Tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp động mạch thận: Nhân một trường hợp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> TÁI TƯỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN:<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> Phạm Nguyễn Vinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Từ 1 trường hợp bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên điển hình, nghiên cứu các đặc điểm lâm<br /> sàng của bệnh. Từ đó rút ra các khái niệm áp dụng trong chẩn đoán và điều trị tại VietNam.<br /> Phương pháp: Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nữ 64 tuổi hẹp khít động mạch thận hai bên điều trị nong<br /> và đặt stent động mạch thận hai bên và tham khảo các tài liệu y văn trên thế giới và trong nước.<br /> Kết quả: Tăng huyết áp cải thiện sau đặt stent động mạch thận. Bệnh nhân có kết quả lâm sàng tốt ở thời<br /> điểm theo dõi 2 tháng sau can thiệp.<br /> Kết luận: Can thiệp qua da và đặt stent bệnh nhân hẹp khít động mạch thận hai bên cho thấy kết quả cải<br /> thiện huyết áp đáng kể và cho phép sử dụng thuốc ức chế men chuyển.<br /> Từ khoá: Hẹp động mạch thận, siêu âm động mạch, tái lưu thông mạch<br /> <br /> ABSTRACT<br /> REVASCULARIZATION OF RENAL ARTERY ATENESIS: CASE REPORT<br /> Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 184 - 191<br /> Goals: The purpose of this review is to enhance understanding of clinical markers, diagnosis of RAS and<br /> treatment from typical case of renal stenosis. The implications for treatment withdrawed to Vietnamese patients.<br /> Methods: We report here a 64 year-old lady with multiple comorbidities, renovascular hypertension due to<br /> bilateral renal artery stenosis, which was treated by percutaneous transluminal renal angioplasty with stent<br /> implantation and review of the medical literature in VietNam and all over the world.<br /> Results: The hypertention was improved after renal stenting. The patient maintained the clinical state of<br /> well being through his two months follow-up visits.<br /> Conclusion: Percutaneous intervention for renal artery stenosis in patient with severe bilateral renal artery<br /> stenosis provides several advantages: control blood pressure and it also allows the use of ACE inhibitors.<br /> Key word: Renal artery stenosis, vascular echography revascularization<br /> + Kích thước thận phải: 41x99 mm, thận trái:<br /> CA LÂM SÀNG<br /> 45x92 mm.<br /> Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tăng huyết áp, bệnh<br /> + Chỉ số kháng trở thận (Renal Resistive<br /> thận mạn, rối loạn lipid máu. Nhập Bệnh Viện<br /> Index(RRI)):<br /> RRI phải: 0,7, RRI trái: 0,65.<br /> Tim Tâm Đức vì tăng huyết áp kháng trị (160+ Siêu âm doppler màu: Hẹp khít động mạch<br /> 170/90-100 mmHg) với 3 loại thuốc huyết áp:<br /> thận<br /> hai bên.<br /> Amlodipine 10 mg/ngày, Hydrochloro-thiazide<br /> 25 mg/ ngày, Bisoprolol 5 mg/ngày.<br /> + Chúng tôi tiến hành chụp và đặt stent<br /> động<br /> mạch thận hai bên.<br /> + Creatinine máu: 126 µmol/L – eGFR: 37<br /> ml/p/1,73m2; Protein niệu: 0,4g/24 giờ.<br /> * Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh,<br /> ĐT: 0903928982 Email:<br /> phamnguyenvinh@yahoo.com<br /> <br /> 184<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo dõi sau đặt stent động mạch thận 2<br /> tháng: Huyết áp kiểm soát tốt (120/80 mmHg)<br /> với 1 loại thuốc huyết áp (Perindopril 5 mg),<br /> Chức năng thận cải thiện: creatinine máu: 76<br /> µmol/L – eGFR: 61 ml/p/1,73m2.<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng của hẹp động mạch<br /> thận<br /> Tăng huyết áp và các triệu chứng tim mạch<br /> Tăng huyết áp xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi<br /> (loạn sản cơ sợi) hoặc bắt đầu ở tuổi >55(xơ vữa<br /> động mạch), có tính chất kháng trị, tiến triển<br /> hoặc ác tính(22), những biểu hiện tim mạch<br /> thường xảy ra trong bệnh cảnh tăng huyết áp ác<br /> tính. Triệu chứng cổ điển là phù phổi thoáng<br /> qua (“flash” pulmonary edema) mà không phải<br /> là nguyên nhân từ hội chứng mạch vành cấp,<br /> bệnh van tim, đặc biệt nếu chức năng thất trái<br /> bình thường(6).<br /> Triệu chứng ở thận<br /> Thiếu máu thận có thể biểu hiện bằng suy<br /> thận cấp với tăng creatinine máu trong vòng 14<br /> ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển<br /> hoặc ức chế thụ thể angiotensin, đây là dấu hiệu<br /> chỉ điểm của hẹp động mạch thận hai bên, tuy<br /> nhiên nó không có độ nhạy và độ đặc hiệu<br /> cao(27). Những biểu hiện khác như suy thận mạn<br /> không rõ nguyên nhân, teo thận, khác biệt lớn<br /> kích thước giữa hai thận.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> 185<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Chẩn đoán hẹp động mạch thận<br /> Nếu biểu hiện lâm sàng nghi ngờ hẹp động<br /> mạch thận, tiếp cận hiện nay để chẩn đoán là:<br /> siêu âm doppler, chụp mạch bằng cộng hưởng<br /> từ (MRA), chụp mạch bằng CT (CTA). Chụp<br /> mạch thận xâm lấn đôi khi cần thực hiện để xác<br /> định chẩn đoán, nguyên nhân, các bất thương<br /> giải phẫu động mạch thận như: hai nhánh nuôi,<br /> nhánh phụ, hay động mạch thận lệch hướng,<br /> tìm bệnh động mạch chủ, thận đồ. Có khoảng<br /> 30% bệnh nhân có bất thường giải phẫu động<br /> mạch thận (Hình 1)<br /> <br /> Hình 1.Sơ đồ mô tả hình dạng thường gặp của<br /> động mạch thận từ động mạch chủ bụng (A) một<br /> ĐM thận chi phối mỗi thận, chiếm 55%, (B) một ĐM<br /> thận chi phối mỗi thận chia nhánh sớm, chiếm 14%,<br /> (C) hai nhánh động mạch chi phối cho mỗi thận,<br /> chiếm 8%, (D) một động mạch chính và một nhánh<br /> nhỏ cung cấp máu mỗi thận, chiếm 7%. Những dạng<br /> khác khoảng 16% bao gồm xuất phát lạc chỗ của động<br /> mạch thận từ những mạch máu tạng khác, động<br /> <br /> mạch chậu, và chỗ chia động mạch chủ (Modified<br /> from Uflacker R. Atlas of Vascular Anatomy, 2nd<br /> edition. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott,<br /> Williams, and Wilkins, 2007:609)<br /> <br /> Tái tưới máu động mạch thận<br /> Chỉ định đặt stent động mạch thận theo<br /> hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường<br /> môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 (Bảng 1):<br /> + Tăng huyết áp: Chỉ định Class IIa, mức<br /> độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu ở bệnh<br /> nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm tăng<br /> huyết áp kháng trị, tiến triển hoặc ác tính.<br /> + Bảo tồn chức năng thận: Chỉ định Class<br /> IIa, mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu<br /> động mạch thận ở bệnh nhân hẹp động mạch<br /> thận có ý nghĩa kèm suy thận tiến triển có hẹp<br /> động mạch thận hai bên hoặc hẹp 1 bên ở bệnh<br /> nhân có thận độc nhất hoặc 1 thận chức năng.<br /> + Suy tim, phù phổi: Chỉ định Class I,<br /> mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu<br /> động mạch thận ở bệnh nhân hẹp động mạch<br /> thận có ý nghĩa kèm suy tim xung huyết tái đi<br /> tái lại không rõ nguyên nhân hoặc phù phổi<br /> không rõ nguyên nhân.<br /> <br /> Bảng 1: Hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 về bệnh động mạch thận<br /> 1.Chỉ định lâm sàng đánh giá hẹp động mạch thận<br /> Tăng huyết áp(THA)<br /> Khởi đầu THA50 tuổi(ARAS)<br /> THA kháng trị<br /> THA tiến triển<br /> THA ác tính<br /> Biểu hiện ở thận<br /> Suy thận cấp sau dùng ức chế men chuyển/ức<br /> chế thụ thể angiotesin<br /> Thận teo không rõ nguyên nhân<br /> Kích thước thận hai bên khác biệt >1.5cm<br /> Bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân<br /> Lọc thận<br /> Biểu hiện tim mạch<br /> Phù phổi không rõ nguyên nhân<br /> Bệnh nhiều nhánh mạch vành<br /> <br /> 186<br /> <br /> Mức độ bằng chứng<br /> <br /> Phân độ (Class)<br /> <br /> B<br /> B<br /> <br /> I<br /> I<br /> <br /> C<br /> C<br /> C<br /> <br /> I<br /> I<br /> I<br /> <br /> B<br /> B<br /> B<br /> B<br /> B<br /> <br /> I<br /> I<br /> I<br /> IIA<br /> IIA<br /> <br /> B<br /> B<br /> B<br /> C<br /> <br /> I<br /> IIB<br /> IIB<br /> IIB<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Bệnh mạch máu ngoại biên<br /> Suy tim không rõ nguyên nhân<br /> Đau ngực không đáp ứng thuốc<br /> 2.Test tầm soát động mạch thận<br /> Siêu âm doppler, chụp mạch cộng hưởng từ,<br /> chụp mạch CT<br /> Chụp mạch máu xâm lấn nếu test không xâm lấn không rõ<br /> Xạ hình thận với captopril<br /> 3.Chỉ định tái tưới máu động mạch thận<br /> Hẹp động mạch thận hai bên không triệu chứng<br /> Hẹp động mạch thận 1 bên ở bệnh nhân có 1 thận không triệu chứng<br /> Hẹp động mạch thận 1 bên không triệu chứng<br /> Hẹp động mạch thận và chỉ định nhóm 1(Class I) cho đánh giá hẹp ĐM<br /> thận<br /> Hẹp động mạch thận không dung nạp với thuốc<br /> Hẹp động mạch thận hai bên và rối loạn chức năng thận tiến triển<br /> <br /> Hẹp động mạch thận 1 bên ở bệnh nhân có 1 thận rối loạn chức năng thận<br /> tiến triển<br /> Hẹp động mạch thận 1 bên có bệnh thận mạn<br /> Hẹp động mạch thận và phù phổi không rõ nguyên nhân<br /> Hẹp động mạch thận và suy tim tái diễn không rõ nguyên nhân<br /> Hẹp động mạch thận và đau ngực không ổn định<br /> 4.Những khuyến cáo điều trị thuốc<br /> Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin trong hẹp động mạch thận<br /> 1 bên và THA<br /> Ưc canxi trong hẹp động mạch thận và THA<br /> Chẹn beta trong hẹp động mạch thận và THA<br /> 5.Phương pháp tái tưới máu động mạch thận<br /> Stent ĐM thận đối với tổn thương xơ vữa đạt tiêu chuẩn tái tưới máu<br /> Nong ĐM thận bằng bóng đối với tổn thương loạn sản cơ sợi và có thể đặt<br /> stent cứu vãn<br /> <br /> Những nghiên cứu lâm sàng gần đây cho<br /> thấy nghi ngờ về cải thiện huyết áp và chức<br /> năng thận sau đặt stent động mạch thận. Vì vậy,<br /> đánh giá chính xác tình trạng suy thận và tăng<br /> huyết áp trước khi quyết định đặt stent động<br /> mạch thận là hết sức cần thiết.<br /> <br /> Liên quan giữa hẹp động mạch thận và rối<br /> loạn chức năng thận (Hình 2)<br /> Khi hẹp động mạch thận và rối loạn chức<br /> năng thận không do thiếu máu thận cùng tồn<br /> tại, chức năng thận có thể không cải thiện sau<br /> khi tái tưới máu động mạch thận(13,21). Đánh giá<br /> lâm sàng bệnh thận bao gồm: creatinin máu,<br /> phân tích nước tiểu, siêu âm đánh giá kích<br /> thước thận và chỉ số kháng trở (Renal Resistive<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mức độ bằng chứng<br /> C<br /> <br /> Phân độ (Class)<br /> IIB<br /> <br /> B<br /> B<br /> C<br /> <br /> I<br /> I<br /> III<br /> <br /> C<br /> C<br /> B<br /> B<br /> B<br /> B<br /> C<br /> B<br /> B<br /> B<br /> <br /> IIB<br /> IIB<br /> IIA<br /> IIA<br /> IIA<br /> IIA<br /> IIB<br /> I<br /> I<br /> IIA<br /> <br /> A<br /> A<br /> A<br /> <br /> I<br /> I<br /> I<br /> <br /> B<br /> B<br /> <br /> I<br /> I<br /> <br /> Index (RRI)) (Bảng 2). Không có 1 chỉ số duy<br /> nhất nào tiên đoán tuyệt đối kết quả tái tưới<br /> máu thận(31). Bệnh thận nặng khi protein niệu ><br /> 1g/24 giờ, chỉ số kháng trở(RRI)>0.8, chiều dài<br /> thận =<br /> 1g/24 giờ là bằng chứng tin cậy bệnh<br /> thận, nhưng protein niệu ít hơn thì ít tin<br /> cậy.<br /> Chiều dài thận 10-12 cm nói chung là<br /> tốt. Chiều dài thận