zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Tạo hình thân và van động mạch phổi trong bệnh thân chung động mạch

Chia sẻ: ViUzumaki2711 ViUzumaki2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

27
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật tạo hình thân và van động mạch phổi bằng màng ngoài tim tươi tự thân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạo hình thân và van động mạch phổi trong bệnh thân chung động mạch

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tạo hình thân và van động mạch phổi trong bệnh thân chung động mạch Lê Văn Nam*, Trần Quyết Tiến** Bộ môn PT LN-TM, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh* Bệnh viện Chợ Rẫy** TÓM TẮT Kết luận: Tạo hình thân và van ĐM phổi có 3 lá Đặt vấn đề: Tạo hình thân và van động mạch bằng màng tim vẫn là phương pháp kinh điển, đơn phổi trong phẫu thuật bệnh thân chung động mạch giản, dễ thực hiện, nhanh chóng. Mô ghép là mô là yếu tố quyết định sự thành công. Không có nhiều tươi tự thân có thể tồn tại lâu báo cao về kỹ thuật tạo hình cũng như vật liệu sử Hiệu quả của phẫu thuật này cao, ít biến chứng, dụng trong phẫu thuậ, vàt thường chỉ tiến hành trên luôn có sẵn, đảm bảo tốt chức năng và giải phẫu sau một số lượng nhỏ bệnh nhân vì tính chất phức tạp sau 3-6 năm theo dõi. Sử dụng màng tim để tạo hình của bệnh. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả vẫn là một giải pháp tốt đặc biệt là trong điều kiện của kỹ thuật tạo hình thân và van động mạch phổi của Việt Nam. bằng màng ngoài tim tươi tự thân. Từ khóa: ĐM phổi, van ĐM phổi vơi 3 lá van, Phương pháp nghiên cứu: Tạo hình thân và màng tim tự thân, thân chung động mạch. van động mạch phổi có 3 lá van được tiến hành trên 20 bệnh nhân bị bệnh thân chung động mạch, tuổi ĐẶT VẤN ĐỀ trung bình khoảng 7 tháng, cân nặng trun gbinh Tạo hình động mạch phổi, đặc biệt là van động 4,48kg. Đánh giá kết quả qua diễn tiến trong và sau mạch phổi là yếu tố quyết định sự thành công của mổ cũng như theo dõi bằng siêu âm tim, nhằm khảo phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch. sát mức độ hẹp, chênh áp qua van, mức độ hở van Có rất nhiều kỹ thuật tạo hình động mạch phổi, cũng như kết quả chung cuộc của phẫu thuật. sử dụng nhiều loại ống ghép tự thân và nhân tạo. Kết quả: Thân và van động mạch phổi đảm bảo tuy nhiên, sử dụng màng ngoài tim tự thân vẫn là tốt chức năng về huyết động và giải phẫu. tử vong một phương án kinh điển và còn được áp dụng khá sau mổ thấp. Thời gian chạy máy tim phổi nhân nhiều. tạo trung bình 149 phút, thời gian kẹp động mạch Chúng tôi báo cáo 20 trường hợp tạo hình động chủ trung bình 84 phút, tất cả các trường hợp đều mạch phổi với van động mạch phổi 3 lá bằng màng đảm bảo Z > 0, Tử vong 1, Chảy máu sau mổ 1, liệt ngoài tim tự thân với mục tiêu: hoành. Theo dõi lâu dài sau 3-6 năm, có 7% bị hẹp • Đặc điểm kỹ thuật tạo hình thân và van động nặng (Chênh áp tâm thu > 64 mm Hg) và 10% bị mạch phổi có 3 lá. hở năng. Có 1 trường hợp đã mổ thay ĐM phổi • Đánh giá kết quả trong việc sử dụng kỹ thuật khác và 2 trường hợp sẽ mổ thay lại. này. 100 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hàng loạt ca (series cases report). Chọn bệnh nhân • Thời gian tiến hành: từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 1 năm 2014 • Tiêu chuẩn chọn bệnh: + Bệnh nhi được chẩn đoán bệnh thân chung động mạch. + Không có các bất thường lớn khác trong tim như gián đoạn ĐM chủ, bất thường mạch vành. • Tiêu chuẩn loại trừ: Đối với bệnh thân chung • Tạo hình thân ĐM phổi: Màng tim tự thân tươi. ĐM, Trẻ >2 tuổi không đưa vào lô nghiên cứu này vì vấn đề tăng áp ĐM phổi, quá chỉ định phẫu thuật. Kỹ thuật tạo hình van và thân động mạch phổi • Tiêu chuẩn: + Đường kính thân ĐM phổi: d (mm) phải đảm bảo Z ≥ 0. Trong đó Z được khảo sát theo biểu đồ của Micheal Petersen [9]. + Chu vi c ≥ πd. + Chiều rộng của tấm màng tim chính là chu vi của ống ghép: Hình 2. Khâu tạo hình ống ghép • Phễu thất phải được mở tại vùng có ít nhánh động mạch vành nhất. • Lổ thông liên thất được vá bằng màng ngoài tim có xử lý Glutaraldehyde. • Khâu Miệng nối xa của thân ĐM phổi. • Khâu miệng nối gần của ĐM phổi. Hình 1. Màng tim tươi cho ống ghép và van 3 lá • Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi 3 lá: Màng tim tự thân tươi. + Màng tim tươi được khâu treo các góc (Hình 1). + Tạo hình van 3 lá: gấp một phần màng tim. Hình 3. Khâu mặt sau miệng nối ống ghép-thất phải TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 101
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG • Mảnh vá dưới ống ghép: Dung màng tim hoặc Bảng 2. Thời gian phẫu thuật vật liệu nhân tạo (Hình 4). Trung Ngắn dài Thời gian (phút) bình nhất nhất Thời gian cháy tim 149 115 210 phổi máy Thời gian kẹp ĐM 84 49 101 chủ Bảng 3. Tương quan đường kính ống ghép và cân nặng: Cân nặng Hình 4. Khâu mảnh vá màng tim Glutaraldehyde nối D (mm) Z score Ghi chú (Kg) ống ghép-thất phải 2,25-5 12 1,92- 3,55 Z>0 Phương pháp đánh giá hiệu quả van và thân ĐM phổi 6,5 13 1,72 Z>0 - Trong và ngay sau mổ: Thời gian phẫu thuật: Thời gian chạy máy tim 2,6 – 6 14 2,26 – 4,37 Z>0 phổi nhân tạo và kẹp ĐM chủ. Tỷ lệ tử vong và biến chứng. 6,8 15 2,71 Z>0 Áp lực ĐM phổi sau mổ. - Theo dõi các thông số của ống ghép bằng siêu âm: Tất cả đếu là trẻ rất nhỏ, và luôn bảo đảm Z > 0. Chênh áp qua ĐM phổi. Bảng 4. Biến chứng sau mổ Tỷ lệ hở van ĐM phổi. Sự tăng trưởng của thân và 2 nhánh ĐM phổi. N=15 Số lượng % KẾT QUẢ Tỷ lệ tử vong 1 5 N= 20 ca. Chảy máu sau mổ 1 5 Tuổi trung bình: 7 tháng. Nhỏ nhất: 2 tháng, Lớn nhất 24 tháng. Mổ lại 2 10 Cân nặng trung bình: 4,48kg. Nặng nhất 6,8kg, nhẹ nhất 2,25kg Nhiễm trùng 9 45 Liệt hoành 1 5 Bảng 1. phân loại Tăng áp phổi nặng sau mổ 1 5 Phân loại type I II Tỷ lệ biến chứng chấp nhận được với một bệnh N 15 5 tim bấm sinh nặng. 102 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng 5. mức độ hở van sau mổ Chức năng ống ghép và van Tỷ lệ % Ghi chú Van ĐM phổi hở 1/4 86 Van ĐM phổi hở 2/4 7 3/4 7 4/4 0 Bệnh nhân theo dõi lâu nhất: 7 năm, van hở 3/4. Bảng 6. Theo dõi chênh áp và mức độ hẹp Độ hẹp Chênh áp tâm thu % Không hẹp hoặc hẹp nhẹ < 36 mmHg 65% Hẹp trung bình 36-64 25 Hẹp nặng >64 10% Thời gian theo dõi từ 3 – 6 năm. Bảng 7. Tỷ lệ can thiệp mổ lại thay ĐM phổi n % Thời gian Đã mổ thay ĐM phổi 1 5 4 nẳm Dự kiến cần thay hoặc nong ĐM phổi 2 10 5 năm BÀN LUẬN ngay sau mổ, chiếm 5% là giới hạn thông thường ở Chọn lựa màng ngoài tim để tạo hình ĐM phổi một bệnh tim bẩm sinh phức tạp. và van Richard A. Jonas và Andress J Chlichter[1] tạo Việc chọn màng ngoài tim để tạo hình van và hình ĐM phổi 82 bệnh nhân, trong đó có 54 bệnh thân ĐM phổi đã được ứng dụng từ lâu. Xét trên nhân được tạo hình động mạch phổi bằng màng 20 bệnh nhân sử dụng vật liều này trong phẫu thuật ngoài tim. Các bệnh nhân còn lại tạo hình ĐM phổi bệnh thân chung ĐM, thời gian theo dõi khá dài, bằng, ống ghép khác loài và ống ghép nhân tạo, có có một trường hợp phải mổ thay ĐM phổi sau 5 van và không có van. Kết quả ngoạn mục với 95% năm do hẹp, là một tỷ lệ rất tốt. Ngoài ra, số trường các ống ghép màng ngoài tim có van 2 lá đã gia tăng hợp hở van ĐM phổi rất ít. Có 1 bệnh nhân tử vong kich thước. Sau 5 năm có dưới 6% phải can thiệp lại TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 103
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG khi bệnh nhân lớn lên, là tỷ lệ tương đương với nghiên Trong một số ca, chúng tôi tiến hành tạo hình cứu này. Tuy nhiên, hở van ĐM phổi khá nhiều, hầu ống ghép màng ngoài tim có cuống. Số còn lại hết đều bị hở ¾ sau 6 – 18 tháng. Lý giải là do tác giả không có cuống [6]. Chưa có đủ dữ kiện để khẳng tạo hình van ĐM phổi chỉ với 2 lá van. [1] định màng tim có cuống sẽ tồn tại lâu hơn và lớn lên Kỹ thuật tạo hình thân và van của ĐM phổi theo thời gian, trái lại việc tạo ống ghép có cuống sẽ Sử dụng màng tim tự thân tưới. Lá van được tạo khó khăn hơn rất nhiều về mặt kỹ thuật. thành bằng một nếp gấp vạt áo cùng với hai đường Chọn loại vật liệu nào khâu phân chia nếp gấp vạt áo thành 3 lá van. Kỹ Để tạo hình ĐM phổi, có thể sử dụng màng tim thuật rất dơn giản và dễ làm. Thân ĐM phổi được tươi của chính bệnh nhân, cũng có thể sử dụng một tạo hình trên khuôn mẫu buggie de hegar với đường số loại ống ghép có sẵn trên thị trường, được làm từ kính thích hợp đảm bảo chỉ so Z > 0. Việc tạo hình vật liệu sinh học hoặc vật liệu nhân tạo. than và van ĐM phổi được tiến hành ngay sau khi Qua 20 bệnh nhân sử dụng màng ngoài tim mở xương ức, trước khi vận hành tuần hoàn ngoài này, kết quả chung là khá tốt. Huyết động của cơ thể nhằm giảm thời gian chạy tim phổi nhân tạo dòng máu và giải phẫu được trả về như quả tim và kẹp ĐM chủ. Chính vì vậy trong lô nghiên cứu bình thường với 2 vòng tuần hoàn riêng biệt. tử của chúng tôi, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể vong không cao, ít biến chứng. Kỹ thuật thực hiện và thời gian chạy máy không cao, góp phần giảm tỷ không quá khó, van ĐM phổi hoạt động tốt tránh lệ biến chứng và tử vong. được vấn đề suy thất phải sau mổ. Mô ghép là mô Vấn đề khó khăn của kỹ thuật này là tính chất tươi tự thân sống được, tránh được sự thải loại mềm, lùng nhùng của màng tim tươi, khiến cho cũng như việc thoái hóa. việc thao tác khó hơn, đòi hỏi mức độ khéo léo Một số loại ống ghép có sẵn, có van cũng như nhất định. Để dễ dàng thao tác. Một số tác giả xử lý không có van, đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới: màng ngoài tim bằng cách ngâm trong hóa chất, tạo Ống ghép sinh học cùng loài hay khác loài, thường thành một tấm phẳng phiu và có độ cứng nhất định. có van, Ống ghép bằng vật liệu tổng hợp PTFE hay Chúng tôi sử dụng màng tim tươi tuy có khó hơn, Dacron thường không có van. Ống ghép sinh học nhưng ống ghép tạo ra sẽ là mô sống, hy vọng có thể rất đắt, gần như không có sẵn ở Việt Nam, công tác tồn tại lâu dài và lớn lên theo tuổi của bệnh nhân. bảo quản cũng rất khó khăn và nhanh hết hạn. Về cách tạo hình van, một số tác giả tạo hình van - Homograft: Các nước phương tây rất phổ biến, 1 cánh, 2 cách van, về mặt kỹ thuật không phải dễ trái lại các nước phương đông rất hiếm kể cả Nhật làm so với kỹ thuật tạo 3 lá van của chúng tôi. Theo bản và Hàn quốc. Kết quả phẫu thuật là rất tốt. Tuy một số nghiên cứu, tỷ lệ hở và thoái hóa van 1 lá nhiên sau một thời gian bị thoái hóa và cần mổ thay (monocups) là rất cao. thế. 85% bị hẹp sau 5 năm[11], 92% bị hở van từ vừa Có ý tưởng cho rằng một ống ghép có van bằng đến nặng. Thời gian tồn tại trung bình 45 tháng[2]. màng tim có cuống sẽ có khả năng đảm bảo cho - Xenograft: (Contegra, Labcor). Ống Contegra mô thành ống ghép sống được, tránh sự thoái hóa có van khá phổ biến trên thế giới. Tuy nhiên, có khá thành ống và của van tim, tạo được một ống ghép có nhiều biến chứng. như viêm nội tâm mạc nhiễm van hoạt động dài lâu. Trên cơ sở đó Junzo Iemura trùng, huyết khối, thải loại mảnh ghép, và nhiều đã tạo hình ống ghép van bằng màng ngoài tim có trường hợp phải mổ lại[7]. 75% bị hẹp và 74% bị hở cuống trên 3 bệnh nhân phẫu thuật Rastelli [6]. van sau 5 năm. 104 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG - Ống ghép tổng hợp: Với ưu điểm là rẻ hơn, Có nhiều kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi như song không có khả năng lớn lên theo thời gian, mau một lá van (monocusp), 2 lá van (bicusp). Kỹ thuật bị tăng sinh xơ, gây hẹp. Ống ghép tổng hợp đòi hỏi tạo hình van có 3 lá (Tricusp) mà chúng tôi áp dụng phải mổ thay thế nhiều lần. Có nhiều bệnh nhân khá đơn giản, dễ thực hiện và cho kế quả ngắn hạn phải mổ 3-4 lần cho đến lúc trưởng thành. Vitanova cũng như lâu dài rất tốt. Hở thứ phát thấp, tỷ lệ hẹp K. sử dụng ống ghép Hancook thấy có 69% bị hẹp tại van phát sinh về sau có thể chấp nhận được. và 87% bị hở van sau 5 năm. Chúng tôi có những bệnh nhân theo dõi trên 5 năm Tóm lại, các loại ống ghép rất đa dạng trên thế van ĐM phổi vẫn còn hoạt động tốt. giới và việc nghiên cứu vẫn đang tiếp tục tiến hành. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng ống ghép màng KẾT LUẬN tim tự thân vẫn có hiệu quả tốt nếu so với các loại - Tạo hình ĐM mạch phổi có van 3 lá bằng màng ống ghép trên [1,6]. ngoài tim tự thân tương đối đơn giản, dễ thực hiện, Ưu điểm của việc tọa hình van ĐM có 3 lá thời gian phẫu thuật nhanh chóng, không bị thải Việc tạo hình van ĐM phổi có ý nghĩa cực kỳ loại, ít bị thoái hóa, có thể lớn lên theo thời gian và quan trọng. Ngoài việc đảm bảo sinh lý bình thường có hiệu quả trong phẫu thuật bệnh thân chung ĐM. của quả tim về sau, thì nó còn là chìa khóa thành - Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi có 3 lá van công trong thời kỳ hồi sức. Một van ĐM phổi được không quá khó, đem lại hiệu quả cao, tồn tại lâu dài, tạo hình tốt giúp cho cai máy tim phổi nhân tạo dễ ít bị hở hay hẹp thứ phát, và đặc biệt góp phần rất dàng hơn trong khi mổ, hạn chế suy tim phải khi hồi lớn vào sự thành công của thời kỳ hồi sức. sức, đặc biệt là trong bệnh cảnh tăng áp ĐM phổi - Hiện nay, ống ghép màng ngoài tim vẫn là một cao và kháng lực mạch máu phổi cao của bệnh thân giải pháp kinh điển, đặc biệt là ở Việt Nam, luôn có chung ĐM. sẵn, tiện lợi, rẻ tiền, cho hiệu quả cao. ABSTRACT The Pulmonary tricuspid valve trunk reconstruction of common arterial trunk repair Le Van Nam, Tran Quyet Tien Introduction: The pulmonary trunk reconstruction with valve conduit is a key for completely repair of common arterial trunk. Although the complication of this disease, some of reports mention of many materials and technique of this surgery. This research talks about the technique and the out come of pulmonary tricuspid valve trunk Method: The autologous pericardial tricuspid valve trunk used for completely repair of 20 infants with truncus arteriousus. Average age 7 months and weight 4,48kg. Clinical symptoms and echocardiograph is used to evaluate the stenosis, the gradient of valve, the regurgitation and the out come. Result: The pulmonary valve trunk has good function and anatomy. average CPB time 149’, aorta-clamp 84’, all of cases Z > 0, mortality 5 %, bleeding 1 case, diaphragm paralysis 1, long term follow from 3-6 years, 7 % severe stenosis, 10 % severe regurgitation ( peak gradient > 64 mmHg). 1 case re-operated and 2 cases need re-do for another trunk. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 105
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Conclusion: The pulmonary tricuspid valve trunk reconstruction is a classic technique, simple but useful. The fresh autologous tissue can last for long time because of no rejection. This tricuspid valve trunk works perfect, few of complications, low mortality, availability, good dynamic and anatomy function after 3- 6 years follow up. Up to now, this pericardial trunk has been useful, especially in Vietnam. Key words: Pulmonary tricuspid valve, trunk, autologous pericardial, common arterial trunk. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andres J. Schlichter, MD, Christian Kreutzer, MD,Rita de C.Mayorquim. Long-Term Follow-up of Autologous Pericardial Valved Conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:869-879. 2. Andrea Weirich Lenzi, Marcia Olandoski. Dysfunction of the pulmonary homograft used in the reconstruction of the right ventricle exit tract. Arq Bras Cardiol 2011; 96: 2-7. 3. Edward J. Hickey, Brian W, McCrindle & the CHSS Pulmonary Conduit Working Group. Jugular venous valved conduit (Contegra®) matches allograft performance in infant truncus arteriosus repair. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:890-898. 4. FDA’s pediatric Advisory commitee. Executive summary for the contegra valved conduit. 2014 5. Gianluigi Perria, Angelo Politoa. Early and late failure of tissue-engineered pulmonary valve conduits used for right ventricularoutflow tract reconstruction in patient with congenital heart disease. Eur J Cardiothar Surg. 2012; 41. 6. Junzo Iemura MD, Hidetaka Oku MD, Mashaki Otaki MD. Reconstruction of Right Ventricular Outflow Tract by Pedicled Pericardial Valved Conduit. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 64, Issue 6, 1997, 64: 1849-1851. 7. Koh Takeuchi MD, Arata Murakami MD, Akihiko Sekiguchi MD, et all. Fate of Equine Pericardial Roll Conduit for Rastelli Operation during Long-term Follow-up. Congenital Heart Disease. 2007; Volume 2, Issue 2: 121–124. 8. Marc R. De leval. Persistant truncus Arteriosus. Surgery for congenital heart defect. 2006: 515-542 9. Michael D. Pettersen. Regression Equations for calculation of Z scores of Cardiac Structures in a large cohort of healthy infants, children and dolescents: An Echocardiography Study. Journal of American Society of Echocardiography. Volume 21 number 8: 922-934. 10. Yoshida M, Wearden PD, Dur O, Pekkan K, Morell VO. Right ventricular outflow tract reconstruction with bicuspid valved polytetrafluoroethylene conduit. Ann Thorac Surg. 2011; 91(4): 1235-8; discussion 1239. 11. Vitanova Kl, Cleuziou J, Horer J. Which type of conduit to choose for right ventricular outflow tract reconstruction in patient below 1 year of age? Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Dec, 46: 961-966. 106 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.