỹ đã lên kế hoạch đặt mua của hãng Boeing ít nhất 65 chiếc. Khi chiếc máy bay kiểu 299 chạy trên đường băng, đại diện không quân Mỹ và các nhà sản xuất cùng hồi hộp theo dõi. Trông nó thật đẹp và ấn tượng với sải cánh dài hơn 30m cùng bốn động cơ đặt thò ra ngoài cánh thay vì hai như vẫn thường thấy ở các kiểu khác. Chiếc máy bay kêu ầm ầm trên đường băng, nhẹ nhàng cất cánh và nhanh chóng lên cao đến hơn 100m. Nhưng ngay sau đó, máy bay dường như không thể kiểm soát và bắt đầu rơi, nó nghiêng cánh rồi đâm sầm xuống đất tạo ra một tiếng nổ to và bốc cháy. Hai trong số năm thành viên của đội bay tử nạn, kể cả viên phi công Major Ployer P.Hill. Sau khi vào cuộc, ủy ban điều tra công bố nguyên nhân vụ nổ không phải do hỏng hóc động cơ mà xuất phát từ “lỗi của phi công”. Máy bay kiểu 299 được thiết kế phức tạp hơn nhiều so với các thế hệ trước. Nó đòi hỏi phi công phải điều khiển cùng lúc bốn động cơ, mỗi động cơ lại sử dụng hỗn hợp nhiên liệu khác nhau, cùng với đó là bộ phận hạ cánh, cánh phụ, bộ phận điều khiển cân bằng trọng tải, điều khiển cánh quạt được thay đổi tốc độ bằng thủy lực để máy bay ngóc lên hoặc chúc xuống, và còn nhiều tính năng khác nữa. Khi ấy, viên phi công Major Hill đã quên không mở khóa bộ phận điều khiển bánh lái độ cao và đuôi máy bay. Lập tức báo chí cho rằng thiết kế mới của Boeing có quá nhiều bộ phận, vì vậy mà nó trở nên cực kỳ phức tạp. Sau đó, không quân Mỹ đã thông báo sẽ chọn mua kiểu máy bay của hãng Douglas. Và khi đó Boeing đứng trước nguy cơ phá sản. Tuy nhiên, quân đội Mỹ vẫn quyết định đặt mua vài chiếc kiểu 299 vì có người tin rằng nó có thể phục vụ tốt cho nhiệm vụ của không quân. Do đó, một số phi công chuyên lái máy bay thử nghiệm đã nhóm họp và cùng nhau xem xét nhằm đưa ra phương án tối ưu để thực hiện. Và quyết định được họ đưa ra khá bất ngờ và thú vị. Họ không yêu cầu các phi công lái “pháo đài bay” phải trải qua khóa huấn luyện bay dài hơn bởi thật khó để tin rằng một ai đó sẽ có kinh nghiệm dày dặn hơn cả Major Hill, chỉ huy trưởng phi đội lái máy bay thử nghiệm của không quân Mỹ. Thay vào đó, họ đưa ra một giải pháp rất đơn giản nhưng lại đặc biệt hiệu quả: Lập Danh Mục Những Việc Phi Công Cần Làm. Sự ra đời của danh mục này chứng tỏ ngành hàng không đã trở nên phức tạp đến mức nào. Vào thời kỳ đầu, việc điều khiển một chiếc máy bay có thể khiến ta cảm thấy căng thẳng, nhưng hầu như không quá khó khăn. Việc ấy cũng chỉ như khi tài xế lùi một chiếc xe ra khỏi gara, nên chẳng ai cần đến tờ giấy ghi chú. Nhưng lái chiếc kiểu 299 thì khác, nó quá rắc rối, đến mức không ai có thể nhớ nổi, ngay cả khi đó là một chuyên gia. Các phi công chuyên lái máy bay thử nghiệm đã lập một danh sách khá đơn giản, ngắn gọn như một tờ giấy ghi chú, trong đó có đầy đủ trình tự các bước cần phải kiểm tra khi cất cánh, bay, hạ cánh và chạy trên đường băng. Có thể nói, đây chính là những công việc mà bất kỳ viên phi công nào cũng biết, như: kiểm ta chắc chắn đã thả phanh, cài đặt các máy móc thiết bị, đảm bảo 18
cửa chính và cửa sổ đã được đóng, hay bộ phận điều khiển bánh lái đã mở. Tất cả đều là những việc đơn giản. Khi đọc qua những điều trên, hẳn bạn sẽ nghĩ nó thật tầm thường và chẳng mang lại lợi ích gì. Nhưng nhờ có danh mục này, tất cả các máy bay kiểu 299 tiếp tục bay hơn 3 triệu km mà không có một vụ tai nạn nào xảy ra. Kết quả là quân đội Mỹ đã mua tổng cộng gần 13.000 chiếc và đặt tên mới là B-17. Và khi tìm ra “bí quyết” điều khiển con chim sắt khổng lồ này, quân đội Mỹ đã giành được những ưu thế trên bầu trời mang tính quyết định trong Chiến tranh thế giới thứ hai, thậm chí, B-17 còn là trợ thủ đắc lực trong chiến dịch dội bom đánh phá Đức quốc xã. Sống ở thế kỷ 21 nhưng công việc của chúng ta cũng lâm vào tình huống tương tự như việc điều khiển chiếc máy bay B-17 vậy. Nghĩa là, công việc của các kỹ sư phần mềm, giám đốc tài chính, nhân viên cứu hỏa, cảnh sát, luật sư hay bác sĩ đều quá phức tạp, và họ không thể thực hiện công việc một cách hoàn hảo nếu chỉ dựa vào trí nhớ của mình. Nói một cách rộng hơn, rất nhiều lĩnh vực của xã hội hiện đại cũng không khác gì việc điều khiển chiếc máy bay B-17. Chúng ta có quá nhiều việc phải làm! Tuy nhiên, mọi công việc sẽ trở nên dễ dàng hơn nếu chúng ta có được “bí quyết” đơn giản như danh mục kia. Quả là chúng ta hay mắc lỗi, thậm chí là những lỗi rất tai hại, nhưng ai cũng biết rằng công việc mà chúng ta đang làm quá phức tạp và để tóm gọn những việc ấy vào trong một danh sách sẽ là rất khó. Chẳng hạn như bệnh tật, chúng còn phong phú, đa dạng và phức tạp hơn cả máy bay B-17. Theo một nghiên cứu trên 41.000 bệnh nhân bị thương tại tiểu Pennsylvania, có đến 1.224 loại vết thương khác nhau tương ứng với 32.261 quy trình chẩn đoán. Điều này đồng nghĩa với việc sẽ phải có 32.261 loại máy bay khác nhau mà các viên phi công cần học cách để hạ cánh. Chính vì thế, để sắp xếp các bước thực hiện theo một trình tự hợp lý cho mỗi trường hợp sẽ là rất khó, và điều này dẫn đến việc các bác sĩ điều trị vẫn còn nghi ngờ vào khả năng một mẩu giấy nhỏ lại có thể giải quyết được những vấn đề quan trọng trong ngành y. Ở góc độ nào đó, chúng ta vẫn còn có những hy vọng. Chẳng hạn, nếu không thể lập một danh sách những việc cần làm, vậy mỗi bệnh viện sẽ dựa vào các triệu chứng nào để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân? Đó là dựa vào bốn đặc điểm sinh lý: nhiệt độ cơ thể, mạch, huyết áp và nhịp thở. Và sẽ là rất nguy hiểm nếu bác sĩ nào bỏ qua một trong các dữ liệu ấy. Vì nếu bạn nhận thấy ba trong bốn dấu hiệu kia bình thường và trông bệnh nhân có vẻ ổn, bạn sẽ sẵn sàng nói: “Ồ, cô ấy vẫn khỏe và có thể về nhà được rồi”. Nhưng nếu yếu tố thứ tư là cô ấy bị sốt, huyết áp thấp hoặc nhịp tim tăng nhanh, thì hành động bỏ qua dấu hiệu thứ tư của bạn rất có thể phải trả giá bằng chính mạng sống của bệnh nhân. Nhưng thật may mắn là đầu thế kỷ hai mươi, nhờ sự phát minh của Nicolai Korotkoff - bác sĩ điều trị người Nga, chúng ta có thêm phương tiện để xác định triệu chứng của người bệnh. Từ khi Nicolai Korotkoff giải thích cách bơm phồng một cánh tay rồi dùng ống nghe để biết được số đo huyết áp thì nhiệt kế thủy ngân đã được các bác sĩ sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, dù các bác sĩ lâm sàng đều biết rằng nếu kết hợp bốn triệu chứng đó lại với nhau sẽ giúp đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân chính xác hơn cách làm riêng lẻ, nhưng họ vẫn thường không làm thế. Trong môi trường làm việc ngày càng phức tạp, các chuyên gia thường phải đối mặt với hai khó khăn chính. Đầu tiên, các bác sĩ dễ phạm sai lầm do không ghi nhớ và thiếu sự chú ý. Đặc biệt hơn, điều này cũng luôn xảy ra ngay cả khi đó là những công việc hàng ngày. Nhưng khi rơi vào trường hợp quá căng thẳng, các bác sĩ lại dễ dàng bỏ sót chúng. (Ví dụ, lúc bệnh nhân của bạn bị ói và người nhà của họ giận dữ hỏi lý do, bạn thường quên rằng bạn chưa kiểm tra mạch cho cô ấy). Quên và sao nhãng trong công việc là những lý do vô cùng nguy hiểm, vì thành quả mà công việc mang đến là bạn sẽ đạt được thành công hoặc không đạt được gì hết, và đôi khi bạn phải chịu hậu quả cho sự tắc trách của mình. Cho dù đó là việc đến cửa hàng mua nguyên liệu làm bánh, chuẩn bị cho máy bay cất cánh hay đánh giá sức khỏe người bệnh, nếu chỉ bỏ sót một chi tiết quan trọng, có thể bạn sẽ không đạt được kết quả như mong muốn. 19
Khó khăn thứ hai, đó là con người tự cho phép mình bỏ qua các bước, ngay cả khi họ luôn nhớ. Và khó khăn này nguy hiểm ở chỗ dường như nó âm thầm diễn ra trong mỗi chúng ta. Mọi người thường cho rằng, trong các quy trình phức tạp, chắc chắn có những bước không quan trọng. Chẳng hạn suy nghĩ của bạn có thể là, bộ phận điều khiển bánh lái độ cao luôn luôn được mở và việc kiểm tra nó hầu như là vô nghĩa. Hay trong số 50 bệnh nhân, chỉ có 1 người mới thực sự cần phải kiểm tra đồng thời cả bốn triệu chứng trên. Và khi đó chúng ta thường nghĩ: “Từ trước đến giờ có vấn đề gì đâu”. Nhưng rồi một ngày, “vấn đề gì đâu” ấy sẽ xảy ra. Bằng thao tác đơn giản là liệt kê những việc cần kiểm tra dường như sẽ giúp ngăn ngừa xảy ra những lỗi như trên. Nó nhắc chúng ta nhớ các bước cần thiết tối thiểu và khiến cho các bước ấy trở nên rõ ràng, dễ hiểu. Ngoài ra, hành động này còn giúp người thực hiện tuân thủ kỷ luật làm việc nhằm đạt được hiệu quả cao nhất. Và với các bác sĩ, điều này cũng sẽ cực kỳ hữu ích nếu họ luôn kiểm tra đầy đủ bốn triệu chứng của bệnh nhân, dù có thể họ không mấy tin vào điều đó. Trước đây, trong quá trình khám và điều trị bệnh các y tá thường không ghi lại bốn triệu chứng trên của bệnh nhân, cho đến những năm 60 của thế kỷ 20 họ mới nhận ra tầm quan trọng của nó. Họ nảy ra ý tưởng thiết kế biểu đồ và bảng biểu để ghi lại các triệu chứng của bệnh nhân, nhưng mục đích chính là nhằm giúp họ kiểm tra công việc của chính mình. Bằng cách trình bày tất cả những việc mà y tá phải làm trong một ngày, từ việc phát thuốc, chăm sóc vết thương cho đến khắc phục sự cố, biểu đồ này đảm bảo cứ mỗi sáu tiếng, hoặc ít hơn tùy vào đánh giá của cá nhân, họ sẽ phải tiến hành kiểm tra mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, và nhờ vậy, họ luôn nắm chính xác tình trạng của bệnh nhân. Và từ đó đến nay, ở hầu hết các bệnh viện, các y tá đã thêm vào danh mục cần kiểm tra của họ một triệu chứng quan trọng khác, đó là: cơn đau, được bệnh nhân mô tả mức độ từ một đến mười. Bên cạnh đó, họ còn đưa ra sáng kiến lập bảng tóm tắt kế hoạch chăm sóc và lịch phát thuốc, tiêm thuốc cho mỗi bệnh nhân. Chưa ai gọi các sáng kiến bổ sung này là danh sách những việc cần kiểm tra, nhưng về bản chất, nó đúng là như thế. Mặc dù được sử dụng rộng rãi trong hoạt động điều dưỡng, nhưng nó vẫn chưa được áp dụng trong việc điều trị bệnh. Nguyên nhân cản trở những sáng kiến này được áp dụng rộng rãi trong ngành y đó là quan niệm của các bác sĩ, khi họ luôn nghĩ: Ồ, biểu đồ và bảng kiểm tra à, đó là việc của các điều dưỡng, và công việc ấy thật chán ngắt. Những bác sĩ như chúng ta vốn được đào tạo bài bản và có chuyên môn cao nên chẳng cần phải sử dụng đến chúng. Nhưng thật bất ngờ khi vào năm 2001, Peter Pronovost - chuyên gia săn sóc điều trị tại bệnh viện Johns Hopkins, đã quyết định cho các bác sĩ thử nghiệm phương thức này. Ông ấy không cố gắng đưa ra một danh mục có thể bao quát tất cả những việc cần làm trong một ngày tại khu ICU. Thay vào đó, ông chỉ hướng đến việc khắc phục một trong hàng trăm sự cố có thể xảy ra. Đó là khả năng nhiễm trùng hệ thống đường dây trung tâm của máy hô hấp nhân tạo, nguyên nhân gây nguy hiểm đến tính mạng của Anthony DeFilippo được kể ở chương 1. Trên một tờ giấy trắng, Pronovost vẽ sơ đồ những bước mà bắt buộc các bác sĩ phải thực hiện để tránh gây nhiễm trùng trong quá trình nối hệ thống dây trung tâm vào người bệnh nhân. Các bước đó là: (1) Rửa tay bằng xà phòng, (2) Sát trùng da bệnh nhân bằng chlorhexidine, (3) Đắp tấm vải vô trùng lên toàn thân người bệnh, (4) Mang mặt nạ, nón, áo choàng và găng tay vô trùng, (5) Đắp miếng vải vô trùng lên vị trí gắn dây trung tâm với người bệnh ngay khi hoàn tất. Yêu cầu mà Pronovost đặt ra là các bác sĩ phải kiểm tra từng bước một. Khi Pronovost đặt ra việc này, các đồng nghiệp của ông cảm thấy thật hài hước bởi đây là những việc quá dễ dàng và mọi người đã biết rõ nó từ nhiều năm nay. Hơn thế, trong vòng một tháng, Pronovost còn yêu cầu các y tá trong khu ICU phải theo dõi khi bác sĩ nối hệ thống dây với người bệnh và ghi lại xem họ có thực hiện đúng các bước trên hay không. Và kết quả khá ngạc nhiên khi các bác sĩ bỏ qua ít nhất một bước đối với hơn một phần ba bệnh nhân. 20