SUY THẬN MẠN

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

205
lượt xem 38
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được coi là suy thận mạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SUY THẬN MẠN

SUY THẬN MẠN 1
Mục lục 1.ĐỊNH NGHĨA........................................................................................................ 4 2.NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH................................................................................ 4 2.1. Bệnh cầu thận mạn ................................................................................... 4 2.2. Bệnh viêm thận, bể thận mạn tính............................................................ 4 2.3. Bệnh viêm thận kẽ..................................................................................... 4 2.4. Bệnh mạch thận......................................................................................... 5 2.5. Bệnh thận bẩm sinh, di truyền.................................................................. 5 2.6. Không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp................................ 5 3.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .............................................. 5 3.1. Lâm sàng .................................................................................................... 5 3.1.1. Phù ...........................................................................................................5 3.1.2. Thiếu máu .................................................................................................6 3.1.3. Tăng huyết áp ...........................................................................................6 3.1.4. Suy tim ......................................................................................................7 3.1.5. Rối loạn nhịp tim........................................................................................7 3.1.6. Viêm ngoại tâm mạc .................................................................................7 3.1.7. Hô hấp ......................................................................................................8 3.1.8. Nôn, ỉa chảy ..............................................................................................9 3.1.9. Xuất huyết ................................................................................................9 3.1.10. Ngứa .......................................................................................................9 3.1.11. Chuột rút..................................................................................................9 3.1.12. Viêm thần kinh ngoại vi............................................................................9 3.1.13. Hôn mê....................................................................................................9 3.1.14. Rối loạn nội tiết.......................................................................................9 3.2. Cận lâm sàng ............................................................................................ 10 3.2.1. Mức lọc cầu thận giảm (
4.CHẨN ĐOÁN ..................................................................................................... 13 4.1. Chẩn đoán xác định.................................................................................. 13 4.2. Chẩn đoán nguyên nhân: (trình bày như phần nguyên nhân)................ 13 4.3. Chẩn đoán giai đoạn................................................................................ 13 4.4. Chẩn đoán phân biệt ............................................................................... 14 4.4.1. Với suy thận cấp .....................................................................................14 4.4.2. Đợt cấp của suy thận mạn......................................................................15 4.4.3. Suy thận tiến triển nhanh do viêm cầu thận tăng sinh hình li ềm t ức viêm cầu thận tiến triển nhanh...................................................................................15 4.5. Chẩn đoán biến chứng............................................................................. 15 4.5.1. Biến chứng tim mạch...............................................................................15 4.5.2. Biến chứng phổi.......................................................................................16 4.5.3. Biến chứng tiêu hoá.................................................................................16 4.5.4. Rối loạn nội tiết: chức năng sinh dục......................................................16 4.5.5. Thay đổi về huyết học.............................................................................16 4.5.6. Biến chứng thần kinh...............................................................................16 4.5.7. Loạn dưỡng xương..................................................................................16 4.5.8. Rối loạn cân bằng nước-điện giải, thăng bằng kiềm toan.......................16 4.5.9. Rối loạn chuyển hoá................................................................................16 4.6. Chẩn đoán yếu tố làm nặng bệnh........................................................... 17 5.ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN ............................................................................... 18 5.1. Điều trị bảo tồn......................................................................................... 18 5.1.1. Chống các yếu tố gây nặng bệnh (gây đợt cấp suy thận mạn)...............18 5.1.2. Chế độ ăn UGG.......................................................................................18 5.1.3. Điều trị tăng huyết áp..............................................................................20 5.1.4. Điều trị rối loạn nước, điện giải...............................................................21 5.1.5. Điều chỉnh thăng bằng toan, kiềm...........................................................23 5.1.6. Điều trị thiếu máu....................................................................................24 5.1.7. Điều trị rối loạn calci, phospho máu.........................................................24 5.1.8. Các thuốc và biện pháp điều trị khác.......................................................25 5.2. Điều trị thay thế........................................................................................ 25 5.2.1. Lọc máu ngoài thận.................................................................................25 5.2.2. Ghép thận................................................................................................28 3
SUY THẬN MẠN 1. Trình bày các nguyên nhân của suy thận mạn. 2. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn. 3. Nêu chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của suy thận mạn. 4. Trình bày các nguyên tắc điều trị của suy thận mạn. 1. ĐỊNH NGHĨA Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính gây giảm - sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức - bình thường (120ml/phút) thì được coi là suy thận mạn. Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh: - + Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo trong giai đoạn đầu khi mức lọc cầu thận còn 40-50 ml/phút. + Cho đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng urê máu cao trong giai đoạn cuối khi mức lọc cầu thận chỉ còn < 5 ml/phút. + Quá trình có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. CÂU 1: 2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 2.1. Bệnh cầu thận mạn Thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 40%. Do viêm cầu thận cấp - Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư. - Do viêm cầu thận thứ phát: Sau bệnh lupus ban đỏ h ệ th ống, đái tháo - đường, Scholein Henoch... 2.2. Bệnh viêm thận, bể thận mạn tính Chiếm tỷ lệ khoảng 30% do nhiễm trùng ngược dòng. - Có hoặc không có nguyên nhân thuận lợi (sỏi, phì đại lành tính tuyến tiền - liệt...). 2.3. Bệnh viêm thận kẽ Dùng thuốc giảm đau chống viêm lâu dài như: Phenylbutazon, Asprin. - - Do tăng acid uric máu. 4
Tăng Ca2+ máu. - 2.4. Bệnh mạch thận Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp). - Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính). - Huyết khối vi mạch thận. - Viêm nút quanh động mạch. - Tắc hẹp động mạch thận. - Tắc tĩnh mạch thận. - 2.5. Bệnh thận bẩm sinh, di truyền Thận đa nang - Loạn sản thận - Hội chứng Alport (viêm cầu thận kèm theo điếc) - Bệnh thận chuyển hóa (Cystino, Oxalo) - 2.6. Không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp CÂU 2: 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1. Lâm sàng 3.1.1. Phù Là triệu chứng thường gặp của suy thận mạn. - Bệnh cầu thận: - + Phù thường xuất hiện sớm ngay cả khi chưa có suy thận. + Phù ở đây có thể là do hậu quả của: . Hội chứng thận hư. . Suy tim kết hợp. . Các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối, giữ nước. Bệnh viêm thận bể thận mạn: - + Thường không có phù. + Thậm chí còn đái nhiều thậm chí gây mất nước do tổn thương nặng ở kẽ thận ảnh hưởng đến chức năng cô đặc của thận. 5
+ Tuy nhiên ở giai đoạn nặng của suy thận, viêm thận bể th ận v ẫn có th ể có phù do mức lọc cầu thận suy giảm nặng. + Giai đoạn cuối, phù có kèm theo THA, suy dinh dưỡng, suy tim. Đặc điểm phù thận là: - + Phù trắng, mềm, ấn lõm. + Phù thường xuất hiện ở mí mắt, ở mặt rồi mới ở các nơi khác. 3.1.2. Thiếu máu Thường gặp, nặng nhẹ tuỳ theo giai đoạn suy thận. - Biểu hiện lâm sàng: - + Da xanh, niêm mạc môi, mắt, lưỡi nhợt. + Thiếu máu mạn tính có thể thấy tóc khô, móng tay khum. + Thiếu máu nặng: . Khó thở, nhức đầu, choáng váng và mệt mỏi. . Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng. Suy thận càng nặng thiếu máu càng rõ. Ở suy thận giai đoạn cuối (giai - đoạn III b và giai đoạn IV) hồng cầu thường < 2,5 T/1, Hb < 70 g/l . Đây là dấu hiệu có giá trị trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt v ới - những trường hợp urê máu cao do nguyên nhân cấp tính. Sắt huyết thanh nói chung là bình thường hoặc thiếu nhẹ nên thường là - thiếu máu đẳng sắc. Thiếu máu thường là khó hồi phục do thận không sản xuất đủ - Erythropoietin, yếu tố cần thiết để biệt hoá tiền hồng cầu. 3.1.3. Tăng huyết áp Đặc điểm: - + Tăng huyết áp là thường gặp, khoảng 80% bệnh nhân có tăng huy ết áp ở giai đoạn suy thận III, IV. + Cá biệt có bệnh nhân tăng huyết áp ác tính làm ch ức năng th ận suy gi ảm nhanh chóng. Cơ chế: Suy thận gây tăng huyết áp theo những cơ chế chủ yếu là: - + Giữ muối và nước. 6
+ Tăng hoạt tính của hệ thống tăng áp như hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron. + Hệ thần kinh phụ thuộc Catecholamin. + Hormon chống bài niệu. + Tăng sức cản mạch ngoại biên. + Giảm hoạt tính của hệ thống giảm áp... Hậu quả: THA ở bệnh nhân suy thận mạn và bệnh nhân suy th ận l ọc - máu chu kỳ cũng dẫn đến hàng loạt các biến ch ứng n ặng n ề ở tim, não, m ắt ... làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. 3.1.4. Suy tim Thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của suy thận mạn. - Suy tim là hậu quả của tăng huyết áp, giữ muối nước và thi ếu máu lâu - ngày. - Lâm sàng: + Khó thở, tím da và niêm mạc. + Phù mềm 2 chi dưới đ phù toàn thân, tràn dịch các màng. + TM cổ nổi to, gan to, phản hồi gan - TM cổ (+). + Nhịp tim nhanh, thổi tâm thu,… + Ha tối đa hạ, HA tối thiểu tăng đ HA kẹt. + Rales phổi,… 3.1.5. Rối loạn nhịp tim Nguyên nhân chủ yếu là do: - + Rối loạn điện giải (tăng kali máu). + Suy tim, bệnh mạch vành... Lâm sàng: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn, bloc nhĩ-thất. - 3.1.6. Viêm ngoại tâm mạc Tiếng cọ màng ngoài tim là biểu hiện nặng của hội chứng urê máu cao - báo hiệu tử vong nếu không được điều trị tích cực. Biểu hiện của nhóm biến chứng này là viêm màng ngoài tim và tràn d ịch - màng ngoài tim do tăng urê máu. Hình thái sớm: - 7
+ Thường xảy ra vào giai đoạn cuối của suy th ận mạn, trước khi urê v ượt quá 40 mmol/l. + Thường biểu hiện bằng tràn dịch màng ngoài tim, và tràn dịch đa màng. + Điều trị bằng lọc máu sẽ nhanh chóng giảm bớt dịch màng tim. Hình thái muộn: - + Thường xảy ra ở những bệnh nhân được chạy thận nhân tạo chu kỳ, ít gặp hơn ở bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ. + Tổn thường loại này khác với loại trên ở chỗ nó không liên quan tr ực tiếp đến hội chứng ure máu cao. + Nguyên nhân thường gặp: . Lọc máu không hiệu quả làm tích tụ các chất chuyển hoá độc h ại có phân tử lượng trung bình. . Cường cận giáp, thừa nước, sử dụng thuốc chống đông và nhiễm siêu vi khuẩn. + Triệu chứng thường gặp: sốt, đau ngực, tiếng cọ màng tim, rối loạn nh ịp tim, gan to. - Lâm sàng: + Cơ năng: . Đau ngực. . Khó thở dữ dội liên tục. . Sốt. + Thực thể: . Tiếng cọ màng tim. . Dấu hiệu mạch nghịch đảo. . Rối loạn nhịp tim. . Dấu hiệu chèn ép tim: gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+). CLS: siêu âm: có khoảng trống siêu âm giữa màng tim và thành tim. - 3.1.7. Hô hấp Có thể thấy thở nhanh sâu hoặc rối loạn nhịp thở (Kussmaul, Cheyne - Stockes) do tình trạng toan hóa máu ở suy thận mạn giai đoạn cuối. Khám phổi không thấy có tổn thương. - 8
3.1.8. Nôn, ỉa chảy Triệu chứng tiêu hoá của suy thận mạn giai đoạn đầu thường là chán ăn. - Ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy. Phân có thể kèm theo nhầy - hoặc máu. Ngoài ra có thể gặp: - + Viêm loét dạ dày có xuất huyết chiếm gần 1/3 số BN suy thận mạn. + Viêm tuỵ cấp thường gặp hơn ở bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ. + Xuất huyết tiêu hoá và thủng tạng rỗng do loét có tiên lượng rất nặng. 3.1.9. Xuất huyết Xuất huyết là thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn muộn. - Lâm sàng: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da. - Nguyên nhân thường do giảm độ tập trung và kết dính của tiểu cầu. - Đôi khi cũng có thể gây xuất huyết tiêu hóa nặng thúc đẩy urê máu tăng - nhanh. 3.1.10.Ngứa Là một biểu hiện ngoài da thường gặp. - Do lắng đọng Ca2+ trong da. - Đây là triệu chứng của cường cận giáp thứ phát. - 3.1.11.Chuột rút Thường xuất hiện ban đêm. - Có thể do giảm Ca2+ và Na+ máu. - 3.1.12.Viêm thần kinh ngoại vi Tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi giảm (< 40m/giây). - Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng, kiến bò. - Các triệu chứng này thường là khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận. - 3.1.13.Hôn mê Hôn mê do urê máu cao là biểu hiện lâm sàng nặng nh ất của suy th ận - mạn. Bệnh nhân có thể co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê. - 3.1.14.Rối loạn nội tiết Như là 1 biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn. - 9
Nam giới có thể bất thường về tạo tinh trùng. - Nữ giới mất quá trình rụng trứng dẫn đến mất cân bằng hormon và gây - ra rong kinh, đôi khi là HC buồng trứng đa nang. MLCT giảm. - Chán ăn. - - Thiếu máu, xanh bủng. Buồn nôn, nôn, ClCr và Clure giảm. - - - Tăng huyết áp. nấc. - Urê , creatinin máu tăng. - Suy tim. Xuất huyết tiêu pH máu giảm, toan máu. - - - Viêm màng ngoài tim. Cô đặc nước tiểu giảm. hoá. - - Tổn thương đáy mắt do Táo bón hoặc đi Rối loạn cân bằng: - - tăng HA. lỏng Na+, K+, Ca++, PO4--. - Tăng đường máu - Nhiễm khuẩn. - Protein niệu +. - Thận mủ. - Trụ niệu +. - Thận teo đều - HỘI CHỨNG HC, BC niệu +/- - hai bên hoặc URÊ MÁU CAO không teo Phù nề mí mắt. - Khó thở. Mệt mỏi. - - Ngứa. - Thở Kussmaul. Nhức đầu. - - Xuất huyết dưới da và niêm - Thở ra mùi khai. Lơ mơ. - - mạc mũi, ống tiêu hóa. Viêm phổi, rốn phổi Co giật. - - Nổi mụn urê lấm tấm trên da - - Hôn mê mặt Sơ đồ 1: Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng ure máu cao 3.2. Cận lâm sàng 3.2.1. Mức lọc cầu thận giảm (
I 60-40 7 mmol/l, >8 mmol/l là tăng rõ. Creatinin máu tăng cao >110 µmol/l, >130 µmol/l là tăng rõ. - - Acid uric máu tăng. Urê máu phụ thuộc vào : - + Chế độ ăn. + Quá trình giáng hóa của cơ thể (nhiễm khuẩn, xuất huyết). Nếu đưa vào quá nhiều protein và tăng quá trình giáng hóa, urê máu sẽ tăng nhanh . Urê máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn - thuần. Urê máu tăng nhiều, creatinin tăng ít là biểu hiện urê ngoài thận. - 3.2.3. Điện giải máu Na+ máu thường giảm do ăn nhạt, lợi tiểu và phù . - K+ máu có thể bình thường hoặc tăng. K+ máu tăng thường là biểu hiện - của: + Một đợt cấp (có thiểu niệu, vô niệu) của suy thận mạn hoặc. + Suy thận giai đoạn cuối. - Calci máu ↓, phospho máu ↑. Khi calci máu ↑, phospho máu ↓ là có khả năng c ường c ận giáp tr ạng th ứ - phát. 3.2.4. pH máu giảm Ở suy thận giai đoạn III, IV: - + pH máu giảm. + Dự trữ kiềm giảm. + Kiềm dư giảm (BE). Biểu hiện của toan máu. 11
3.2.5. Hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố giảm Suy thận càng nặng hồng cầu và huyết sắc tố càng giảm rõ. - Mức độ giảm tương ứng với mức độ suy thận. - 3.2.6. Rối loạn lipid máu Chủ yếu là: - + ↑ triglycerid. + ↓ HDL-C và tỷ lệ HDL-C/LDL-C cũng giảm. + Tăng cholesterol thường hiếm gặp. Sau khi ghép thận thì ngược lại, cholesterol lại ↑ và triglycerid lại ↓. - 3.2.7. Xét nghiệm nước tiểu a) Protein niệu Protein niệu bao giờ cũng có. - Nếu là viêm cầu thận mạn, protein niệu thường rõ khoảng 2-3 g/24h. - Nếu là viêm thận bể thận mạn, protein niệu thường chỉ trên dưới 1g/24h. - b) Hồng cầu niệu Viêm cầu thận mạn thường có đái máu vi thể. - Nhưng khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu. - Nếu có đái máu đại thể nên nghĩ đến bệnh lý tiết niệu (sỏi, u, nhi ễm - trùng). c) Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu Gặp ở BN viêm thận bể thận mạn có đợt cấp. - Có khi có đái mủ. - d) Trụ niệu: Có trụ hạt, trụ trong kích thước lớn là dấu hiệu của suy thận mạn. e) Urê, creatinin niệu Càng suy thận, urê, creatinin niệu càng thấp. - Giai đoạn cuối thường chỉ đào thải được trên dưới 6g/24giờ. - Thể tích nước tiểu f) Có giai đoạn tiểu nhiều 2-3l/ngày, nhất là do viêm thận bể thận mạn. - Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn. - Suy thận mạn nặng, nước tiểu vẫn được 500-800ml/24h. - Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối. - 12
3.2.8. Siêu âm thận Hai thận thường teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ ECHO, khó phân biệt vỏ - tuỷ khi có suy thận mạn rõ. Teo nhỏ đều hay không đều tuỳ theo từng nguyên nhân: - + Teo nhỏ đều 2 thận, mặt thận trơn tru: do viêm cầu thận mạn. + Teo nhỏ không đều 2 thận, mặt thận gồ ghề, lồi lõm, núm th ận co rút, đài thận giãn, sẹo nhu mô: do viêm thận bể thận mạn. Kích thước hai thận bình thường khi suy thận mạn do: - + Bệnh thận đa nang. + Đái tháo đường. + Thoái hoá dạng bột. CÂU 3: 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định Có tiền sử bệnh thận, tiết niệu mạn tính: - + Viêm cầu thận cấp ⇒ mạn. + Viêm cầu thận có hội chứng thận hư. + Viêm thận bể thận mạn. + Thận đa nang... Phù hoặc không phù tuỳ theo nguyên nhân. - Tăng huyết áp. - Thiếu máu. - Protein niệu (+). - Urê, creatinin, acid uric máu tăng cao, mức lọc cầu thận giảm (
Creatinin Độ suy MLCT Urê Lâm sàng (µ mol/l) thận (ml/ph) (mmol/l) I 60-40
4.4.2. Đợt cấp của suy thận mạn Trên cơ sở một suy thận mạn có nguyên nhân cấp tính thúc đ ẩy suy th ận - nặng lên: + Mất nước. + Nhiễm độc thận do: thuốc kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch... Lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu, suy thận tăng nhanh. - Cận lâm sàng: - + Thiếu máu không đi đôi với mức độ suy thận (thiếu máu nhẹ trong khi mức độ suy thận nặng hơn). + Tỷ lệ urê máu/creatinin máu > 40. 4.4.3. Suy thận tiến triển nhanh do viêm cầu thận tăng sinh hình liềm tức viêm cầu thận tiến triển nhanh - Lâm sàng: + Diễn biến giống viêm cầu thận cấp + Đái máu. + Thiểu niệu kéo dài Cận lâm sàng: - + Urê, creatinin máu tăng dần + GPB: tăng sinh tế bào nang Bownman dạng “hình liềm”. Tử vong trong vòng 6 tháng. - 4.5. Chẩn đoán biến chứng 4.5.1. Biến chứng tim mạch Tăng huyết áp. - Phì đại thất trái. - Bệnh lý mạch vành. - Bệnh lý van tim. - Bệnh lý màng ngoài tim. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Bệnh cơ tim do urê máu cao. - 15
Rối loạn nhịp tim. - 4.5.2. Biến chứng phổi Viêm phế quản phổi, viêm phổi. - Tràn dịch màng phổi. - Phù phổi cấp. - 4.5.3. Biến chứng tiêu hoá Chán ăn, buồn nôn, nôn. - Viêm loét dạ dày. - Viêm tuỵ cấp. - Xuất huyết tiêu hoá. - Thủng tạng rỗng do loét. - 4.5.4. Rối loạn nội tiết: chức năng sinh dục. 4.5.5. Thay đổi về huyết học Thiếu máu. - Rối loạn đông máu. - Thiếu hụt miễn dịch. - 4.5.6. Biến chứng thần kinh Thần kinh trung ương: - + Bệnh não do urê máu cao. + Rối loạn thần kinh trung ương do thận nhân tạo. Thần kinh ngoại vi: viêm đa dây thần kinh. - 4.5.7. Loạn dưỡng xương Cường cận giáp thứ phát. - Nhuyễn xương. - Bệnh xương bất hoạt. - 4.5.8. Rối loạn cân bằng nước-điện giải, thăng bằng kiềm toan 4.5.9. Rối loạn chuyển hoá - Kháng Insulin. Rối loạn mỡ máu. - Rối loạn dinh dưỡng. - 16
4.6. Chẩn đoán yếu tố làm nặng bệnh Tăng huyết áp. - Nhiễm khuẩn. - Xuất huyết tiêu hoá - Ăn quá nhiều protid. - Mất nước. - Tắc đường dẫn niệu - Dùng thuốc độc cho thận. - CÂU 4: SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN Điều trị bảo tồn Suy thận mạn Lọc máu ngoài Ghép thận Thay thế thận Lọc màng bụng Thận nhân tạo Thận Thận người người sống chết cho cho Tại nhà Tại bệnh viện 17
5. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN Bên cạnh điều trị nguyên nhân (Điều trị sỏi, nhiễm trùng đường ni ệu, đái - tháo đường, lupus...) cần có chế độ điều trị thích hợp suy thận mạn theo từng giai đoạn. Điều trị bảo tồn: Suy thận giai đoạn I đến giai đoạn III b. - Điều trị thay thế: - + Khi suy thận ở cuối giai đoạn III b và giai đoạn IV. + Điều trị thay thế có thể bằng biện pháp: . Lọc máu chu kỳ (thận nhân tạo, lọc màng bụng) hoặc. . Ghép thận. 5.1. Điều trị bảo tồn 5.1.1. Chống các yếu tố gây nặng bệnh (gây đợt cấp suy thận mạn) Khắc phục tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn nếu có: bù dịch, máu. - Không dùng các thuốc, hoá chất độc cho thận (kháng sinh độc cho th ận, - thuốc nam...) Tìm và điều trị các nguyên nhân gây tắc đường niệu (s ỏi, phì đ ại lành - tính tiền liệt tuyến...). Điều trị chống nhiễm khuẩn nếu có. - 5.1.2. Chế độ ăn UGG Chế độ ăn nhiều đạm tác dụng xấu với bệnh nhân STM: - + Thúc đẩy nhanh quá trình xơ hoá cầu thận và suy thận. + Gây tăng urê máu và toan máu khi thận đã suy. Chế độ quá ít đạm: - + Gây suy dinh dưỡng. + Gây tự tiêu đạm của bệnh nhân. + Tăng urê máu Một chế độ ăn hợp lý cho bệnh nhân suy thận mạn phải đảm bảo được - các nguyên tắc sau: + Hạn chế đạm, cho đủ protein tối thiểu cần thiết, đặc biệt các acid amin thiết yếu. 18
+ Giàu năng lượng bằng thức ăn ít đạm để giảm bớt quá trình giáng hoá trong cơ thể. + Đủ vitamin và các yếu tố vi lượng + Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, ít phosphat + Chế biến hợp khẩu vị. a. Protein Về lượng: tùy theo độ suy thận mà tính: - + Bình thường (MLCT 120ml/ph): 1g/kg cân nặng/ngày + Suy thận độ I: 0,8g/kg cân nặng/ngày + Suy thận độ II: 0,6g/kg cân nặng/ngày + Suy thận độ IIIa: 0,5g/kg cân nặng/ngày + Suy thận độ IIIb: 0,4g/kg cân nặng/ngày + Suy thận độ IV: 0,2g/kg cân nặng/ngày Ví dụ: suy thận độ IIIb nặng 50kg cần 0,4g x 50 = 20g protein/ngày. Về chất: dùng protein giá trị sinh học cao tức đạm quý có nhiều và đủ - acid amin cần thiết. Bao gồm: trứng, sữa, thịt cá nạc. b. Năng lượng Cần 35 - 40 kcal/kg BW/24h. VD: 50 kg cần từ 1800 - 2000 kcal/ ngày. - Chất tinh bột: - + Dùng các chất bột ít đạm như khoai tây, khoai sọ, khoai lang, khoai sắn, bột sắn, miến dong. + Cơm nên ăn ít vì 1 lạng gạo cho > 7g đạm. Chất béo: - + Dùng dầu, mỡ, bơ, đường, mật để đưa thêm calo vào chế biến thức ăn. + Người bệnh có xơ vữa động mạch, tăng cholesterol máu hạn chế mỡ và chất béo xuống khoảng 15 g/ngày c. Vitamin Dùng rau quả ít đạm và không chua như: - + Bầu, bí, dưa chuột, xà lách, rau cải, bắp cải, su hào, cà rốt. + Na, mía, đu đủ chín, quýt ngọt, dưa hấu, nhãn. Khi có thiểu niệu, vô niệu thì bỏ rau quả. - 19
Bổ sung viên đa sinh tố như: Homtamin, Theravit, Pharmaton, Belaf - (chống gốc tự do), bù sắt… uống hoặc đường tĩnh mạch. d. Nước và muối Nước: lượng nước ăn uống vào phụ thuộc vào nước tiểu, trừ khi có m ất - nước. Muối: - + Muối, mì chính chính hạn chế 1 - 2 g/ngày. + Có phù và THA thì càng phải giảm muối và mì chính. Chế biến hợp khẩu vị như hầm, nghiền, làm bánh, xào, rán, nấu chè - đường vì bệnh nhân suy thận mạn thường chán ăn, cho ăn nhiều bữa nhỏ. Dùng viên Ketosteril 600mg/5kg cân nặng/24h tác dụng làm giảm ure máu - 5.1.3. Điều trị tăng huyết áp Thận là thủ phạm gây ra THA nhưng cũng lại là nạn nhân của HA cao. - Huyết áp cao thúc đẩy nhanh quá trình xơ hoá cuộn mao mạch cầu thận. - Điều trị tăng huyết áp sớm và duy trì lâu dài huyết áp ổn định làm giảm - tốc độ suy thận bao gồm: Ăn nhạt: lượng muối từ: 2-4 g/ 24h. - Lợi tiểu: - + Furosemid vẫn là lợi tiểu được lựa chọn ở bệnh nhân suy th ận mạn có tăng huyết áp. + Liều lượng lợi tiểu tuỳ theo từng bệnh nhân để duy trì kh ối lượng n ước tiểu và để thải natri. + Thuốc: Lasix 40 mg 2-8 viên, uống cách nhật hoặc hàng ngày. Hoặc Lasix 20mg 2-8 ống/ngày. Các nhóm hạ áp đều dùng được: - + Khi có suy thận nặng cần chú ý nhóm thuốc ức chế men chuy ển vì có nguy cơ làm tăng kali máu và creatinin máu. + Khi có suy tim cần thận trọng với nhóm chẹn β giao cảm. + Liều thuốc dùng tuỳ từng trường hợp nhằm mục đích đạt được con số huyết áp bình thường, ổn định. + Ví dụ: Amlor 5mg 1-2 viên/ 24h chia 2 lần. 20