Tần suất của triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> TẦN SUẤT CỦA TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ KHI NGỒI CÚI XUỐNG<br /> VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,<br /> CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH<br /> Lương Công Thức*; Nguyễn Thị Vân Anh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu và đối tượng: nghiên cứu tần suất và mối liên quan của triệu chứng khó thở khi<br /> ngồi cúi xuống với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở 65 bệnh nhân (BN) suy tim mạn<br /> tính (STMT) điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2014 đến 4 - 2015.<br /> Kết quả: khó thở khi ngồi cúi xuống gặp 43/65 BN (66,15%). Thời gian xuất hiện triệu chứng<br /> trung bình 14,3 ± 6,78 giây. So với BN không có triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống, những<br /> BN này có triệu chứng khó thở khi nằm (79,1% so với 13,6%, p < 0,01), khó thở kịch phát về<br /> đêm (81,4% so với 9,1%, p < 0,01), phù chân (51,2% so với 4,6%, p < 0,01), gan to (44,2% so<br /> với 18,2%, p < 0,01), tĩnh mạch cổ nổi (44,2% so với 9,1%, p < 0,005), mỏm tim lệch trái<br /> (46,5% so với 9,1 %, p < 0,005) và ran ứ đọng ở phổi (53,5% so với 9,1%, p < 0,005) hơn. Tỷ lệ<br /> triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống ở BN suy tim độ IV cao hơn độ III và độ II. Thời gian<br /> xuất hiện khó thở khi ngồi cúi xuống giảm dần theo mức độ suy tim. BN khó thở khi ngồi cúi<br /> xuống có tỷ lệ chỉ số tim/lồng ngực > 0,5 trên phim X quang cao hơn, nồng độ BNP cao hơn và<br /> EF thấp hơn so với BN không có khó thở khi ngồi cúi xuống. Kết luận: khó thở khi ngồi cúi<br /> xuống là triệu chứng hay gặp ở BN suy tim, liên quan với các triệu chứng khác của suy tim ứ<br /> huyết và mức độ suy tim. BN khó thở khi ngồi cúi xuống có nồng độ BNP huyết thanh cao hơn,<br /> bóng tim to trên X quang to hơn và phân suất tống máu thất trái giảm hơn.<br /> * Từ khóa: Khó thở; Khó thở khi ngồi cúi xuống; Suy tim.<br /> <br /> Bendopnea: Incidence and Relation with Clinical Symptoms and<br /> Laboratory Findings in Patients with Heart Failure<br /> Summary<br /> Objectives and subjects: To investigate the incidence of bendopnea and its relations with<br /> clinical symptoms and laboratory findings in 65 patients with chronic heart failure, who treated<br /> in Department of Cardiology, 103 Hospital. Results: Bendopnea was present in 66.15% of<br /> patients (43/65). Mean duration from bending to onset of dyspnea was 14.3 sec. Patients with<br /> bendopnea were more likely to have orthopnea (79.1% vs. 13.6%, p < 0.01), nocturnal<br /> paroxysmal dyspnea (81.4% vs. 9.1%, p < 0.01), leg edema (51.2% vs. 4.6%, p < 0.01),<br /> hepatomegaly (44.2% vs. 18.2%, p < 0.01), jugular vein distension (44.2% vs. 9.1%, p < 0.005),<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 29/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/09/2015<br /> <br /> 72<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> cardiomegaly (46.5% vs. 9.1%, p < 0.005) and pulmonary rales (53.5% vs. 9.1%, p < 0.005)<br /> than those without bendopnea. The rate of bendopnea in NYHA IV patients was higher than in<br /> NYHA III and subsequently higher than NYHA II patients. Duration from bending to onset of<br /> dyspnea decreased as NYHA classes increased. Patients with bendopnea were more likely to<br /> have heart/lung ratio > 0.5 on X-ray, a higher BNP level, and a lower EF compared with patients<br /> without bendopnea. Conclusions: Bendopnea is frequent in heart failure patients. It is associated<br /> with other symptoms and degree of heart failure. Bendopnea is also related to a higher BNP level,<br /> more frequent cardiomegaly on X-ray and a lower EF.<br /> * Key words: Dyspnea; Bendopnea; Heart failure.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Suy tim là một nguyên nhân chủ yếu<br /> làm BN tim mạch phải nhập viện. Trong<br /> suy tim, khó thở là triệu chứng chính và là<br /> nền tảng để đánh giá mức độ suy tim<br /> theo NYHA [6]. Trong nhiều năm qua,<br /> triệu chứng lâm sàng của suy tim vẫn<br /> không hề thay đổi. Khó thở khi gắng sức,<br /> khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về<br /> đêm là những kiểu khó thở hay gặp nhất<br /> của suy tim và đƣợc sử dụng làm tiêu<br /> chuẩn để chẩn đoán suy tim theo tiêu<br /> chuẩn Framingham từ năm 1971 [4]. Năm<br /> 2014, trên cơ sở quan sát thấy nhiều BN<br /> suy tim mô tả họ bị khó thở khi gập ngƣời<br /> cúi xuống phía trƣớc, tƣơng tự nhƣ khi<br /> ngồi đi giày, Jennifer T Thibodeau và CS<br /> đã mô tả một triệu chứng mới với tên gọi<br /> “bendopnea” [6]. “Bendo” là tiền tố trong<br /> tiếng Anh có nghĩa là gập ngƣời xuống<br /> trƣớc, còn “pnea” là hậu tố gốc La tinh<br /> mang nghĩa khó thở. Bendopnea đƣợc<br /> hiểu là khó thở khi ngồi cúi xuống. Khi tiến<br /> hành thông tim phải cho BN, Thibodeau<br /> JT và CS nhận thấy cơ chế chính của khó<br /> thở khi ngồi cúi xuống là áp lực đổ đầy<br /> thất trái tăng cao khi cúi xuống so với khi<br /> ngồi ở BN vốn đã có tăng áp lực đổ đầy<br /> thất trái, đặc biệt là BN có cung lƣợng tim<br /> <br /> thấp. Các tác giả này cho rằng khi không<br /> thông tim phải, triệu chứng khó thở khi<br /> ngồi cúi xuống xuất hiện có thể gợi ý áp<br /> lực mao mạch phổi bít và áp lực đổ đầy<br /> thất trái tăng cao. Triệu chứng khó thở khi<br /> ngồi cúi xuống làm phong phú thêm bảng<br /> lâm sàng của suy tim, cũng nhƣ thêm một<br /> công cụ trong việc đánh giá diễn biến và<br /> mức độ khó thở trong suy tim, giúp ích<br /> cho công tác chẩn đoán, tiên lƣợng và<br /> điều trị. Tuy nhiên, mối liên quan của khó<br /> thở khi ngồi cúi xuống với các triệu chứng<br /> khác của suy tim chƣa đƣợc các tác giả<br /> này đề cập đến. Mặt khác, tại sao khi cúi<br /> xuống, áp lực mao mạch phổi bít lại tăng<br /> lên là vấn đề cần đƣợc làm rõ. Vòng bụng<br /> to đƣợc cho là có thể gây ra cảm giác khó<br /> thở khi ngồi cúi xuống, tuy nhiên, trong<br /> nghiên cứu của mình, Thibodeau JT và<br /> CS nhận thấy khó thở khi ngồi cúi xuống<br /> không liên quan với chỉ số vòng bụng/<br /> vòng mông. Mặc dù khó thở khi ngồi cúi<br /> xuống liên quan với triệu chứng tĩnh<br /> mạch cổ nổi, các tác giả không đề cập<br /> đến mối liên quan với triệu chứng gan to.<br /> Liệu những ngƣời có gan to khi ngồi cúi<br /> xuống có hay bị khó thở khi ngồi cúi<br /> xuống không?. Khó thở khi ngồi cúi xuống<br /> có liên quan với các triệu chứng suy tim<br /> khác không?. Triệu chứng khó thở khi ngồi<br /> 73<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> cúi xuống cũng chƣa từng đƣợc mô tả<br /> ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này nhằm: Khảo sát tần suất<br /> xuất hiện triệu chứng khó thở khi ngồi cúi<br /> xuống ở BN suy tim và mối liên quan của<br /> nó với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng ở BN STMT.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 65 BN suy tim đƣợc khám và điều trị<br /> tại Khoa Tim mạch (A2), Bệnh viện Quân<br /> y 103 từ tháng 10 - 2014 đến 4 - 2015.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN > 18 tuổi,<br /> đƣợc chẩn đoán STMT theo hƣớng dẫn<br /> của Hội Tim mạch châu Âu ESC (2008) [2].<br /> Loại khỏi nghiên cứu những BN suy<br /> tim cấp.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả, tiến<br /> cứu. BN đƣợc khám lâm sàng phát hiện<br /> triệu chứng cơ năng, thực thể bệnh tim<br /> mạch, tiền sử bệnh tật, sử dụng thuốc,<br /> nguyên nhân gây suy tim, làm các xét<br /> nghiệm cận lâm sàng thƣờng quy, điện tim,<br /> xét nghiệm BNP và siêu âm tim.<br /> - Cách xác định khó thở khi ngồi cúi<br /> xuống: triệu chứng đƣợc xác định theo<br /> Thibodeau và CS [5]. BN ngồi trên ghế,<br /> gấp ngƣời ở phần eo và cúi xuống trƣớc,<br /> tay chạm mắt cá chân, nhƣ thể đang đi<br /> giầy hay đi tất. Khi có khó thở mới xuất<br /> hiện hoặc khó thở tăng lên, báo cho<br /> nghiên cứu viên. Nghiên cứu viên tính<br /> thời gian từ khi BN cúi xuống đến khi xuất<br /> <br /> 74<br /> <br /> hiện triệu chứng khó thở. Các triệu chứng<br /> khác nhƣ đau đầu hoặc choáng váng, tức<br /> ngực hoặc tức bụng khi ngồi cúi xuống<br /> không tính là khó thở khi ngồi cúi xuống.<br /> Đối tƣợng đƣợc xác định có triệu chứng<br /> khó thở khi ngồi cúi xuống nếu xuất hiện<br /> khó thở trong vòng 30 giây. Nếu > 30 giây<br /> không xuất hiện triệu chứng khó thở xếp<br /> vào nhóm không có triệu chứng khó thở<br /> khi ngồi cúi xuống.<br /> - Đo thời gian xuất hiện triệu chứng khó<br /> thở khi ngồi cúi bằng đồng hồ bấm giây.<br /> - Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng<br /> trong nghiên cứu theo tiêu chuẩn chẩn<br /> đoán suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu<br /> ESC (2008), phân mức độ suy tim theo<br /> NYHA [5].<br /> - Xử lý số liệu: số liệu trình bày dƣới<br /> dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc<br /> tỷ lệ phần trăm. So sánh giá trị trung bình<br /> giữa các nhóm bằng t-student test hoặc<br /> ANOVA, so sánh tỷ lệ bằng thuật toán χ2.<br /> Giá trị p < 0,05 đƣợc coi lµ có ý nghĩa<br /> thống kê. Xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> JMP 10 (SAS Inc, Mỹ).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng<br /> nghiên cứu.<br /> 65 BN gồm 41 nam (63,07%) và 24 nữ<br /> (39,63%), tuổi trung bình 68,8 ± 13,34.<br /> 2. Tần suất xuất hiện triệu chứng khó<br /> thở khi ngồi cúi xuống.<br /> 43 BN (66,15%) có triệu chứng khó<br /> thở khi ngồi cúi xuống, 22 BN (33,85%)<br /> không có triệu chứng này.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> 3. Thời gian xuất hiện khó thở khi ngồi cúi xuống.<br /> Bảng 1: Thời gian xuất hiện khó thở khi ngồi cúi xuống.<br /> ĐỘ SUY TIM<br /> THỜI GIAN<br /> <br /> Thời gian xuất hiện khó thở<br /> khi ngồi cúi xuống (giây)<br /> <br /> NYHA II (n = 2)<br /> <br /> NYHA III (n = 24)<br /> <br /> NYHA IV (n = 17)<br /> <br /> Chung (n = 65)<br /> <br /> 23,9 ± 5,0<br /> <br /> 16,23 ± 6,57<br /> <br /> 10,49 ± 4,96<br /> <br /> 14,32 ± 6,78<br /> <br /> p (ANOVA)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Thời gian xuất hiện triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống trung bình 14,32 ± 6,78<br /> giây. BN suy tim nặng hơn có thời gian xuất hiện khó thở khi ngồi cúi xuống sớm hơn.<br /> 4. Liên quan giữa khó thở khi ngồi cúi xuống với một số đặc điểm lâm sàng,<br /> cận lâm sàng.<br /> Bảng 2: Liên quan giữa khó thở khi ngồi cúi xuống với các đặc điểm chung.<br /> NHÓM<br /> <br /> CÓ TRIỆU CHỨNG<br /> KHÓ THỞ KHI NGỒI<br /> CÚI XUỐNG (n = 43)<br /> <br /> KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG<br /> KHÓ THỞ KHI NGỒI CÚI<br /> XUỐNG (n = 22)<br /> <br /> p<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> 72,2 ± 11,12<br /> <br /> 62,1 ± 14,96<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Giới nam<br /> <br /> 24 (55,81%)<br /> <br /> 17 (77,27%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> Đặc điểm nhân trắc<br /> <br /> 2<br /> <br /> BMI (kg/m )<br /> <br /> 22,0 ± 2,45<br /> <br /> 21,6 ± 2,45<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Vòng bụng (cm)<br /> <br /> 81,0 ± 9,45<br /> <br /> 80,5 ± 11,07<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Vòng mông (cm)<br /> <br /> 85,2 ± 7,13<br /> <br /> 84,2 ± 8,07<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông<br /> <br /> 0,95 ± 0,062<br /> <br /> 0,95 ± 0,054<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 15 (34,8%)<br /> <br /> 6 (27,3%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Các bệnh nền<br /> Rung nhĩ<br /> Đái tháo đƣờng<br /> <br /> 7 (16,3%)<br /> <br /> 1 (4,5%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> 28 (65,1%)<br /> <br /> 12 (54,5%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Suy thận<br /> <br /> 7 (16,3%)<br /> <br /> 1 (4,5%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Hở hai lá<br /> <br /> 5 (11,6%)<br /> <br /> 1 (4,5%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính<br /> <br /> 19 (44,2%)<br /> <br /> 10 (47,6%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Digoxin<br /> <br /> 16 (37,2%)<br /> <br /> 4 (18,2%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Furosemid<br /> <br /> 33 (76,7%)<br /> <br /> 5 (22,7%)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Aldacton<br /> <br /> 30 (69,7%)<br /> <br /> 12 (54,5%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Nitroglycerin<br /> <br /> 23 (53,5%)<br /> <br /> 7 (31,8%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> ACE/ARB<br /> <br /> 31 (72,1%)<br /> <br /> 15 (68,2%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Betablocker<br /> <br /> 5 (11,6%)<br /> <br /> 3 (13,6%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thuốc đang sử dụng<br /> <br /> Tuổi trung bình của BN có triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống cao hơn và tỷ lệ<br /> dùng furosemid nhiều hơn BN không có triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống.<br /> <br /> 75<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> Bảng 3: Liên quan giữa khó thở khi ngồi cúi xuống với các triệu chứng suy tim và<br /> mức độ suy tim.<br /> NHÓM<br /> <br /> CÓ TRIỆU CHỨNG KHÓ<br /> THỞ KHI NGỒI CÚI<br /> XUỐNG (n = 43)<br /> <br /> KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG<br /> KHÓ THỞ KHI NGỒI CÚI<br /> XUỐNG (n = 22)<br /> <br /> p<br /> <br /> Đau ngực<br /> <br /> 29 (67,4%)<br /> <br /> 19 (86,4%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Khó thở khi gắng sức<br /> <br /> 43 (100%)<br /> <br /> 22 (100%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Khó thở khi nằm<br /> <br /> 34 (79,1%)<br /> <br /> 3 (13,6%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Khó thở kịch phát về đêm<br /> <br /> 35 (81,4%)<br /> <br /> 2 (9,1%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Hồi hộp đánh trống ngực<br /> <br /> 26 (60,5%)<br /> <br /> 12 (54,5%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Phù chân<br /> <br /> 22 (51,2%)<br /> <br /> 1 (4,6%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Gan to<br /> <br /> 19 (44,2%)<br /> <br /> 4 (18,2%)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Tĩnh mạch cổ nổi<br /> <br /> 19 (44,2%)<br /> <br /> 2 (9,1%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Rale ẩm, nổ ở phổi<br /> <br /> 23 (53,5%)<br /> <br /> 2 (9,1%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Mỏm tim lệch trái<br /> <br /> 20 (46,5%<br /> <br /> 2(9,1%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> NYHA II<br /> <br /> 2 (12,5% )<br /> <br /> 14 (87,5%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> NYHA III<br /> <br /> 24 (75,0%)<br /> <br /> 8 (25,0%)<br /> <br /> NYHA IV<br /> <br /> 17 (100%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> Triệu chứng cơ năng<br /> <br /> Triệu chứng thực thể<br /> <br /> NYHA<br /> <br /> BN có triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống có tần suất triệu chứng khó thở khi nằm,<br /> khó thở kịch phát cao hơn về đêm cao so víi không có khó thở khi ngồi cúi xuống. BN<br /> có khó thở khi ngồi cúi xuống cũng có các triệu chứng thực thể của suy tim ứ huyết<br /> nhiều hơn. Mức độ suy tim càng nặng, tần suất gặp khó thở khi ngồi cúi xuống càng cao.<br /> Bảng 4: Liên quan giữa khó thở khi ngồi cúi xuống với một số đặc điểm cận lâm sàng ở<br /> đối tƣợng nghiên cứu.<br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> NHÓM<br /> <br /> CÓ TRIỆU CHỨNG KHÓ<br /> THỞ KHI NGỒI CÚI<br /> XUỐNG (n = 43)<br /> <br /> KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG<br /> KHÓ THỞ KHI NGỒI CÚI<br /> XUỐNG (n = 22)<br /> <br /> p<br /> <br /> BNP (pg/ml)<br /> <br /> 1558,0 ± 162,81<br /> <br /> 257,6 ± 232,97<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 34 (79,1%)<br /> <br /> 3 (13,6%)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 52,0 ± 1,56<br /> 23,5 ± 6,43<br /> 47,0 ± 13,26<br /> 5,0 ± 2,44<br /> 3,2 ± 1,62<br /> 40,3 ± 18,82<br /> <br /> 53,3 ± 10,70<br /> 22,5 ± 4,33<br /> 40,3 ± 12,61<br /> 5,5 ± 2,44<br /> 3,5 ± 1,59<br /> 51,5 ± 16,06<br /> <br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> < 0,05<br /> <br /> Chỉ số tim-lồng ngực > 0,5<br /> Siêu âm tim<br /> Dd (mm)<br /> RVDd (mm)<br /> PAPs (mmHg)<br /> CO (l/phút)<br /> 2<br /> CI (l/ phút/m )<br /> EF (%) (Simpson)<br /> <br /> 76<br /> <br />