Tán sỏi thận qua da bằng máy soi thận nhỏ: Kinh nghiệm ban đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG MÁY SOI THẬN NHỎ:<br /> KINH NGHIỆM BAN ĐẦU<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Phan Trương Bảo**, Lê Trọng Khôi**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá bước đầu kết quả và tính an toàn của phẫu thuật tán sỏi thận qua da dùng máy soi thận<br /> nhỏ (Mini-PCNL).<br /> Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong tháng 9/2015 chúng tôi đã phẫu thuật thành công cho 6 bệnh<br /> nhân với sỏi thận đơn giản. Tạo đường hầm vào đài thận với bộ nong và máy soi thận nhỏ qua Amplat 16.5 Fr<br /> dưới hướng dẫn C-arm, dùng máy tán sỏi laser tán vụn sỏi, đặt thông JJ xuôi dòng, lưu thông thận. Hậu phẫu<br /> kiểm tra sỏi sót và các biến chứng.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 45  11,08 tuổi (lớn nhất 56 tuổi và nhỏ nhất là 26 tuổi). Giới tính: 4 nam<br /> (66,7%); 2 nữ (33,3%). Phân độ ASA trước phẫu thuật: ASA I: 1 (16,7%); ASA II: 5 (83,3%). Sỏi bên trái: 2<br /> (33,3%); sỏi bên phải: 4 (66,7%). Sỏi mổ lần đầu: 4 (66,7%); sỏi tái phát: 2 (33,3%). Kích thước sỏi trung bình<br /> (mm): 20,06  3,06 (nhỏ nhất 16,4mm và lớn nhất là 24mm). Số lượng sỏi trung bình (viên): 2  0,89 (ít nhất 1<br /> viên và nhiều nhất là 3 viên). Vị trí sỏi: Đài dưới: 1 (16,7%); bể thận: 2 (33,3%); sỏi bể thận + đài dưới: 3 (50%).<br /> Mức độ thận ứ nước trên chụp cắt lớp điện toán có cản quang (MSCT): độ I: 3 trường hợp (50%); độ II: 3 trường<br /> hợp (50%); Thời gian mổ (phút): 100  18,17 (nhanh nhất là 85 phút và lâu nhất là 135 phút). Đài thận đường<br /> vào: Đài giữa: 1 (16,7%); đài dưới 5 (83,3%). Lấy sỏi: Tán sỏi bằng laser + gắp mảnh sỏi: 5 (83,3%), tán vụn sỏi<br /> bằng laser: 1 (16,7%). Loat nghiên cứu này không có kết hợp với thủ thuật khác để lấy sỏi.. Lượng máu mất (mL):<br /> 191,7  135,7 (máu mất ít nhất 50mL nhiều nhất 400mL). Thay đổi Hb (g/dL): 1,2  0,82 g/dL (máu mất ít nhất<br /> 0,4g/dL nhiều nhất 2,4 g/dL). Đặt thông JJ xuôi dòng: không đặt: 1 (16,7%); đặt được 5 (83,3%). Biến chứng<br /> trong lúc phẫu thuật:1 trường hợp rách bể thận 1cm khi soi. Loạt nghiên cứu này không có trường hợp nào cần<br /> mổ hở. Tỷ lệ sạch sỏi đạt 100% (KUB lần 2 không có sỏi nào ≥4mm). Thời gian nằm viện sau mổ: 2,3 ± 0,81 ngày<br /> (ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 4 ngày) Loạt nghiên cứu này không xảy ra biến chứng nào sau mổ như: chảy<br /> máu, nhiễm trùng, sỏi kẹt niệu quản…<br /> Kết luận: Vì có được kinh nghiệm làm PCNL tiêu chuẩn nên kết quả và độ an toàn của miniPCNL trong<br /> những loạt trường hợp ban đầu rất tốt tuy thời gian phẫu thuật còn tương đối dài. Để so sánh hay kết hợp với các<br /> phương pháp khác trong những trường hợp sỏi phức tạp, nhiều vị trí chúng tôi cần có nghiên cứu lớn hơn ngẫu<br /> nhiên có nhóm chứng.<br /> Từ khóa: Tán sỏi thận qua da qua đường hầm nhỏ, sỏi thận.<br /> ABSTRACT<br /> MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: THE FIRST EXPERIENCES<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Phan Truong Bao, Le Trong Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 76 - 82<br /> <br /> Objectives: Evaluating outcomes and the safety of Mini- PCNL.<br /> Patients and method: On September, 6 patients were admitted to the deparment B of urology with<br /> diagnosis of kidney stone and were underwent Mini PCNL operation. Renal access was done with amplatz sheath/<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân. ** Khoa Niệu B, bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com<br /> <br /> <br /> 76 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dilator and Mini endoscope under the guidance of C-arm fluoroscope; kidney stones were treated by laser<br /> lithotripter; patient was put double pigtails ureteral tube and done pertacuneous nephrostomy after lithotripsy.<br /> After operation, the patients were evaluated the free-stone rate and the complication rate.<br /> Results: average age: 45  11.08 (oldest 56; youngest 26); gender:: 4 male (66.7%); 2 female (33.3%), ASA<br /> Grade: ASA I: 1 (16.7%); ASA II: 5 (83.3%); Right kidney stone: 4 (66.7%). First lithiotripsy: 4 (66.7%);<br /> recurrent stone: 2 (33.3%). Average stone size (mm): 20.06  3.06 (smallest 16.4mm, largest 24mm). Amount of<br /> stone: 2  0.89 (from 1 to 3). Stone location:lower calyx 1 (16.7%);Pelvis: 2 (33.3%); pelvis and lower calyx: 3<br /> (50%) hydronephrosis grade onMSCT: grade 1 cases (50%) grade 2 cases (50%); operative duration (minute):<br /> 100  18.17 (longest 135, shortest 85). Renal access: middle calyx: 1 (16.7%); lower calyx 5 (83.3%). lithotripsy:<br /> laser lithotripsy + stone removal with basket: 5 (83.3%),just only laser lithotripsy: 1 (16.7%). Bleeding amount<br /> (mL): 191.7  135.7 (at least 50mL,at most 400mL). Hb changes (g/dL): 1.2  0.82 g/dL (at least 0.4g/dL at most<br /> 2.4 g/dL). Descending double pigtail ureteral tube putting: unsuccess 1 (16.7%); success 5 (83.3%).Complication<br /> rate:1 renal pelvis laceration case. Free-stone rate 100% (no stone >4cm on second KUB).post operative inpatient<br /> duration: 2.3 ± 0.81 days (at least 2, at most 4 days).No complications such as urosepsis, bleeding, steinstrass<br /> were happen.<br /> Conclusion: The outcomes in our research is good althought operative duration is long. In future, we need to<br /> do more RCT to compare the effect and saferty of mini PCNL with different operative techniques.<br /> Key words: Mini PCNL, kidney stone.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ và các quy trình thiếu một định nghĩa rõ ràng, và<br /> thực sự hiệu quả khác biệt với PCNL tiêu chuẩn<br /> Theo cập nhật hướng dẫn điều trị của Hiệp<br /> hay không.<br /> hội châu Âu Tiết niệu (EAU) 2012, PCNL được<br /> khuyến cáo là phương pháp lựa chọn cho sỏi Mục tiêu<br /> thận lớn (>20 mm) và sỏi nhỏ (10-20 mm) nằm ở Đánh giá kết quả và tính an toàn của phẫu<br /> cực dưới thận không thuận lợi cho tán sỏi ngoài thuật tán sỏi thận qua da dùng máy soi thận nhỏ.<br /> cơ thể(1). Tuy nhiên, PCNL vẫn là phẫu thuật thử ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPTHỰCHIỆN<br /> thách và có biến chứng đáng kể, nhưng có thể<br /> Có 6 bệnh nhân có sỏi thận đơn giản ≤ 3cm<br /> chấp nhận vì hiệu quả của nó(44).<br /> được phẫu thuật lấy sỏi qua da dùng máy soi<br /> Để giảm tỷ lệ liên quan đến việc dùng dụng thận nhỏ tại khoa Niệu B Bệnh viện Bình Dân<br /> cụ kích thước lớn như mất máu, đau hậu phẫu trong tháng 09/2015.<br /> và có thể tổn thương nhu mô thận nhiều. Dựa<br /> trên ý tưởng này PCNL tiêu chuẩn phát triển Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> theo hướng ít xâm lấn hơn: mini-PCNL hay mini Sỏi thận đơn giản được định nghĩa trong<br /> Perc thực hiện với một ống nội soi thận nhỏ (11- nghiên cứu: là 1 sỏi nằm ở đài bể thận kích thước<br /> 20 Fr) qua đường hầm xuyên qua da nhỏ. ≤ 2cm, không có phân nhánh.<br /> Trường hợp thực hiện mini-PCNL đầu tiên được Tiêu chuẩn lọai trừ<br /> thực hiện thành công bởi Jackman và cộng sự Các trường hợp có bất thường về giải phẫu<br /> trên trẻ em sử dụng bộ nong kích thước tối đa 11 như thận độc nhất, thận xoay, hẹp khúc nối.<br /> Fr(6). Sau đó, phương pháp này đã áp dụng cho<br /> Nhiễm trùng đường tiết niệu chưa điều trị.<br /> người lớn và dần trở thành một lựa chọn điều trị<br /> hiệu quả trong thời gian gần đây. Thông thường, Các bệnh lý toàn thân không thể tiến hành<br /> thuật ngữ mini-PCNL được sử dụng cho đường phẫu thuật được: rối loạn đông máu nặng.<br /> hầm qua da với dụng cụ kích thước dưới 20 F. Thiết kế nghiên cứu này là tiền cứu mô tả<br /> Tuy nhiên, thuật ngữ đã chưa được đồng thuận, hàng loạt ca.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 77<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Quy trình thực hiện<br /> Bệnh sử và khám lâm sàng<br /> Các triệu chứng toàn thân: đau hông lưng,<br /> sốt, buồn nôn và nôn.<br /> Biểu hiện lâm sàng tại chỗ: thận chướng<br /> nước sờ thấy được, ấn đau.<br /> Rối loạn nước tiểu: tiểu gắt buốt, tiểu máu.<br /> Cân lâm sàng được thực hiện<br /> Các xét nghiệm tiền phẫu thường quy.<br /> Hình 2: Tư thế bệnh nhân và đặt máy C-Arm<br /> Chẩn đoán hình ảnh: Chụp bộ niệu không<br /> sủa soạn (KUB), MSCT bụng chậu cản quang. Xác định đài thận cần chọc dò: bơm thuốc<br /> cản quang (Télébrix 30) qua thông niệu quản,<br /> Dụng cụ tán sỏi thận qua da<br /> quan sát dưới màn hình tăng sáng để xác định<br /> đài thận cần chọc dò.<br /> Vị trí đâm kim: trên đường nách sau, giữa<br /> xương sườn 12 và mào chậu.<br /> Luồn dây dẫn (guide wire) vào đến đài trên<br /> hoặc xuống niệu quản với chiều dài thích hợp.<br /> Một số trường hợp, luồn thêm một sợi dây dẫn<br /> Hình 1: Bộ dụng cụ mini PCNL của hãng STORZ khác khi tiên lượng phải dịch chuyển Amplaz<br /> Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm. nhiều trong phẫu thuật.<br /> <br /> Kim chọc dò: kim 16 Gauge (4,85Fr). Nong đường hầm. Dùng ống nong kim loại<br /> nong dần đường hầm đến số 15Fr.<br /> Dụng cụ nong và nòng của Storz theo bộ<br /> mini PCNL (16.5Fr). Đặt máy soi thận, dùng máy tán sỏi laser tán<br /> sỏi vỡ thành nhiều mảnh và dùng kềm gắp từng<br /> Máy C-arm.<br /> mảnh ra ngoài. bơm rửa sạch sỏi qua Amplaz.<br /> Máy soi bàng quang 16Fr.<br /> Đặt thông JJ xuôi dòng: dùng kềm gắp đầu<br /> Kềm gắp sỏi 2 chấu loại Crocodile theo bộ<br /> thông niệu quản vừa đủ qua Amplaz, luồn dây<br /> dụng cụ Storz.<br /> dẫn qua thông niệu quản và rút bỏ thông niệu<br /> Máy tán sỏi sử dụng năng lượng laser. quản, đặt JJ xuôi dòng và kiểm tra bằng C-arm<br /> Hệ thống dịch tưới rửa: dụng dịch NaCl Dẫn lưu thận ra da: qua đường hầm bằng<br /> 0.9% tưới rửa liên tục với dòng chảy tự nhiên khi thông Foley 14Fr.<br /> đặt thùng dịch cao 0.6 m-1m trên mặt phẳng<br /> Trường hợp ghi nhận dịch tưới rửa tụ lại<br /> thận.<br /> nhiều ở quanh thận: đặt 1 dẫn lưu cạnh thận.<br /> Quy trình phẫu thuật Chảy máu do phẫu thuật:<br /> Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.<br /> + Xác định chảy máu: máu chảy làm mờ<br /> Tư thế sản khoa, đặt thông niệu quản cùng quang trường khiến phẫu thuật không thể tiếp<br /> bên ngược dòng. tục phải đặt dẫn lưu thận và rút lui.<br /> Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp với + Đánh giá chảy máu: bằng Hb sau phẫu<br /> một gối độn ở vùng bụng-thắt lưng. thuật tại phòng hồi sức.<br /> <br /> <br /> <br /> 78 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đánh giá sót sỏi lần một sau cuộc mổ qua + Mức độ thận ứ nước trên MSCT: độ I 3<br /> C-arm. trường hợp (50%); độ II: 3 trường hợp (50%).<br /> Theo dõi hậu phẫu Phẫu thuật<br /> + Thử CTM ngay sau phẫu thuật. + Thời gian phẫu thuật (phút): 100  18,17<br /> + Rút thông niệu quản và niệu đạo trong (nhanh nhất là 85 phút và lâu nhất là 135 phút).<br /> vòng 24 giờ →72 giờ. + Đường vào tiếp cận sỏi: Đài giữa: 1 (16,7%);<br /> + Hậu phẫu ngày thứ 2, chụp phim KUB đài dưới 5 (83,3%).<br /> kiểm tra sót sỏi lần 2. + Phương thức lấy sỏi: Tán sỏi bằng laser +<br /> + Trường hợp sạch sỏi, thông thận được kẹp gắp mảnh sỏi: 5 (83,3%), tán vụn sỏi bằng laser: 1<br /> lại trong ngày thứ 2 trong vòng 12h. Nếu không (16,7%).<br /> có triệu chứng gì thì thông thận được rút bỏ, + Loạt nghiên cứu này không có kết hợp với<br /> bệnh nhân xuất viện. thủ thuật khác như nội soi ngược dòng để lấy<br /> Theo dõi biến chứng sau mổ sỏi.<br /> <br /> + Nhiễm trùng. + Lượng máu mất (mL): 191,7  135,7 (máu<br /> mất ít nhất 50mL nhiều nhất 400mL).<br /> + Theo dõi chảy máu qua các ống dẫn lưu và<br /> công thức máu sau phẫu thuật. + Thay đổi Hb (g/dL): 1,2  0,82 g/dL (máu<br /> mất ít nhất 0,4g/dL nhiều nhất 2,4 g/dL).<br /> + Sỏi tụt xuống niệu quản.<br /> + Đặt thông JJ xuôi dòng: không đặt: 1<br /> Ghi nhận thời gian nằm viện sau mổ.<br /> (16,7%); đặt được 5 (83,3%).<br /> Xử lý số liệu theo nguyên tắc thống kê y học<br /> + Biến chứng trong lúc phẫu thuật: 1 trường<br /> bằng phần mềm SPSS 22.<br /> hợp rách bể thận 1cm khi soi.<br /> KẾT QUẢ + Loạt nghiên cứu này không có trường hợp<br /> Từ 9/2015 loạt nghiên cứu có 6 bệnh nhân nào cần mổ hở.<br /> được lấy sỏi qua da dùng máy soi thận nhỏ. Kết quả điều trị<br /> + Tuổi trung bình 45  11,08 tuổi (lớn nhất 56 Tỷ lệ sạch sỏi đạt 100% (KUB lần 2 không có<br /> tuổi và nhỏ nhất là 26 tuổi). sỏi nào ≥4mm).<br /> + Giới tính: 4 nam (66,7%); 2 nữ (33,3%).<br /> Hậu phẫu và biến chứng sau mổ<br /> + Phân độ ASA trước phẫu thuật: ASA I: 1<br /> + Thời gian nằm viện sau mổ: 2,3 ± 0,81 ngày<br /> (16,7%); ASA II: 5 (83,3%).<br /> (ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 4 ngày).<br /> Lâm sàng + Loạt nghiên cứu này không xảy ra biến<br /> + Sỏi bên trái: 2 (33,3%); Sỏi bên phải: 4 chứng nào như: chảy máu, nhiễm trùng, sỏi kẹt<br /> (66,7%). niệu quản.<br /> + Sỏi mổ lần đầu: 4 (66,7%); Sỏi tái phát: 2 BÀN LUẬN<br /> (33,3%).<br /> Lấy sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ (mini-<br /> + Kích thước sỏi trung bình(mm): 20,06  3,06<br /> PNL) được khuyến cáo theo guideline của EAU<br /> (nhỏ nhất 16,4mm và lớn nhất là 24mm).<br /> là điều trị đầu tay cho sỏi thận đài dưới hoặc sỏi<br /> + Số lượng sỏi trung bình (viên): 2  0,89 (ít bể thận với đường kính lớn hơn 20 mm đặc biệt<br /> nhất 1 viên và nhiều nhất là 3 viên). trên trẻ em(1). Thực tế các trung tâm niệu khoa<br /> + Vị trí sỏi: Đài dưới: 1 (16,7%); Bể thận: 2 hàng đầu chấp nhận và thực hiện thường quy đã<br /> (33,3%); sỏi bể thận + đài dưới: 3 (50%). góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật này, ngay<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 79<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> cả với sỏi nhỏ hơn 20 mm. Tại Việt Nam hiện Để tránh trường hợp sỏi rớt xuống kẹt ở niệu<br /> nay rất ít trung tâm niệu khoa thực hiện được kỹ quản trong và sau khi phẫu thuật, chúng tôi đặt<br /> thuật này, vì ngoài trang thiết bị còn đòi hỏi kinh JJ xuôi dòng một cách thường quy. Tỉ lệ đặt<br /> nghiệm của PTV(12). thành công cao, trong loạt trường hợp đầu có 1<br /> Kỹ thuật bệnh nhân có tổn thương ở bể thận nên thao tác<br /> đặt thông JJ xuôi dòng khó khăn nên quyết định<br /> Kỹ thuật tiếp cận sỏi ở mini-PCNL không<br /> hậu phẫu sẽ cho đặt ngược dòng. Trường hợp<br /> khác với PCNL chủ yếu là dùng dụng cụ kích<br /> này siêu âm kiểm tra sau 2 ngày không thấy tụ<br /> thước nhỏ hơn 20Fr. Phần lớn các tác giả chọn vị<br /> dịch hốc thận.<br /> trí tiếp cận sỏi hướng vào các đài dưới hoặc đôi<br /> khi chọn đường vào đài có sỏi lớn nhất(1). Trong Hiệu quả điều trị<br /> loạt nghiên cứu đầu chúng tôi chọn sỏi thận đơn Những phẫu thuật viên ủng hộ mini PCNL<br /> giản nên việc tiếp cận sỏi dưới C-arm dễ dàng và vì hạn chế mất máu, giảm biến chứng chảy máu,<br /> đa số vào đài dưới (83,3%). Sau khi nong đến giảm đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn. Tỷ<br /> 15Fr chúng tôi sử dụng Amplatz (15 F/16,5 Fr) có lệ sạch sỏi tương tự giữa mini-PCNL và PCNL<br /> nòng và kênh bên cạnh để các mảnh sỏi sau tán đã được ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu,<br /> trôi ra mà không cần bơm rữa. Máy soi là ống soi ngoại trừ Giusti và cộng sự báo cáo tỷ lệ thấp<br /> cứng 9.8Fr có 2 kênh thao tác 6 Fr để tán và gắp hơn mặc dù thời gian phẫu thuật lâu hơn(1).<br /> sỏi. Năng lượng tán sỏi khi dùng dụng cụ nhỏ Bảng 1: Dữ liệu về tỷ lệ sạch sỏi trong các nghiên<br /> thích hợp nhất là Laser Luthium Những mảnh cứu mini-PCNL<br /> vỡ lớn hơn không tự trôi ra có thể được lấy ra Kết hợp tỉ lệ<br /> với kẹp hay rọ. Vì áp lực cực dưới thận vẫn thấp Bệnh phương pháp sạch<br /> Tác giả năm nhân DT sỏi khác sỏi<br /> hơn so với mức cần thiết để vụn sỏi chảy ngược<br /> ra nên cần bơm rửa sau tán. Giusti et al 2007 40 2,8cm² 77,5%<br /> Nagele et al 2009 29 1,6cm² 3,4NSND 100%<br /> Do tổn thương thận ít hơn nên một số tác giả<br /> Knoll et al 2011 25 1,8cm 4 PCNL 100%<br /> không đặt thông thận ra da sau phẫu thuật<br /> 24,1(13,8<br /> (tubeless), đặc biệt là trong trường hợp kiểm tra PCN, 10,3<br /> không còn sót sỏi. Không đặt thông thuận tiện Zhong et al 2012 29 11,7cm² ESWL) 89,7%<br /> 9,4<br /> hơn cho vấn đề chăm sóc hậu phẫu bệnh nhân, ít (5,6TSNCT,<br /> đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn và hồi Resorlu et al 2012 106 2,37cm 3,8PCNL) 94,3<br /> phục nhanh hơn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên 14,6(9,7<br /> TSNCT,<br /> với 32 bệnh nhân mini PCNL chia 2 nhóm có và Huang et al 2012 41 9,12cm² 4,9NSND) 97,6<br /> không đặt thông thận ra da (đều có đặt thông JJ), Yang et al 2013 91 1,58cm² 100%<br /> các nhóm không có thông thận có thời gian nằm Long et al 2013 163 1,84mm 95,7%<br /> viện ngắn hơn đáng kể và mức độ đau ít hơn và Pan et al 2013 59 2,2cm1, 3,4 PCNL 96,6%<br /> các biến chứng không cao so với nhóm có đặt 20 (PCNL,<br /> thông. Do đó khi không đặt thông thận ra da, để Gu et a 2013 30 1,7cm TSNCT) 93,3%<br /> thực hiện đạt được kết quả tốt nhất nên chọn lọc Kirac et al 2013 37 1,05cm 97,2%<br /> từng bệnh nhân trong lúc phẫu thuật(1). Trong Trong bảng 1, tổng quan về tỷ lệ sạch sỏi<br /> loạt nghiên cứu đầu tiên này chúng tôi đặt thông trong các nghiên cứu công bố gần đây cho thấy<br /> thận ra da (Foley kích thước 14Fr) thường quy hiệu quả rất tốt của phương pháp này. Tuy<br /> để tránh những biến chứng không cần thiết xảy nhiên, so sánh còn khó khăn vì phương tiện hình<br /> ra như chảy máu, dò tụ dịch hốc thận… ảnh và định nghĩa khác nhau tỷ lệ sạch sỏi liên<br /> quan đến thiết bị kiểm tra và kích thước sỏi.<br /> Thường là nhỏ hơn 3mm hoặc 4mm hơn 50%<br /> <br /> <br /> 80 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp cần theo dõi để can thiệp tiếp tục(1). huyết thanh A. Dữ liệu thu thập không chứng<br /> Bệnh nhân còn sót sỏi sẽ được làm PCNL lần 2 minh được lợi thế đáng kể của mini-PCNL(1).<br /> hoặc ESWL Tuy nhiên, lợi ích của mini-PCNL: giảm<br /> Thống kê không có sự khác biệt đáng kể tỷ lệ lượng máu mất mổ, ít đau sau mổ và thời gian<br /> sạch sỏi giữa mini-PCNL và PCNL. Tuy nhiên, nằm viện ngắn hơn. Trong nghiên cứu của<br /> mini-PCNL có tỷ lệ sạch sỏi trội hơn đã chứng chúng tôi, lượng máu mất và thay đôi Hb là<br /> minh trường hợp sỏi nhiều vị trí với nhiều không đáng kể.<br /> đường vào (85,2% so với 70%)(1). Về lý thuyết tổn Một nghiên cứu so sánh ghi nhận về giảm<br /> thương thận của mini PCNL với nhiều đường hemoglobin giảm đáng kể giữa 2 phương pháp<br /> vào là ít hơn hẵn, ít chảy máu, bớt đau hậu (0,53 g / dl và 0,8 g / dL, so với 0,97 g / dL và 1,3 g<br /> phẫu… / dL)(1,9) và cần truyền máu (1,4% so với 10,4%)(1).<br /> Các giả thuyết về lợi ích của mini-PCNL dựa Tổng liều dùng giảm đau cũng giảm đáng kể<br /> trên yếu tố sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nhỏ trong mini-PCNL khi so sánh với PCNL chuẩn<br /> hơn nên những tổn thương trên thận ít hơn còn (55,4 g so với 70,2 g tramadol)(9). Nằm viện ngắn<br /> nhiều tranh cãi. Tác giả Li và cộng sự đã hồi cứu hơn đáng kể trong hai nghiên cứu khác (3,8 ngày<br /> đánh giá mức độ thương tổn mini-PCNL và và 3,2 ngày so với 6,9 ngày và 4,8 ngày tương<br /> PCNL. Dựa vào kết quả xét nghiệm phản ứng ứng)(1). Thời gian nằm viên của chúng tôi là 2,3 ±<br /> cấp tính tỉ lệ với tổn thương mô phẫu thuật gây 0,81 ngày (ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 4<br /> ra, họ perioperatively đo đánh dấu giai đoạn tổn ngày) so với một số nghiên cứu PCNL trong<br /> thương mô cấp tính: yếu tố hoại tử khối u-I nước có ngắn hơn đáng kể.<br /> interleukin-6 / 10, C-reactive protein amyloid và<br /> Biến chứng và độ an toàn<br /> Bảng 2: Dữ liệu về tỷ lệ biến chứng của mini-PCNL theo hệ thống chấm điểm Clavien<br /> Tỉ lệ biến<br /> Tác giả năm bn DT sỏi chứng% I II III IV V<br /> Cheng et al 2010 3610 23,6 20,8% 1,4% 1,4% 0 0<br /> Knoll et al 2010 25 1,8cm 28 24% 4% 0 0 0<br /> Zhong et al 2012 29 11,7cm² 37,9 10,3% 17,3% 10,3% 0 0<br /> Resorlu et al 2012 106 2,37cm 17 17% 0 0 0 0<br /> Long et al 2013 163 1,84mm 23,1 14,6% 8,5% 0 0 0<br /> Abdelhafez et al 2013 59 2,2cm1, 11,9 12% 5,8% 5,2% 0 0<br /> Pan et al 2013 30 1,7cm 11 3,4% 8,5% 0 0 0<br /> Kirac et al 2013 37 1,05cm 16,2 2,7% 13,5% 0 0 0<br /> Bảng dữ liệu trên cho thấy đây là một Gần đây mini-PCNL đã được so sánh với các<br /> phương pháp an toàn. Từ năm 2007, phân loại nội soi ngược dòng để điều trị sỏi thận với kích<br /> Clavien sửa đổi đã được sử dụng để báo cáo các thước khác nhau(1,4). Nhìn chung, tỷ lệ biến<br /> biến chứng khi phẫu thuật của PCNL thường. chứng này không khác biệt đáng kể giữa các<br /> Và kết quả này cho rằng nhiều biến chứng ở mini-PCNL và nhóm nội soi ngược dòng (17%<br /> mức độ thấp không liên quan trực tiếp đến và 16%, so với 8,4% và 23,8% tương ứng)(1,4).<br /> PCNL và có thể xảy ra bất kỳ phẫu thuật hoặc Trong một nghiên cứu, trong đó bao gồm trẻ em,<br /> gây mê(16). Trong loạt nghiên cứu đầu chúng tôi tỷ lệ truyền máu (Grade II) ở nhóm mini-PCNL<br /> không gặp một biến chứng đáng kể nào. (6,6% so với 0%) cao hơn đáng kể.(4) Tuy nhiên,<br /> truyền máu chỉ định trong trường hợp nong số<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 81<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> lớn hơn (18-20 F)(4). Thời gian nằm viện trung 5. Knoll T, Jessen JP, Honeck P, Wendt-Nordahl G (2011).<br /> Flexible ureterorenoscopy versus miniaturized PNL for<br /> bình cho bệnh nhân trải qua mini-PCNL đã được solitary renal calculi of 10-30 mm size. World J Urol; 29:<br /> ghi nhận dài hơn những người trong nhóm RIR, pp.755–9. (PubMed).<br /> 6. Knoll T, Wezel F, Michel MS, Honeck P, Wendt-Nordahl G<br /> trong hầu hết các nghiên cứu (1,7 ngày so với 1<br /> (2010). Do patients benefit from miniaturized tubeless<br /> ngày, 4,47 ngày so với ngày 1,95 và 4,6 ngày so percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective<br /> với 1,9 ngày tương ứng)(1). study. J Endourol; 24: pp.1075–9. (PubMed).<br /> 7. Li LY, Gao X, Yang M, Li JF, Zhang HB, Xu WF, et al (2010).<br /> Liu et al. phân tích dữ liệu từ 834 bệnh nhân Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy<br /> mini-PCNL, để phân tích những yếu tố rủi ro, contribute to less invasiveness? A prospective comparative<br /> study. Urology; 75: pp.56–61. (PubMed).<br /> phòng ngừa và điều trị sốc nhiễm trùng sau thủ 8. Liu C, Zhang X, Liu Y, Wang P (2013). Prevention and<br /> thuật(1). Khoảng 20 trường hợp trong 834 bệnh treatment of septic shock following mini-percutaneous<br /> nhân (2,4%) có tình trạng sốc nhiễm trùng và 3 nephrolithotomy: A single-center retrospective study of 834<br /> cases. World J Urol; 31: pp.1593–7. (PubMed).<br /> trường hợp tử vong (0,3%). Nữ giới và đái tháo 9. Mishra S, Sharma R, Garg C, Kurien A, Sabnis R, Desai M<br /> đường, sỏi lớn, nhiễm trùng tiểu và suy chức (2011). Prospective comparative study of miniperc and<br /> standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal stone. BJU<br /> năng thận được ghi nhận là các yếu tố nguy cơ Int; 108: pp.896–9. (PubMed).<br /> sốc nhiễm trùng sau mini-PCNL(8) Một số người 10. Monga M, Oglevie S (2000). Minipercutaneous<br /> tin rằng các biến chứng nghiêm trọng hơn (Độ III nephorlithotomy. J Endourol; 14: pp.419–21. (PubMed).<br /> 11. Resorlu B, Unsal A, Tepeler A, Atis G, Tokatli Z, Oztuna D, et<br /> trở lên) khá hiếm và có nhiều có khả năng liên al (2012). Comparison of retrograde intrarenal surgery and<br /> quan đến thao tác phẫu thuật và kinh nghiệm(15). mini-percutaneous nephrolithotomy in children with<br /> moderate-size kidney stones: Results of multi-institutional<br /> KẾTLUẬN analysis. Urology; 80: pp.519–23. (PubMed).<br /> 12. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et<br /> Kết luận ở những nghiên cứu của các trung al (2013). Guidelines on Urolithiasis. Arnhem (The<br /> tâm tiết niệu hàng đầu thế giới đánh giá cao về Netherlands): European Association of Urology (EAU).<br /> 13. Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Nguyễn Tuấn Vinh, Đào<br /> triển vọng của mini PCNL. Do có được kinh<br /> Quang Oánh, Vũ Lê Chuyên, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc Cẩm<br /> nghiệm làm PCNL tiêu chuẩn nên kết quả và độ Hoàng (1999). Bước đầu áp dụng lấy sỏi qua da tại bệnh Viện<br /> an toàn của miniPCNL trong những loạt trường Bình Dân. Toàn văn những bài báo cáo trong tổng kết nghiên cứu<br /> khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân 1990-<br /> hợp ban đầu rất tốt tuy thời gian phẫu thuật còn 1999, tr. 72-75.<br /> tương đối dài. Để so sánh hay kết hợp với các 14. Vũ văn Ty, Nguyễn văn Hiệp, Vũ lê Chuyên & CS (2004).<br /> phương pháp khác trong những trường hợp sỏi Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh<br /> nhân. Y học TPHCM 2004, số đặc biệt hội nghị KHKT bệnh<br /> phức tạp, nhiều vị trí chúng tôi cần có nghiên viện Bình dân, 8(1), tr. 237-42.<br /> cứu lớn hơn ngẫu nhiên có nhóm chứng. 15. Wang J, Zhao C, Zhang C, Fan X, Lin Y, Jiang Q (2012).<br /> Tubeless vs standard percutaneous nephrolithotomy: A meta-<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO analysis. BJU Int; 109: pp.918–24.(PubMed)<br /> 1. Chan DY, Jarrett TW (2000). Mini-percutaneous 16. Zeng G, Zhao Z, Wan S, Mai Z, Wu W, Zhong W, et al (2013).<br /> nephrolithotomy. J Endourol; 14: pp.269–72. (PubMed). Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple<br /> 2. Cheng F, Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y (2010). and complex renal caliceal stones: A comparative analysis of<br /> Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for more than 10,000 cases. J Endourol; 27: pp.1203–8.(PMC free<br /> renal stones. J Endourol; 24: pp.1579–82. (PubMed). article) (PubMed).<br /> 3. Giusti G, Piccinelli A, Taverna G, Benetti A, Pasini L, Corinti Ngày nhận bài báo:<br /> M, et al (2007). Miniperc? No, thank you! Eur Urol; 51: pp.810–<br /> 4. (PubMed). Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> 4. Gu XJ, Lu JL, Xu Y (2013). Treatment of large impacted<br /> proximal ureteral stones: Randomized comparison of<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> minimally invasive percutaneous antegrade ureterolithotripsy<br /> versus retrograde ureterolithotripsy. World J Urol; 31:<br /> pp.1605–10. (PubMed).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 82 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />