Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG ĐƯỜNG HẦM NHỎ<br /> DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM<br /> Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Chu Văn Lâm*, Trần Chí Thanh*,<br /> Nguyễn Thị Hương*, Nguyễn Ngọc Thái**, Vũ Văn Hà*, Nguyễn Đức Minh*, Hồ Đức Thắng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nghiên cứu khả năng tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ còn gọi là Mini – PCNL với<br /> hướng dẫn của siêu âm.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tổng cộng 6 bệnh nhân (1 nữ, 5 nam) được thực hiện tán sỏi qua<br /> da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Xác định Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân (trước và<br /> sau phẫu thuật): biến chứng, biến chứng đặc biệt là chảy máu và Tỷ lệ truyền máu.Máy siêu âm xách tay<br /> SONOGRAT để chọc dò thận. Máy tán sỏi thận Accu - Tech (Laser Holmium). Máy bơm áp lực tưới rửa thận.<br /> Bộ chọc dò Mini – PCNL với Amplatz 18 và 20Ch. Thông niệu quản mở. Các guide wire (dây dẫn) chuyên dụng.<br /> Ống kính nội soi thận 0o cỡ 9,5Ch (2 kênh).<br /> Kết quả: Tổng số trường hợp: 30 ca. Tuổi trung bình: 43,05 ± 9,86, tuổi cao nhất 62, thấp nhất 32. Chiều cao<br /> trung bình: 1,64 m. Cân nặng trung bình: 54,5 ± 6,71 kg, bệnh nhân nặng cân nhất 76 kg, thấp cân nhất 45 kg.<br /> BMI: 21. Kích thước sỏi trung bình: 12,24 mm. Thời gian phẫu thuật trung bình: 89,87 phút, ngắn nhất 55 phút,<br /> dài nhất 188 phút. Tỉ lệ sạch sỏi sau tán 86,2%. Các biến chứng: 1 trường hợp chảy máu phải truyền máu; 1<br /> trường hợp tụ máu, nước tiểu quanh thận.<br /> Kết luận: Sử dụng siêu âm trong tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ là phương pháp có thể tiến hành<br /> để điều trị sỏi thận tại Việt Nam với tính hiệu quả và an toàn cao. Phương pháp này nếu được trang bị đầy đủ có<br /> thể dần thay thế phương pháp mổ mở truyền thống vẫn được áp dụng ở nước ta.<br /> Từ khóa: Tán sỏi thận qua da, đường hầm nhỏ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ULTRASOUND GUIDANCE IN MINI-INVASIVE PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY<br /> Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Chu Van Lam, Tran Chi Thanh, Trinh Hoang Giang,<br /> Nguyen Thi Huong, Nguyen Ngoc Thai, Vu Van Ha, Nguyen Duc Minh, Ho Duc Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 277 - 281<br /> Introduction: The research about the ability mini-percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for renal stones by<br /> using ultrasound guidance.<br /> Purpose: Role of ultrasound, estimate the safety, efficacy and feasibility of mini – PCNL for renal stones.<br /> Materials and methods: We treated 6 consecutive patients with mini – PCNL. Assessing age, height,<br /> weight, stone burden, operative time, stone-free rate, or length of postoperative hospital has been record.<br /> Ultrasound machine names SONOGRAT for percutaneous renal punctures. LASER Holmium machine is Accu<br /> – Tech. Mini – PCNL devices with 18 and 20 Ch. Special guide wires. optic endoscope with 00 and 9,5 Ch.<br /> Results: Total cases: 30 cases Average age: 43.05 ± 9.86, the highest age of 62, the lowest average 32. Height:<br /> Weight average: 54.5 ± 6.71 kg, the heaviest patients 76 kg, low weight least 45 kg. The average stone size: 12.24<br /> mm. The average surgical time: 89.87 minutes, the shortest 55 minutes, the longest 188 minutes. Stone clearance<br /> * Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội<br /> *** Đại Học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0913201845<br /> <br /> Email: cakhanh2006@yahoo.com<br /> <br /> 277<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> rate 86.2%. Complications: 1 case bleeding blood transfusions; 1 case of hematoma, urine around the kidney.<br /> Conclusion: By using ultrasound guidance, mini – PCNL is safety, efficacy and feasibility. It can be replaced<br /> the traditional open surgery.<br /> Key words: mini – PCNL<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Lấy sỏi thận qua da (LSTQD) được giới thiệu<br /> năm 1976 bởi Fernstrom and Johannson như là<br /> một phương pháp ít xâm hại(5). Kỹ thuật và dụng<br /> cụ đã được cải tiến trong 3 thập kỷ qua, lấy sỏi<br /> qua da đang dần trở thành một phương pháp<br /> điều trị với tỷ lệ biến chứng thấp. trong những<br /> năm gần đây, kỹ thuật lấy sỏi qua da được chỉ<br /> định cho sỏi thận có kích thước 2 cm. kỹ thuật<br /> LSQD đặc biệt được chỉ đỉnh cho sỏi đài dưới và<br /> sỏi cystine mà tán sỏi ngoài cơ thể thất bại(8). Các<br /> biến chứng thường liên quan với LSTQD bao<br /> gồm chảy máu, thủng hệ thống ống góp, nhiễm<br /> khuẩn đường tiết tiết niệu, và tổn thương cơ<br /> quan xung quang. Chảy máu là biến chứng<br /> thường gặp nhất và đáng lo ngại trong và sau<br /> phẫu thuật(7).<br /> Nghiên cứu này, chúng tôi để xác định giá<br /> trị lâm sàng của thời gian siêu âm LSTQD với<br /> tư thế nằm sấp(11). Chúng tôi đã nỗ lực thực<br /> hiện để giảm bớt tỷ lệ chảy máu hậu phẫu sau<br /> khi hoàn thành LSTQD sử dụng hướng dẫn<br /> của siêu âm.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Từ tháng 10/2014 đến tháng 5/2015, tổng<br /> cộng có 30 trường hợp sỏi thận được lấy sỏi qua<br /> da dưới hướng dẫn của siêu âm. Có 5 trường<br /> hợp có vết mổ cũ và 4 trường hợp tán sỏi ngoài<br /> cơ thể không có kết quả. Đánh giá trước mổ bằng<br /> chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp<br /> cắt lớp điện toán hoặc chụp hệ tiết niệu có tiêm<br /> thuốc cản quang.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp<br /> <br /> Quy trình thực hiện<br /> Chuẩn bị dụng cụ<br /> <br /> 278<br /> <br /> Máy siêu âm xách tay SONOGRAT để chọc<br /> dò thận.<br /> Máy tán sỏi thận Accu – Tech (Laser<br /> Holmium).<br /> Máy bơm áp lực tưới rửa thận.<br /> Bộ chọc dò Mini – PCNL với Amplatz 18 và<br /> 20Ch.<br /> Thông niệu quản mở.<br /> Các guide wire (dây dẫn) chuyên dụng.<br /> Ống kính nội soi thận 0o cỡ 9,5Ch (2 kênh).<br /> <br /> Tiến hành<br /> Bệnh nhân được tiến hành tán sỏi thận qua<br /> da bằng đường hầm nhỏ trên phòng mổ, được<br /> gây mê nội khí quản và trải qua 2 giai đoạn như<br /> tán sỏi thận qua da quy chuẩn.<br /> Giai đoạn nằm tư thế sản khoa: đặt thông<br /> niệu quản 4Fr hay 5 Fr được đặt vào niệu quản<br /> cùng bên sỏi dưới hướng dẫn máy soi niệu quản.<br /> Giai đoạn nằm sấp: Chọc dò và tán sỏi.<br /> Đối với sỏi san hô, đường chọc dò qua đài<br /> giữa và đài trên được chọn (tiếp cận đài dưới và<br /> niệu quản dễ dàng). Đường chọc dò thứ hai<br /> được được tiến hành nếu sỏi khó trong những<br /> trường hợp nhất định. Kim chọc dò là kim 18gauge PTC dưới hướng dẫn siêu âm. Guide wire<br /> được đưa qua kim chọc dò. Nong đường chọc dò<br /> đến 16 Fr. Sử dụng LASER holmium để tán sỏ.<br /> đối với sỏi san hô lớn, chúng tôi tiến hành chọc<br /> dò thêm 1 đường. Đặt thông Double-J dưới<br /> hướng dẫn của máy soi. Đặt thông thận ra da<br /> bằng Foley 14 Fr hay 16 Fr.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng số trường hợp: 30 ca.<br /> Tuổi trung bình: 43,05 ± 9,86, tuổi cao nhất<br /> 62, thấp nhất 32.<br /> Chiều cao trung bình: 1,64 m.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Cân nặng trung bình: 54,5 ± 6,71 kg, bệnh<br /> nhân nặng cân nhất 76 kg, thấp cân nhất 45 kg<br /> BMI: 21<br /> Kích thước sỏi trung bình: 12,24 mm.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình: 89,87 phút,<br /> ngắn nhất 55 phút, dài nhất 188 phút.<br /> Tỉ lệ sạch sỏi sau tán 86,2%.<br /> Các biến chứng: 1 trường hợp chảy máu phải<br /> truyền máu; 1 trường hợp tụ máu, nước tiểu<br /> quanh thận.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> LSTQD dần được thay thế mổ mở lấy sỏi<br /> thận đối với sỏi san hô lớn(1). Chọc dò vào hệ<br /> thống đài bể thận thường được thực hiện dưới<br /> hướng dẫn của C-arm. Trong quá trình thực<br /> hiện, bệnh nhân và đội ngũ phẫu thuật tiếp xúc<br /> với một số mức độ bức xạ ion hóa. Việc tiếp xúc<br /> với bức xạ một cách thường xuyên sẽ tích lũy<br /> theo thời gian(10). Sử dụng siêu âm dẫn đường là<br /> 1 cải thiện giúp ngăn chặn phơi nhiễm của bác sĩ<br /> phẫu thuật và bệnh nhân với bức xạ ion.<br /> Nhiều nghiên cứu đã cho thấy siêu âm dẫn<br /> đường được đánh giá có tỷ lệ thành công cao với<br /> tỷ lệ biến chứng thấp(1). Hơn nữa, việc sử dụng<br /> hướng dẫn siêu âm cho việc chọc dò mặt trước<br /> đã được báo cáo là an toàn và hiệu quả ở trẻ<br /> em(3), thận ghép(6) và thận lạc(4).<br /> Việc sử dụng các hướng dẫn siêu âm có<br /> những lợi thế nhất định, trong đó có việc giảm<br /> phơi nhiễm bức xạ ion hóa, một thời gian thủ<br /> thuật ngắn hơn, một số giảm của lỗ thủng, và<br /> tránh chất cản quang(2). Ngoài ra, siêu âm cho<br /> phép hình ảnh của cấu trúc giữa da và thận(2).<br /> Với những cải tiến gần đây trong thiết bị và công<br /> nghệ, các biến chứng liên quan với PCNL đã<br /> được giảm đáng kể. Tuy nhiên, chảy máu thận<br /> sau LSTQD vẫn là 1 trong những biến chứng<br /> thường gặp nhất<br /> Chảy máu cần truyền máu là vấn đề nghiêm<br /> quan trọng trong LSTQD. Việc cải thiện kỹ thuật<br /> và trang thiết bị là thực sự cần thiết. Trong các<br /> nghiên cứu gần đây cho rằng việc sử dụng siêu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> âm trong LSTQD có thể làm giảm tỷ lệ chảy máu<br /> cần truyền máu. Osman và cs(9) thực hiện LSTQD<br /> dưới hướng dẫn của siêu âm ở 315 bệnh nhân.<br /> Tổng tỷ lệ biến chứng là 50,8%, và tỷ lệ chảy máu<br /> là 7,6% không có ý nghĩa lâm sàng. Các nhà<br /> nghiên cứu kết luận rằng LSTQD với hướng dẫn<br /> siêu âm không mất máu đáng kể hoặc biến<br /> chứng nặng.<br /> Lấy sỏi thận qua da dần được thay thế mổ<br /> mở lấy sỏi, ngay cả với sỏi san hô, sỏi sót sau mổ,<br /> sỏi thận tái phát sau mổ và thất bại của tán sỏi<br /> ngoài cơ thể. Trước đây, việc chọc dò vào hệ<br /> thống đài bể thận thường được thực hiện dưới<br /> hướng dẫn của C.arm. Trong quá trình thực<br /> hiện, bệnh nhân và đội ngũ phẫu thuật viên phải<br /> chịu tiếp xúc với bức xạ. Sử dụng siêu âm dẫn<br /> đường là một cải tiến quan trọng giúp ngăn chặn<br /> phơi nhiễm cho phẫu thuật viên và bệnh nhân<br /> với xạ ion hóa(11).<br /> Nghiên cứu đã cho thấy siêu âm dẫn đường<br /> được đánh giá là có tỉ lệ thành công cao với tỉ lệ<br /> biến chứng thấp. Hơn nữa việc sử dụng siêu âm<br /> hướng dẫn cho việc chọc dò mặt trước đã được<br /> báo cáo là an toàn và hiệu quả ở trẻ em(4), thận<br /> ghép(7) và bệnh thận lạc chỗ trong tiểu khung.<br /> Trong nghiên cứu này, đại đa số chúng tôi<br /> chọc 1 đường vào thẳng đài giữa, một số vào đài<br /> trên. Với đường chọc dò này sẽ dễ dàng tiếp cận<br /> sỏi ở đài dưới và sỏi đoạn bể thận – niệu quản.<br /> Tuy nhiên, một số trường hợp chúng tôi đi vào<br /> đài dưới. Đó là các trường hợp tán sỏi ngoài cơ<br /> thể thất bại, nếu đi vào đài trên hay đài giữa sẽ<br /> rất khó tiếp cận được sỏi.<br /> Với 30 bệnh nhân, chúng tôi thường tập<br /> trung vào sỏi có kích thước trung bình và bán<br /> san hô. Hơn nữa với số lượng bệnh nhân còn ít<br /> nên trong nghiên cứu chúng tôi chưa gặp trường<br /> hợp phải làm thêm đường hầm thứ 2. Tuy nhiên<br /> nếu làm Mini – PCNN bằng máy Lithoclast hay<br /> máy dùng năng lượng laser thì chỉ nên tán sỏi<br /> thận với kích thước vừa phải (2 – 3cm) hoặc sỏi<br /> bán san hô vì sẽ mất thời gian tán và lấy sỏi.<br /> Ngược lại, khi tán sỏi lớn nên dùng phương<br /> <br /> 279<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> pháp lấy sỏi thận qua da cỡ tiêu chuẩn với<br /> Amplatz 26Ch, vừa tán vừa gắp sỏi sẽ giảm<br /> thiểu thời gian phẫu thuật.<br /> Việc sử dụng siêu âm dẫn đường có những<br /> lợi thế nhất định, trong đó có giảm phơi nhiễm,<br /> rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm số lần chọc<br /> dò và sử dụng chất cản quang trở nên không cần<br /> thiết(3).<br /> Với những cải tiến thiết bị và công nghệ<br /> trong thời gian gần đây, các biến chứng liên<br /> quan đến PCNN đã được giảm đáng kể. Tuy<br /> nhiên, chảy máu sau lấy sỏi thận qua da vẫn là<br /> một trong những biến chứng thường gặp nhất.<br /> Chảy máu cần truyền máu là một vấn đề<br /> nghiêm trọng trong lấy sỏi thận qua da. Việc<br /> cải thiện kĩ thuật, trang thiết bị là thực sự cần<br /> thiết. Tuy các nghiên cứu gần đây cho rằng sử<br /> dụng siêu âm trong lấy sỏi thận qua da có thể<br /> làm giảm tỉ lệ chảy máu cần truyền máu.<br /> Osmau và cộng sự lấy sỏi thận qua da dưới<br /> hướng dẫn của siêu âm cho 315 trường hợp,<br /> thì chỉ có 7,6% bị chảy máu không có ý nghĩa<br /> lâm sàng(10). Tất cả các bệnh nhân trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi đều được kiểm tra công<br /> thức máu (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite)<br /> trước và sau tán. Các kết quả cho thấy cũng có<br /> chảy máu nhưng không có ý nghĩa lâm sàng.<br /> Chúng tôi có 1 trường hợp bị tụ máu, nước<br /> tiểu quanh thận phải mổ lại ngày thứ 2 sau mổ<br /> do tụt ống dẫn lưu thận và khi mổ phải truyền<br /> máu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng<br /> hợp với các nghiên cứu của các tác giả(10). Kết<br /> luận rằng lấy sỏi thận qua da với hướng dẫn<br /> siêu âm không mất máu đáng kể hoặc có biến<br /> chứng nặng. Tỉ lệ gặp biến chứng của chúng<br /> tôi là 3% (1 trường hợp).<br /> Nghiên cứu có 4 trường hợp sỏi bán san hô<br /> sau tán còn sót sỏi, chiếm tỉ lệ 13,8%. Còn 25<br /> trường hợp tán sỏi thành công đạt kết quả 86,2%.<br /> Các trường hợp sót sỏi sẽ xử trí bằng tán sỏi<br /> ngoài cơ thể hỗ trợ.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng,<br /> với việc đặt thông JJ sau tán thay thế ống thông<br /> <br /> 280<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> niệu quản bằng cách đặt xuôi dòng (theo một số<br /> tác giả) hay ngược dòng (theo nghiên cứu của<br /> chúng tôi) đã giải quyết được nguy cơ rò nước<br /> tiểu, rút ngắn thời gian nằm viện.<br /> Không có tổn thương cơ quan hay biến<br /> chứng nặng được ghi nhận trong nghiên cứu cảu<br /> chúng tôi.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Sử dụng siêu âm trong tán sỏi thận qua da<br /> bằng đường hầm nhỏ là phương pháp có thể<br /> tiến hành để điều trị sỏi thận tại Việt Nam với<br /> tính hiệu quả và an toàn cao. Phương pháp này<br /> nếu được trang bị đầy đủ có thể dần thay thế<br /> phương pháp mổ mở truyền thống vẫn được áp<br /> dụng ở nước ta.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, et al. Ultrasonographic<br /> versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy:<br /> a randomized clinical trial. J Endourol. 2008;22:281-284.<br /> Basiri A, Ziaee SA, Nasseh H, et al. Totally<br /> ultrasonographyguided percutaneous nephrolithotomy in the<br /> flank position.J Endourol. 2008;22:1453-1457.<br /> Desai M, Ridhorkar V, Patel S, et al. Pediatric percutaneous<br /> nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on<br /> safety and efficacy.J Endourol. 1999;13:359-364.<br /> Desai MR, Jasani A. Percutaneous nephrolithotripsy in ectopic<br /> kidneys.J Endourol. 2000;14:289-292.<br /> Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new<br /> extraction technique.Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-259.<br /> Francesca F, Felipetto R, Mosca F, et al. Percutaneous<br /> nephrolithotomy of transplanted kidney.J Endourol.<br /> 2002;16:225-227.<br /> Jou YC, Cheng MC, Sheen JH, et al. Electrocauterization of<br /> bleeding points for percutaneous nephrolithotomy.Urology.<br /> 2004; 64:443-447.<br /> Kader AK, Finelli A, Honey RJ. Nephroureterostomy-drained<br /> percutaneous nephrolithotomy: modification combining<br /> safety with decreased morbidity.J Endourol. 2004;18:29-32.<br /> Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al. Percutaneous<br /> nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access:<br /> experience from over 300 cases. BJU Int. 2005;96:875-878.<br /> Rao PN, Faulkner K, Sweeney JK, et al. Radiation dose to<br /> patient and staff during percutaneous nephrostolithotomy.Br J<br /> Urol. 1987;59:508-512.<br /> Zhou X, Gao X, Wen J, et al. Clinical value of minimally<br /> invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position<br /> under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases.<br /> Urol Res.2008;36:111-114.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 10/05/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 01/06/2015<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 05/08/2015<br /> <br /> 281<br /> <br />